---
title: "Thyroid Disorders"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [thyroid-disorders]
updated: "2026"
---

# Thyroid Disorders Overview

**分類：** Endocrinology (ENDO)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** 2014/2017 ATA Hypothyroidism Guidelines; 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（截至 2026 仍為現行版）; 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（ACR TI-RADS）

---

## 一、甲狀腺功能評估

**TSH/T4/T3 解讀**：

| TSH | Free T4 | Free T3 | 診斷 |
|-----|---------|---------|------|
| ↓↓ | ↑ | ↑ | 甲狀腺機能亢進（Overt Hyperthyroidism）|
| ↓ | 正常 | 正常 | 亞臨床甲亢（Subclinical Hyperthyroidism）|
| ↑↑ | ↓ | ↓ | 甲狀腺機能低下（Overt Hypothyroidism）|
| ↑ | 正常 | 正常 | 亞臨床甲低（Subclinical Hypothyroidism）|
| ↑↑ | ↑ | ↑ | Central Hyperthyroidism（TSH腺瘤/Resistance）|
| 正常 | ↓ | | Central Hypothyroidism（垂體病變）|

---

## 二、甲狀腺機能低下（Hypothyroidism）

### 病因

| 類型 | 常見原因 |
|------|---------|
| **Primary（最常見）** | **Hashimoto's Thyroiditis（自體免疫，最常見原因）**、碘缺乏、甲狀腺切除後、放射線碘治療後、藥物（Amiodarone、Lithium）|
| Secondary（垂體）| 垂體功能低下，TSH↓，T4↓ |
| Tertiary（下視丘）| TRH缺乏 |

### 臨床表現

**「Slow everything down」**：
- 疲倦、嗜睡、怕冷、便祕
- 皮膚乾燥（Myxedema）、毛髮稀疏脫落（頭髮、外側眉毛）
- 體重增加（但食慾通常下降）
- 心跳緩慢（Bradycardia）、深腱反射遲緩（Delayed relaxation）
- Myxedema：非凹陷性水腫（黏液水腫）
- 聲音沙啞、巨舌症（Macroglossia）
- 月經不規則（月經量多）

**Hashimoto's Thyroiditis**：
- Anti-TPO antibody（+）、Anti-thyroglobulin antibody（+）
- 甲狀腺可觸摸（Rubbery, firm goiter）

### 治療（2014 ATA Hypothyroidism）

- **Levothyroxine（T4）**：標準治療
  - 起始：**1.5-1.7 μg/kg/day**（完全替代）；老年/心臟病患者從低劑量開始（**0.3-0.5 μg/kg/day**）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 空腹服用（早起空腹）、與鈣、鐵、Cholestyramine、Sucralfate、PPI間隔≥4h（影響吸收）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 監測：治療開始或調整後**4-6週**複查TSH（PM建議）；若TSH未在目標範圍，每8-12週調整一次（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 目標TSH：**0.5-2.5 mIU/L**（正常值）；孕婦更嚴格：
    - **第一孕期：0.1-4.0 mIU/L**
    - **第二、三孕期：逐漸返回正常值**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 懷孕期間劑量通常需要增加約30%（在第8週）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 需要增加劑量的情況：
    - 吸收不良：使用影響吸收的藥物（鐵、鈣、Cholestyramine、Sucralfate、PPI）、Celiac disease、IBD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    - 加速T4代謝的藥物：Phenytoin、Phenobarbital、Rifampin（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    - 開始補充雌激素；懷孕

**亞臨床甲低**：
- TSH <7 或無Anti-TPO抗體者：約50%在2年內自然恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若Anti-TPO抗體陽性，進展為明顯甲低的速率約4%/年（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 沒有明確治療益處，可選擇觀察或治療以改善輕微症狀或血脂異常
- 專家通常建議在TSH >10 mU/L、有Goiter、懷孕或不孕時進行治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Myxedema Coma（黏液水腫昏迷）

