🔍 Hypothyroidism — Clinical Overview

本篇為 thyroid 拆分子篇

母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：Thyroid Disorders（總覽） 姊妹篇：Hypothyroidism｜ Thyrotoxicosis｜Thyroid Nodule & Cancer

教科書整合： Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed.（Ch. 395 Hypothyroidism／Ch. 396 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis）＋ Pocket Medicine 9th Ed.＋ ATA guidelines；內文以來源標註。

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病因

類型	常見原因
Primary（最常見）	Hashimoto’s Thyroiditis（自體免疫，最常見原因）、碘缺乏、thyroid切除後、放射線碘治療後、藥物（Amiodarone、Lithium）
Secondary（垂體）	垂體功能低下，TSH↓，T4↓
Tertiary（下視丘）	TRH缺乏

完整病因表（Harrison 22e, Table 395-1）

補充重點（Harrison 22e）：

• 全球最常見原因仍是 iodine deficiency；在 iodine-sufficient 地區則以 autoimmune（Hashimoto’s / atrophic thyroiditis）與 iatrogenic（¹³¹I、thyroidectomy、頸部 external irradiation for lymphoma/cancer）為主。
• 藥物性除既知的 amiodarone、lithium、iodine excess（含 iodinated contrast media）外，還要記 interferon-α 與其他 cytokines、tyrosine kinase inhibitors（如 sunitinib）、immune checkpoint inhibitors（ipilimumab / nivolumab / pembrolizumab）、aminoglutethimide、p-aminosalicylic acid。
• Secondary（central）：hypopituitarism（tumor、pituitary surgery/irradiation、infiltrative disease、Sheehan’s syndrome、trauma）、isolated TSH deficiency or inactivity、藥物 bexarotene、mitotane、hypothalamic disease（含 Prader-Willi syndrome）。
• 罕見但考點：infantile hemangioma 或其他腫瘤 overexpress type 3 deiodinase → consumptive hypothyroidism。
• Infiltrative：amyloidosis、sarcoidosis、hemochromatosis、scleroderma、cystinosis、Riedel’s thyroiditis。

Congenital Hypothyroidism（Harrison 22e）

• 發生率約 1/2000–4000 newborns，多數工業化國家已行 neonatal screening（heel-prick 測 TSH 或 T₄）。
• 病因：thyroid dysgenesis 65%、inborn errors of thyroid hormone synthesis（dyshormonogenesis）30%、TSH-R blocking antibody 5%（此型為 transient）。developmental abnormality 女：男約 2:1。
• 遺傳型分三大類（Table 395-2）：①central（PROP-1、PIT-1、IGSF1、TSHb）②thyroid dysgenesis（TTF-1/NKX2-1、TTF-2/FOXE-1、PAX-8、NKX2-5、GLIS3、JAG-1、TSH receptor）③dyshormonogenesis（TPO、thyroglobulin、DUOX2/DUOXA2、Na⁺/I⁻ symporter SLC5A5、Pendrin SLC26A4 → Pendred syndrome（sensorineural deafness + partial organification defect）、dehalogenase 1 IYD）。
• 臨床：多數 newborn 出生時外觀正常；若已有症狀 → prolonged jaundice、feeding problems、hypotonia、enlarged tongue、delayed bone maturation、umbilical hernia。cardiac malformation 發生率為一般的 4 倍。
• 治療：確診後立即 LT4 10–15 µg/kg per day，密切追 TSH（第一年需求量相對高，常需偏高的 T₄ 才能壓下 TSH）。延遲治療會造成永久 neurologic damage；若懷疑 transient，可在 3 歲後停藥再評估。

臨床表現

「Slow everything down」：

• fatigue、somnolence、cold intolerance、constipation
• dry skin（Myxedema）、毛髮稀疏脫落（頭髮、外側眉毛）
• 體重增加（但食慾通常下降）
• 心跳緩慢（Bradycardia）、深腱反射遲緩（Delayed relaxation）
• Myxedema：non-pitting edema（黏液 edema）
• hoarseness、巨舌症（Macroglossia）
• 月經不規則（月經量多）

