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Thyroid39 題・104–114
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🔍 Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis — Clinical Overview

本篇為 thyroid 拆分子篇

母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：Thyroid Disorders（總覽） 姊妹篇：Hypothyroidism｜ Thyrotoxicosis｜Thyroid Nodule & Cancer

教科書整合： Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed.（Ch. 395 Hypothyroidism／Ch. 396 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis）＋ Pocket Medicine 9th Ed.＋ ATA guidelines；內文以來源標註。

Thyrotoxicosis ≠ Hyperthyroidism（Harrison 22e 開宗明義）

Thyrotoxicosis = thyroid hormone excess 這個「狀態」；hyperthyroidism = thyroid function 過度活躍這個「機轉」。兩者不是同義詞——subacute/silent thyroiditis、thyrotoxicosis factitia、struma ovarii 都是 thyrotoxicosis without hyperthyroidism（RAIU 低）。臨床鑑別的第一刀就是切在這裡。

完整病因表（Harrison 22e, Table 396-1）

  • Primary hyperthyroidism：Graves’、toxic MNG、toxic adenoma、functioning thyroid carcinoma metastases、activating mutation of TSH receptor、activating mutation of Gsα（McCune-Albright syndrome）、struma ovarii、iodine excess（Jod-Basedow phenomenon）。
  • Thyrotoxicosis without hyperthyroidism：subacute thyroiditis、silent thyroiditis、其他 thyroid destruction（amiodarone、cytokines、TKI、immune checkpoint inhibitors、radiation、infarction of adenoma）、exogenous thyroid hormone/tissue 攝入（thyrotoxicosis factitia）。
  • Secondary hyperthyroidism：TSH-secreting pituitary adenoma、thyroid hormone resistance syndrome（偶有 thyrotoxic features）、chorionic gonadotropin-secreting tumor 與 gestational thyrotoxicosis——後兩者循環 TSH 是低的（hCG 直接刺激 TSH-R），這點是 Table 396-1 的腳註考點。

病因鑑別

病因TSH特徵thyroid掃描
Graves’ Disease（最常見 60-80%）↓Diffuse goiter、眼球突出（Exophthalmos）、pretibial myxedema；Anti-TSH receptor Ab（TSI）(+)；女性居多（♀:♂ = 5-10:1）Diffuse↑攝取
Toxic Multinodular Goiter（TMNG）↓老年、多個結節多個熱結節
Toxic Adenoma（Plummer’s）↓單一自主分泌結節單一熱結節
Subacute（De Quervain’s）Thyroiditis↓病毒性，頸部疼痛、ESR↑↓↓攝取（抑制）
Painless Thyroiditis（包括Hashimoto’s亢進期）↓無痛，產後thyroiditis↓攝取
Amiodarone-induced Thyrotoxicosis（AIT）↓類型I（碘過多）vs 類型II（破壞性）不同
TSH-secreting pituitary tumor（極罕見）↑↑ TSH, ↑ free T4—
Thyrotoxicosis factitia↓自行服用thyroid激素↓↓攝取
Struma ovarii↓卵巢畸胎瘤中的thyroid組織（3%）—

新發資訊（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：甲亢主要症狀：不安、tremor、warm moist skin、細軟髮、心率增加、Atrial Fibrillation、體重減輕、腸蠕動增加、月經不規則、腱反射亢進、osteoporosis、目光呆滯、眼瞼後退。老年患者特異性表現（Apathetic thyrotoxicosis）：可表現為嗜睡而非焦慮/躁動（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。可見hypercalciuria±hypercalcemia、alkaline phosphatase 升高、anemia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

臨床表現（Clinical Manifestations，不分病因）

來源：Ross DS. Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults. In: UpToDate（Section editor: Cooper DS；Deputy editor: Mulder JE）. Literature review current through Jul 2026；topic last updated Feb 19, 2026（Topic 7833 Version 27.0）。此 topic 為純文字、無 figure/table。 ⭐ 本節的定位：hyperthyroidism 的臨床表現大致與病因無關——所以獨立成一節放在病因鑑別之後、Graves’ 之前。只有兩項是 Graves’ 獨有、且與 hormone 濃度無關：thyroid eye disease 與 infiltrative dermopathy（pretibial myxedema）。⚠️ 反過來說，diffuse goiter 不是 Graves’ 專屬——painless thyroiditis 與 TSH-secreting pituitary tumor 也會有。

Classic symptoms

  • heat intolerance、tremor、palpitations、anxiety、weight loss（食慾正常或增加卻變瘦）、排便次數增加、shortness of breath；理學檢查常見 goiter
  • ⚠️ mild hyperthyroidism 與 older patients 常常只表現在一個或少數幾個 organ system → 症狀少不等於病輕

逐器官系統

Skin

  • 皮膚 warm（血流增加，偶爾 erythematous）且 smooth（keratin layer 變薄）
  • Sweating↑（calorigenesis 增加，常與 heat intolerance 並存）
  • ⭐ Onycholysis（指甲與甲床分離，即 Plummer’s nails） 與指甲軟化
  • Hyperpigmentation（嚴重時）——機轉為 cortisol metabolism 加速 → ACTH 分泌代償性增加
  • Pruritus 與 hives：偶見，主要在 Graves’
  • Vitiligo、alopecia areata：與其他 autoimmune disorder 並存
  • 頭髮變細（thinning of hair）
  • Infiltrative dermopathy 只發生在 Graves’：最常見於 shins 表面，表現為 raised、hyperpigmented、violaceous、orange-peel-textured papules

Eyes

  • ⭐ Stare 與 lid lag 出現在「所有」hyperthyroidism 患者（不限 Graves’）——機轉為 sympathetic overactivity，可能與部分組織 α-adrenergic receptor 增加有關
    • Lid lag 的檢查法：請患者眼睛跟著檢查者手指上下移動，往下看時若 iris 上方可見到 sclera 即為 lid lag
  • Thyroid eye disease 只發生在 Graves’：extraocular muscle、orbital fat 與 connective tissue 發炎 → proptosis（exophthalmos）、eye muscle function 受損、periorbital 與 conjunctival edema
    • 危險因子：cigarette smoking、advancing age、male sex
    • 症狀：眼睛 gritty feeling 或疼痛、extraocular muscle dysfunction 造成的 diplopia
    • 併發症：proptosis + lid retraction → corneal ulceration；severe proptosis → optic neuropathy 甚至 blindness

Cardiovascular

  • palpitations、exertional dyspnea、tachycardia、hyperdynamic precordium、systolic hypertension 併 widened pulse pressure
  • 風險上升：atrial fibrillation、heart failure、pulmonary hypertension、angina（→ Atrial Fibrillation）

Bone（骨代謝）

  • thyroid hormone 刺激 bone resorption → cortical bone porosity↑、trabecular bone volume↓；⭐ cortical bone density 的流失大於 trabecular
  • alkaline phosphatase 與 osteocalcin 上升（bone turnover 增加的指標）
  • 連鎖反應：bone resorption↑ → serum calcium↑ → 抑制 PTH 分泌、抑制 calcidiol（25-OH-D）轉成 calcitriol（1,25-(OH)₂-D）；同時 calcitriol 的 metabolic clearance 增加 → calcium 吸收受損 + urinary calcium excretion↑
  • 淨結果：osteoporosis 與 chronic hyperthyroidism 的 fracture risk 上升
  • Thyroid acropachy（Graves’）：clubbing + metacarpal/phalanges 的 periosteal new bone formation；典型組合為無症狀 clubbing + 嚴重 thyroid eye disease + dermopathy，且高比例為 cigarette smoker

