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title: "Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [thyroid-disorders, hyperthyroidism, thyrotoxicosis, Graves, thyroiditis, thyroid-storm, antithyroid-drugs, radioiodine]
created: 2026-08-11
updated: "2026"
modified: 2026-08-11
exam_topic: Thyroid
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# 🔍 Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis — Clinical Overview

> [!info] **本篇為 thyroid 拆分子篇**
> 母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-disorders_overview|Thyroid Disorders（總覽）]]
> 姊妹篇：[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hypothyroidism_overview|Hypothyroidism]]｜[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hyperthyroidism_overview|Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis]]｜[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]]

**教科書整合：** Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd ed.（Ch. 395 Hypothyroidism／Ch. 396 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis）＋ Pocket Medicine 9th Ed.＋ ATA guidelines；內文以來源標註。

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> [!important] **Thyrotoxicosis ≠ Hyperthyroidism（Harrison 22e 開宗明義）**
> **Thyrotoxicosis = thyroid hormone excess 這個「狀態」**；**hyperthyroidism = thyroid function 過度活躍**這個「機轉」。兩者不是同義詞——**subacute/silent thyroiditis、thyrotoxicosis factitia、struma ovarii 都是 thyrotoxicosis without hyperthyroidism**（RAIU 低）。臨床鑑別的第一刀就是切在這裡。

### 完整病因表（Harrison 22e, Table 396-1）

![[harrison22-tab396-1-causes-thyrotoxicosis.png]]

- **Primary hyperthyroidism**：Graves'、toxic MNG、toxic adenoma、functioning thyroid carcinoma metastases、**activating mutation of TSH receptor**、**activating mutation of Gsα（McCune-Albright syndrome）**、struma ovarii、iodine excess（**Jod-Basedow phenomenon**）。
- **Thyrotoxicosis without hyperthyroidism**：subacute thyroiditis、silent thyroiditis、其他 thyroid destruction（**amiodarone、cytokines、TKI、immune checkpoint inhibitors、radiation、infarction of adenoma**）、**exogenous thyroid hormone/tissue 攝入（thyrotoxicosis factitia）**。
- **Secondary hyperthyroidism**：**TSH-secreting pituitary adenoma**、thyroid hormone resistance syndrome（偶有 thyrotoxic features）、**chorionic gonadotropin-secreting tumor** 與 **gestational thyrotoxicosis**——後兩者**循環 TSH 是低的**（hCG 直接刺激 TSH-R），這點是 Table 396-1 的腳註考點。

## 病因鑑別

| 病因 | TSH | 特徵 | thyroid掃描 |
|------|-----|------|---------|
| **Graves' Disease（最常見 60-80%）** | ↓ | Diffuse goiter、眼球突出（Exophthalmos）、pretibial myxedema；Anti-TSH receptor Ab（TSI）(+)；女性居多（♀:♂ = 5-10:1） | Diffuse↑攝取 |
| **Toxic Multinodular Goiter（TMNG）** | ↓ | 老年、多個結節 | 多個熱結節 |
| **Toxic Adenoma（Plummer's）** | ↓ | 單一自主分泌結節 | 單一熱結節 |
| **Subacute（De Quervain's）Thyroiditis** | ↓ | 病毒性，頸部疼痛、ESR↑ | ↓↓攝取（抑制）|
| **Painless Thyroiditis（包括Hashimoto's亢進期）** | ↓ | 無痛，產後thyroiditis | ↓攝取 |
| **Amiodarone-induced Thyrotoxicosis（AIT）** | ↓ | 類型I（碘過多）vs 類型II（破壞性）| 不同 |
| **TSH-secreting pituitary tumor（極罕見）** | ↑ | ↑ TSH, ↑ free T4 | -- |
| **Thyrotoxicosis factitia** | ↓ | 自行服用thyroid激素 | ↓↓攝取 |
| **Struma ovarii** | ↓ | 卵巢畸胎瘤中的thyroid組織（3%） | -- |

> 新發資訊（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**甲亢主要症狀**：不安、tremor、warm moist skin、細軟髮、心率增加、[[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]]、體重減輕、腸蠕動增加、月經不規則、腱反射亢進、osteoporosis、目光呆滯、眼瞼後退。**老年患者特異性表現**（Apathetic thyrotoxicosis）：可表現為**嗜睡**而非焦慮/躁動（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。可見**hypercalciuria±hypercalcemia、alkaline phosphatase 升高、anemia**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

## 臨床表現（Clinical Manifestations，不分病因）

> 來源：Ross DS. **Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults**. In: UpToDate（Section editor: Cooper DS；Deputy editor: Mulder JE）. Literature review current through **Jul 2026**；topic last updated **Feb 19, 2026**（Topic 7833 Version 27.0）。此 topic 為純文字、**無 figure/table**。
> ⭐ **本節的定位**：hyperthyroidism 的臨床表現**大致與病因無關**——所以獨立成一節放在病因鑑別之後、Graves' 之前。**只有兩項是 Graves' 獨有、且與 hormone 濃度無關**：**thyroid eye disease** 與 **infiltrative dermopathy（pretibial myxedema）**。⚠️ 反過來說，**diffuse goiter 不是 Graves' 專屬**——painless thyroiditis 與 **TSH-secreting pituitary tumor** 也會有。

### Classic symptoms

- **heat intolerance、tremor、palpitations、anxiety、weight loss（食慾正常或增加卻變瘦）、排便次數增加、shortness of breath**；理學檢查常見 **goiter**
- ⚠️ **mild hyperthyroidism 與 older patients 常常只表現在一個或少數幾個 organ system** → 症狀少不等於病輕

### 逐器官系統

**Skin**
- 皮膚 **warm**（血流增加，偶爾 erythematous）且 **smooth**（keratin layer 變薄）
- **Sweating**↑（calorigenesis 增加，常與 heat intolerance 並存）
- ⭐ **Onycholysis（指甲與甲床分離，即 Plummer's nails）** 與指甲軟化
- **Hyperpigmentation**（嚴重時）——機轉為 **cortisol metabolism 加速 → ACTH 分泌代償性增加**
- **Pruritus 與 hives**：偶見，**主要在 Graves'**
- **Vitiligo、alopecia areata**：與其他 autoimmune disorder 並存
- 頭髮變細（thinning of hair）
- **Infiltrative dermopathy 只發生在 Graves'**：最常見於 **shins 表面**，表現為 **raised、hyperpigmented、violaceous、orange-peel-textured papules**

