Andrew的筆記園地

閱讀時間約 13 分鐘

⬇ MD
📝 練習相關考題
Pituitary14 題・104–113
內科專科甄審考古題 · 另開新分頁

Pituitary Disorders Overview

分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2014 Endocrine Society Acromegaly; 2011 Endocrine Society Prolactinoma; 2011 Endocrine Society Pituitary Incidentaloma; 2022 Working Group 位置聲明（DI → AVP-D/AVP-R 改名）

🔗 拆分子篇（獨立章節）

以下三個主題已於 2026-08-11 拆分為獨立筆記；本 hub 保留 anatomy、hypothalamic-pituitary portal system、六大 anterior pituitary hormone 的生理，以及跨科的 MEN／APS。

一、Pituitary 解剖與 hormone

前葉（Adenohypophysis）hormone

Hormone縮寫功能調控
Growth HormoneGHgrowth、metabolism（IGF-1）GHRH（+）、Somatostatin（-）
ProlactinPRLlactation、抑制 gonadal functionDopamine（-）→ 高 PRL
ACTHACTH刺激 adrenal cortexCRH（+）、Cortisol（-）
TSHTSH刺激 thyroidTRH（+）、T3/T4（-）
LH, FSHLH/FSHgonadal functionGnRH（+）

後葉（Neurohypophysis）hormone

Hormone功能
ADH（Vasopressin）水分再吸收（renal collecting duct）
Oxytocin分娩、lactation

二、Harrison 22e Ch.390：Anterior pituitary hormone 生理

來源：Melmed S, Jameson JL. Chapter 390: Physiology of Anterior Pituitary Hormones. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition. McGraw Hill, 2026（10 頁全文）。

  • Anterior pituitary 被稱為 “master gland”：與 hypothalamus 一起調控六大 hormone——PRL、GH、ACTH、LH、FSH、TSH
  • ⭐ 所有 pituitary hormone 都是 pulsatile 分泌，反映 hypothalamic releasing factor 的調控

表：五種 anterior pituitary cell 的完整對照——Corticotrope / Somatotrope / Lactotrope / Thyrotrope / Gonadotrope × transcription factor（T-Pit／Prop-1,Pit-1／Prop-1,Pit-1／Prop-1,Pit-1,TEF／SF-1,DAX-1）、發育時序（6/8/12/12/12 週）、hormone（POMC／GH／PRL／TSH／FSH,LH）、蛋白性質與 amino acid 數（ACTH 1–39／191／198／211／210,204）、stimulators（CRH,AVP,cytokines／GHRH,ghrelin／estrogen,TRH,VIP／TRH／GnRH,activins,estrogen）、inhibitors（glucocorticoids／somatostatin,IGF-1／dopamine／T₃,T₄,dopamine,somatostatin,glucocorticoids／sex steroids,inhibin）、target gland、trophic effect、正常值。（Harrison’s 22e Table 390-1；PDF p.2）

圖：Pituitary axes 全圖——上游 TRH／CRH／GnRH／GHRH／SRIF／dopamine（綠＝刺激、紅＝抑制）作用於 pituitary，下游 ACTH→cortisol、TSH→T₄/T₃、LH/FSH→testosterone/estradiol/inhibin、PRL→lactation、GH→liver→IGF-1，並顯示周邊 hormone 對 hypothalamus 與 pituitary 的雙層 negative feedback。（Harrison’s 22e Fig. 390-1；PDF p.2–3）

Anatomy 與 development

  • Pituitary gland 重約 600 mg，位於 sella turcica、diaphragma sellae 腹側；bony sella 緊鄰 cavernous sinuses、cranial nerves 與 optic chiasm → intrasellar 病灶除內分泌影響外，常有顯著的中央 mass effect