Serum lipids

  • ⭐ total cholesterol 與 HDL 皆偏低、total/HDL ratio 也低；治療後這些數值會回升（別把治療後的血脂上升誤判為新發 dyslipidemia）

Hyperglycemia

  • T₄ 並非 counterregulatory hormone，但 hyperthyroidism 仍會干擾 glucose metabolism：
    • pancreatic beta cell 對 glucose 的敏感度增加 → insulin 分泌增加
    • 同時拮抗 insulin 的 peripheral action
    • ⭐ 後者佔上風 → 未治療者出現 impaired glucose tolerance（或使既有 diabetes 的血糖惡化）

Adrenal function（判讀陷阱）

  • ⭐ CBG（corticosteroid-binding globulin）下降 → total serum cortisol 偏低 → ACTH（corticotropin）stimulation test 的判讀可能誤導
  • 量化：49 位 hyperthyroid 患者做 ACTH testing，35% 的 total cortisol 低於正常（<18 mcg/dL），但只有 11% 的 free cortisol index 偏低

Gonadal function

  • Female：SHBG↑ → total estradiol 高、free（unbound）estradiol 低到正常；LH 高、midcycle LH surge 減弱 → oligomenorrhea、anovulatory infertility；嚴重者 amenorrhea
  • Male：SHBG↑ → total testosterone 高，但 free testosterone 正常或偏低；LH 略高；testosterone 往 estradiol 的 extragonadal conversion 增加 → estradiol 高 → gynecomastia、libido 下降、erectile dysfunction；spermatogenesis 常減少或異常

Respiratory

  • O₂ consumption 與 CO₂ production 增加 → 分別造成 hypoxemia 與 hypercapnia，兩者都刺激 ventilation
  • ⭐ respiratory muscle weakness 是 dyspnea 的重要原因；exercise capacity 下降主要來自 respiratory muscle weakness + lung volume 下降
  • 大 goiter 可造成 tracheal obstruction
  • 可惡化既有的 asthma
  • pulmonary arterial systolic pressure 上升

Gastrointestinal

  • Weight loss 主要來自 metabolic rate 增加（hypermetabolism），其次才是 gut motility 增加造成的 hyperdefecation 與 malabsorption；罕見 steatorrhea
  • ⚠️ 族群研究（6552 人，0.3% 有 biochemical hyperthyroidism）：hyperthyroid 者的 diarrhea 發生率並未高於 euthyroid，但與 fecal incontinence 相關 → 「甲亢＝拉肚子」要修正
  • 多數患者 hyperphagia；偶有 mild hyperthyroidism 反而體重增加（較常見於年輕患者）；⭐ older patients 則可能以 anorexia 為主
  • Celiac disease 在 Graves’ 較盛行
  • 其他：vomiting 與 abdominal pain（罕見）、goiter 造成的 dysphagia
  • Liver function test 異常（尤其 ALP 高，罕見 cholestasis）——meta-analysis：ALT 升高 33%、AST 23%、ALP 44%；⭐ ALP 高比較可能是 bone origin 而非 liver origin（呼應上面的 bone turnover）

Thymic enlargement

  • Graves’ 可出現 thymic hyperplasia，通常是評估其他症狀（如 dyspnea）時意外發現
  • 非 Graves’ 病因的 hyperthyroidism 不會有此表現；機轉未明，推測為 autoimmune（TSI 與人類 thymus 的 TSH receptor 結合 → thymocyte 增生）與 hyperthyroidism 誘發的 angiogenesis
  • 治療 Graves’（ATD／radioiodine／thyroidectomy）後多在 4–25 個月內消退；⚠️ 但已有並存 malignancy 的報告 → 起始治療後 3–4 個月應重複影像確認消退

Hematologic

  • red cell mass 增加，但 plasma volume 增加更多 → normochromic, normocytic anemia；serum ferritin 可能偏高
  • Graves’ 可合併 autoimmune hematologic disorder：ITP、pernicious anemia、antineutrophil antibody；meta-analysis：10% 的 Graves’ 初診時有 neutropenia（⚠️ 這點在 ATD 治療前特別重要——要先知道 baseline，才不會把它誤當 ATD 的 agranulocytosis（inferred））
  • ⭐ Hyperthyroidism 是 prothrombotic：51 個研究的 meta-analysis 顯示 thyroid hormone 過量（外源或內源）與 factor VIII、IX、fibrinogen、von Willebrand factor、PAI-1 上升相關；overt 與 subclinical 皆然

Genitourinary

  • urinary frequency 與 nocturia 常見（機轉不明；可能與 primary polydipsia 及 hypercalciuria 有關）
  • 兒童常見 enuresis

Neuropsychiatric

  • 嚴重者：psychosis、agitation、depression 等行為與人格改變
  • 較輕、較常見者：anxiety、restlessness、irritability、emotional lability；insomnia 常見
  • ⚠️ 既有 psychiatric disorder 的患者症狀常會惡化
  • 認知面：concentration 受損、confusion、orientation 與 immediate recall 變差、amnesia、constructional difficulties
  • 少見的 neurologic 表現：chorea、seizures

Dental

  • 8 個 observational study 的 meta-analysis 發現 hyperthyroidism 與 periodontal disease 有關；⚠️ 該 meta-analysis 受納入研究的 risk of bias 限制

Thyrotoxic periodic paralysis

  • 任何病因的 thyrotoxicosis 都可能出現的罕見表現：顯著 muscle weakness + hypokalemia
  • 誘因：exercise、fasting、high carbohydrate meal
  • ⭐ 最常見於 East Asian males（台灣臨床相關）
  • 詳細機轉與 high-dose propranolol 3 mg/kg 的治療見 Hypokalemia

Geriatric hyperthyroidism（老年人的不典型表現）

老年 hyperthyroidism 最大的陷阱是「看起來不像甲亢」

  • 可表現為 apathetic（淡漠型），而非 hyperactivity、tremor 等 sympathetic overactivity 症狀；⚠️ 但仍有 2/3 的老年患者症狀與年輕人相似——不能因為「看起來不淡漠」就排除
  • 橫斷性研究：老年患者較少出現 classical symptoms（heat intolerance、tremor、nervousness），但 weight loss 與 shortness of breath 的盛行率較高
  • 老年患者 atrial fibrillation 與中重度 thyroid eye disease 的比率較高
  • ⭐ 老年 Graves’ 較少有 goiter；toxic multinodular goiter 在老年較常見——但任何年齡層的 hyperthyroid 患者，多數仍是 Graves’
  • 老年患者常見持續性 constipation（與年輕人的 hyperdefecation 相反）
  • ⭐⭐ 心跳 100 bpm 這條線在老年人會失效：40% 的老年 hyperthyroid 患者沒有 tachycardia ≥100 bpm，主要因為並存的 conduction system disease

值得記的 laboratory abnormalities（overt hyperthyroidism）

檢驗方向機轉／註記
Total cholesterol、LDL、HDL↓治療後回升
Glucose↑（impaired glucose tolerance）拮抗 insulin 的 peripheral action 佔上風
CBG → total cortisol↓可造成 basal 或 ACTH-stimulated cortisol 假性偏低，誤判為 adrenal insufficiency
SHBG → total testosterone↑free testosterone 其實正常或偏低
Hemoglobin↓（normochromic, normocytic）plasma volume 增加多於 red cell mass
ALP / ALT / AST↑（44% / 33% / 23%）ALP 多為 bone origin
凝血因子 VIII、IX、fibrinogen、vWF、PAI-1↑prothrombotic state，overt 與 subclinical 皆然

Graves’ Disease

診斷特徵：

  • TSI（Thyroid Stimulating Immunoglobulin）或TBII（Thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin）：80%陽性；Anti-TPO和Anti-thyroglobulin也常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • thyroid ultrasound：Hypervascular thyroid on Doppler（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • T3/T4比值通常>20（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 大多數患者診斷時年齡40-60歲（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