- 最嚴重甲低（profound hypothyroidism），死亡率高
- 誘因：感染、手術、藥物、低體溫；常由感染、大型心肺或神經科疾病誘發（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 表現：**低體溫、低血壓、低血氣（Hypoventilation）、意識改變（昏迷罕見）**、[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/hyponatremia_overview|低鈉血症]]、低血糖（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 治療（supportive care最重要）：
  - **IV T4（Levothyroxine）**：負荷劑量200-400 μg，之後每日50-100 μg IV（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **IV T3（Liothyronine）**：因周邊轉換受損，在血行動力學不穩定（有bradycardia和/或low temperature）時，可給5-20 μg IV q8h（注意T3更易引起心律不整）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **IV Hydrocortisone**：必須先給（排除腎上腺不全，myxedema coma時腎上腺儲備↓）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 注意：藥物代謝速度慢，可能導致昏迷

---

## 三、甲狀腺機能亢進（Hyperthyroidism）

### 病因鑑別

| 病因 | TSH | 特徵 | 甲狀腺掃描 |
|------|-----|------|---------|
| **Graves' Disease（最常見 60-80%）** | ↓ | Diffuse goiter、眼球突出（Exophthalmos）、脛前黏液水腫；Anti-TSH receptor Ab（TSI）(+)；女性居多（♀:♂ = 5-10:1） | Diffuse↑攝取 |
| **Toxic Multinodular Goiter（TMNG）** | ↓ | 老年、多個結節 | 多個熱結節 |
| **Toxic Adenoma（Plummer's）** | ↓ | 單一自主分泌結節 | 單一熱結節 |
| **Subacute（De Quervain's）Thyroiditis** | ↓ | 病毒性，頸部疼痛、ESR↑ | ↓↓攝取（抑制）|
| **Painless Thyroiditis（包括Hashimoto's亢進期）** | ↓ | 無痛，產後甲狀腺炎 | ↓攝取 |
| **Amiodarone-induced Thyrotoxicosis（AIT）** | ↓ | 類型I（碘過多）vs 類型II（破壞性）| 不同 |
| **TSH-secreting pituitary tumor（極罕見）** | ↑ | ↑ TSH, ↑ free T4 | -- |
| **Thyrotoxicosis factitia** | ↓ | 自行服用甲狀腺激素 | ↓↓攝取 |
| **Struma ovarii** | ↓ | 卵巢畸胎瘤中的甲狀腺組織（3%） | -- |

> 新發資訊（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**甲亢主要症狀**：不安、顫抖、皮膚潮濕溫暖、細軟髮、心率增加、[[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]]、體重減輕、腸蠕動增加、月經不規則、腱反射亢進、骨質疏鬆、目光呆滯、眼瞼後退。**老年患者特異性表現**（Apathetic thyrotoxicosis）：可表現為**嗜睡**而非焦慮/躁動（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。可見**高鈣尿症±高血鈣、鹼性磷酸酶升高、貧血**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Graves' Disease

**診斷特徵**：
- **TSI（Thyroid Stimulating Immunoglobulin）或TBII（Thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin）**：80%陽性；Anti-TPO和Anti-thyroglobulin也常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **甲狀腺超音波**：Hypervascular thyroid on Doppler（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **T3/T4比值通常>20**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大多數患者診斷時年齡40-60歲（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**獨特特徵**：
- **Goiter**：Diffuse（彌漫性）、non-tender、可聞及thyroid bruit（甲狀腺雜音）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Eye disease（Graves' ophthalmopathy）**：50%患者出現；若正式檢查則達90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 表現：眼周浮腫、眼瞼後退、眼球突出（Proptosis）、結膜炎、複視（EOM浸潤）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **與吸菸相關**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Pretibial myxedema**（脛前黏液水腫）：浸潤性皮膚病變，3%患者出現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Acropachy**（末梢骨膜增生，罕見）
- 目光呆滯和眼瞼後退可在任何類型甲亢中出現（與交感神經過度活動有關）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 甲狀腺炎（Thyroiditis）

**類型及特徵**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

| 類型 | 病因 | 症狀 | ESR | RAIU掃描 | 治療 |
|------|------|------|-----|---------|------|
| **Acute（急性）** | 細菌感染（美國罕見，通常術後） | Staph/Strep | -- | -- | 抗生素 |
| **Subacute（Painful, De Quervain's）** | 病毒性、肉芽腫性 | 發燒、頸部疼痛 | **↑** | 無攝取（抑制） | NSAIDs、ASA、Glucocorticoids |
| **Silent（無痛）** | 產後、自體免疫、Hashimoto亢進期 | 無痛 | -- | 無攝取 | -- |