Hashimoto’s Thyroiditis：

• Anti-TPO antibody（+）、Anti-thyroglobulin antibody（+）
• thyroid可觸摸（Rubbery, firm goiter）

Signs & Symptoms 依頻率排序（Harrison 22e, Table 395-3）

記法：symptom 由高到低是 tiredness/weakness → dry skin → feeling cold → hair loss → 認知變差 → constipation → weight gain with poor appetite → dyspnea → hoarse voice → menorrhagia → paresthesia → impaired hearing；sign 則是 dry coarse skin/cool extremities → puffy face-hands-feet（myxedema）→ diffuse alopecia → bradycardia → peripheral edema → delayed tendon reflex relaxation → carpal tunnel syndrome → serous cavity effusions。

Facial appearance in hypothyroidism：puffy eyes 與 thickened skin（Harrison 22e, Fig. 395-1）

Autoimmune Hypothyroidism 補充（Harrison 22e）

Epidemiology

• 年發生率約 女 4/1000、男 1/1000；診斷平均年齡 60 歲，好發 30–50 歲起病、prevalence 隨年齡上升。日本因基因＋長期高 iodine diet 特別多。
• Subclinical hypothyroidism：女性 6–8%（>60 歲達 10%）、男性 3%；合併 TPOAb 陽性時進展為 clinical hypothyroidism 約 4%/年。

Pathogenesis

• Hashimoto’s：marked lymphocytic infiltration + germinal center formation、follicle atrophy、oxyphil (Hürthle cell) metaplasia、colloid 消失、輕中度 fibrosis。Atrophic thyroiditis 則 fibrosis 更廣泛、lymphocyte 浸潤較少、follicle 幾乎消失，多屬 Hashimoto’s 末期；另有一型以 IgG4-positive plasma cell 浸潤為主的 marked fibrosis 變異型。
• 基因：HLA-DR3 / DR4 / DR5（白人）最明確，PTPN22、CTLA-4 亦相關（與其他 autoimmune disease 共享 → 解釋與 T1DM、Addison’s disease、pernicious anemia、vitiligo 的關聯）。Down syndrome（chr 21）、Turner syndrome（X 染色體因素） 亦好發。
• 環境：high iodine 或 low selenium intake、兒童期微生物暴露減少會增加風險；戒菸後短暫升高 incidence，alcohol 攝取似有保護作用。
• 破壞機制以 CD8⁺ cytotoxic T cell 為主，TNF / IL-1 / IFN-γ 使 thyrocyte 對 Fas 等 death receptor 與 oxidative stress 更敏感。高劑量 IFN-α、alemtuzumab、TKI、immune checkpoint inhibitor 均可誘發 thyroiditis。
• TPO / Tg antibody 是 marker 而非主要致病者（角色為 amplify 已存在的反應）；證據：Tg/TPO antibody 過胎盤不會影響胎兒 thyroid，顯示需要 T cell 媒介才會啟動破壞。
• up to 20% 的 autoimmune hypothyroidism 帶 TSH-R antibody 且為 blocking 型（與 Graves’ 的 stimulating TSI 相反）→ 造成 hypothyroidism 與（尤其亞洲人）thyroid atrophy；可過胎盤造成 transient neonatal hypothyroidism。少數人同時有 TSI 與 blocking Ab → thyroid function 可在 hyper 與 hypo 之間擺盪，需密集監測。