圖：Hypothalamic-pituitary vasculature——hypothalamic nucleus 產生的 hormone 經 portal system 抵達 anterior pituitary；標出 superior hypophyseal artery、long portal vessels、short portal vessel、inferior hypophyseal artery；⭐ posterior pituitary hormone 則來自「直接的神經延伸」而非 portal system。（Harrison’s 22e Fig. 390-2；PDF p.4）

  • ⭐ Portal plexus 的意義：它是 anterior pituitary 的主要血流來源，讓 hypothalamic peptide pulse 不被全身循環稀釋就傳到 pituitary cell → pituitary cell 才能以離散的 pulse 釋放 hormone 進入全身循環
  • ⭐ Posterior pituitary 由 inferior hypophyseal artery 供血，且「被 hypothalamic neuron 直接支配」（supraopticohypophyseal 與 tuberohypophyseal nerve tract 經 stalk）→ 因此 AVP 與 oxytocin 的分泌對「stalk 或 hypothalamus 的神經損傷」特別敏感（見 Neurohypophysis Disorders）
  • Development：源自 Rathke’s pouch，由 pluripotent Sox2-expressing precursor 分化；⭐ Prop-1 誘導 Pit-1 系（somatotrope／lactotrope／thyrotrope）與 gonadotrope 的發育；Pit-1 決定 GH、PRL、TSH 的細胞特異性表現；高量 estrogen receptor 使含 Pit-1 的細胞偏向表現 PRL；TEF 誘導 TSH；gonadotrope 由 SF-1 與 DAX-1 定義；corticotrope（表現 POMC）需要 T-Pit
  • ⇒ Pit-1、Prop-1、SF-1、DAX-1、T-Pit 的遺傳突變會造成選擇性或合併型 pituitary hormone 缺乏（→ Hypopituitarism）

Prolactin

  • 198 amino acids、21,500 kDa；與 GH 及 human placental lactogen（hPL）弱同源（共同前驅基因重複與分化而來）
  • Lactotrope 占 anterior pituitary cell 約 20%；lactotrope 與 somatotrope 來自共同前驅細胞 → 可形成同時分泌 PRL 與 GH 的腫瘤
  • ⭐ 懷孕與哺乳前數月發生 lactotrope hyperplasia（estrogen 誘發）
  • 正常值：女性 10–25 µg/L、男性 10–20 µg/L；⭐ 分泌為 pulsatile，non-REM sleep 時分泌峰最高；PRL 峰值（可達 30 µg/L）出現在凌晨 4:00–6:00；循環半衰期約 50 分鐘
  • ⭐⭐ PRL 是唯一「以抑制為主」的 pituitary hormone：tonic dopamine-mediated 抑制——這正是 pituitary stalk section 造成 PRL 自發性高分泌的原因（常見於 head trauma 或顱底壓迫性病灶）；受體為 pituitary dopamine type 2（D₂）receptor
  • TRH 可在 IV 注射後 15–30 分鐘誘發 PRL 釋放，但 TRH 對 PRL 的生理重要性不明
  • 生理性上升：exercise、meals、性交、小手術、全身麻醉、chest wall injury、acute myocardial infarction 等 acute stress；⭐ 懷孕期間上升約 10 倍，產後 2 週內迅速下降；若開始哺乳則 basal PRL 持續偏高，suckling 造成的反射性上升可持續 30–45 分鐘
  • Action：receptor 屬 type I cytokine receptor family（與 GH、IL-6 同族）→ JAK/STAT 路徑；⭐ PRL receptor 的 homozygous mutation 造成 agalactia，證明 PRL 對 lactation 是必需的
  • ⭐ PRL 抑制生殖功能的機轉：抑制 hypothalamic GnRH 與 pituitary gonadotropin 分泌，並直接損害 gonadal steroidogenesis（男女皆然）；在卵巢阻斷 folliculogenesis、抑制 granulosa cell aromatase → hypoestrogenism 與 anovulation；亦有 luteolytic effect（黃體期不足）；男性則因 LH 分泌下降 → testosterone 低、spermatogenesis 減少