**Eyes**
- ⭐ **Stare 與 lid lag 出現在「所有」hyperthyroidism 患者**（不限 Graves'）——機轉為 **sympathetic overactivity**，可能與部分組織 **α-adrenergic receptor 增加**有關
  - **Lid lag 的檢查法**：請患者眼睛跟著檢查者手指上下移動，**往下看時若 iris 上方可見到 sclera 即為 lid lag**
- **Thyroid eye disease 只發生在 Graves'**：extraocular muscle、orbital fat 與 connective tissue 發炎 → **proptosis（exophthalmos）、eye muscle function 受損、periorbital 與 conjunctival edema**
  - **危險因子：cigarette smoking、advancing age、male sex**
  - 症狀：眼睛 gritty feeling 或疼痛、extraocular muscle dysfunction 造成的 **diplopia**
  - **併發症**：proptosis + lid retraction → **corneal ulceration**；**severe proptosis → optic neuropathy 甚至 blindness**

**Cardiovascular**
- palpitations、exertional dyspnea、tachycardia、**hyperdynamic precordium**、**systolic hypertension 併 widened pulse pressure**
- 風險上升：**atrial fibrillation、heart failure、pulmonary hypertension、angina**（→ [[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]]）

**Bone（骨代謝）**
- thyroid hormone 刺激 **bone resorption** → **cortical bone porosity↑、trabecular bone volume↓**；⭐ **cortical bone density 的流失大於 trabecular**
- **alkaline phosphatase 與 osteocalcin 上升**（bone turnover 增加的指標）
- 連鎖反應：bone resorption↑ → **serum calcium↑ → 抑制 PTH 分泌、抑制 calcidiol（25-OH-D）轉成 calcitriol（1,25-(OH)₂-D）**；同時 **calcitriol 的 metabolic clearance 增加** → **calcium 吸收受損 + urinary calcium excretion↑**
- 淨結果：**osteoporosis 與 chronic hyperthyroidism 的 fracture risk 上升**
- **Thyroid acropachy（Graves'）**：**clubbing + metacarpal/phalanges 的 periosteal new bone formation**；典型組合為**無症狀 clubbing + 嚴重 thyroid eye disease + dermopathy**，且**高比例為 cigarette smoker**

**Serum lipids**
- ⭐ **total cholesterol 與 HDL 皆偏低、total/HDL ratio 也低**；**治療後這些數值會回升**（別把治療後的血脂上升誤判為新發 dyslipidemia）

**Hyperglycemia**
- T₄ **並非 counterregulatory hormone**，但 hyperthyroidism 仍會干擾 glucose metabolism：
  - **pancreatic beta cell 對 glucose 的敏感度增加 → insulin 分泌增加**
  - **同時拮抗 insulin 的 peripheral action**
  - ⭐ **後者佔上風 → 未治療者出現 impaired glucose tolerance**（或使既有 diabetes 的血糖惡化）

**Adrenal function（判讀陷阱）**
- ⭐ **CBG（corticosteroid-binding globulin）下降 → total serum cortisol 偏低** → **ACTH（corticotropin）stimulation test 的判讀可能誤導**
- 量化：49 位 hyperthyroid 患者做 ACTH testing，**35% 的 total cortisol 低於正常（<18 mcg/dL），但只有 11% 的 free cortisol index 偏低**

**Gonadal function**
- **Female**：**SHBG↑ → total estradiol 高、free（unbound）estradiol 低到正常**；**LH 高、midcycle LH surge 減弱** → **oligomenorrhea、anovulatory infertility**；嚴重者 **amenorrhea**
- **Male**：**SHBG↑ → total testosterone 高，但 free testosterone 正常或偏低**；LH 略高；**testosterone 往 estradiol 的 extragonadal conversion 增加 → estradiol 高** → **gynecomastia、libido 下降、erectile dysfunction**；**spermatogenesis 常減少或異常**

**Respiratory**
- **O₂ consumption 與 CO₂ production 增加 → 分別造成 hypoxemia 與 hypercapnia，兩者都刺激 ventilation**
- ⭐ **respiratory muscle weakness 是 dyspnea 的重要原因**；exercise capacity 下降主要來自 **respiratory muscle weakness + lung volume 下降**
- 大 goiter 可造成 **tracheal obstruction**
- 可**惡化既有的 asthma**
- **pulmonary arterial systolic pressure 上升**

**Gastrointestinal**
- **Weight loss 主要來自 metabolic rate 增加（hypermetabolism）**，其次才是 **gut motility 增加造成的 hyperdefecation 與 malabsorption**；罕見 steatorrhea
- ⚠️ **族群研究（6552 人，0.3% 有 biochemical hyperthyroidism）：hyperthyroid 者的 diarrhea 發生率並未高於 euthyroid，但與 fecal incontinence 相關** → 「甲亢＝拉肚子」要修正
- 多數患者 **hyperphagia**；**偶有 mild hyperthyroidism 反而體重增加（較常見於年輕患者）**；⭐ **older patients 則可能以 anorexia 為主**
- **Celiac disease 在 Graves' 較盛行**
- 其他：vomiting 與 abdominal pain（罕見）、goiter 造成的 dysphagia
- **Liver function test 異常**（尤其 ALP 高，罕見 cholestasis）——meta-analysis：**ALT 升高 33%、AST 23%、ALP 44%**；⭐ **ALP 高比較可能是 bone origin 而非 liver origin**（呼應上面的 bone turnover）

**Thymic enlargement**
- Graves' 可出現 **thymic hyperplasia**，通常是評估其他症狀（如 dyspnea）時**意外發現**
- **非 Graves' 病因的 hyperthyroidism 不會有此表現**；機轉未明，推測為 autoimmune（**TSI 與人類 thymus 的 TSH receptor 結合 → thymocyte 增生**）與 hyperthyroidism 誘發的 angiogenesis
- 治療 Graves'（ATD／radioiodine／thyroidectomy）後多在 **4–25 個月**內消退；⚠️ **但已有並存 malignancy 的報告 → 起始治療後 3–4 個月應重複影像確認消退**

**Hematologic**
- **red cell mass 增加，但 plasma volume 增加更多 → normochromic, normocytic anemia**；serum ferritin 可能偏高
- Graves' 可合併 autoimmune hematologic disorder：**ITP、pernicious anemia、antineutrophil antibody**；meta-analysis：**10% 的 Graves' 初診時有 neutropenia**（⚠️ 這點在 ATD 治療前特別重要——**要先知道 baseline，才不會把它誤當 ATD 的 agranulocytosis**（inferred））
- ⭐ **Hyperthyroidism 是 prothrombotic**：51 個研究的 meta-analysis 顯示 thyroid hormone 過量（外源或內源）與 **factor VIII、IX、fibrinogen、von Willebrand factor、PAI-1 上升**相關；**overt 與 subclinical 皆然**

**Genitourinary**
- **urinary frequency 與 nocturia 常見**（機轉不明；可能與 primary polydipsia 及 hypercalciuria 有關）
- **兒童常見 enuresis**

**Neuropsychiatric**
- 嚴重者：**psychosis、agitation、depression** 等行為與人格改變
- 較輕、較常見者：**anxiety、restlessness、irritability、emotional lability**；**insomnia 常見**
- ⚠️ **既有 psychiatric disorder 的患者症狀常會惡化**
- 認知面：**concentration 受損、confusion、orientation 與 immediate recall 變差、amnesia、constructional difficulties**
- 少見的 neurologic 表現：**chorea、seizures**