獨特特徵：

  • Goiter：Diffuse（彌漫性）、non-tender、可聞及thyroid bruit（thyroid雜音）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Eye disease（Graves’ ophthalmopathy）：50%患者出現；若正式檢查則達90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 表現：眼周浮腫、眼瞼後退、眼球突出（Proptosis）、結膜炎、複視（EOM浸潤）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 與吸菸相關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Pretibial myxedema（脛前黏液水腫）：infiltrative skin 病變，3%患者出現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Acropachy（末梢骨膜增生，罕見）
  • 目光呆滯和眼瞼後退可在任何類型甲亢中出現（與 sympathetic nervous 過度活動有關）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Epidemiology / Pathogenesis（Harrison 22e）

  • Graves’ 佔 thyrotoxicosis 的 60–80%；女性 up to 2%，男性約為女性的 1/10；典型 20–50 歲發病，青春期前罕見，老年亦可見。
  • 遺傳/環境：monozygotic twin concordance 20–30%（dizygotic <5%）；HLA-DR、CTLA-4、CD25、CD40、PTPN22、FCRL3、CD226、TSH-R 基因多型性。吸菸是 Graves’ 的中度風險因子，卻是 ophthalmopathy 的重大風險因子。iodine intake 突然增加可誘發；產後 3 個月內發生率為 3 倍；亦可在 **HAART 的 immune reconstitution、alemtuzumab、immune checkpoint inhibitors（nivolumab、pembrolizumab）**後出現。
  • **TSI（thyroid-stimulating immunoglobulin）**由 thyroid、骨髓、lymph node 內的 lymphocyte 產生。臨床用的 TRAb 免疫分析測的是「能把標記 TSH 或 monoclonal TSH-R 抗體從 receptor 上擠掉的抗體」——在 thyrotoxicosis 病人測到 TRAb 即代表有 TSI；孕婦 Graves’ 監測 TSI 特別重要（可過胎盤造成 neonatal thyrotoxicosis）。
  • TPO / Tg antibody 在 Graves’ 也可陽性（up to 80%）；因並存的 lymphocytic thyroiditis 也影響腺體功能，TSI 濃度與 thyroid hormone 值之間沒有直接相關。
  • Ophthalmopathy 機轉：activated T cell 浸潤 extraocular muscle → IFN-γ / TNF / IL-1 → fibroblast 活化、glycosaminoglycan 合成增加 → 肌肉腫脹；retrobulbar fat 增加；晚期為不可逆 fibrosis。TSH-R 是 orbital tissue 的 autoantigen，並經 IGF-1 receptor 異常訊號放大 → 這是 teprotumumab（anti-IGF-1R monoclonal antibody） 的理論基礎。

症狀學：Signs & Symptoms 依頻率（Harrison 22e, Table 396-2）

  • weight loss with increased appetite 是典型，但 5% 病人反而體重增加（食量增加更多）。
  • Apathetic thyrotoxicosis：老年病人症狀可被遮蔽，僅以 fatigue + weight loss 表現，易被誤判為 depression。
  • 神經肌肉：fine tremor（請病人伸指、掌心貼指尖最易誘發）、hyperreflexia、muscle wasting、proximal myopathy 但無 fasciculation；chorea 罕見。Thyrotoxic periodic paralysis（hypokalemic）在亞洲男性特別常見，但其他族群亦可發生。
  • 心血管：最常見的是 sinus tachycardia（有時為 supraventricular tachycardia）；high cardiac output → bounding pulse、widened pulse pressure、aortic systolic murmur。AF 好發於 >50 歲；單靠治療 thyrotoxic 狀態即可讓 up to 75% 無其他心臟病的病人自行轉回 sinus rhythm。
  • 皮膚毛髮：warm/moist skin、palmar erythema、onycholysis、偶見 pruritus/urticaria/diffuse hyperpigmentation；diffuse alopecia up to 40%，且在恢復 euthyroid 後仍持續數月。
  • 骨骼/代謝：直接促進 bone resorption → osteopenia；mild hypercalcemia up to 20%，但 hypercalciuria 更常見；fracture rate 略升。
  • Goiter：Graves’ 的 thyroid 通常瀰漫腫大到正常的 2–3 倍、質地 firm 但不 nodular；thrill / bruit 在 thyroid lobe 的 inferolateral margin 最易聽到。

Graves’ ophthalmopathy / dermopathy / acropachy（Harrison 22e, Fig. 396-1）

A. Ophthalmopathy：lid retraction、periorbital edema、conjunctival injection、proptosis；B. Thyroid dermopathy（脛前外側）；C. Thyroid acropachy（Harrison 22e, Fig. 396-1）

  • 也稱 thyroid eye disease (TED)，因為 10% 的病人並無 hyperthyroidism（其中多數帶 autoimmune hypothyroidism 或 thyroid antibody）。75% 在 thyrotoxicosis 診斷前後一年內出現，但也可早/晚數年（＝ euthyroid ophthalmopathy）。
  • 約 1/3 病人有臨床可見的 ophthalmopathy，但用 ultrasound / orbital CT 檢查則多數病人可測得 extraocular muscle 腫大。
  • 病程：最早是 grittiness、eye discomfort、excess tearing；約 1/3 有 proptosis（下方 iris 與下眼瞼之間可見 sclera；以 exophthalmometer 量化）。嚴重者 corneal exposure（尤其睡覺閉不緊）、periorbital edema、scleral injection、chemosis。5–10% 因肌肉腫脹嚴重而 diplopia（典型在向上外側看時）。最嚴重是 orbital apex 的 optic nerve compression → papilledema、周邊視野缺損，未治療會永久失明。
  • “NO SPECS” 分級（助記，非病程順序）：
    • 0 = No signs or symptoms
    • 1 = Only signs（lid retraction or lag），無症狀
    • 2 = Soft tissue involvement（periorbital edema）
    • 3 = Proptosis（>22 mm）
    • 4 = Extraocular muscle involvement（diplopia）
    • 5 = Corneal involvement
    • 6 = Sight loss
    • ⚠️ 病人不必然依序進展；監測與治療決策現多改用 EUGOGO（European Group on Graves’ Orbitopathy）等 activity 評分系統。active 且中重度時應由 ophthalmologist 共同評估：lid-fissure width、fluorescein corneal staining、Hess chart、intraocular pressure、視野/視力/色覺、orbital CT 或 MRI。
  • Thyroid dermopathy（pretibial myxedema）：<5% 的 Graves’，幾乎都伴隨中重度 ophthalmopathy；典型是 noninflamed indurated plaque、深粉紅或紫色、“orange skin” 外觀，好發脛前與小腿外側，但創傷後可出現在其他部位；極少數可蔓延成 elephantiasis 樣。
  • Thyroid acropachy：<1%（clubbing 樣）；與 dermopathy 關聯極強 → 若 Graves’ 病人有 clubbing 卻無 skin/orbital 病灶，應找別的 clubbing 原因。
  • 三者 incidence 近年皆下降，推測與早期診斷與治療有關。

