Pituitary Disorders Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2014 Endocrine Society Acromegaly; 2011 Endocrine Society Prolactinoma; 2011 Endocrine Society Pituitary Incidentaloma; 2022 Working Group 位置聲明（DI → AVP-D/AVP-R 改名）
一、垂體解剖與荷爾蒙
前葉（Adenohypophysis）荷爾蒙
| 荷爾蒙 | 縮寫 | 功能 | 調控 |
|---|---|---|---|
| Growth Hormone | GH | 生長、代謝（IGF-1） | GHRH（+）、Somatostatin（-） |
| Prolactin | PRL | 哺乳、抑制性功能 | Dopamine（-）→ 高PRL |
| ACTH | ACTH | 刺激腎上腺皮質 | CRH（+）、Cortisol（-） |
| TSH | TSH | 刺激甲狀腺 | TRH（+）、T3/T4（-） |
| LH, FSH | LH/FSH | 性腺功能 | GnRH（+） |
後葉（Neurohypophysis）荷爾蒙
| 荷爾蒙 | 功能 |
|---|---|
| ADH（Vasopressin） | 水分再吸收（腎集尿管） |
| Oxytocin | 分娩、哺乳 |
二、腦垂體腺瘤（Pituitary Adenoma）
分類
| 大小 | 定義 |
|---|---|
| Microadenoma | <10mm |
| Macroadenoma | ≥10mm |
腫塊效應（Mass Effect）
- 視野缺損：雙顳側偏盲（Bitemporal hemianopsia）→ 腺瘤壓迫視交叉
- 頭痛（鞍區壓力）
- Cranial nerve palsy（向外侵犯海綿竇：III, IV, VI）
- 垂體功能低下（Hypopituitarism）：腺瘤壓迫正常垂體組織
垂體卒中（Pituitary Apoplexy）
- 腺瘤梗塞或出血→ 急性起病：劇烈頭痛（“Thunderclap”）、視野喪失、眼球麻痹
- 緊急！：立刻Hydrocortisone（防腎上腺危象） + 神經外科會診
三、泌乳素瘤（Prolactinoma）
最常見功能性垂體腺瘤
高泌乳素血症原因：
| 原因 | 機制 |
|---|---|
| Prolactinoma（最常見） | 直接分泌PRL |
| Stalk effect | 大腺瘤壓迫垂體柄 → 阻斷Dopamine → 輕度PRL升高（<100） |
| 藥物（最常見非腫瘤原因） | Dopamine antagonists：Metoclopramide、Haloperidol、Risperidone、Verapamil、Opioids |
| 懷孕/哺乳 | 生理性 |
| 甲狀腺功能低下 | TRH刺激PRL分泌 |
| Kidney Disease (CKD & AKI) | 清除率降低 |
高PRL（>200 μg/L）→ 幾乎確定Prolactinoma（Stalk effect通常<100-150）
臨床表現
- 女性：Amenorrhea-galactorrhea（無月經-泌乳）、不孕、骨質疏鬆
- 男性：性慾低下、陽痿、無精症、女性化乳房（較少泌乳）→ 男性常因腫塊效應才診斷（Macroadenoma）
治療（2011 Endocrine Society）
藥物治療（首選）：
- Dopamine Agonist（DA）：Cabergoline（首選） 或 Bromocriptine
- Cabergoline：效果更好（腫瘤縮小>90%）、副作用少（每週1-2次）
- Bromocriptine：孕婦安全性數據更多
- 療效：PRL正常化 + 腫瘤縮小（多數），持續2年後可嘗試停藥
手術（Transsphenoidal Surgery）適應症：
- DA治療無效或不耐受
- 視力急速惡化
- Pituitary apoplexy
四、肢端肥大症（Acromegaly）— GH過多
病因
- GH分泌腺瘤（95%）：成人 → Acromegaly；兒童（骨骺未閉合）→ Gigantism（巨人症）
臨床表現（GH/IGF-1過多慢性效應）
- 外觀：大手大腳（手術等換不下戒指、鞋子尺寸增加）、前額凸出、下頜凸出（Prognathism）、鼻唇增大、皮膚增厚
- Hypertension、糖尿病（GH拮抗胰島素）、心臟肥大（Cardiomegaly）→ 死亡主因
- 關節病（Arthropathy）：大關節受累
- Carpal tunnel syndrome（腕管症候群）
- Obstructive Sleep Apnea（呼吸道軟組織肥大）
- 大腸腺瘤→癌症風險增加
診斷（2011 Endocrine Society）
- 血清IGF-1（首選篩查）：敏感性>97%（正常=排除Acromegaly）
- Oral Glucose Tolerance Test（OGTT）+ GH：75g口服葡萄糖後，GH不被抑制到<1 μg/L（正常GH受葡萄糖抑制到<0.4）
- 垂體MRI（確認腺瘤）
治療（2014 Endocrine Society）
| 治療 | 說明 |
|---|---|
| 手術（首選）：Transsphenoidal Surgery | 約50-60%達到生化緩解（Microadenoma更佳） |
| Somatostatin Analogs（SSA）：Octreotide LAR、Lanreotide | 術後殘留/手術前縮瘤；GH/IGF-1控制；腫瘤縮小20-50% |
| Pegvisomant（GH Receptor Antagonist） | 直接阻斷GH受體；最有效降IGF-1（>90%）；不縮瘤 |
| DA（Cabergoline） | IGF-1輕度升高時（PRL共同分泌腺瘤） |
| 放射治療 | 其他治療失敗時；延遲效果（數年） |