**Dental**
- 8 個 observational study 的 meta-analysis 發現 hyperthyroidism 與 **periodontal disease** 有關；⚠️ **該 meta-analysis 受納入研究的 risk of bias 限制**

### Thyrotoxic periodic paralysis

- 任何病因的 thyrotoxicosis 都可能出現的**罕見**表現：**顯著 muscle weakness + hypokalemia**
- **誘因：exercise、fasting、high carbohydrate meal**
- ⭐ **最常見於 East Asian males**（台灣臨床相關）
- 詳細機轉與 **high-dose propranolol 3 mg/kg** 的治療見 [[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/hypokalemia_overview|Hypokalemia]]

### Geriatric hyperthyroidism（老年人的不典型表現）

> [!warning] **老年 hyperthyroidism 最大的陷阱是「看起來不像甲亢」**

- 可表現為 **apathetic（淡漠型）**，而非 hyperactivity、tremor 等 sympathetic overactivity 症狀；⚠️ **但仍有 2/3 的老年患者症狀與年輕人相似**——不能因為「看起來不淡漠」就排除
- 橫斷性研究：老年患者**較少出現 classical symptoms（heat intolerance、tremor、nervousness）**，但 **weight loss 與 shortness of breath 的盛行率較高**
- 老年患者 **atrial fibrillation 與中重度 thyroid eye disease 的比率較高**
- ⭐ **老年 Graves' 較少有 goiter**；**toxic multinodular goiter 在老年較常見**——但**任何年齡層的 hyperthyroid 患者，多數仍是 Graves'**
- 老年患者**常見持續性 constipation**（與年輕人的 hyperdefecation 相反）
- ⭐⭐ **心跳 100 bpm 這條線在老年人會失效**：**40% 的老年 hyperthyroid 患者沒有 tachycardia ≥100 bpm**，主要因為並存的 **conduction system disease**

### 值得記的 laboratory abnormalities（overt hyperthyroidism）

| 檢驗 | 方向 | 機轉／註記 |
|---|---|---|
| **Total cholesterol、LDL、HDL** | **↓** | 治療後回升 |
| **Glucose** | **↑（impaired glucose tolerance）** | 拮抗 insulin 的 peripheral action 佔上風 |
| **CBG → total cortisol** | **↓** | 可造成 basal 或 ACTH-stimulated cortisol **假性偏低**，誤判為 adrenal insufficiency |
| **SHBG → total testosterone** | **↑** | free testosterone 其實正常或偏低 |
| **Hemoglobin** | **↓（normochromic, normocytic）** | plasma volume 增加多於 red cell mass |
| **ALP / ALT / AST** | **↑（44% / 33% / 23%）** | **ALP 多為 bone origin** |
| **凝血因子 VIII、IX、fibrinogen、vWF、PAI-1** | **↑** | prothrombotic state，overt 與 subclinical 皆然 |

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## Graves' Disease

**診斷特徵**：
- **TSI（Thyroid Stimulating Immunoglobulin）或TBII（Thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin）**：80%陽性；Anti-TPO和Anti-thyroglobulin也常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **thyroid ultrasound**：Hypervascular thyroid on Doppler（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **T3/T4比值通常>20**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大多數患者診斷時年齡40-60歲（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**獨特特徵**：
- **Goiter**：Diffuse（彌漫性）、non-tender、可聞及thyroid bruit（thyroid雜音）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Eye disease（Graves' ophthalmopathy）**：50%患者出現；若正式檢查則達90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 表現：眼周浮腫、眼瞼後退、眼球突出（Proptosis）、結膜炎、複視（EOM浸潤）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **與吸菸相關**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Pretibial myxedema**（脛前黏液水腫）：infiltrative skin 病變，3%患者出現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Acropachy**（末梢骨膜增生，罕見）
- 目光呆滯和眼瞼後退可在任何類型甲亢中出現（與 sympathetic nervous 過度活動有關）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Epidemiology / Pathogenesis（Harrison 22e）

- Graves' 佔 thyrotoxicosis 的 **60–80%**；**女性 up to 2%**，男性約為女性的 **1/10**；典型 **20–50 歲**發病，青春期前罕見，老年亦可見。
- 遺傳/環境：**monozygotic twin concordance 20–30%（dizygotic <5%）**；**HLA-DR、CTLA-4、CD25、CD40、PTPN22、FCRL3、CD226、TSH-R** 基因多型性。**吸菸是 Graves' 的中度風險因子，卻是 ophthalmopathy 的重大風險因子**。**iodine intake 突然增加**可誘發；**產後 3 個月內發生率為 3 倍**；亦可在 **HAART 的 immune reconstitution、alemtuzumab、immune checkpoint inhibitors（nivolumab、pembrolizumab）**後出現。
- **TSI（thyroid-stimulating immunoglobulin）**由 thyroid、骨髓、lymph node 內的 lymphocyte 產生。臨床用的 **TRAb 免疫分析**測的是「能把標記 TSH 或 monoclonal TSH-R 抗體從 receptor 上擠掉的抗體」——**在 thyrotoxicosis 病人測到 TRAb 即代表有 TSI**；**孕婦 Graves' 監測 TSI 特別重要（可過胎盤造成 neonatal thyrotoxicosis）**。
- **TPO / Tg antibody 在 Graves' 也可陽性（up to 80%）**；因並存的 lymphocytic thyroiditis 也影響腺體功能，**TSI 濃度與 thyroid hormone 值之間沒有直接相關**。
- **Ophthalmopathy 機轉**：activated T cell 浸潤 extraocular muscle → **IFN-γ / TNF / IL-1 → fibroblast 活化、glycosaminoglycan 合成增加 → 肌肉腫脹**；retrobulbar fat 增加；晚期為不可逆 fibrosis。**TSH-R 是 orbital tissue 的 autoantigen**，並經 **IGF-1 receptor** 異常訊號放大 → 這是 **teprotumumab（anti-IGF-1R monoclonal antibody）** 的理論基礎。

### 症狀學：Signs & Symptoms 依頻率（Harrison 22e, Table 396-2）

![[harrison22-tab396-2-sx-thyrotoxicosis.png]]