Laboratory Evaluation（Harrison 22e, Fig. 396-2）

  • Graves’：TSH 受抑，total 與 unbound thyroid hormone 上升。
  • T₃ toxicosis：2–5%（borderline iodine intake 地區更多），只有 T₃ 上升 → TSH 低但 fT4 正常時記得加驗 fT3。
  • T₄ toxicosis（T₄ 與 fT4 高、T₃ 正常）：偶見於 iodine 過量誘發的 hyperthyroidism（受質過剩）。
  • 其他可造成診斷混淆的異常：bilirubin、liver enzymes、ferritin 上升；可見 microcytic anemia 與 thrombocytopenia。
  • 鑑別最有力的工具：radionuclide（⁹⁹ᵐTc、¹²³I 或 ¹³¹I）scan + uptake → 區分 Graves’（diffuse 高攝取）vs destructive thyroiditis / ectopic thyroid / factitious（低攝取）vs toxic adenoma / toxic MNG。Color-flow Doppler ultrasonography 可替代（hyperthyroidism 血流增加 vs destructive thyroiditis 血流不增），避免輻射。
  • 診斷陷阱：thyrotoxicosis 可 mimic panic attack、mania、pheochromocytoma、malignancy 相關的體重減輕；TSH 與 unbound T₄／T₃ 都正常即可排除 thyrotoxicosis；TSH 正常也可排除 Graves’ 作為 diffuse goiter 的原因。

Clinical Course（Harrison 22e）

  • 未治療者臨床特徵持續惡化；在有效治療問世前 mortality 為 10–30%。
  • 少數輕症可自發性緩解與復發；罕見情況下因 TSH-R antibody 功能活性改變而在 hypo 與 hyperthyroidism 間擺盪。
  • 約 15% 治療後緩解的病人，會在 10–15 年後因破壞性自體免疫過程而變成 hypothyroidism → 緩解後仍須長期追蹤。
  • Ophthalmopathy 的病程與 thyroid disease 不同步：典型前 3–6 個月惡化 → 12–18 個月 plateau → 部分自發改善（軟組織變化最明顯）；但 up to 5% 病程更猛爆，需在 acute 期介入。晚期 diplopia 多因 extraocular muscle fibrosis。Radioiodine 會讓小部分病人（尤其吸菸者）眼病惡化；antithyroid drugs 與 surgery 則無此不良影響。
  • Thyroid dermopathy 通常在 Graves’ hyperthyroidism 出現後 1–2 年才發生，可自發改善。

thyroiditis（Thyroiditis）

類型及特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

類型病因症狀ESRRAIU掃描治療
Acute細菌 infection（美國罕見，通常術後）Staph/Strep——antibiotic
Subacute（Painful, De Quervain’s）病毒性、肉芽腫性fever、頸部疼痛↑無攝取（抑制）NSAIDs、ASA、Glucocorticoids
Silent（無痛）產後、自體免疫、Hashimoto亢進期無痛—無攝取—

進展：短期甲亢 → 短期甲低 → 正常thyroid function恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

RAIU掃描診斷價值（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 診斷甲亢病因非常有用
  • 注意：RAIU掃描時TSH必須被抑制才能正確解釋病因
  • 如果最近做過IV對比劑或Amiodarone loading，碘會阻斷攝取，改用檢查自身antibody
  • 無攝取：subacute/無痛thyroiditis、exogenous thyroid激素、最近碘負荷、卵巢thyroid瘤、抗thyroid藥物治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 高攝取：Graves’、毒性多結節性thyroid腫、熱結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

完整 Thyroiditis 分類（Harrison 22e, Table 396-3）

  • Acute：bacterial（Staphylococcus、Streptococcus、Enterobacter）、fungal（Aspergillus、Candida、Coccidioides、Histoplasma、Pneumocystis）、radiation thyroiditis after ¹³¹I、amiodarone。
  • Subacute：viral（granulomatous）thyroiditis、silent thyroiditis（含 postpartum）、mycobacterial infection、drug-induced（interferon、amiodarone、TKI、immune checkpoint inhibitors）。
  • Chronic：autoimmunity（focal thyroiditis、Hashimoto’s、atrophic thyroiditis）、Riedel’s thyroiditis、parasitic（echinococcosis、strongyloidiasis、cysticercosis）、traumatic：after palpation。

Acute（suppurative）thyroiditis（Harrison 22e）

  • 兒童與年輕成人最常見的成因是 pyriform sinus（第四 branchial pouch 殘餘，連接 oropharynx 與 thyroid），且以左側為主；老年人的 risk factor 是長期 goiter 與 thyroid malignancy 退化。
  • 表現：thyroid pain（常轉移至喉部或耳朵，可不對稱）、fever、dysphagia、頸部 erythema、lymphadenopathy。
  • 檢查：ESR 與 WBC 上升，但 thyroid function 通常正常；FNA 見 polymorphonuclear leukocyte 浸潤 + 培養找菌（免疫低下者要想 fungal / mycobacterial / Pneumocystis）。
  • 治療：先依 Gram stain 給 antibiotic，再依培養調整；有 abscess 需引流。併發症：tracheal obstruction、septicemia、retropharyngeal abscess、mediastinitis、jugular vein thrombosis（早期抗生素下不常見）。

Subacute thyroiditis（de Quervain’s / granulomatous / viral）（Harrison 22e）

  • peak 30–50 歲，女性為男性 3 倍；已知相關病毒：mumps、coxsackie、influenza、adenovirus、echovirus，亦見於 SARS-CoV-2 感染或接種 COVID vaccine 後。找病毒對治療無幫助。症狀可 mimic pharyngitis 而被忽略。
  • 病理：patchy inflammatory infiltrate、follicle 破壞、multinucleated giant cell → granuloma + fibrosis → 數月後恢復。
  • 典型三相病程（約 6 個月）：

  1. Thyrotoxic phase：預先形成的 T₄/T₃ 釋出 → T₄、T₃ ↑、TSH 受抑、radioiodine uptake 低或測不到。T₄/T₃ 比值高於 Graves’ 或 thyroid autonomy（後者 T₃ 不成比例地高）——這是很好用的鑑別點。
  2. Hypothyroid phase：庫存耗竭 → unbound T₄（有時 T₃）低、TSH 中度上升，RAIU 回升甚至升高。
  3. Recovery phase：TSH 與 hormone 回到正常。
  • 診斷：ESR 顯著上升 + RAIU/⁹⁹ᵐTc pertechnetate uptake <5%；WBC 可升，thyroid antibody 陰性。診斷有疑義（尤其單側）時可 FNA 與 cyst 出血/neoplasm 鑑別。
  • 預後：多數完全恢復；但 15% 會發生 late-onset permanent hypothyroidism（特別是合併 thyroid autoimmunity 者）；少數會反覆復發、拖數月。
  • 治療：aspirin 600 mg q4–6h 或 NSAID 為第一線（常併 PPI 保護胃）；效果不佳或症狀/腫大明顯 → prednisone 15–40 mg/d 起始，依症狀與 ESR 於 6–8 週逐步 taper（減藥期間復發則加回劑量、更慢減）。thyroid function 每 2–4 週追 TSH + free T₄。thyrotoxic 症狀可用 β-blocker；antithyroid drugs 完全無角色（不是合成過多）。hypothyroid phase 拖久才給 LT4，且劑量要低（50–100 µg/d）以免壓抑 TSH 而妨礙腺體恢復。

Silent（painless / postpartum）thyroiditis（Harrison 22e）

  • 發生於既有 autoimmune thyroid disease 者；產後 3–6 個月內 up to 5% 的女性發生 → 稱 postpartum thyroiditis。
  • 病程：thyrotoxicosis 2–4 週 → hypothyroidism 4–12 週 → 恢復；但常常只表現其中一相。
  • 與 TPO antibody 陽性（產前即可測得）相關；T1DM 女性發生率為 3 倍。
  • 與 subacute thyroiditis 的鑑別：無痛 + ESR 正常 + TPO antibody 陽性（uptake 同樣受抑）。
  • 治療：glucocorticoid 沒有適應症；症狀明顯者 propranolol 20–40 mg tid–qid。hypothyroid phase 需要時給 thyroxine，但應於 6–9 個月後停藥重新評估（多數會恢復）。此後每年追蹤 thyroid function（一部分會變成永久 hypothyroidism），下次懷孕可能再發。

