🔍 Thyroid Nodule & Cancer — Clinical Overview
本篇為 thyroid 拆分子篇
母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：Thyroid Disorders（總覽） 姊妹篇：Hypothyroidism｜ Thyrotoxicosis｜Thyroid Nodule & Cancer
教科書整合： Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed.（Ch. 395 Hypothyroidism／Ch. 396 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis）＋ Pocket Medicine 9th Ed.＋ ATA guidelines；內文以來源標註。
thyroid結節（2015 ATA Guideline）
ultrasound特徵（TR RADS / ATA分類）：
| ultrasound特徵 | malignant風險 | 穿刺（FNA）閾值 |
|---|---|---|
| 高度懷疑malignant：低回音實心 + 不規則邊界/微鈣化/高度/頸淋巴腺病 | >70-90% | ≥1cm |
| 中度懷疑：低回音無高危特徵 | 10-20% | ≥1cm |
| 低度懷疑：等回音或高回音 | 5-10% | ≥1.5cm |
| 極低度：海綿狀、部分囊性 | <3% | ≥2cm（選擇性） |
| 純囊性 | <1% | 不需FNA |
thyroid cancer分型：
| 類型 | 比例 | 特點 | 預後 |
|---|---|---|---|
| Papillary（乳突癌） | 80-85% | 最常見；Psammoma bodies；lymph node轉移；RET/PTC mutation | 最佳預後 |
| Follicular（濾泡癌） | 10-15% | 血行轉移（肺/骨）；RAS mutation；包膜浸潤診斷 | 良好 |
| Medullary（髓質癌） | 3-5% | 來自C-cell（Calcitonin↑）；25%有MEN2；RET mutation | 中等 |
| Anaplastic（未分化, ATC） | <2% | 最 malignant；老年；快速生長；局部侵犯；~25-40% 帶 BRAF V600E | 最差（中位3-5月）；BRAF V600E+ → Dabrafenib + Trametinib（ROAR：ORR 69%，PMID 29072975/35026411）顯著改善預後 |
thyroid髓質癌（Medullary Thyroid Carcinoma, MTC）：
- Calcitonin：腫瘤標記（診斷/追蹤）
- RET proto-oncogene mutation → MEN2A / MEN2Bscreening（散發型也常有體細胞 RET 突變 → 轉移性 MTC 建議做 RET 檢測）
- 治療：手術（全thyroid切除）；轉移/晚期：
- RET-altered → Selpercatinib（Retevmo，選擇性 RET 抑制劑）為首選：LIBRETTO-531 頭對頭優於 vandetanib/cabozantinib（PFS 顯著延長），2024 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC；pralsetinib 為另一選擇
- 無 RET alteration 或無法用 RET 抑制劑：multikinase inhibitor Vandetanib 或 Cabozantinib
Pocket Medicine 9th Ed. 補充
thyroid結節screening適應症（PM補充）
- 推薦ultrasound screening：有MEN2或髓質thyroid cancer家族史、頸部放射治療史、可觸及結節或多結節thyroid腫
- malignant相關特徵：年齡<30歲、頸部放射治療史、thyroid cancer家族史
- FNA適應症：>10mm有可疑特徵的結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
各型thyroid cancer（PM補充）
| 類型 | 比例 | 發病高峰 | 轉移方式 | 預後（mortality） |
|---|---|---|---|---|
| Papillary（乳突癌） | 85%分化thyroid cancer | 30-50歲 | 頸部lymph node轉移（常見，但預後仍佳） | 1-2%（20年mortality） |
| Follicular（濾泡癌） | — | 40-60歲，♀:♂=3:1 | 血行（肺/骨），常見遠端轉移 | 10-20%（20年）；Hurthle cell variant預後更差 |
| Medullary（髓質癌） | — | 40-60歲 | neuroendocrine C-cell 腫瘤；常為單一結節 | 25-50%（5年） |
| Anaplastic（未分化） | — | 老年 | 局部/遠端，90%確診時已擴散 | 90%（5年mortality） |
Papillary thyroid cancer治療：手術；術後在中高危患者中選擇性給予放射性碘（RAI）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Medullary thyroid cancer額外細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Calcitonin分泌（表現為diarrhea、潮紅）；腫瘤標記追蹤疾病進展
- FNA診斷敏感性50-80%
- 與MEN2A和MEN2B相關；手術第一線治療
⚠️ Clinical Pearls
Medullary Thyroid Cancer：Calcitonin升高 + RET mutation → MEN2 家族screening；轉移性 RET-altered MTC 首選 selpercatinib（優於 vandetanib/cabozantinib，LIBRETTO-531）
Anaplastic（ATC）：BRAF V600E（~40%）→ Dabrafenib + Trametinib，是少數能改善這個極 malignant 癌預後的標靶療法
🎯 內專考點（114年）
- 低風險 DTC 術後 RAI：分化型thyroid cancer全切後依分期決定 RAI；T1N0M0 低風險者給 RAI remnant ablation 並不改善 recurrence rate 或 survival（避免過度治療，個別化）。 ﹝考 114-099﹞
🎯 內專考點（113年）
- 微鈣化 vs 蛋殼鈣化：ultrasound點狀微鈣化（psammoma bodies）malignant 風險高（乳突癌特徵）；周邊環狀（蛋殼）鈣化多偏 benign——方向勿記反。 ﹝考 113-100﹞