- **weight loss with increased appetite 是典型，但 5% 病人反而體重增加**（食量增加更多）。
- **Apathetic thyrotoxicosis**：老年病人症狀可被遮蔽，僅以 **fatigue + weight loss** 表現，易被誤判為 depression。
- 神經肌肉：**fine tremor（請病人伸指、掌心貼指尖最易誘發）**、hyperreflexia、muscle wasting、**proximal myopathy 但無 fasciculation**；chorea 罕見。**Thyrotoxic periodic paralysis（hypokalemic）在亞洲男性特別常見**，但其他族群亦可發生。
- 心血管：**最常見的是 sinus tachycardia**（有時為 supraventricular tachycardia）；high cardiac output → bounding pulse、widened pulse pressure、aortic systolic murmur。**AF 好發於 >50 歲**；**單靠治療 thyrotoxic 狀態即可讓 up to 75% 無其他心臟病的病人自行轉回 sinus rhythm**。
- 皮膚毛髮：warm/moist skin、palmar erythema、onycholysis、偶見 pruritus/urticaria/diffuse hyperpigmentation；**diffuse alopecia up to 40%，且在恢復 euthyroid 後仍持續數月**。
- 骨骼/代謝：直接促進 bone resorption → **osteopenia**；**mild hypercalcemia up to 20%，但 hypercalciuria 更常見**；fracture rate 略升。
- Goiter：Graves' 的 thyroid 通常**瀰漫腫大到正常的 2–3 倍、質地 firm 但不 nodular**；**thrill / bruit 在 thyroid lobe 的 inferolateral margin 最易聽到**。

### Graves' ophthalmopathy / dermopathy / acropachy（Harrison 22e, Fig. 396-1）

![[harrison22-fig396-1-graves-features.jpg]]
*A. Ophthalmopathy：lid retraction、periorbital edema、conjunctival injection、proptosis；B. Thyroid dermopathy（脛前外側）；C. Thyroid acropachy（Harrison 22e, Fig. 396-1）*

- **也稱 thyroid eye disease (TED)**，因為 **10% 的病人並無 hyperthyroidism**（其中多數帶 autoimmune hypothyroidism 或 thyroid antibody）。**75% 在 thyrotoxicosis 診斷前後一年內出現**，但也可早/晚數年（＝ euthyroid ophthalmopathy）。
- **約 1/3 病人有臨床可見的 ophthalmopathy**，但用 ultrasound / orbital CT 檢查則**多數病人可測得 extraocular muscle 腫大**。
- 病程：最早是 **grittiness、eye discomfort、excess tearing**；**約 1/3 有 proptosis**（下方 iris 與下眼瞼之間可見 sclera；以 exophthalmometer 量化）。嚴重者 **corneal exposure（尤其睡覺閉不緊）**、periorbital edema、scleral injection、chemosis。**5–10% 因肌肉腫脹嚴重而 diplopia（典型在向上外側看時）**。**最嚴重是 orbital apex 的 optic nerve compression → papilledema、周邊視野缺損，未治療會永久失明。**
- **"NO SPECS" 分級（助記，非病程順序）**：
  - **0 = N**o signs or symptoms
  - **1 = O**nly signs（lid retraction or lag），無症狀
  - **2 = S**oft tissue involvement（periorbital edema）
  - **3 = P**roptosis（**>22 mm**）
  - **4 = E**xtraocular muscle involvement（diplopia）
  - **5 = C**orneal involvement
  - **6 = S**ight loss
  - ⚠️ **病人不必然依序進展**；**監測與治療決策現多改用 EUGOGO（European Group on Graves' Orbitopathy）等 activity 評分系統**。active 且中重度時應由 ophthalmologist 共同評估：lid-fissure width、fluorescein corneal staining、**Hess chart**、intraocular pressure、視野/視力/色覺、orbital CT 或 MRI。
- **Thyroid dermopathy（pretibial myxedema）：<5% 的 Graves'**，**幾乎都伴隨中重度 ophthalmopathy**；典型是 **noninflamed indurated plaque、深粉紅或紫色、"orange skin" 外觀**，好發脛前與小腿外側，但**創傷後可出現在其他部位**；極少數可蔓延成 elephantiasis 樣。
- **Thyroid acropachy：<1%**（clubbing 樣）；**與 dermopathy 關聯極強** → 若 Graves' 病人有 clubbing 卻無 skin/orbital 病灶，應找別的 clubbing 原因。
- 三者 incidence 近年皆下降，推測與早期診斷與治療有關。

### Laboratory Evaluation（Harrison 22e, Fig. 396-2）

![[harrison22-fig396-2-eval-thyrotoxicosis.png]]

- Graves'：**TSH 受抑，total 與 unbound thyroid hormone 上升**。
- **T₃ toxicosis：2–5%（borderline iodine intake 地區更多），只有 T₃ 上升** → TSH 低但 fT4 正常時記得加驗 fT3。
- **T₄ toxicosis（T₄ 與 fT4 高、T₃ 正常）：偶見於 iodine 過量誘發的 hyperthyroidism**（受質過剩）。
- 其他可造成診斷混淆的異常：**bilirubin、liver enzymes、ferritin 上升**；可見 **microcytic anemia 與 thrombocytopenia**。
- **鑑別最有力的工具**：**radionuclide（⁹⁹ᵐTc、¹²³I 或 ¹³¹I）scan + uptake** → 區分 Graves'（diffuse 高攝取）vs destructive thyroiditis / ectopic thyroid / factitious（低攝取）vs toxic adenoma / toxic MNG。**Color-flow Doppler ultrasonography 可替代**（hyperthyroidism 血流增加 vs destructive thyroiditis 血流不增），避免輻射。
- 診斷陷阱：thyrotoxicosis 可 mimic **panic attack、mania、pheochromocytoma、malignancy 相關的體重減輕**；**TSH 與 unbound T₄／T₃ 都正常即可排除 thyrotoxicosis；TSH 正常也可排除 Graves' 作為 diffuse goiter 的原因**。

### Clinical Course（Harrison 22e）

- 未治療者臨床特徵持續惡化；**在有效治療問世前 mortality 為 10–30%**。
- 少數輕症可自發性緩解與復發；**罕見情況下因 TSH-R antibody 功能活性改變而在 hypo 與 hyperthyroidism 間擺盪**。
- **約 15% 治療後緩解的病人，會在 10–15 年後因破壞性自體免疫過程而變成 hypothyroidism** → 緩解後仍須長期追蹤。
- **Ophthalmopathy 的病程與 thyroid disease 不同步**：典型**前 3–6 個月惡化 → 12–18 個月 plateau → 部分自發改善（軟組織變化最明顯）**；但 **up to 5% 病程更猛爆**，需在 acute 期介入。**晚期 diplopia 多因 extraocular muscle fibrosis**。**Radioiodine 會讓小部分病人（尤其吸菸者）眼病惡化；antithyroid drugs 與 surgery 則無此不良影響。**
- **Thyroid dermopathy 通常在 Graves' hyperthyroidism 出現後 1–2 年才發生**，可自發改善。