Drug-induced thyroiditis（Harrison 22e）

  • IFN-α（治療 chronic hepatitis B/C 與血液/皮膚 malignancy）：5% 出現 thyroid dysfunction（painless thyroiditis、hypothyroidism、Graves’），治療前 TPOAb 陽性的女性風險最高。
  • Immune checkpoint inhibitors（pembrolizumab、nivolumab）：5–20% 的癌症病人發生 thyroiditis → ASCO 建議常規監測 thyroid function。
  • TKI（如 sorafenib） 亦可造成 painless thyroiditis。處置與 silent thyroiditis 相同。

Chronic thyroiditis / Riedel’s（Harrison 22e）

  • Focal thyroiditis 見於 20–40% 的 euthyroid 屍檢個案，常伴 TPOAb。最常見有臨床意義者為 Hashimoto’s thyroiditis。
  • Riedel’s thyroiditis：罕見，好發中年女性；無痛、質地硬如石、常不對稱的 goiter，因壓迫 esophagus / trachea / 頸靜脈 / recurrent laryngeal nerve 而有症狀，易被誤為 malignancy。dense fibrosis 可延伸出 thyroid capsule；thyroid function 多正常。FNA 通常不足以診斷 → 需 open biopsy。治療：glucocorticoid、其他免疫調節治療、tamoxifen，或手術解除壓迫。與 IgG4-related disease 相關（可合併 retroperitoneum / mediastinum / biliary tree / lung / orbit 的 idiopathic fibrosis）。

治療（2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines）

3種治療選項：

方法特點首選情況
Antithyroid Drugs（ATD）PTU 或 Methimazole（MMI）輕中度、年輕、懷孕第一孕期（PTU）、手術前準備
Radioactive Iodine（RAI, I-131）永久性甲低大多數Graves’、TMNG、不願手術
Surgery（Thyroidectomy）立即根治大型goiter、壓迫、Graves’ eye disease、懷孕禁RAI

ATD（Antithyroid Drugs）：

  • Methimazole（MMI）首選（副作用少，每日1-2次）
  • PTU：孕婦第一孕期首選（MMI有致畸胎風險）；Thyroid storm首選（抑制T4→T3轉換）
  • 副作用：**Agranulocytosis（最嚴重，0.1-0.5%）**→ fever/咽痛 → 立刻CBC + 停藥；亦有肝毒性（PTU 罕見猛爆性hepatitis）、ANCA-associated vasculitis（PTU）
  • 起效需要4-8週
  • 療程與替代：Graves’ 一般 MMI 治療 12–18 個月後，若 TSH 與 TRAb 正常則停藥試緩解；長期低劑量 ATD 已被視為可接受的長期方案（復發或不願 RAI/手術者），長期安全性與耐受度佳（近年趨勢）
  • Beta-blockers（Propranolol/Atenolol）：立即控制心跳症狀（palpitations、焦慮、手抖）

ATD 實務劑量與追蹤（Harrison 22e）

  • Thionamide 三種：propylthiouracil、carbamazole（美國無）、methimazole（carbimazole 的活性代謝物）。全部抑制 TPO → 減少 iodide 的 oxidation 與 organification；亦似乎能提高自發緩解率。
    • PTU 額外抑制 T₄ → T₃ 的 deiodination，但此優勢僅在最嚴重的 thyrotoxicosis 才有意義，且被**極短的半衰期（90 分鐘 vs methimazole 6 小時）**抵消。
    • 因 hepatotoxicity，FDA 已把 PTU 適應症限縮為：第一孕期、thyroid storm、以及對 methimazole 有輕微不良反應者；用 PTU 時建議監測 LFT。
  • 起始劑量：carbimazole/methimazole 10–20 mg q12h（達 euthyroid 後可改一天一次）；PTU 100–200 mg q6–8h（全程分次給）。低 iodine 地區可用更低劑量。
  • 兩種 regimen：
    • Titration regimen（較常用）：隨 thyrotoxicosis 改善逐步減量 → 用最低藥量、同時可觀察治療反應。
    • Block-replace regimen：ATD 維持高劑量固定不變，加 LT4 調整以避免藥物性 hypothyroidism。
  • 追蹤：起始後 4–6 週複查 thyroid function 與臨床表現，依 unbound T₄ 調整劑量。多數病人 6–8 週才達 euthyroid；TSH 常持續受抑數月 → 早期不能用 TSH 判斷療效（block-replace 時 TSH 抑制解除後才可改用 TSH 監測）。
  • 維持劑量：carbimazole/methimazole 2.5–10 mg/d、PTU 50–100 mg/d。
  • 緩解率：titration regimen 12–18 個月時達最高的 30–60%；TRAb 轉陰者緩解率較高。復發風險高的族群：年輕、男性、吸菸、過敏史、severe hyperthyroidism、大 goiter、TRAb 持續陽性。停藥後第一年密切追蹤，之後至少每年追蹤。復發者可用**小劑量 ATD 長期治療（可達 10 年）**作為 ablative therapy 的替代方案。
  • 副作用：
    • 輕微（1–5%）：rash、urticaria、fever、arthralgia。可自行緩解、加 antihistamine、或換另一種 ATD。
    • 重大：hepatitis（尤其 PTU；兒童避免使用）、cholestasis（methimazole/carbimazole）、vasculitis，以及最重要的 agranulocytosis（<1%）。
    • ⚠️ 出現重大副作用時 ATD 必須停用且不可再挑戰（rechallenge）。務必書面衛教 agranulocytosis 症狀（sore throat、fever、mouth ulcer）→ 立即停藥並緊急驗 CBC。因為 agranulocytosis 是 idiosyncratic 且突然發生，「常規定期驗白血球」並無用處（這點與很多人的直覺相反）。
  • β-blocker：propranolol 20–40 mg q6h 或長效選擇性 β₁ blocker（如 atenolol），在 ATD 尚未生效的早期特別有用；thyrotoxic periodic paralysis 也靠它。
  • 併用藥物注意：thyrotoxic 狀態下 warfarin 需要的劑量下降、digoxin 需要的劑量上升。AF 病人抗凝與否應與 cardiologist 討論或用 CHA₂DS₂-VASc 評估——但多數人在 hyperthyroidism 控制後會自發轉回 sinus rhythm，通常不需長期抗凝。

Radioiodine（¹³¹I）實務（Harrison 22e）

  • 劑量一般 370 MBq（10 mCi）–555 MBq（15 mCi）；依 thyrotoxicosis 嚴重度、goiter 大小（愈大需愈高）、uptake（uptake 高則所需劑量降低）給固定劑量。多數專家傾向以 ablation（而非 euthyroidism）為目標，因為 LT4 替代很單純，且病人 5–10 年內終究多會走向 hypothyroidism。
  • ATD 與 RAI 的時序：carbimazole/methimazole 須在 RAI 前 2–3 天停用以取得最佳 iodine uptake，RAI 後 3–7 天可重新開始（用於有惡化風險者）。PTU 有較持久的 radioprotective effect → 須停更久，否則需加大 RAI 劑量。
  • 前置治療：所有老年病人或有心臟問題者，建議先用 ATD ± β-blocker 治療至少一個月，以降低 RAI 後 thyrotoxic crisis 風險。
  • RAI 後：1–2 週可能有輕微 radiation thyroiditis 的疼痛；hyperthyroidism 可能持續 2–3 個月（此期間可用 β-blocker 或 ATD 控制）。持續者可在首劑後約 6 個月給第二劑。
  • 輻射防護：治療後 5–7 天避免與兒童及孕婦近距離長時間接觸。
  • Hypothyroidism 風險：第一年至少 10–20%，之後每年約 5%（ablative 劑量更高）→ 須事前告知，第一年密切追蹤、之後每年驗 thyroid function。
  • 禁忌與注意：pregnancy 與 breast-feeding 是絕對禁忌；治療後 6 個月可安全受孕。吸菸者或有 ophthalmopathy 者要謹慎：可於 RAI 時給 prednisone 0.2–0.5 mg/kg per d（依眼病嚴重度），6–12 週 taper 以預防眼病惡化；active 的中重度眼病應避免 RAI。RAI 整體並不增加癌症風險（風險小到與 ATD 或手術無法區別）。