**進展**：短期甲亢 → 短期甲低 → 正常甲狀腺功能恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**RAIU掃描診斷價值**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 診斷甲亢病因非常有用
- **注意**：RAIU掃描時TSH必須被抑制才能正確解釋病因
- 如果最近做過IV對比劑或Amiodarone loading，碘會阻斷攝取，改用檢查自身抗體
- **無攝取**：亞急性/無痛甲狀腺炎、外源性甲狀腺激素、最近碘負荷、卵巢甲狀腺瘤、抗甲狀腺藥物治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **高攝取**：Graves'、毒性多結節性甲狀腺腫、熱結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療（2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines）

**3種治療選項**：

| 方法 | 特點 | 首選情況 |
|------|------|---------|
| **Antithyroid Drugs（ATD）** | PTU 或 Methimazole（MMI）| 輕中度、年輕、懷孕第一孕期（PTU）、手術前準備 |
| **Radioactive Iodine（RAI, I-131）** | 永久性甲低 | 大多數Graves'、TMNG、不願手術 |
| **Surgery（Thyroidectomy）** | 立即根治 | 大型goiter、壓迫、Graves' eye disease、懷孕禁RAI |

**ATD（Antithyroid Drugs）**：
- **Methimazole（MMI）首選**（副作用少，每日1-2次）
- PTU：**孕婦第一孕期首選**（MMI有致畸胎風險）；Thyroid storm首選（抑制T4→T3轉換）
- 副作用：**Agranulocytosis（最嚴重，0.1-0.5%）**→ 發燒/咽痛 → 立刻CBC + 停藥；亦有肝毒性（PTU 罕見猛爆性肝炎）、ANCA-associated vasculitis（PTU）
- 起效需要4-8週
- **療程與替代**：Graves' 一般 MMI 治療 12–18 個月後，若 TSH 與 TRAb 正常則停藥試緩解；**長期低劑量 ATD 已被視為可接受的長期方案**（復發或不願 RAI/手術者），長期安全性與耐受度佳（近年趨勢）
- **Beta-blockers（Propranolol/Atenolol）**：立即控制心跳症狀（心悸、焦慮、手抖）

### Thyroid Storm（甲狀腺危象）

- 誘因：手術、感染、創傷、碘造影劑
- **Burch-Wartofsky Score**：評估嚴重度（≥45分 = 高度疑似）

**治療（5步驟）**：
1. **PTU 500-1000mg loading，後200mg q4h**（首選：抑制合成 + 抑制周邊轉換）
2. **Stable Iodine（Lugol's solution）**（在PTU後≥1h）：抑制甲狀腺素釋放
3. **Propranolol**：控制心跳速率（IV 0.5-1mg，後PO）
4. **Hydrocortisone 100mg IV q8h**：抑制T4→T3轉換，防腎上腺危象
5. **治療誘因**

---

## 四、甲狀腺結節與癌症

### 甲狀腺結節（2015 ATA Guideline）

**超音波特徵（TR RADS / ATA分類）**：

| 超音波特徵 | 惡性風險 | 穿刺（FNA）閾值 |
|-----------|---------|-------------|
| 高度懷疑惡性：低回音實心 + 不規則邊界/微鈣化/高度/頸淋巴腺病 | >70-90% | ≥1cm |
| 中度懷疑：低回音無高危特徵 | 10-20% | ≥1cm |
| 低度懷疑：等回音或高回音 | 5-10% | ≥1.5cm |
| 極低度：海綿狀、部分囊性 | <3% | ≥2cm（選擇性）|
| 純囊性 | <1% | 不需FNA |