## thyroiditis（Thyroiditis）

**類型及特徵**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

| 類型 | 病因 | 症狀 | ESR | RAIU掃描 | 治療 |
|------|------|------|-----|---------|------|
| **Acute** | 細菌 infection（美國罕見，通常術後） | Staph/Strep | -- | -- | antibiotic |
| **Subacute（Painful, De Quervain's）** | 病毒性、肉芽腫性 | fever、頸部疼痛 | **↑** | 無攝取（抑制） | NSAIDs、ASA、Glucocorticoids |
| **Silent（無痛）** | 產後、自體免疫、Hashimoto亢進期 | 無痛 | -- | 無攝取 | -- |

**進展**：短期甲亢 → 短期甲低 → 正常thyroid function恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**RAIU掃描診斷價值**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 診斷甲亢病因非常有用
- **注意**：RAIU掃描時TSH必須被抑制才能正確解釋病因
- 如果最近做過IV對比劑或Amiodarone loading，碘會阻斷攝取，改用檢查自身antibody
- **無攝取**：subacute/無痛thyroiditis、exogenous thyroid激素、最近碘負荷、卵巢thyroid瘤、抗thyroid藥物治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **高攝取**：Graves'、毒性多結節性thyroid腫、熱結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 完整 Thyroiditis 分類（Harrison 22e, Table 396-3）

![[harrison22-tab396-3-causes-thyroiditis.png]]

- **Acute**：bacterial（**Staphylococcus、Streptococcus、Enterobacter**）、fungal（**Aspergillus、Candida、Coccidioides、Histoplasma、Pneumocystis**）、**radiation thyroiditis after ¹³¹I**、amiodarone。
- **Subacute**：viral（granulomatous）thyroiditis、**silent thyroiditis（含 postpartum）**、mycobacterial infection、drug-induced（**interferon、amiodarone、TKI、immune checkpoint inhibitors**）。
- **Chronic**：autoimmunity（focal thyroiditis、Hashimoto's、atrophic thyroiditis）、**Riedel's thyroiditis**、parasitic（echinococcosis、strongyloidiasis、cysticercosis）、**traumatic：after palpation**。

#### Acute（suppurative）thyroiditis（Harrison 22e）
- 兒童與年輕成人最常見的成因是 **pyriform sinus（第四 branchial pouch 殘餘，連接 oropharynx 與 thyroid）**，且**以左側為主**；老年人的 risk factor 是長期 goiter 與 thyroid malignancy 退化。
- 表現：**thyroid pain（常轉移至喉部或耳朵，可不對稱）、fever、dysphagia、頸部 erythema**、lymphadenopathy。
- 檢查：**ESR 與 WBC 上升，但 thyroid function 通常正常**；**FNA 見 polymorphonuclear leukocyte 浸潤 + 培養找菌**（免疫低下者要想 fungal / mycobacterial / *Pneumocystis*）。
- 治療：先依 **Gram stain** 給 antibiotic，再依培養調整；有 abscess 需引流。併發症：tracheal obstruction、septicemia、retropharyngeal abscess、mediastinitis、jugular vein thrombosis（早期抗生素下不常見）。

#### Subacute thyroiditis（de Quervain's / granulomatous / viral）（Harrison 22e）
- **peak 30–50 歲，女性為男性 3 倍**；已知相關病毒：mumps、coxsackie、influenza、adenovirus、echovirus，**亦見於 SARS-CoV-2 感染或接種 COVID vaccine 後**。找病毒對治療無幫助。**症狀可 mimic pharyngitis 而被忽略。**
- 病理：patchy inflammatory infiltrate、follicle 破壞、**multinucleated giant cell** → granuloma + fibrosis → 數月後恢復。
- **典型三相病程（約 6 個月）**：

![[harrison22-fig396-3-subacute-thyroiditis-course.png]]

  1. **Thyrotoxic phase**：預先形成的 T₄/T₃ 釋出 → T₄、T₃ ↑、**TSH 受抑、radioiodine uptake 低或測不到**。**T₄/T₃ 比值高於 Graves' 或 thyroid autonomy**（後者 T₃ 不成比例地高）——這是很好用的鑑別點。
  2. **Hypothyroid phase**：庫存耗竭 → unbound T₄（有時 T₃）低、TSH 中度上升，**RAIU 回升甚至升高**。
  3. **Recovery phase**：TSH 與 hormone 回到正常。
- 診斷：**ESR 顯著上升 + RAIU/⁹⁹ᵐTc pertechnetate uptake <5%**；WBC 可升，**thyroid antibody 陰性**。診斷有疑義（尤其單側）時可 FNA 與 cyst 出血/neoplasm 鑑別。
- **預後：多數完全恢復；但 15% 會發生 late-onset permanent hypothyroidism**（特別是合併 thyroid autoimmunity 者）；少數會反覆復發、拖數月。
- **治療**：**aspirin 600 mg q4–6h 或 NSAID** 為第一線（常併 PPI 保護胃）；效果不佳或症狀/腫大明顯 → **prednisone 15–40 mg/d 起始，依症狀與 ESR 於 6–8 週逐步 taper**（減藥期間復發則加回劑量、更慢減）。**thyroid function 每 2–4 週追 TSH + free T₄**。thyrotoxic 症狀可用 **β-blocker**；**antithyroid drugs 完全無角色（不是合成過多）**。hypothyroid phase 拖久才給 LT4，且**劑量要低（50–100 µg/d）以免壓抑 TSH 而妨礙腺體恢復**。

#### Silent（painless / postpartum）thyroiditis（Harrison 22e）
- 發生於既有 autoimmune thyroid disease 者；**產後 3–6 個月內 up to 5% 的女性**發生 → 稱 **postpartum thyroiditis**。
- 病程：**thyrotoxicosis 2–4 週 → hypothyroidism 4–12 週 → 恢復**；但**常常只表現其中一相**。
- **與 TPO antibody 陽性（產前即可測得）相關；T1DM 女性發生率為 3 倍。**
- 與 subacute thyroiditis 的鑑別：**無痛 + ESR 正常 + TPO antibody 陽性**（uptake 同樣受抑）。
- 治療：**glucocorticoid 沒有適應症**；症狀明顯者 **propranolol 20–40 mg tid–qid**。hypothyroid phase 需要時給 thyroxine，但**應於 6–9 個月後停藥重新評估**（多數會恢復）。**此後每年追蹤 thyroid function**（一部分會變成永久 hypothyroidism），**下次懷孕可能再發**。

#### Drug-induced thyroiditis（Harrison 22e）
- **IFN-α**（治療 chronic hepatitis B/C 與血液/皮膚 malignancy）：**5% 出現 thyroid dysfunction**（painless thyroiditis、hypothyroidism、Graves'），**治療前 TPOAb 陽性的女性風險最高**。
- **Immune checkpoint inhibitors（pembrolizumab、nivolumab）：5–20% 的癌症病人發生 thyroiditis** → **ASCO 建議常規監測 thyroid function**。
- **TKI（如 sorafenib）** 亦可造成 painless thyroiditis。處置與 silent thyroiditis 相同。