Surgery（Harrison 22e）

  • 適用於 ATD 後復發且不願接受 RAI 者；goiter 很大的年輕病人部分專家也建議手術。
  • 術前準備：先用 ATD 妥善控制 thyrotoxicosis，再給 potassium iodide（SSKI）1–2 drops tid × 10 天（避免 thyrotoxic crisis 並降低腺體血流）。
  • 由資深外科醫師執行時，bleeding、laryngeal edema、hypoparathyroidism、recurrent laryngeal nerve 損傷都不常見；最佳系列的 recurrence <2%，但術後 hypothyroidism 的比率與 RAI 相近（現在多趨向 near-total/total thyroidectomy）。

懷孕期的 Graves’（Harrison 22e）

  • Active Graves’ 於懷孕期以 ATD 治療；因 ATD 會過胎盤，母體劑量過高會造成胎兒 hypothyroidism 與 goiter → 滴定目標是把母體 free 或 total T₄ 維持在「懷孕參考範圍上緣或略高」。
  • 有 PTU 時，第 14–16 週前用 PTU（避開 methimazole/carbimazole embryopathy：aplasia cutis、choanal atresia、tracheoesophageal fistula）；因 PTU 的 hepatotoxicity，之後轉回 methimazole——換算比 PTU 15–20 mg ≈ methimazole 1 mg。
  • 若新懷孕者已在低劑量下 euthyroid（methimazole <5–10 mg/d 或 PTU <100–200 mg/d），評估近期 TFT、病程、goiter 大小與 TRAb 後可考慮停藥，但需密切監測。復發高風險者（大 goiter、需高劑量、TRAb 高）則繼續治療。
  • 最後一個孕期常可停藥（TSI 傾向於懷孕後期下降）。
  • Fetal / neonatal thyrotoxicosis：母體 TSI 高於正常 3 倍以上且孕 26 週後仍高時可能發生 → 徵象為 poor intrauterine growth、fetal heart rate >160 bpm、advanced bone age、goiter。母體服用的 ATD 可同時治療胎兒；產後 1–3 個月新生兒可能仍需治療，直到母體抗體從嬰兒循環中消失。
  • 產後是 Graves’ 復發的高風險期；低劑量 ATD 下哺乳是安全的。
  • 兒童：以 methimazole/carbimazole 為主（避免 PTU），常需至少 3 年的 titration regimen；復發或緩解失敗時考慮手術或 RAI。

Graves’ Ophthalmopathy 治療（Harrison 22e）

  • Mild：多會自發改善，不需 active treatment。一般措施：嚴格控制 thyroid function、戒菸、說明自然病程。症狀處置——artificial tears（hypromellose 0.3% 或 carbomer 0.2% gel）、paraffin-based 眼藥膏、有側框的墨鏡；periorbital edema 可墊高睡姿或利尿劑；睡眠時角膜暴露可貼眼罩或膠帶固定眼瞼；輕微 diplopia 可配 prism。部分權威建議 selenium 100 µg bid。
  • Moderate-to-severe（眼疾已明顯影響日常生活）：IV methylprednisolone 500 mg 每週一次 × 6 週，再 250 mg 每週一次 × 6 週（優於口服 glucocorticoid）。6 週無效即代表需要其他治療。
    • Teprotumumab（anti-IGF-1R monoclonal antibody）：改善 proptosis、diplopia、clinical activity score 與生活品質，對「明顯 proptosis 或 diplopia 的中重度眼病」建議為第一線治療，但受限於可近性與費用；relapse rate 與 glucocorticoid 相近（30%）。
    • Rituximab、tocilizumab 為 glucocorticoid 之後的第二線選擇。
    • Orbital external beam radiotherapy 療效不明確，保留給對 glucocorticoid 無反應者。
    • 眼疾穩定後才做手術矯正 diplopia 與外觀。
  • Sight-threatening（optic nerve compression 或 corneal damage）＝ emergency：methylprednisolone 500–1000 mg 隔日 IV；2 週內反應不佳 → surgical orbital decompression（切除 medial 與 inferior orbital wall 骨質）。減壓後 proptosis 平均後退 5 mm，但可能殘留甚至惡化 diplopia。
  • Thyroid dermopathy：通常不需治療；有礙美觀或影響穿鞋時，用高效價 topical glucocorticoid ointment + 密封或壓迫敷料；不建議手術切除。teprotumumab 在部分病例有效。

亞臨床甲亢（Subclinical Hyperthyroidism）

  • 定義：TSH ↓（受抑）但 Free T4 與 Free T3 正常。先排除非thyroid因素（藥物如 dopamine/glucocorticoid、acute病、垂體/下視丘問題）並複檢確認持續。
  • 2016 ATA 分兩級（現行版）：
    • Grade 2（TSH <0.1 mIU/L，明顯受抑）：較高 AF、心衰、fracture/bone流失、mortality風險。
    • Grade 1（TSH 0.1–低於正常下限）：風險較輕。
  • 治療建議（2016 ATA）：
    • TSH <0.1：若 ≥65 歲、有heart disease/AF/bone疏鬆、或停經後未用雌激素/雙磷酸鹽，且為 Graves’/TMNG/toxic adenoma → 建議治療。
    • TSH 0.1–正常下限：上述高風險族群可考慮治療；年輕無症狀者多觀察追蹤。
  • 治療方式同 overt（依病因選 ATD / RAI / surgery）。

Thyroid Storm（thyroid危象）

  • 誘因：手術、infection、創傷、碘造影劑
  • Burch-Wartofsky Score：評估嚴重度（≥45分 = 高度疑似）

治療（5步驟）：

  1. PTU 500-1000mg loading，後200mg q4h（首選：抑制合成 + 抑制周邊轉換）
  2. Stable Iodine（Lugol’s solution）（在PTU後≥1h）：抑制thyroid素釋放
  3. Propranolol：控制心跳速率（IV 0.5-1mg，後PO）
  4. Hydrocortisone 100mg IV q8h：抑制T4→T3轉換，防腎上腺危象
  5. 治療誘因

Harrison 22e 補充

  • 表現：fever、delirium、seizure、coma、vomiting、diarrhea、jaundice 的 life-threatening exacerbation；mortality 4–17%（死於 cardiac failure、arrhythmia、hyperthermia）即使有治療。
  • 誘因：acute illness（stroke、infection、trauma、diabetic ketoacidosis）、手術（尤其 thyroid 手術）、或在 hyperthyroidism 未治療/治療不完全時做 radioiodine。
  • 完整劑量（Harrison 22e）：
    • PTU 500–1000 mg loading，之後 250 mg q4h（口服、NG 或 per rectum）——因抑制 T₄→T₃ 而為首選；無 PTU 時 methimazole 20 mg q6h。
    • Stable iodide：SSKI 5 drops q6h，須在第一劑 ATD 後 1 小時給——延遲是為了讓 ATD 先發揮作用，避免多出來的 iodine 被拿去合成新 hormone（Wolff-Chaikoff effect）。
    • Propranolol 60–80 mg PO q4h 或 2 mg IV q4h：高劑量 propranolol 亦降低 T₄→T₃ 轉換。可用 short-acting IV esmolol 邊降心率邊監測 heart failure 徵象；要小心急性 negative inotropic 效應，因部分病人會出現 high-output heart failure。
    • Hydrocortisone 300 mg IV bolus，之後 100 mg q8h。
    • 其他：cholestyramine（螯合 thyroid hormone）、有 infection 時給 antibiotics、cooling、oxygen、IV fluids。