Clinical / 併發症細節

• 皮膚：dermal glycosaminoglycan 增加 → 蓄水 → non-pitting myxedema；pallor 帶 carotene 沉積的黃色調；眉毛外側 1/3 變稀（非 specific sign）。
• 心肺：contractility 與 pulse rate ↓ → stroke volume ↓、bradycardia；peripheral resistance ↑ → 尤其 diastolic hypertension；pericardial effusion 見於 30%（極少影響血行動力學），cardiomyopathy 罕見。middle ear 積液 → conductive deafness。
• 神經肌肉：carpal tunnel 等 entrapment syndrome 常見、pseudomyotonia、slow relaxation of tendon reflexes；可有 reversible cerebellar ataxia、dementia、psychosis、myxedema coma。Hashimoto’s encephalopathy：steroid-responsive、TPOAb 相關、myoclonus + EEG slow-wave，但與 thyroid autoimmunity 的因果未確立、LT4 無效。
• 生殖：libido ↓、長期病程 oligomenorrhea/amenorrhea（早期反而 menorrhagia）、fertility ↓、miscarriage 增加；prolactin 常輕度上升 → galactorrhea。
• 合併其他 autoimmune disease：vitiligo、pernicious anemia、Addison’s disease（Schmidt’s syndrome）、alopecia areata、T1DM；APS-2：autoimmune thyroid disease 見於 70–75%、T1DM 40–60%、Addison’s 40–50%。Thyroid-associated ophthalmopathy 在 autoimmune hypothyroidism 約 <5%（主要見於 Graves’）。
• 兒童：生長遲緩、facial/dental maturation 延遲、pituitary 因 thyrotroph hyperplasia 而變大、myopathy with muscle swelling 較成人常見、多數 puberty delay（偶爾 precocious puberty）；onset <3 歲且嚴重時可致 intellectual impairment。

Laboratory Evaluation（Harrison 22e, Fig. 395-2）

• TSH 正常即可排除 primary hypothyroidism（但不能排除 secondary/central）；TSH 升高 → 測 unbound（free）T₄ 確認 clinical hypothyroidism。
• T₄ 不適合當 screening test（測不出 subclinical hypothyroidism），T₃ 更不該驗——約 25% 病人因 deiodinase 適應反應，unbound T₃ 仍正常。
• 病因確認：TPO 與 Tg antibody 在 >95% 的 autoimmune hypothyroidism 為陽性。
• 其他實驗室異常：CK ↑、cholesterol 與 triglyceride ↑、anemia（常為 normocytic 或 macrocytic）；除非合併 iron 或 B₁₂ deficiency（pernicious anemia），thyroxine 替代後多會逐步恢復。
• Differential：Hashimoto’s 的 asymmetric goiter 易與 MNG 或 thyroid carcinoma 混淆；primary thyroid lymphoma 罕見但與既存 autoimmune thyroiditis 強相關。Ultrasound 常見 heterogeneous echogenicity 與 pseudonodule（lymphocytic infiltrate 造成的 hypoechoic 區），須與真結節區分，pseudonodule 不需 FNA。

治療（2014 ATA Hypothyroidism）

• Levothyroxine（T4）：標準治療
  • 起始：1.5-1.7 μg/kg/day（完全替代）；老年/heart disease 患者從低劑量開始（0.3-0.5 μg/kg/day）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 空腹服用（早起空腹）、與鈣、鐵、Cholestyramine、Sucralfate、PPI間隔≥4h（影響吸收）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 監測：治療開始或調整後4-6週複查TSH（PM建議）；若TSH未在目標範圍，每8-12週調整一次（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 目標TSH：0.5-2.5 mIU/L（正常值）；孕婦更嚴格：
    • 第一孕期：0.1-4.0 mIU/L
    • 第二、三孕期：逐漸返回正常值（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 懷孕期間劑量通常需要增加約30%（在第8週）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 需要增加劑量的情況：
    • 吸收不良：使用影響吸收的藥物（鐵、鈣、Cholestyramine、Sucralfate、PPI）、Celiac disease、IBD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 加速T4代謝的藥物：Phenytoin、Phenobarbital、Rifampin（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 開始補充雌激素；懷孕