- RAI 對 MTC 無效：放射碘僅對**分化型（PTC/FTC）**有效；MTC 源自 C 細胞、不攝碘，RAI 無效（經典陷阱）。 ﹝考 113-100﹞
- MEN2B / 遺傳性 MTC 侵襲性更高：MEN2B（RET M918T）發病最早、侵襲性最高，常嬰幼兒期須預防性全切；遺傳性 MTC 一般比 sporadic 更具侵襲性。 ﹝考 113-100﹞
- DTC 術後採 TSH 抑制（非維持正常上限）：依復發風險將 TSH 壓低——高風險 <0.1、中風險 0.1–0.5、低風險 0.5–2.0 mIU/L，並隨追蹤反應動態調整。 ﹝考 113-100﹞
🎯 內專考點（112年）
- ultrasound taller-than-wide（高 > 寬）= malignant 高危特徵：縱橫比 > 1 的結節 malignant 風險高於 wider-than-tall，與微鈣化、邊緣不規則、明顯低回音、實心並列（ATA/TI-RADS）。 ﹝考 112-103﹞
- Bethesda IV（follicular neoplasm/SFN）malignant 風險約 10–40%（常引用 ~15–30%），並非 < 10%（低估為陷阱）。 ﹝考 112-103﹞
- DTC 的 AJCC T 分期 cutoff：T1 ≤ 2 cm、T2 > 2–4 cm、T3 > 4 cm（或明顯肌外侵犯）——故 3.5 cm 屬 T2 非 T3。 ﹝考 112-103﹞
- primary thyroid lymphoma：多為 DLBCL/MALT、常合併橋本氏、快速增大；治療以 chemotherapy（R-CHOP）±放療為主，手術非首要（僅診斷或氣道壓迫時角色有限）。 ﹝考 112-103﹞
🔗 相關筆記
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- Hypothyroidism — DTC 全切後的 TSH 抑制與 levothyroxine 劑量
📚 References
指引現行版狀態（截至 2026-06 查證）
- Hypothyroidism：2014 ATA（Jonklaas et al.）仍為 ATA 現行版；沒有 2025 ATA hypothyroidism 指引。2025 新出的是 ETA（歐洲）levothyroxine monotherapy 指引（ETJ 2025）。
- Hyperthyroidism：2016 ATA（Ross et al.）為現行版；沒有 2024 ATA hyperthyroidism 指引（2024 後僅有期刊 review，如 Lancet/JAMA）。
- Thyroid nodule/DTC：2015 ATA（Haugen et al.，2016 刊出）仍為現行版；ultrasound風險分層另有 ACR TI-RADS 2017。
- ⚠️ 上述「現行版」結論為查證所得；若日後 ATA 改版需重新比對。
Key References
- 2014 ATA Hypothyroidism Guidelines（現行版） — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751. PMID: 25266247（2017 ATA 孕期thyroid指引另行補充）
- 2025 ETA Levothyroxine Monotherapy Guideline — European Thyroid Association. Eur Thyroid J 2025;14(4):e250123（LT4 單方治療最佳化；歐洲現行）
- 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（現行版） — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421. PMID: 27521067
- 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（現行版） — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133. PMID: 26462967
- Burch HB, Cooper DS. Graves’ Disease Review — N Engl J Med 2015;373(8):753-764. PMID: 26287850
- Burch HB, Wartofsky L. “Life-Threatening Thyrotoxicosis: Thyroid Storm.” Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277. PMID: 8325286（Burch-Wartofsky Score 原始文獻）
- Amiodarone and Thyroid — JCEM 2021;106:226（需查證確切卷頁）；AIT type I vs II 鑑別與治療
- Hyperthyroidism Review — JAMA 2023;330(15):1472-1483（需查證確切卷頁）; Lancet 2024
- Hypothyroidism Review — Lancet 2024（需查證確切卷頁/PMID）
- Pocket Medicine（內文標註 “Pocket Medicine 9th Ed.“） — Sabatine MS, ed. Pocket Medicine. 9th ed. Wolters Kluwer; 2024（本篇 Epidemiology/Dx/Tx 諸多細節來源）
- LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC，一線頭對頭） — Hadoux J, et al. N Engl J Med 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線顯著優於 cabozantinib/vandetanib；selpercatinib 2024 獲 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC）
- ROAR — Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer（原始報告） — Subbiah V, et al. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13. PMID: 29072975. DOI: 10.1200/JCO.2017.73.6785（ORR 69%，n=16；首個對 BRAF V600E ATC 有確切療效的systemic治療）
- ROAR — 更新分析（BRAF V600E ATC） — Subbiah V, et al. Ann Oncol 2022;33(4):406-415. PMID: 35026411. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.12.014（ATC cohort 更新療效；亦見全 ROAR basket：Nat Med 2023;29(5):1103-1112. PMID: 37059834）