Growth hormone 與 IGF-1

  • ⭐ GH 是含量最多的 anterior pituitary hormone；somatotrope 占 anterior pituitary cell 高達 50%
  • hGH-N 基因產生 **22-kDa（191 aa）**與較少量的 20-kDa 兩種 alternatively spliced 產物
  • 調控：GHRH（44 aa）刺激；ghrelin（胃來源的 octanoylated peptide，經 GHS-R）誘導 GHRH 並直接刺激 GH；somatostatin（SRIF）抑制——⭐ GHRH 以離散的 spike 分泌而引發 GH pulse，SRIF 則設定 basal GH 的分泌張力
  • SST subtype：⭐ SST2 與 SST5 優先抑制 GH（與 TSH）；SST5 主要抑制 ACTH（＝ octreotide/lanreotide 與 pasireotide 的藥理基礎）
  • IGF-1 回饋抑制 GH；estrogen 誘發 GH；慢性 glucocorticoid 過量抑制 GH → 兒童生長遲緩
  • 分泌特性：⭐ pulsatile，最高峰在夜間、與 sleep onset 相關；中年後 GH 分泌速率顯著下降（約為 pubertal 值的 15%）；肥胖者 GH 分泌下降但 IGF-1 未必被抑制
  • ⚠️⚠️ 單次隨機 GH 沒有診斷價值：健康人約 50% 的白天樣本測不到 GH，肥胖與 elderly 更常 <1 µg/L → 無法區分 AGHD 與正常人（→ Hypopituitarism 的動態試驗）
  • 營養狀態的影響：glucose load 把 GH 壓到 <0.7 µg/L（女）/<0.07 µg/L（男）；慢性營養不良或長時間禁食則 GH pulse frequency 與 amplitude 增加
  • Action：70-kDa GH receptor 屬 cytokine/hematopoietic superfamily；胞外域片段形成循環中的 GH binding protein（GHBP）；⭐ liver 與 cartilage 表現最多 GH receptor；訊號走 JAK/STAT；pegvisomant 是能結合 receptor 但無法傳訊的 GH analogue（GH receptor antagonist）
  • 代謝作用：促進 protein synthesis 與 nitrogen retention；⭐ 拮抗 insulin → 損害 glucose tolerance；刺激 lipolysis → 循環 fatty acid 上升、omental fat 減少、lean body mass 增加；促進 sodium、potassium、water retention 並提高 inorganic phosphate
  • IGF-1：liver 是循環 IGF-1 的主要來源；⭐ IGFBP3 是 GH-dependent 的主要載體蛋白（GH deficiency 與營養不良時偏低）；IGF-1 在 puberty 上升、16 歲達峰，之後隨老化下降 >80%；⭐ hypocaloric state 造成 GH resistance → cachexia、malnutrition、sepsis 時 IGF-1 偏低；acromegaly 則 IGF-1 與循環 GH 呈 log-linear 關係

ACTH

  • Corticotrope 占 pituitary cell 約 20%；ACTH（39 aa）由 POMC 前驅蛋白（266 aa）衍生，同時產生 β-lipotropin、β-endorphin、met-enkephalin、α-MSH、CLIP
  • POMC 被 glucocorticoid 強力抑制，被 CRH（41 aa，paraventricular nucleus）、AVP 與 proinflammatory cytokines（IL-6 等）與 leukemia inhibitory factor 誘導
  • ⭐ ACTH 分泌為 pulsatile 且有明顯 circadian rhythm：清晨約 6:00 達峰、午夜前後最低；adrenal glucocorticoid 分泌平行此節律；節律由 pulse amplitude（而非 frequency）的變化決定
  • 壓力（生理與心理）、運動、急性病、insulin-induced hypoglycemia 會疊加提高 ACTH
  • ⭐ 負回饋的兩個層次：hypothalamic CRH 抑制 ＋ 直接減弱 pituitary POMC 基因表現與 ACTH 釋放；⚠️ primary adrenal failure 時因失去 cortisol 回饋 → ACTH 極高
  • 感染/敗血時的整合反應：cytokine cascade（TNF、IL-1/-2/-6、LIF）活化 hypothalamic CRH 與 AVP、pituitary POMC 表現與局部 paracrine cytokine network；⭐ 同時 cytokine 介導的中樞 glucocorticoid receptor resistance 削弱 glucocorticoid 對 HPA 的抑制 → 讓 cortisol 得以持續升高以約束發炎
  • Receptor：melanocortin-2 receptor（GPCR）