**甲狀腺癌分型**：

| 類型 | 比例 | 特點 | 預後 |
|------|------|------|------|
| **Papillary（乳突癌）** | 80-85% | 最常見；Psammoma bodies；淋巴結轉移；RET/PTC mutation | 最佳預後 |
| **Follicular（濾泡癌）** | 10-15% | 血行轉移（肺/骨）；RAS mutation；包膜浸潤診斷 | 良好 |
| **Medullary（髓質癌）** | 3-5% | 來自C-cell（Calcitonin↑）；25%有MEN2；**RET mutation** | 中等 |
| **Anaplastic（未分化, ATC）** | <2% | 最惡性；老年；快速生長；局部侵犯；**~40% 帶 BRAF V600E** | 最差（中位3-5月）；BRAF V600E+ → **Dabrafenib + Trametinib** 顯著改善預後 |

**甲狀腺髓質癌（Medullary Thyroid Carcinoma, MTC）**：
- Calcitonin：腫瘤標記（診斷/追蹤）
- RET proto-oncogene mutation → MEN2A / MEN2B篩查（散發型也常有體細胞 RET 突變 → 轉移性 MTC 建議做 RET 檢測）
- 治療：手術（全甲狀腺切除）；轉移/晚期：
  - **RET-altered → Selpercatinib（Retevmo，選擇性 RET 抑制劑）為首選**：LIBRETTO-531 頭對頭優於 vandetanib/cabozantinib（PFS 顯著延長），2024 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC；pralsetinib 為另一選擇
  - 無 RET alteration 或無法用 RET 抑制劑：multikinase inhibitor **Vandetanib** 或 **Cabozantinib**

---

## 五、非甲狀腺疾病症候群（Sick Euthyroid Syndrome / Nonthyroidal Illness）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- 重症患者可出現甲狀腺功能異常（**急性病患者不要常規檢測TFT**，除非高度懷疑甲狀腺疾病）
- 可能出現短暫性中樞性甲狀腺功能低下
- 若危重患者高度懷疑甲狀腺功能障礙：TSH單獨不可靠，需同時測Total T4、Free T4、T3
- **病程進展**：
  - 輕症：T4→T3轉換↓，rT3↑ → T3↓
  - 重症：TBG和albumin↓，rT3↑↑ → T3↓↓，T4降解↑，中樞性TSH↓ → T3↓↓、T4↓↓、Free T4↓、TSH↓
  - 恢復期：TSH先上升，然後T4、T3依序恢復（通常2-4週）
- **重要**：危重患者T3/T4↓的替代治療無效（除非有甲狀腺功能低下的症狀/體徵）

---

## 六、Amiodarone與甲狀腺

**Amiodarone含碘量高（每200mg片含6mg碘，約含37%碘），可引發甲亢或甲低**：

| 類型 | 機制 | 甲狀腺功能 | 超音波 | 治療 |
|------|------|-----------|--------|------|
| **Amiodarone-induced Hypothyroidism（AIH）** | 碘過多 → Wolff-Chaikoff effect（持續）+ 抑制T4→T3轉換 | TSH↑，FT4↓ | -- | Levothyroxine（可能需更大劑量）|
| **AIT Type I（碘過多型）** | Jod-Basedow：碘負荷→自主甲狀腺組織合成↑ | TSH↓，FT4↑ | 甲狀腺血流↑ | **Methimazole** |
| **AIT Type II（破壞性）** | 破壞性甲狀腺炎→預形成T4/T3釋放 | TSH↓，FT4↑ | 血流↓ | **Glucocorticoids（40mg Prednisone qd）** |
| 混合型 | 兩者混合，常難鑑別 | | -- | 通常兩者合用（JCEM 2001;86:3）|

> **監測**：開始Amiodarone前先測TSH，之後每4個月監測；停藥後持續監測1年（甲狀腺疾病可在使用後至停藥後18個月內出現）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

> 兩型常難鑑別，通常同時治療；嚴重病患可考慮甲狀腺切除術（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