Harrison’s 22e 整合來源（2026-07-30）
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 395: Hypothyroidism — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 395-1/395-2/395-3、Fig. 395-1/395-2 原圖已嵌入本篇）
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 396: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 396-1/396-2/396-3、Fig. 396-1/396-2/396-3 原圖已嵌入本篇）
Ch. 395 Further Reading（原章節列出） 16. Biondi B, et al. Subclinical hypothyroidism in older individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:129. PMID: 34953533 17. Chaker L, et al. Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022;8:30. 18. Hegedüs L, et al. Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol 2022;18:230. 19. Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism（ATA Task Force on thyroid hormone replacement）. Thyroid 2014;24:1670. PMID: 25266247 20. Lee SY, et al. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol 2022;18:158. PMID: 34983968 21. van Trotsenburg P, et al. Congenital hypothyroidism: A 2020-2021 consensus guidelines update—an ENDO-European reference network initiative. Thyroid 2021;31:387. PMID: 33272083
Ch. 396 Further Reading（原章節列出） 22. Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the ATA for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017;27:315. PMID: 28056690 23. Biondi B, Cooper DS. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2018;378:2411. PMID: 29924956 24. Burch HB, et al. Management of thyroid eye disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and European Thyroid Association. Thyroid 2022;32:1439. PMID: 36480280 25. Kim BW. Does radioactive iodine therapy for hyperthyroidism cause cancer? J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e448. PMID: 34555150 26. Ross DS, et al. 2016 ATA guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343. PMID: 27521067 27. Wiersinga WM, et al. Hyperthyroidism: Aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:282. PMID: 36848916
最後更新：2026-08-11（screenshot-integrate：新增 §〇 Thyroid hormone 的合成與代謝（生理基礎）——嵌入課堂手繪合成流程圖，逐格對照九個步驟（NIS trapping／Na⁺-K⁺-ATPase／apical efflux／oxidation／organification／coupling／endocytosis-proteolysis／MIT-DIT recycling／周邊 5′-deiodination），補圖上未畫的 DUOX2-H₂O₂、pendrin-anoctamin-1、coupling 化學計量，標出圖中兩處教學簡化（I₂、albumin-bound I⁻），並把每一步掛回既有章節的藥理與疾病（thionamide/TPO、RAIU、Wolff-Chaikoff 與 SSKI 給藥時序、Pendred、destructive thyroiditis、sick euthyroid、PTU 抑制周邊轉換）；經 PubMed 查證 5 筆 PMID）
前版 最後更新：2026-07-30（整合 Harrison 22e Ch.395 Hypothyroidism ＋ Ch.396 Hyperthyroidism/Thyrotoxicosis：嵌入 10 張原書 table/figure 原圖；新增 congenital hypothyroidism、autoimmune hypothyroidism 病生理與流行病學、LT4 治療與孕期細節、myxedema coma supportive care、Graves’ 完整病程與 NO SPECS/EUGOGO、ATD/RAI/surgery 實務劑量、ophthalmopathy 治療階梯含 teprotumumab、完整 thyroiditis 分類與各型細節、sick euthyroid 各疾病型態、amiodarone 四種效應與 AIT type 1/2；新增 相關筆記 cross-link 與 Ch.395/396 Further Reading PMID）。前版 2026-06-23（補 ROAR ATC 真實 PMID/卷頁 [29072975 / 35026411]、LIBRETTO-531 PMID、ETA 2025 LT4 指引；新增指引現行版查證狀態；Pocket Medicine 標版次年份）