LT4 治療細節（Harrison 22e）

• 完全替代劑量 1.6 µg/kg per day（多為 100–150 µg/d），至少早餐前 30 分鐘空腹服。
  • 仍有 residual thyroid tissue 者常需更低劑量；Graves’ 治療後才變 hypothyroid 者因有 autonomous 殘留組織，典型只需 75–125 µg/d。
  • <60 歲且無 heart disease：可直接由 50–100 µg/d 起始。
  • 老年人約少 20%；已知 CAD 者由 12.5–25 µg 起，每 2–3 個月加 12.5–25 µg 直到 TSH 正常（部分病人即使抗心絞痛治療最佳化仍無法達到全量替代）。
• 監測：起始或調整後 6–8 週測 TSH（目標為 reference range 的下半段）；TSH 高則以 12.5–25 µg 增量、TSH 被壓抑則同幅度減量。症狀改善很慢，TSH 正常後仍可能數月才完全緩解。穩定後每年追蹤 TSH。
• 過度治療的害處：任何原因造成的 suppressed TSH（含 LT4 過量）→ atrial fibrillation 風險上升、bone density 下降。
• 10–15% 病人 TSH 正常後仍有殘餘症狀，原因未明；desiccated animal thyroid (thyroid extract USP) 不建議（T₃:T₄ 比例非生理）；LT4 + liothyronine (T₃) 併用未在前瞻研究證實有益；單用 liothyronine 長期替代沒有角色（半衰期短、需一日 3–4 次、T₃ 濃度波動）。
• Adherence 是最常見的「劑量不足」原因：體重正常者已用 ≥200 µg/d 仍 TSH 高、或 TSH 在固定劑量下忽高忽低 → 高度懷疑順從性問題（典型型態為 free T₄ 正常/偏高但 TSH 仍高，因檢驗前幾天才補吃）。T₄ 半衰期 7 天 → 漏服可一次補兩顆。
• 需排除的真正 LT4 需求增加原因：
  • Malabsorption：celiac disease、small-bowel surgery、atrophic gastritis 或 H. pylori-related gastritis。
  • 藥物：bile acid sequestrants、ferrous sulfate、calcium 補充劑、sevelamer、sucralfate、proton pump inhibitors、aluminum hydroxide、lovastatin（吸收），rifampicin、amiodarone、carbamazepine、phenytoin、tyrosine kinase inhibitors（代謝），以及口服 estrogen / SERM。與食物同服亦影響吸收。
  • 若 TSH 升高但情境不合 → 也要想 inappropriate TSH secretion（見 Ch. 394）。
• Central（secondary）hypothyroidism：TSH 不能用來監測 → 治療目標是把 free T₄ 維持在 reference interval 的上半段。診斷靠低的 unbound T₄（TSH 可低、正常、甚至輕升，因分泌的是 bioinactive TSH）。
• Pseudotumor cerebri：罕見，見於兒童開始 LT4 替代數月後，屬 idiosyncratic。
• 手術：未治療的 hypothyroid 病人 emergency surgery 一般安全；但 routine surgery 應延到 euthyroid 之後。

懷孕相關（Harrison 22e）

• 母體 hypothyroidism 影響胎兒 neural development，並與 miscarriage、preterm delivery 相關 → 有 hypothyroidism 病史或高風險的女性應監測 thyroid function 以維持 euthyroid。
• 備孕/懷孕目標 TSH：normal range 內且 <2.5 mIU/L（受孕前即應達標）。
• 一經確認懷孕，LT4 由每日一次改為「每週九劑」（≈ 增量 30%）以預先因應需求上升；此後依 trimester-specific range 的下半段（或 <2.5 mIU/L）調整。
  • 需求增幅取決於病因：athyreotic（全切/RAI 後）約需增 45%，Hashimoto’s 因仍有殘留功能需求較少。
  • 確認懷孕後立即驗 TFT，前半孕期每 4 週追蹤，20 週後可拉長至每 6–8 週。產後劑量多回到孕前水準。
  • 若無 trimester-specific range：7–12 週可用「非孕期上限 −0.5（≈4.0）、下限 −0.1（≈0.1）」估算；第二、三孕期則與非孕期範圍差異不大。
  • 衛教：prenatal vitamin 與 iron 補充劑須與 LT4 分開服用。
• 值得注意：多中心 RCT 並未證實在 euthyroid、僅 thyroid autoantibody 陽性的女性受孕前給 LT4 有益（雖然流行病學上該族群 miscarriage / preterm 較多）。