#### Chronic thyroiditis / Riedel's（Harrison 22e）
- **Focal thyroiditis 見於 20–40% 的 euthyroid 屍檢個案**，常伴 TPOAb。最常見有臨床意義者為 **Hashimoto's thyroiditis**。
- **Riedel's thyroiditis**：罕見，好發中年女性；**無痛、質地硬如石、常不對稱的 goiter**，因壓迫 esophagus / trachea / 頸靜脈 / recurrent laryngeal nerve 而有症狀，**易被誤為 malignancy**。dense fibrosis 可延伸出 thyroid capsule；**thyroid function 多正常**。**FNA 通常不足以診斷 → 需 open biopsy**。治療：glucocorticoid、其他免疫調節治療、**tamoxifen**，或手術解除壓迫。**與 IgG4-related disease 相關**（可合併 retroperitoneum / mediastinum / biliary tree / lung / orbit 的 idiopathic fibrosis）。

## 治療（2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines）

**3種治療選項**：

| 方法 | 特點 | 首選情況 |
|------|------|---------|
| **Antithyroid Drugs（ATD）** | PTU 或 Methimazole（MMI）| 輕中度、年輕、懷孕第一孕期（PTU）、手術前準備 |
| **Radioactive Iodine（RAI, I-131）** | 永久性甲低 | 大多數Graves'、TMNG、不願手術 |
| **Surgery（Thyroidectomy）** | 立即根治 | 大型goiter、壓迫、Graves' eye disease、懷孕禁RAI |

**ATD（Antithyroid Drugs）**：
- **Methimazole（MMI）首選**（副作用少，每日1-2次）
- PTU：**孕婦第一孕期首選**（MMI有致畸胎風險）；Thyroid storm首選（抑制T4→T3轉換）
- 副作用：**Agranulocytosis（最嚴重，0.1-0.5%）**→ fever/咽痛 → 立刻CBC + 停藥；亦有肝毒性（PTU 罕見猛爆性hepatitis）、ANCA-associated vasculitis（PTU）
- 起效需要4-8週
- **療程與替代**：Graves' 一般 MMI 治療 12–18 個月後，若 TSH 與 TRAb 正常則停藥試緩解；**長期低劑量 ATD 已被視為可接受的長期方案**（復發或不願 RAI/手術者），長期安全性與耐受度佳（近年趨勢）
- **Beta-blockers（Propranolol/Atenolol）**：立即控制心跳症狀（palpitations、焦慮、手抖）

### ATD 實務劑量與追蹤（Harrison 22e）

- Thionamide 三種：**propylthiouracil、carbamazole（美國無）、methimazole（carbimazole 的活性代謝物）**。全部抑制 **TPO → 減少 iodide 的 oxidation 與 organification**；亦似乎能提高自發緩解率。
  - **PTU 額外抑制 T₄ → T₃ 的 deiodination**，但**此優勢僅在最嚴重的 thyrotoxicosis 才有意義**，且被**極短的半衰期（90 分鐘 vs methimazole 6 小時）**抵消。
  - **因 hepatotoxicity，FDA 已把 PTU 適應症限縮為：第一孕期、thyroid storm、以及對 methimazole 有輕微不良反應者**；用 PTU 時建議監測 LFT。
- **起始劑量**：carbimazole/methimazole **10–20 mg q12h**（達 euthyroid 後可改一天一次）；**PTU 100–200 mg q6–8h（全程分次給）**。低 iodine 地區可用更低劑量。
- **兩種 regimen**：
  - **Titration regimen（較常用）**：隨 thyrotoxicosis 改善逐步減量 → 用最低藥量、同時可觀察治療反應。
  - **Block-replace regimen**：ATD 維持高劑量固定不變，加 **LT4** 調整以避免藥物性 hypothyroidism。
- **追蹤**：起始後 **4–6 週**複查 thyroid function 與臨床表現，**依 unbound T₄ 調整劑量**。**多數病人 6–8 週才達 euthyroid**；**TSH 常持續受抑數月 → 早期不能用 TSH 判斷療效**（block-replace 時 TSH 抑制解除後才可改用 TSH 監測）。
- **維持劑量**：carbimazole/methimazole **2.5–10 mg/d**、PTU **50–100 mg/d**。
- **緩解率**：titration regimen **12–18 個月時達最高的 30–60%**；**TRAb 轉陰者緩解率較高**。**復發風險高的族群：年輕、男性、吸菸、過敏史、severe hyperthyroidism、大 goiter、TRAb 持續陽性**。停藥後**第一年密切追蹤，之後至少每年追蹤**。復發者可用**小劑量 ATD 長期治療（可達 10 年）**作為 ablative therapy 的替代方案。
- **副作用**：
  - **輕微（1–5%）**：rash、urticaria、fever、arthralgia。可自行緩解、加 antihistamine、或換另一種 ATD。
  - **重大**：**hepatitis（尤其 PTU；兒童避免使用）**、**cholestasis（methimazole/carbimazole）**、**vasculitis**，以及最重要的 **agranulocytosis（<1%）**。
  - ⚠️ **出現重大副作用時 ATD 必須停用且不可再挑戰（rechallenge）**。務必**書面衛教 agranulocytosis 症狀（sore throat、fever、mouth ulcer）→ 立即停藥並緊急驗 CBC**。**因為 agranulocytosis 是 idiosyncratic 且突然發生，「常規定期驗白血球」並無用處**（這點與很多人的直覺相反）。
- **β-blocker**：**propranolol 20–40 mg q6h** 或長效選擇性 β₁ blocker（如 **atenolol**），在 ATD 尚未生效的早期特別有用；**thyrotoxic periodic paralysis 也靠它**。
- 併用藥物注意：**thyrotoxic 狀態下 warfarin 需要的劑量下降、digoxin 需要的劑量上升**。AF 病人抗凝與否應與 cardiologist 討論或用 **CHA₂DS₂-VASc** 評估——但**多數人在 hyperthyroidism 控制後會自發轉回 sinus rhythm，通常不需長期抗凝**。