Gonadotropins：FSH 與 LH

  • Gonadotrope 占 anterior pituitary cell 約 10%；LH/FSH 與 TSH、hCG 同為 glycoprotein hormone：α subunit 共通、β subunit 決定專一性
  • **GnRH（10 aa）**調控兩者；⭐ brain kisspeptin（KISS1 基因產物）調控 hypothalamic GnRH 釋放
  • ⭐⭐ GnRH 每 60–120 分鐘的「脈衝式」輸入是其作用的必要條件：pulse 使 gonadotrope 保持反應性；持續（continuous）暴露反而造成 desensitization → 這正是 long-acting GnRH agonist 用於 precocious puberty 與 prostate cancer 抑制 gonadotropin 的原理

圖：Hypothalamic GnRH pulses 誘發 LH 的分泌脈衝——上方為 GnRH pulse、下方為對應的 LH pulse，可見一對一的脈衝耦合。（Harrison’s 22e Fig. 390-3；PDF p.4–5）

  • Estrogen 的雙相作用：⭐ 慢性 estrogen 暴露為抑制性；但排卵前上升中的 estrogen 產生「正回饋」，增強 pituitary 反應性並提高 gonadotropin pulse frequency 與 amplitude；progesterone 減慢 GnRH pulse frequency 但增強 gonadotropin 對 GnRH 的反應；男性 testosterone 的回饋部分經轉換成 estrogen 介導
  • Inhibin 選擇性抑制 FSH；activin 刺激 FSH 合成（TGF-β family）

TSH

  • Thyrotrope 占 anterior pituitary cell 5%；TRH（tripeptide）經 GPCR 刺激 TSH 合成與釋放，同時刺激 lactotrope 分泌 PRL
  • ⭐ thyroid hormone 是 TSH 的主要負向調控者；dopamine、somatostatin、glucocorticoids 亦透過壓過 TRH 的誘導而抑制 TSH
  • ⭐ 長期未治療的 hypothyroidism 可造成 thyrotrope hyperplasia 與 pituitary 腫大，MRI 上可見（⚠️ 易被誤判為 pituitary adenoma；→ Hypothyroidism）
  • TSH 亦為 pulsatile 分泌，但因 pulse amplitude 小、TSH 半衰期較長，單次測定即足以精確評估循環濃度（＝ TSH 可以隨機抽的理由）

三、多發性內分泌腫瘤（MEN）與自體免疫多腺體症候群（APS）

MEN Syndromes（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

類型基因主要特徵
MEN 1MENIN（抑癌基因失活）parathyroid hyperplasia/adenoma（~100%）、islet cell tumor（Gastrin/VIP/Insulin/Glucagon）、pituitary adenoma（functional 或 non-functional）
MEN 2ARET proto-oncogenemedullary thyroid carcinoma（~99%）、pheochromocytoma（~50%）、parathyroid hyperplasia（15-20%）
MEN 2BRET proto-oncogenemedullary thyroid carcinoma（~99%）、pheochromocytoma（~50%）、mucosal/intestinal neuroma、Marfanoid habitus
MEN 4CDKN1Bparathyroid hyperplasia/adenoma（~90%）、pituitary adenoma（functional 或 non-functional）、gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor（~25%）、adrenal/renal/reproductive-organ tumor