亞臨床甲低（Subclinical Hypothyroidism）：

• TSH 門檻 7 vs 10 的差異要分清楚：
  • TSH <7 mIU/L 且 Anti-TPO 陰性：約 50% 在 2 年內自然恢復正常（故傾向觀察追蹤）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。「7」是「會不會自然恢復」的觀察門檻，不是治療門檻。
  • TSH ≥10 mIU/L：多數指引/專家建議治療（即使無症狀），因進展與cardiovascular風險較高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；ATA/ETA 一致）。
  • TSH 4–10 mIU/L（持續性）：個別化——依症狀、TPOAb 陽性、年齡（年輕較積極、>65–70 歲較保守避免過度治療）、cardiovascular風險、有 Goiter/不孕決定。
• 若 Anti-TPO antibody陽性，進展為 overt 甲低速率約 4%/年（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。
• 懷孕/備孕門檻更嚴：孕婦 TSH 超過孕期參考上限（尤其 TPOAb 陽性或 TSH 明顯升高）→ 建議 levothyroxine（見內專考點 114-099）。
• Harrison 22e 補充：治療前務必確認 TSH 升高已持續 ≥3 個月（排除 transient thyroiditis、恢復期波動）；決定治療時由低劑量 LT4 25–50 µg/d 起始，目標把 TSH 拉回正常；多數病人每年追蹤即可。有意懷孕或已懷孕的女性、TSH >10 mIU/L 者建議治療；年輕/中年、有症狀或有 heart disease 風險者可 trial of treatment。

其他病因的實務要點（Harrison 22e）

• Iatrogenic：Graves’ 接受 radioiodine 後 前 3–4 個月可能因可逆性放射傷害出現 transient hypothyroidism → 可先低劑量 thyroxine，若恢復則停藥。此期間 TSH 因先前 hyperthyroidism 而受抑，判讀應以 unbound T₄ 為準而非 TSH（重要陷阱）。Subtotal thyroidectomy / lobectomy 後的輕度 hypothyroidism 也可能在數月後隨殘餘腺體被 TSH 刺激而回復。
• Iodine deficiency：是 endemic goiter 與 cretinism 的元凶，但在成人 hypothyroidism 中其實不常見，除非攝取極低或有 goitrogen（cassava 中的 thiocyanate）、selenium deficiency。公衛解方（iodized salt/bread、單次口服或 IM iodized oil）優於單純補 thyroxine。
• Iodine excess（弔詭但重要）：慢性 iodine 過量同樣可造成 goiter 與 hypothyroidism，已有 autoimmune thyroiditis 者特別易感 → 這也是 amiodarone 造成 hypothyroidism 的機轉。

Myxedema Coma（黏液 edema 昏迷）

• 最嚴重甲低（profound hypothyroidism），mortality高
• 誘因：infection、手術、藥物、低體溫；常由 infection、大型心肺或 neurologic 疾病誘發（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• 表現：低體溫、hypotension、低血氣（Hypoventilation）、意識改變（昏迷罕見）、低鈉血症、hypoglycemia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• 治療（supportive care最重要）：
  • IV T4（Levothyroxine）：負荷劑量200-400 μg，之後每日50-100 μg IV（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • IV T3（Liothyronine）：因周邊轉換受損，在血行動力學不穩定（有bradycardia和/或low temperature）時，可給5-20 μg IV q8h（注意T3更易引起心律不整）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • IV Hydrocortisone：必須先給（排除腎上腺不全，myxedema coma時腎上腺儲備↓）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 注意：藥物代謝速度慢，可能導致昏迷