五、尿崩症 → AVP-D / AVP-R（Arginine Vasopressin Deficiency / Resistance）
2022 命名更新：Working Group 位置聲明（Endocrine Society、ESE、Pituitary Society 等共同背書）建議廢除「diabetes insipidus」一詞，因易與 diabetes mellitus 混淆釀成給藥錯誤（曾有致死案例）。新名稱：
- Central DI → Arginine Vasopressin Deficiency（AVP-D）
- Nephrogenic DI → Arginine Vasopressin Resistance（AVP-R）
- 過渡期建議寫法：「AVP-D（previously central DI）」。本文沿用新舊並列。
分類
| 新名稱（舊名稱） | 機制 | ADH/AVP |
|---|---|---|
| AVP-D（Central DI） | 下視丘/垂體後葉AVP缺乏 | ↓或無 |
| AVP-R（Nephrogenic DI） | 腎臟對AVP不反應 | ↑（代償） |
AVP-D（中樞性）原因
- 手術（垂體/下視丘）、創傷
- 腫瘤（顱咽管瘤Craniopharyngioma、轉移癌）
- 自體免疫、感染、Sarcoidosis
- 特發性（30%）
臨床表現
- 多尿（Polyuria）：>3L/day，稀尿（Hypotonic urine）
- 多飲（Polydipsia）
- 若不能喝水（意識障礙）→ 高鈉血症、高滲透壓
診斷
- 尿液滲透壓（Urine Osmolality）：<300 mOsm/kg（稀釋尿）
- 血漿滲透壓：>295 mOsm/kg
- 水份剝奪試驗（Water Deprivation Test）：禁水後，尿液無法濃縮 → AVP-D/AVP-R；後給DDAVP：AVP-D（尿液濃縮）vs AVP-R（不濃縮）。
- ⚡ Copeptin（AVP 的穩定替代標記）為現代診斷主力，已大幅取代傳統水剝奪試驗鑑別 AVP-D vs primary polydipsia：
- Hypertonic saline–stimulated copeptin（HST）：輸注 3% saline 使 Na⁺ 升至 ≥150 mmol/L → 測 copeptin。刺激後 copeptin >4.9 pmol/L 排除 AVP-D（即 primary polydipsia）；≤4.9 pmol/L 支持 AVP-D。診斷正確率 96.5% vs 水剝奪試驗 76.6%（Fenske et al. NEJM 2018;379:428，PMID 30067922）。
- Baseline（未刺激）copeptin >21.4 pmol/L → 不需刺激即可診斷 AVP-R（nephrogenic）。
- Arginine-stimulated copeptin 為較簡便的替代方案。
- 鑑別多尿請交叉參考 多尿（Polyuria）。
治療
| 類型 | 治療 |
|---|---|
| AVP-D（Central DI） | DDAVP（Desmopressin）：口服/鼻噴/SC；最常用。⚠️ 過量 → 醫源性低鈉血症，需衛教定期讓 DDAVP「break-through」排水 |
| AVP-R（Nephrogenic DI） | 治療原因；低鹽飲食 + Thiazide利尿劑（降低尿量30-50%）；Indomethacin |
| 藥物引起（Lithium） | 換藥或減量；Amiloride保護腎集尿管 |
六、抗利尿激素分泌異常症候群（SIADH）
（詳見Nephrology筆記，此處簡要）
- ADH不適當分泌 → 水分滯留 → 低鈉血症（Sodium & Water Homeostasis）
- 尿液滲透壓 > 100 mOsm/kg + 尿Na > 40 mEq/L
- 原因：CNS疾病、肺部疾病（SCLC）、藥物（Carbamazepine, SSRIs）
七、垂體功能低下（Hypopituitarism）
荷爾蒙缺乏順序（損傷時）
GH最先失去（最易受影響）→ LH/FSH → TSH → ACTH（最後，最重要）
Sheehan’s Syndrome
- 產後大出血 → 垂體缺血性壞死
- 產後無法哺乳（PRL缺乏）、閉經、繼發性腎上腺/甲狀腺功能低下
治療（替代療法）
依荷爾蒙缺乏補充：Hydrocortisone > Levothyroxine > Sex hormones > GH > DDAVP
八、Clinical Pearls
Prolactinoma治療首選：Cabergoline（Dopamine agonist），腫瘤縮小效果優
PRL>200 μg/L：幾乎確定是Prolactinoma（不是藥物或Stalk effect）
Acromegaly診斷首選：IGF-1（最敏感篩查）；確認用OGTT（GH不被抑制）
Pituitary apoplexy（垂體卒中）：Thunder headache + 視野喪失 + 眼球麻痹 → 立刻Hydrocortisone
AVP-D vs AVP-R（舊稱 Central vs Nephrogenic DI）：給DDAVP → AVP-D（尿液濃縮）；AVP-R（無反應）。2022 起國際建議廢用「diabetes insipidus」名稱（與 DM 混淆）
Copeptin/HST 取代水剝奪試驗：刺激後 copeptin >4.9 pmol/L 排除 AVP-D；baseline >21.4 pmol/L 即診斷 AVP-R
Acromegaly死亡主因：心血管疾病（心臟肥大、高血壓、Diabetes Mellitus）
Metoclopramide/Haloperidol等DA antagonists：最常見藥物性高泌乳素血症，停藥後恢復
Bitemporal hemianopsia：垂體腺瘤壓迫視交叉，雙眼外側視野缺損
九、多發性內分泌腫瘤（MEN）與自體免疫多腺體症候群（APS）