其他 thyrotoxicosis 病因細節（Harrison 22e）

  • Destructive thyroiditis（subacute / silent）：短暫 thyrotoxic phase 來自預形成 hormone 釋出 + Tg 分解；RAIU 低 → 證明沒有真正的 hyperthyroidism；循環 Tg 通常上升。
  • 低 RAIU 的其他病因：thyrotoxicosis factitia、iodine excess，以及罕見的 ectopic thyroid tissue（struma ovarii：卵巢 teratoma）與 functional metastatic follicular carcinoma → whole-body radionuclide study 可顯示 ectopic thyroid tissue。
    • 🔑 鑑別 factitia vs destructive thyroiditis 就看 Tg：factitia 的 Tg 低（外源 hormone 抑制腺體），destructive thyroiditis 的 Tg 高。
  • Amiodarone：up to 10% 使用者出現 thyrotoxicosis，低 iodine 攝取地區尤其常見（詳見第六節）。
  • TSH-secreting pituitary adenoma：罕見；特徵是 hyperthyroidism + diffuse goiter + T₄/T₃ 上升，而 TSH「不適當地」正常或升高；TSH α subunit 升高支持診斷，以 MRI/CT 確認。多數腫瘤在診斷時已大且局部侵犯 → 常需 transsphenoidal surgery、sellar irradiation 與 octreotide 併用；thyrotoxicosis 可用 RAI 或 ATD 控制。

⚠️ Clinical Pearls

Graves' disease = TSI/TRAb陽性 + Diffuse goiter + Proptosis，三者不必全有

孕婦第一孕期甲亢：PTU（MMI有致畸胎=Aplasia cutis）；第二孕期改MMI

ATD agranulocytosis：任何fever/咽痛 → 立刻CBC，絕對嗜中性球<1000 → 停藥

Thyroid storm治療：PTU先（抑制合成+T4→T3轉換）→ 1小時後碘液（RAI前不能給碘）

Subacute thyroiditis：病毒後頸痛，首先甲亢（組織破壞釋放thyroid素）→ 後甲低 → 後恢復

Graves' ATD：12–18 個月停藥試緩解；長期低劑量 ATD 為可接受的長期替代方案（不願 RAI/手術者）

Thyrotoxicosis ≠ hyperthyroidism（Harrison 22e 開場白）：前者是 hormone excess 的「狀態」，後者是腺體過度製造的「機轉」。看到 thyrotoxicosis 先問「RAIU 高還是低」——低 = thyroiditis / factitia / iodine load / struma ovarii。

Tg 是 factitia 的照妖鏡：destructive thyroiditis 的 Tg 高，thyrotoxicosis factitia 的 Tg 低（外源 hormone 抑制腺體）。

Subacute thyroiditis 的 T₄/T₃ 比值高於 Graves'：漏出型是把庫存（以 T₄ 為主）倒出來；Graves'/autonomy 則 T₃ 不成比例地高。

ATD 的 agranulocytosis 不能靠「定期驗 CBC」預防——它是 idiosyncratic 且突發。正解是書面衛教：sore throat / fever / mouth ulcer → 立刻停藥 + 急驗 CBC。重大副作用發生後不得 rechallenge 任何 ATD。

RAI 後前 3–4 個月看 unbound T₄，不要看 TSH：TSH 被先前的 hyperthyroidism 壓抑，會落後好幾個月，此時 TSH 判讀會誤導。

Thyroid storm 給 iodine 要「慢一小時」：先 PTU/methimazole，1 小時後才給 SSKI——否則多出來的 iodine 會被拿去合成新 hormone。

Teprotumumab（anti-IGF-1R）：對「明顯 proptosis 或 diplopia 的中重度 Graves' ophthalmopathy」已是第一線建議，relapse rate 與 glucocorticoid 相近（~30%）。

🎯 內專考點（114年）

  • Thyroid-associated ophthalmopathy 的功能狀態：TED 雖以 Graves hyperthyroidism 最常見，但 hyperthyroid、euthyroid、hypothyroid 病人都可能出現（自體免疫 orbitopathy）。 ﹝考 114-098﹞
  • Thyrotoxic periodic paralysis 流行病學：較常見於亞洲年輕至中年男性（非西方中年女性），表現低鉀 + 近端肌無力，誘因如高醣飲食、運動後休息。 ﹝考 114-098﹞
  • 甲亢最常見cardiovascular表徵：是 sinus tachycardia / palpitations；atrial fibrillation 重要但非「最常見」（隨年齡上升）。 ﹝考 114-098﹞
  • Graves dermopathy / acropachy 比例：dermopathy 約 1-5%、acropachy 更罕見（遠低於眼病變）；選項把比例寫成 20%/10% 要警覺。 ﹝考 114-098﹞
  • Acute (suppurative) thyroiditis：可與 pyriform sinus fistula 有關，但acute 期優先 antibiotic 與引流/穩定；吞鋇/喉鏡/CT 等找瘻管的檢查多待 inflammation 控制後再做。 ﹝考 114-099﹞

🎯 內專考點（111年）

  • subacute（De Quervain’s）thyroiditis首選治療 = NSAID/corticosteroid，非抗thyroid藥：病毒 infection 後頸痛 + 壓痛 + 漏出型輕度thyroid毒症（攝碘率低、ESR/CRP↑），毒症為組織破壞釋放激素而非合成增加 → 不給 ATD、不給 antibiotic；輕中度痛用 NSAID，劇痛/無效改 prednisolone，palpitations用 propranolol。 ﹝考 111-077﹞
  • 孕期抗thyroid藥分孕期選擇：第一孕期 PTU（避 methimazole 致畸：aplasia cutis/胚胎病變）→ 第二、三孕期換 methimazole（避 PTU 肝毒性）；非「全孕期一律 PTU」。 ﹝考 111-097﹞
  • TSI 過胎盤致胎兒thyroid毒症：母體 thyroid stimulating immunoglobulins 可過胎盤 → 胎兒thyroid毒症（子宮內生長遲緩、心跳 >160 bpm、骨齡超前、thyroid腫）；高效價 TRAb 孕婦須監測（孕 18–22 週、必要時 30–34 週）。 ﹝考 111-097﹞
  • 放射性碘於孕期/哺乳期為絕對禁忌：治療前須驗孕，治療後約 6 個月內避孕方可安全受孕。 ﹝考 111-097﹞

🎯 內專考點（110年）

  • 抗thyroid藥（ATD）哺乳「非」絕對禁忌：低至中劑量 ATD（MMI ≤ 20 mg/day、PTU ≤ 450 mg/day）哺乳安全，餵後服用即可；ATD 皆可過胎盤（孕初期首選 PTU）。 ﹝考 110-099﹞
  • RAI 前 ATD 須停用（含 MMI/carbimazole 與 PTU）：一般 RAI 前停 ATD 約 3–7 天以免降低攝取/療效；PTU 之放射抗性效應更明顯、不可說「不需停」。 ﹝考 110-099﹞
  • T3 toxicosis 與「不適當 TSH 分泌」：thyrotoxicosis 表現但 TSH↓、fT4 正常 → 加驗 fT3 確認 T3 toxicosis；若 fT4 高而 TSH 未被抑制 → 鑑別 TSHoma vs thyroid hormone resistance（RTH）。 ﹝考 110-099﹞
  • 鑑別thyroid毒症病因 RAIU 最具決定性：破壞性thyroiditis（subacute、無痛/產後、amiodarone 第 2 型）RAIU 低；Graves／毒性結節 RAIU 高——ultrasound為輔助，鑑別「fT4 高的原因」以 RAIU/掃描更決定性。 ﹝考 110-104﹞