Harrison 22e 補充（數字與 supportive care 細節）

• mortality 仍達 20–40%，且與 T₄／TSH 數值無關（治療強度不因數值調整）。
• 臨床：意識程度下降、有時合併 seizure、hypothermia 可低至 23°C（74°F）；常見於老年、順從性差或未被診斷的病人。
• 誘因：任何損害呼吸的因素——sedatives / anesthetics / antidepressants、pneumonia、congestive heart failure、myocardial infarction、GI bleeding、cerebrovascular accident；也要懷疑 sepsis、冷暴露。hypoventilation → hypoxia + hypercapnia 是核心病生理，hypoglycemia 與 dilutional hyponatremia 亦參與。
• Hormone 劑量（Harrison 22e）：LT4 IV bolus 200–400 µg 為 loading，之後每日 1.6 µg/kg per d（IV 給予時減 25%）；無 IV 劑型時可經 NG 給同樣劑量（但 myxedema 時吸收可能受損）。因 T₄→T₃ 轉換受損，可加 liothyronine (T₃)：loading 5–20 µg，之後 2.5–10 µg q8h（體型小、年長、有 cardiovascular risk 者用低劑量；過量 T₃ 可誘發 arrhythmia）。
• Hydrocortisone 50 mg q6h（parenteral）——因 profound hypothyroidism 時 adrenal reserve 受損。
• Supportive care 要點：
  • External warming 只在 temperature <30°C 時使用（否則會誘發 cardiovascular collapse）；改用 space blanket 防止進一步失溫。
  • 前 48 h 通常需 ventilatory support + regular blood gas。
  • 在排除 infection 前早期給 broad-spectrum antibiotics。
  • hyponatremia / hypoglycemia 可能需 hypertonic saline 或 IV glucose；但應避免 hypotonic IV fluid（renal perfusion 下降＋inappropriate vasopressin 分泌會惡化水滯留）。
  • 多數藥物代謝變慢 → sedative 盡量避免或減量，可行時監測 drug level。

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⚠️ Clinical Pearls

Levothyroxine：空腹服用，與鈣/鐵間隔4h（競爭吸收）

懷孕確認後 LT4「每週九劑」：等於加 30%，athyreotic（全切/RAI 後）需求增幅更大（≈45%），Hashimoto's 因有殘餘功能較少。前半孕期每 4 週追 TSH。

Consumptive hypothyroidism：infantile hemangioma 等腫瘤 overexpress type 3 deiodinase → 把 thyroid hormone 吃掉造成 hypothyroidism（罕見但很好考）。

🎯 內專考點（114年）

• 懷孕 subclinical hypothyroidism 要不要治療：若 TSH 超標、尤其 TPOAb 陽性或 TSH 明顯升高，ATA 建議給 levothyroxine（不可一概不治療）；孕期 TSH 目標較嚴格。 ﹝考 114-099﹞
• Hashimoto 處置陷阱：不應鼓勵「多攝取碘」（過量碘可能惡化自體免疫thyroid病）；不依 anti-TPO 高低給corticosteroid；治療看 thyroid function，低下時補 levothyroxine。 ﹝考 114-099﹞

🎯 內專考點（113年）

• 正常 TFT 即排除thyroid低下：Free T4 與 TSH 皆在正常範圍時，倦怠/食慾不振等非特異症狀不可逕自診斷 hypothyroidism（典型「症狀聯想陷阱」）。 ﹝考 113-074﹞
• Subclinical hypothyroidism 治療閾值：TSH ≥10 mIU/L 多建議治療；TSH 4–10 視症狀、TPOAb、cardiovascular風險、年齡個別化；計畫懷孕/孕婦門檻更嚴。多數無症狀者每 6–12 個月追蹤即可。 ﹝考 113-099﹞
• 先天性thyroid低下性別比：女多於男（約 2:1），方向與「男為女兩倍」相反；橋本氏腺體質地偏硬（firm）而非「不大且軟」；橋本病人不宜多補碘（過量碘惡化自體免疫低下）；thyroid低下標準治療為 LT4 單方，非 T3。 ﹝考 113-099﹞

🎯 內專考點（112年）

• thyroid antibody陽性孕婦的妊娠風險：TPO antibody陽性即使 euthyroid（thyroid function正常），流產與早產風險仍較高 → 需密切監測 TSH（孕期目標較嚴格、需求常增約 30%）。 ﹝考 112-102﹞
• 甲低的 cardiovascular 表現 = diastolic hypertension：甲低時心搏慢、收縮力降，但peripheral vascular resistance 上升 → 舒張壓升高（舒張性 HTN），並非「血壓偏低、不會 hypertension」；另常見 pericardial effusion、血脂上升。levothyroxine 全量替代約 1.6 µg/kg/day，應空腹、早餐前 30–60 分鐘服（非餐後）。 ﹝考 112-102﹞