---

## 七、甲狀腺癌補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 甲狀腺結節篩查適應症（PM補充）
- 推薦超音波篩查：有MEN2或髓質甲狀腺癌家族史、頸部放射治療史、可觸及結節或多結節甲狀腺腫
- 惡性相關特徵：年齡<30歲、頸部放射治療史、甲狀腺癌家族史
- **FNA適應症**：>10mm有可疑特徵的結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 各型甲狀腺癌（PM補充）

| 類型 | 比例 | 發病高峰 | 轉移方式 | 預後（死亡率）|
|------|------|---------|---------|------------|
| **Papillary（乳突癌）** | 85%分化甲狀腺癌 | 30-50歲 | 頸部淋巴結轉移（常見，但預後仍佳）| 1-2%（20年死亡率）|
| **Follicular（濾泡癌）** | -- | 40-60歲，♀:♂=3:1 | 血行（肺/骨），常見遠端轉移 | 10-20%（20年）；Hurthle cell variant預後更差 |
| **Medullary（髓質癌）** | -- | 40-60歲 | 神經內分泌C細胞腫瘤；常為單一結節 | 25-50%（5年）|
| **Anaplastic（未分化）** | -- | 老年 | 局部/遠端，90%確診時已擴散 | 90%（5年死亡率）|

**Papillary thyroid cancer治療**：手術；術後在中高危患者中選擇性給予放射性碘（RAI）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**Medullary thyroid cancer額外細節**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Calcitonin分泌（表現為腹瀉、潮紅）；腫瘤標記追蹤疾病進展
- FNA診斷敏感性50-80%
- 與MEN2A和MEN2B相關；手術第一線治療

---

## 八、Clinical Pearls

> [!tip] **Graves' disease = TSI/TRAb陽性 + Diffuse goiter + Proptosis**，三者不必全有

> [!tip] **孕婦第一孕期甲亢**：PTU（MMI有致畸胎=Aplasia cutis）；第二孕期改MMI

> [!tip] **ATD agranulocytosis**：任何發燒/咽痛 → 立刻CBC，絕對嗜中性球<1000 → 停藥

> [!tip] **Thyroid storm治療**：PTU先（抑制合成+T4→T3轉換）→ 1小時後碘液（RAI前不能給碘）

> [!tip] **Subacute thyroiditis**：病毒後頸痛，首先甲亢（組織破壞釋放甲狀腺素）→ 後甲低 → 後恢復

> [!tip] **Medullary Thyroid Cancer**：Calcitonin升高 + RET mutation → MEN2 家族篩查；轉移性 RET-altered MTC **首選 selpercatinib**（優於 vandetanib/cabozantinib，LIBRETTO-531）

> [!tip] **Anaplastic（ATC）**：BRAF V600E（~40%）→ Dabrafenib + Trametinib，是少數能改善這個極惡性癌預後的標靶療法

> [!tip] **Graves' ATD**：12–18 個月停藥試緩解；**長期低劑量 ATD 為可接受的長期替代方案**（不願 RAI/手術者）

> [!tip] **Amiodarone Type II（破壞性）**：Glucocorticoids首選，不是MMI（甲狀腺合成未增加）

> [!tip] **Levothyroxine**：空腹服用，與鈣/鐵間隔4h（競爭吸收）

---

## 九、References

1. **2014 ATA Hypothyroidism Guidelines** — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751（current standard；2017 ATA 孕期甲狀腺指引另行補充）
2. **2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines** — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421（截至 2026 仍為現行版）
3. **2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines** — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133
4. **Burch HB, Cooper DS. Graves' Disease Review** — NEJM 2015;373(8):753-764
5. Burch HB, Wartofsky L. "Life-Threatening Thyrotoxicosis." Endocrinol Metab Clin N Am 1993
6. **ATA/American Heart Association Amiodarone and Thyroid** — Thyroid 2016; JCEM 2021;106:226
7. **Thyroid Nodules** — JAMA 2018;319:914
8. **Hyperthyroidism Review** — JAMA 2023;330:1472; Lancet 2024;403:768
9. **Hypothyroidism Review** — Lancet 2024;404:1347
10. **LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC）** — Hadoux J, et al. NEJM 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線優效；2024 FDA 完整核准）
11. **Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer** — Subbiah V, et al. J Clin Oncol（ROAR basket trial）

---

最後更新：2026-06-15（更新 RET-altered MTC 首選 selpercatinib、ATC BRAF 標靶、長期低劑量 ATD；更正 ATA 指引年份標示）