### Radioiodine（¹³¹I）實務（Harrison 22e）

- **劑量一般 370 MBq（10 mCi）–555 MBq（15 mCi）**；依 thyrotoxicosis 嚴重度、goiter 大小（愈大需愈高）、uptake（uptake 高則所需劑量降低）給固定劑量。**多數專家傾向以 ablation（而非 euthyroidism）為目標**，因為 LT4 替代很單純，且**病人 5–10 年內終究多會走向 hypothyroidism**。
- **ATD 與 RAI 的時序**：**carbimazole/methimazole 須在 RAI 前 2–3 天停用**以取得最佳 iodine uptake，**RAI 後 3–7 天可重新開始**（用於有惡化風險者）。**PTU 有較持久的 radioprotective effect → 須停更久，否則需加大 RAI 劑量。**
- **前置治療**：**所有老年病人或有心臟問題者，建議先用 ATD ± β-blocker 治療至少一個月**，以降低 RAI 後 thyrotoxic crisis 風險。
- **RAI 後**：1–2 週可能有輕微 radiation thyroiditis 的疼痛；**hyperthyroidism 可能持續 2–3 個月**（此期間可用 β-blocker 或 ATD 控制）。持續者可在**首劑後約 6 個月**給第二劑。
- **輻射防護**：治療後 **5–7 天**避免與兒童及孕婦近距離長時間接觸。
- **Hypothyroidism 風險**：**第一年至少 10–20%，之後每年約 5%**（ablative 劑量更高）→ 須事前告知，**第一年密切追蹤、之後每年驗 thyroid function**。
- **禁忌與注意**：**pregnancy 與 breast-feeding 是絕對禁忌**；治療後 **6 個月**可安全受孕。**吸菸者或有 ophthalmopathy 者要謹慎**：可於 RAI 時給 **prednisone 0.2–0.5 mg/kg per d（依眼病嚴重度），6–12 週 taper** 以預防眼病惡化；**active 的中重度眼病應避免 RAI**。**RAI 整體並不增加癌症風險**（風險小到與 ATD 或手術無法區別）。

### Surgery（Harrison 22e）

- 適用於 **ATD 後復發且不願接受 RAI 者**；**goiter 很大的年輕病人**部分專家也建議手術。
- **術前準備**：先用 ATD 妥善控制 thyrotoxicosis，**再給 potassium iodide（SSKI）1–2 drops tid × 10 天**（避免 thyrotoxic crisis 並降低腺體血流）。
- 由資深外科醫師執行時，**bleeding、laryngeal edema、hypoparathyroidism、recurrent laryngeal nerve 損傷都不常見**；**最佳系列的 recurrence <2%**，但**術後 hypothyroidism 的比率與 RAI 相近**（現在多趨向 near-total/total thyroidectomy）。

### 懷孕期的 Graves'（Harrison 22e）

- **Active Graves' 於懷孕期以 ATD 治療**；因 ATD 會過胎盤，**母體劑量過高會造成胎兒 hypothyroidism 與 goiter** → **滴定目標是把母體 free 或 total T₄ 維持在「懷孕參考範圍上緣或略高」**。
- **有 PTU 時，第 14–16 週前用 PTU**（避開 methimazole/carbimazole embryopathy：**aplasia cutis、choanal atresia、tracheoesophageal fistula**）；**因 PTU 的 hepatotoxicity，之後轉回 methimazole**——**換算比 PTU 15–20 mg ≈ methimazole 1 mg**。
- 若新懷孕者已在**低劑量下 euthyroid（methimazole <5–10 mg/d 或 PTU <100–200 mg/d）**，評估近期 TFT、病程、goiter 大小與 TRAb 後**可考慮停藥**，但需密切監測。復發高風險者（大 goiter、需高劑量、TRAb 高）則繼續治療。
- **最後一個孕期常可停藥**（TSI 傾向於懷孕後期下降）。
- **Fetal / neonatal thyrotoxicosis**：**母體 TSI 高於正常 3 倍以上**且**孕 26 週後仍高**時可能發生 → 徵象為 **poor intrauterine growth、fetal heart rate >160 bpm、advanced bone age、goiter**。母體服用的 ATD 可同時治療胎兒；**產後 1–3 個月新生兒可能仍需治療**，直到母體抗體從嬰兒循環中消失。
- **產後是 Graves' 復發的高風險期**；**低劑量 ATD 下哺乳是安全的**。
- **兒童**：以 methimazole/carbimazole 為主（**避免 PTU**），常需至少 3 年的 titration regimen；復發或緩解失敗時考慮手術或 RAI。

### Graves' Ophthalmopathy 治療（Harrison 22e）

- **Mild**：多會自發改善，**不需 active treatment**。一般措施：嚴格控制 thyroid function、**戒菸**、說明自然病程。症狀處置——**artificial tears（hypromellose 0.3% 或 carbomer 0.2% gel）、paraffin-based 眼藥膏、有側框的墨鏡**；periorbital edema 可**墊高睡姿或利尿劑**；睡眠時角膜暴露可**貼眼罩或膠帶固定眼瞼**；**輕微 diplopia 可配 prism**。部分權威建議 **selenium 100 µg bid**。
- **Moderate-to-severe（眼疾已明顯影響日常生活）**：**IV methylprednisolone 500 mg 每週一次 × 6 週，再 250 mg 每週一次 × 6 週**（**優於口服 glucocorticoid**）。6 週無效即代表需要其他治療。
  - **Teprotumumab（anti-IGF-1R monoclonal antibody）：改善 proptosis、diplopia、clinical activity score 與生活品質，對「明顯 proptosis 或 diplopia 的中重度眼病」建議為第一線治療**，但受限於可近性與費用；**relapse rate 與 glucocorticoid 相近（30%）**。
  - **Rituximab、tocilizumab** 為 glucocorticoid 之後的第二線選擇。
  - **Orbital external beam radiotherapy 療效不明確**，保留給對 glucocorticoid 無反應者。
  - 眼疾**穩定後**才做手術矯正 diplopia 與外觀。
- **Sight-threatening（optic nerve compression 或 corneal damage）＝ emergency**：**methylprednisolone 500–1000 mg 隔日 IV**；**2 週內反應不佳 → surgical orbital decompression**（切除 medial 與 inferior orbital wall 骨質）。減壓後 **proptosis 平均後退 5 mm**，但可能殘留甚至惡化 diplopia。
- **Thyroid dermopathy**：通常不需治療；有礙美觀或影響穿鞋時，用**高效價 topical glucocorticoid ointment + 密封或壓迫敷料**；**不建議手術切除**。**teprotumumab 在部分病例有效。**

## 亞臨床甲亢（Subclinical Hyperthyroidism）

- 定義：**TSH ↓（受抑）但 Free T4 與 Free T3 正常**。先排除非thyroid因素（藥物如 dopamine/glucocorticoid、acute病、垂體/下視丘問題）並複檢確認持續。
- **2016 ATA 分兩級**（現行版）：
  - **Grade 2（TSH <0.1 mIU/L，明顯受抑）**：較高 AF、心衰、fracture/bone流失、mortality風險。
  - **Grade 1（TSH 0.1–低於正常下限）**：風險較輕。
- **治療建議（2016 ATA）**：
  - **TSH <0.1**：若 **≥65 歲**、有**heart disease/AF/bone疏鬆**、或**停經後未用雌激素/雙磷酸鹽**，且為 Graves'/TMNG/toxic adenoma → **建議治療**。
  - **TSH 0.1–正常下限**：上述高風險族群可考慮治療；年輕無症狀者多觀察追蹤。
- 治療方式同 overt（依病因選 ATD / RAI / surgery）。