🎯 內專考點（110年）

• 中樞性甲低判讀：末端激素低 + TSH 未「適當升高」= 中樞性：本例 fT4 偏低而 hsTSH 僅在正常上緣（未升高）即為 central hypothyroidism，不可把「未被適當抑制/未升高」誤讀為「TSH 高 → TSHoma」（TSHoma 應為 fT4 高且 TSH 不被抑制）。 ﹝考 110-097﹞
• Hypopituitarism 補充鐵律：先 glucocorticoid，後 levothyroxine：合併腎上腺軸不足時，若先補thyroid素會加速皮質醇代謝、誘發 adrenal crisis → 務必先給 hydrocortisone（壓力劑量）再給 levothyroxine。中樞性多軸低下（停經後 LH/FSH 反而偏低）亦可致低鈉。 ﹝考 110-097﹞

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🔗 相關筆記

• Thyroid Disorders（總覽） — hormone 合成生理、TSH/T4 判讀、sick euthyroid、amiodarone
• Thyrotoxicosis — 對照面；thyroiditis 的 hypo 期、RAI/手術後 hypothyroidism
• Pituitary Disorders — central（secondary）hypothyroidism；hypopituitarism 補充順序：先 glucocorticoid 再 levothyroxine
• Adrenal Disorders — APS-2（autoimmune thyroid disease + Addison’s ± T1DM）；myxedema coma 須並用 hydrocortisone
• Hyponatremia — myxedema coma 的 dilutional hyponatremia（避免 hypotonic fluid）

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📚 References

指引現行版狀態（截至 2026-06 查證）

• Hypothyroidism：2014 ATA（Jonklaas et al.）仍為 ATA 現行版；沒有 2025 ATA hypothyroidism 指引。2025 新出的是 ETA（歐洲）levothyroxine monotherapy 指引（ETJ 2025）。
• Hyperthyroidism：2016 ATA（Ross et al.）為現行版；沒有 2024 ATA hyperthyroidism 指引（2024 後僅有期刊 review，如 Lancet/JAMA）。
• Thyroid nodule/DTC：2015 ATA（Haugen et al.，2016 刊出）仍為現行版；ultrasound風險分層另有 ACR TI-RADS 2017。
• ⚠️ 上述「現行版」結論為查證所得；若日後 ATA 改版需重新比對。

Key References

1. 2014 ATA Hypothyroidism Guidelines（現行版） — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751. PMID: 25266247（2017 ATA 孕期thyroid指引另行補充）
2. 2025 ETA Levothyroxine Monotherapy Guideline — European Thyroid Association. Eur Thyroid J 2025;14(4):e250123（LT4 單方治療最佳化；歐洲現行）
3. 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（現行版） — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421. PMID: 27521067
4. 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（現行版） — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133. PMID: 26462967
5. Burch HB, Cooper DS. Graves’ Disease Review — N Engl J Med 2015;373(8):753-764. PMID: 26287850
6. Burch HB, Wartofsky L. “Life-Threatening Thyrotoxicosis: Thyroid Storm.” Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277. PMID: 8325286（Burch-Wartofsky Score 原始文獻）
7. Amiodarone and Thyroid — JCEM 2021;106:226（需查證確切卷頁）；AIT type I vs II 鑑別與治療
8. Hyperthyroidism Review — JAMA 2023;330(15):1472-1483（需查證確切卷頁）; Lancet 2024
9. Hypothyroidism Review — Lancet 2024（需查證確切卷頁/PMID）
10. Pocket Medicine（內文標註 “Pocket Medicine 9th Ed.“） — Sabatine MS, ed. Pocket Medicine. 9th ed. Wolters Kluwer; 2024（本篇 Epidemiology/Dx/Tx 諸多細節來源）
11. LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC，一線頭對頭） — Hadoux J, et al. N Engl J Med 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線顯著優於 cabozantinib/vandetanib；selpercatinib 2024 獲 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC）
12. ROAR — Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer（原始報告） — Subbiah V, et al. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13. PMID: 29072975. DOI: 10.1200/JCO.2017.73.6785（ORR 69%，n=16；首個對 BRAF V600E ATC 有確切療效的systemic治療）
13. ROAR — 更新分析（BRAF V600E ATC） — Subbiah V, et al. Ann Oncol 2022;33(4):406-415. PMID: 35026411. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.12.014（ATC cohort 更新療效；亦見全 ROAR basket：Nat Med 2023;29(5):1103-1112. PMID: 37059834）