MTC（medullary thyroid cancer）與 RET 標靶治療更新

MEN 2A/2B 與部分散發性 MTC 由 RET 變異驅動（MEN 2 為 germline RET 點突變）。MEN 2B 的 RET M918T 侵襲性最高 → 建議嬰兒期（≤1 歲）即預防性 total thyroidectomy；MEN 2A 視 RET codon 風險分層擇期手術。

  • 晚期/轉移、無法手術 RET-mutant MTC 的標靶首選：selpercatinib（高選擇性 RET 抑制劑），亦有 pralsetinib。較舊的 multikinase inhibitors（vandetanib、cabozantinib）因 off-target 毒性多已退居次位。
  • 證據：LIBRETTO-001（Phase 1/2）selpercatinib 在 RET-mutant MTC 高反應率（Wirth MJ, et al. NEJM 2020;383:825-835. PMID: 32846061）；LIBRETTO-531（Phase 3）selpercatinib 對比 cabozantinib/vandetanib 顯著延長 PFS（Elisei R, et al. NEJM 2023;389:1851-1861. PMID: 37870969）。
  • 提醒：MEN 2 患者手術前須先排除/處理 pheochromocytoma（先控制 catecholamine、α-blockade），否則術中 hypertensive crisis。

Autoimmune Polyglandular Syndromes (APS)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

類型特徵
Hypercoagulable States I（APECED）童年發病；mucocutaneous candidiasis、hypoparathyroidism、adrenal insufficiency；單基因：雙等位基因 AIRE 突變
APS II成人發病；adrenal insufficiency、autoimmune thyroid disease、T1DM；多基因

🔗 相關筆記

  • Hypothyroidism — central（secondary）hypothyroidism 的診斷與 free T₄ 目標、TSH-secreting pituitary adenoma、hypopituitarism 補充順序（先 glucocorticoid 再 levothyroxine）
  • Adrenal Insufficiency — secondary adrenal insufficiency 與 adrenal crisis

四、References

  1. Katznelson L, et al. Endocrine Society Acromegaly Clinical Practice Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(11):3933-3951
  2. Melmed S, et al. Endocrine Society Hyperprolactinemia/Prolactinoma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2011;96(2):273-288
  3. Freda PU, et al. Endocrine Society Pituitary Incidentaloma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2011;96(4):894-904
  4. Arima H, et al. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of The Working Group for Renaming Diabetes Insipidus — Endocr J 2022;69(11):1281-1284. PMID: 36244744（同步刊於 Eur J Endocrinol 2022;187(5):P1-P3. PMID: 36239119；Arch Endocrinol Metab 2022;66(6):868-870. PMID: 36219203）。建議 central DI → AVP-D、nephrogenic DI → AVP-R
  5. Fenske W, et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus — N Engl J Med 2018;379(5):428-439. PMID: 30067922（HST-stimulated copeptin >4.9 pmol/L，診斷正確率 96.5% vs 水剝奪試驗 76.6%）
  6. Melmed S. Acromegaly Review — NEJM 2006;355(24):2558-2573
  7. Wirth LJ, et al. Efficacy of Selpercatinib in RET-Altered Thyroid Cancers（LIBRETTO-001） — N Engl J Med 2020;383(9):825-835. PMID: 32846061
  8. Elisei R, et al. Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer（LIBRETTO-531） — N Engl J Med 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969
  9. Pituitary Tumors / GH-secreting Adenoma Reviews — NEJM 2020;382:937（卷頁待查證）
  10. Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology

最後更新：2026-06-23（補 DI 改名 position statement PMID 36244744/36239119；各病具體劑量 cabergoline/bromocriptine/SSA/pegvisomant/DDAVP；hypopituitarism 補充順序先 GC 再 thyroid；MEN 段補 MTC RET 標靶 selpercatinib LIBRETTO-001/531；考點 callout 預設折疊）。前版 2026-06-15（DI → AVP-D/AVP-R 改名、copeptin/HST 診斷；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）

關係圖譜

反向連結