🔗 相關筆記

  • Thyroid Disorders（總覽） — hormone 合成生理（thionamide/RAI 的作用點）、TSH/T4 判讀、sick euthyroid、amiodarone
  • Hypothyroidism — thyroiditis 的 hypo 期、RAI/手術後 hypothyroidism
  • Atrial Fibrillation — thyrotoxicosis 是可逆病因；控制後 up to 75%（無其他心臟病者）自行轉回 sinus rhythm
  • Hypokalemia — thyrotoxic periodic paralysis（亞洲男性、high-dose propranolol 3 mg/kg）
  • Adrenal Disorders — thyroid storm 須並用 hydrocortisone；APS-2

📚 References

指引現行版狀態（截至 2026-06 查證）

  • Hypothyroidism：2014 ATA（Jonklaas et al.）仍為 ATA 現行版；沒有 2025 ATA hypothyroidism 指引。2025 新出的是 ETA（歐洲）levothyroxine monotherapy 指引（ETJ 2025）。
  • Hyperthyroidism：2016 ATA（Ross et al.）為現行版；沒有 2024 ATA hyperthyroidism 指引（2024 後僅有期刊 review，如 Lancet/JAMA）。
  • Thyroid nodule/DTC：2015 ATA（Haugen et al.，2016 刊出）仍為現行版；ultrasound風險分層另有 ACR TI-RADS 2017。
  • ⚠️ 上述「現行版」結論為查證所得；若日後 ATA 改版需重新比對。

Key References

  1. 2014 ATA Hypothyroidism Guidelines（現行版） — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751. PMID: 25266247（2017 ATA 孕期thyroid指引另行補充）
  2. 2025 ETA Levothyroxine Monotherapy Guideline — European Thyroid Association. Eur Thyroid J 2025;14(4):e250123（LT4 單方治療最佳化；歐洲現行）
  3. 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（現行版） — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421. PMID: 27521067
  4. 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（現行版） — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133. PMID: 26462967
  5. Burch HB, Cooper DS. Graves’ Disease Review — N Engl J Med 2015;373(8):753-764. PMID: 26287850
  6. Burch HB, Wartofsky L. “Life-Threatening Thyrotoxicosis: Thyroid Storm.” Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277. PMID: 8325286（Burch-Wartofsky Score 原始文獻）
  7. Amiodarone and Thyroid — JCEM 2021;106:226（需查證確切卷頁）；AIT type I vs II 鑑別與治療
  8. Hyperthyroidism Review — JAMA 2023;330(15):1472-1483（需查證確切卷頁）; Lancet 2024
  9. Hypothyroidism Review — Lancet 2024（需查證確切卷頁/PMID）
  10. Pocket Medicine（內文標註 “Pocket Medicine 9th Ed.“） — Sabatine MS, ed. Pocket Medicine. 9th ed. Wolters Kluwer; 2024（本篇 Epidemiology/Dx/Tx 諸多細節來源）
  11. LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC，一線頭對頭） — Hadoux J, et al. N Engl J Med 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線顯著優於 cabozantinib/vandetanib；selpercatinib 2024 獲 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC）
  12. ROAR — Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer（原始報告） — Subbiah V, et al. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13. PMID: 29072975. DOI: 10.1200/JCO.2017.73.6785（ORR 69%，n=16；首個對 BRAF V600E ATC 有確切療效的systemic治療）
  13. ROAR — 更新分析（BRAF V600E ATC） — Subbiah V, et al. Ann Oncol 2022;33(4):406-415. PMID: 35026411. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.12.014（ATC cohort 更新療效；亦見全 ROAR basket：Nat Med 2023;29(5):1103-1112. PMID: 37059834）

Harrison’s 22e 整合來源（2026-07-30）

  1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 395: Hypothyroidism — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 395-1/395-2/395-3、Fig. 395-1/395-2 原圖已嵌入本篇）
  2. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 396: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 396-1/396-2/396-3、Fig. 396-1/396-2/396-3 原圖已嵌入本篇）

Ch. 395 Further Reading（原章節列出） 16. Biondi B, et al. Subclinical hypothyroidism in older individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:129. PMID: 34953533 17. Chaker L, et al. Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022;8:30. 18. Hegedüs L, et al. Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol 2022;18:230. 19. Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism（ATA Task Force on thyroid hormone replacement）. Thyroid 2014;24:1670. PMID: 25266247 20. Lee SY, et al. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol 2022;18:158. PMID: 34983968 21. van Trotsenburg P, et al. Congenital hypothyroidism: A 2020-2021 consensus guidelines update—an ENDO-European reference network initiative. Thyroid 2021;31:387. PMID: 33272083

Ch. 396 Further Reading（原章節列出） 22. Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the ATA for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017;27:315. PMID: 28056690 23. Biondi B, Cooper DS. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2018;378:2411. PMID: 29924956 24. Burch HB, et al. Management of thyroid eye disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and European Thyroid Association. Thyroid 2022;32:1439. PMID: 36480280 25. Kim BW. Does radioactive iodine therapy for hyperthyroidism cause cancer? J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e448. PMID: 34555150 26. Ross DS, et al. 2016 ATA guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343. PMID: 27521067 27. Wiersinga WM, et al. Hyperthyroidism: Aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:282. PMID: 36848916

最後更新：2026-08-11（screenshot-integrate：新增 §〇 Thyroid hormone 的合成與代謝（生理基礎）——嵌入課堂手繪合成流程圖，逐格對照九個步驟（NIS trapping／Na⁺-K⁺-ATPase／apical efflux／oxidation／organification／coupling／endocytosis-proteolysis／MIT-DIT recycling／周邊 5′-deiodination），補圖上未畫的 DUOX2-H₂O₂、pendrin-anoctamin-1、coupling 化學計量，標出圖中兩處教學簡化（I₂、albumin-bound I⁻），並把每一步掛回既有章節的藥理與疾病（thionamide/TPO、RAIU、Wolff-Chaikoff 與 SSKI 給藥時序、Pendred、destructive thyroiditis、sick euthyroid、PTU 抑制周邊轉換）；經 PubMed 查證 5 筆 PMID）

前版 最後更新：2026-07-30（整合 Harrison 22e Ch.395 Hypothyroidism ＋ Ch.396 Hyperthyroidism/Thyrotoxicosis：嵌入 10 張原書 table/figure 原圖；新增 congenital hypothyroidism、autoimmune hypothyroidism 病生理與流行病學、LT4 治療與孕期細節、myxedema coma supportive care、Graves’ 完整病程與 NO SPECS/EUGOGO、ATD/RAI/surgery 實務劑量、ophthalmopathy 治療階梯含 teprotumumab、完整 thyroiditis 分類與各型細節、sick euthyroid 各疾病型態、amiodarone 四種效應與 AIT type 1/2；新增 相關筆記 cross-link 與 Ch.395/396 Further Reading PMID）。前版 2026-06-23（補 ROAR ATC 真實 PMID/卷頁 [29072975 / 35026411]、LIBRETTO-531 PMID、ETA 2025 LT4 指引；新增指引現行版查證狀態；Pocket Medicine 標版次年份）

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