Harrison’s 22e 整合來源（2026-07-30）

14. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 395: Hypothyroidism — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 395-1/395-2/395-3、Fig. 395-1/395-2 原圖已嵌入本篇）
15. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 396: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 396-1/396-2/396-3、Fig. 396-1/396-2/396-3 原圖已嵌入本篇）

Ch. 395 Further Reading（原章節列出） 16. Biondi B, et al. Subclinical hypothyroidism in older individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:129. PMID: 34953533 17. Chaker L, et al. Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022;8:30. 18. Hegedüs L, et al. Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol 2022;18:230. 19. Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism（ATA Task Force on thyroid hormone replacement）. Thyroid 2014;24:1670. PMID: 25266247 20. Lee SY, et al. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol 2022;18:158. PMID: 34983968 21. van Trotsenburg P, et al. Congenital hypothyroidism: A 2020-2021 consensus guidelines update—an ENDO-European reference network initiative. Thyroid 2021;31:387. PMID: 33272083

Ch. 396 Further Reading（原章節列出） 22. Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the ATA for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017;27:315. PMID: 28056690 23. Biondi B, Cooper DS. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2018;378:2411. PMID: 29924956 24. Burch HB, et al. Management of thyroid eye disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and European Thyroid Association. Thyroid 2022;32:1439. PMID: 36480280 25. Kim BW. Does radioactive iodine therapy for hyperthyroidism cause cancer? J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e448. PMID: 34555150 26. Ross DS, et al. 2016 ATA guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343. PMID: 27521067 27. Wiersinga WM, et al. Hyperthyroidism: Aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:282. PMID: 36848916

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最後更新：2026-08-11（screenshot-integrate：新增 §〇 Thyroid hormone 的合成與代謝（生理基礎）——嵌入課堂手繪合成流程圖，逐格對照九個步驟（NIS trapping／Na⁺-K⁺-ATPase／apical efflux／oxidation／organification／coupling／endocytosis-proteolysis／MIT-DIT recycling／周邊 5′-deiodination），補圖上未畫的 DUOX2-H₂O₂、pendrin-anoctamin-1、coupling 化學計量，標出圖中兩處教學簡化（I₂、albumin-bound I⁻），並把每一步掛回既有章節的藥理與疾病（thionamide/TPO、RAIU、Wolff-Chaikoff 與 SSKI 給藥時序、Pendred、destructive thyroiditis、sick euthyroid、PTU 抑制周邊轉換）；經 PubMed 查證 5 筆 PMID）

前版 最後更新：2026-07-30（整合 Harrison 22e Ch.395 Hypothyroidism ＋ Ch.396 Hyperthyroidism/Thyrotoxicosis：嵌入 10 張原書 table/figure 原圖；新增 congenital hypothyroidism、autoimmune hypothyroidism 病生理與流行病學、LT4 治療與孕期細節、myxedema coma supportive care、Graves’ 完整病程與 NO SPECS/EUGOGO、ATD/RAI/surgery 實務劑量、ophthalmopathy 治療階梯含 teprotumumab、完整 thyroiditis 分類與各型細節、sick euthyroid 各疾病型態、amiodarone 四種效應與 AIT type 1/2；新增 相關筆記 cross-link 與 Ch.395/396 Further Reading PMID）。前版 2026-06-23（補 ROAR ATC 真實 PMID/卷頁 [29072975 / 35026411]、LIBRETTO-531 PMID、ETA 2025 LT4 指引；新增指引現行版查證狀態；Pocket Medicine 標版次年份）