MEN Syndromes（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 基因 | 主要特徵 |
|---|---|---|
| MEN 1 | MENIN（抑癌基因失活） | 副甲狀腺增生/腺瘤（~100%）、胰島細胞腫瘤（Gastrin/VIP/Insulin/Glucagon）、垂體腺瘤（功能性或非功能性） |
| MEN 2A | RET proto-oncogene | 甲狀腺髓質癌（~99%）、嗜鉻細胞瘤（~50%）、副甲狀腺增生（15-20%） |
| MEN 2B | RET proto-oncogene | 甲狀腺髓質癌（~99%）、嗜鉻細胞瘤（~50%）、黏膜/腸道神經瘤、Marfanoid體型 |
| MEN 4 | CDKN1B | 副甲狀腺增生/腺瘤（~90%）、垂體腺瘤（功能性或非功能性）、胃腸胰神經內分泌腫瘤（~25%）、腎上腺/腎/生殖器官腫瘤 |
Autoimmune Polyglandular Syndromes (APS)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| Hypercoagulable States I（APECED） | 童年發病；黏膜皮膚念珠菌病、副甲腺功能低下、腎上腺功能不全；單基因：雙等位基因AIRE突變 |
| APS II | 成人發病；腎上腺功能不全、自體免疫甲狀腺疾病、T1DM；多基因 |
十、垂體功能低下（Hypopituitarism）補充
各荷爾蒙缺乏特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 缺乏荷爾蒙 | 特徵表現 |
|---|---|
| PRL缺乏（Hypoprolactinemia） | Sheehan’s syndrome（產後大出血）→ 無法哺乳、產後無月經 |
| GH缺乏 | 骨質疏鬆風險↑、疲倦、lean body mass↓；診斷：胰島素耐受試驗（ITT）、Glucagon或Macimorelin刺激後GH不升高 |
| 中樞性性腺功能低下 | FSH/LH↓ → 性慾↓、陽痿、稀發/無月經、不孕、肌肉量↓、骨質疏鬆；診斷：清晨睾固酮或雌二醇↓ + FSH/LH低或正常（急性病患者不適合測量） |
| 中樞性DI（ADH缺乏） | 通常由鞍區外腫塊引起（垂體腫瘤本身通常不引起）；詳見Nephrology |
診斷原則（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 慢性缺乏：目標腺體荷爾蒙↓ + 垂體促激素↓或不適當正常
- 急性缺乏：目標腺體荷爾蒙↓（垂體損傷後，ACTH刺激試驗可能正常，因腎上腺萎縮需4-6週）
- 部分垂體功能低下比全垂體功能低下更常見
- 垂體MRI：需用垂體特殊掃描方案（對比增強）
住院病患最重要缺乏
住院病患最重要需識別和治療的缺乏：腎上腺功能不全 和 甲狀腺功能低下；若兩者同時存在，先用Glucocorticoids再補充甲狀腺激素（避免誘發腎上腺危象）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
垂體卒中補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Rx：立即高劑量糖皮質素；若有嚴重神經損傷或意識改變→ 緊急手術減壓；輕症→ 保守治療
十一、References
- Katznelson L, et al. Endocrine Society Acromegaly Clinical Practice Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(11):3933-3951
- Melmed S, et al. Endocrine Society Hyperprolactinemia/Prolactinoma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2011;96(2):273-288
- Freda PU, et al. Endocrine Society Pituitary Incidentaloma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2011;96(4):894-904
- Working Group for Renaming Diabetes Insipidus（位置聲明）：Changing the Name of Diabetes Insipidus → AVP-D / AVP-R — 2022 多家學會聯合發表（J Clin Endocrinol Metab / Eur J Endocrinol 等同步刊登）；由 Endocrine Society、ESE、Pituitary Society 等背書（確切 PMID/卷頁待查證）
- Fenske W, et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus — N Engl J Med 2018;379(5):428-439. PMID: 30067922（HST-stimulated copeptin >4.9 pmol/L，診斷正確率 96.5% vs 水剝奪試驗 76.6%）
- Melmed S. Acromegaly Review — NEJM 2006;355(24):2558-2573
- Pituitary Tumors / GH-secreting Adenoma Reviews — NEJM 2020;382:937（卷頁待查證）
- Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology
最後更新：2026-06-15（DI → AVP-D/AVP-R 改名、copeptin/HST 診斷；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）