## Thyroid Storm（thyroid危象）

- 誘因：手術、infection、創傷、碘造影劑
- **Burch-Wartofsky Score**：評估嚴重度（≥45分 = 高度疑似）

**治療（5步驟）**：
1. **PTU 500-1000mg loading，後200mg q4h**（首選：抑制合成 + 抑制周邊轉換）
2. **Stable Iodine（Lugol's solution）**（在PTU後≥1h）：抑制thyroid素釋放
3. **Propranolol**：控制心跳速率（IV 0.5-1mg，後PO）
4. **Hydrocortisone 100mg IV q8h**：抑制T4→T3轉換，防腎上腺危象
5. **治療誘因**

**Harrison 22e 補充**
- 表現：**fever、delirium、seizure、coma、vomiting、diarrhea、jaundice** 的 life-threatening exacerbation；**mortality 4–17%（死於 cardiac failure、arrhythmia、hyperthermia）即使有治療**。
- **誘因**：acute illness（stroke、infection、trauma、diabetic ketoacidosis）、**手術（尤其 thyroid 手術）**、或**在 hyperthyroidism 未治療/治療不完全時做 radioiodine**。
- 完整劑量（Harrison 22e）：
  - **PTU 500–1000 mg loading，之後 250 mg q4h**（口服、NG 或 per rectum）——因抑制 T₄→T₃ 而為首選；**無 PTU 時 methimazole 20 mg q6h**。
  - **Stable iodide：SSKI 5 drops q6h，須在第一劑 ATD 後 1 小時給**——延遲是為了讓 ATD 先發揮作用，**避免多出來的 iodine 被拿去合成新 hormone（Wolff-Chaikoff effect）**。
  - **Propranolol 60–80 mg PO q4h 或 2 mg IV q4h**：高劑量 propranolol 亦**降低 T₄→T₃ 轉換**。可用 **short-acting IV esmolol** 邊降心率邊監測 heart failure 徵象；**要小心急性 negative inotropic 效應**，因部分病人會出現 high-output heart failure。
  - **Hydrocortisone 300 mg IV bolus，之後 100 mg q8h**。
  - 其他：**cholestyramine（螯合 thyroid hormone）**、有 infection 時給 antibiotics、cooling、oxygen、IV fluids。

## 其他 thyrotoxicosis 病因細節（Harrison 22e）

- **Destructive thyroiditis（subacute / silent）**：短暫 thyrotoxic phase 來自**預形成 hormone 釋出 + Tg 分解**；**RAIU 低 → 證明沒有真正的 hyperthyroidism**；**循環 Tg 通常上升**。
- **低 RAIU 的其他病因**：**thyrotoxicosis factitia**、iodine excess，以及罕見的 ectopic thyroid tissue（**struma ovarii：卵巢 teratoma**）與 functional metastatic follicular carcinoma → **whole-body radionuclide study 可顯示 ectopic thyroid tissue**。
  - 🔑 **鑑別 factitia vs destructive thyroiditis 就看 Tg：factitia 的 Tg 低**（外源 hormone 抑制腺體），destructive thyroiditis 的 Tg 高。
- **Amiodarone**：**up to 10% 使用者出現 thyrotoxicosis，低 iodine 攝取地區尤其常見**（詳見第六節）。
- **TSH-secreting pituitary adenoma**：罕見；特徵是 **hyperthyroidism + diffuse goiter + T₄/T₃ 上升，而 TSH「不適當地」正常或升高**；**TSH α subunit 升高支持診斷**，以 MRI/CT 確認。多數腫瘤在診斷時**已大且局部侵犯** → 常需 transsphenoidal surgery、sellar irradiation 與 **octreotide** 併用；thyrotoxicosis 可用 RAI 或 ATD 控制。

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## ⚠️ Clinical Pearls

> [!tip] **Graves' disease = TSI/TRAb陽性 + Diffuse goiter + Proptosis**，三者不必全有

> [!tip] **孕婦第一孕期甲亢**：PTU（MMI有致畸胎=Aplasia cutis）；第二孕期改MMI

> [!tip] **ATD agranulocytosis**：任何fever/咽痛 → 立刻CBC，絕對嗜中性球<1000 → 停藥

> [!tip] **Thyroid storm治療**：PTU先（抑制合成+T4→T3轉換）→ 1小時後碘液（RAI前不能給碘）

> [!tip] **Subacute thyroiditis**：病毒後頸痛，首先甲亢（組織破壞釋放thyroid素）→ 後甲低 → 後恢復

> [!tip] **Graves' ATD**：12–18 個月停藥試緩解；**長期低劑量 ATD 為可接受的長期替代方案**（不願 RAI/手術者）

> [!tip] **Thyrotoxicosis ≠ hyperthyroidism**（Harrison 22e 開場白）：前者是 hormone excess 的「狀態」，後者是腺體過度製造的「機轉」。看到 thyrotoxicosis 先問「RAIU 高還是低」——低 = thyroiditis / factitia / iodine load / struma ovarii。

> [!tip] **Tg 是 factitia 的照妖鏡**：destructive thyroiditis 的 **Tg 高**，thyrotoxicosis factitia 的 **Tg 低**（外源 hormone 抑制腺體）。

> [!tip] **Subacute thyroiditis 的 T₄/T₃ 比值高於 Graves'**：漏出型是把庫存（以 T₄ 為主）倒出來；Graves'/autonomy 則 **T₃ 不成比例地高**。

> [!tip] **ATD 的 agranulocytosis 不能靠「定期驗 CBC」預防**——它是 idiosyncratic 且突發。正解是**書面衛教**：sore throat / fever / mouth ulcer → 立刻停藥 + 急驗 CBC。重大副作用發生後**不得 rechallenge 任何 ATD**。

> [!tip] **RAI 後前 3–4 個月看 unbound T₄，不要看 TSH**：TSH 被先前的 hyperthyroidism 壓抑，會落後好幾個月，此時 TSH 判讀會誤導。

> [!tip] **Thyroid storm 給 iodine 要「慢一小時」**：先 PTU/methimazole，**1 小時後**才給 SSKI——否則多出來的 iodine 會被拿去合成新 hormone。

> [!tip] **Teprotumumab（anti-IGF-1R）**：對「明顯 proptosis 或 diplopia 的中重度 Graves' ophthalmopathy」已是第一線建議，relapse rate 與 glucocorticoid 相近（~30%）。

> [!question]+ 🎯 內專考點（114年）
> - **Thyroid-associated ophthalmopathy 的功能狀態**：TED 雖以 Graves hyperthyroidism 最常見，但 **hyperthyroid、euthyroid、hypothyroid 病人都可能出現**（自體免疫 orbitopathy）。 ﹝考 [114-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-098)﹞
> - **Thyrotoxic periodic paralysis 流行病學**：較常見於**亞洲年輕至中年男性**（非西方中年女性），表現低鉀 + 近端肌無力，誘因如高醣飲食、運動後休息。 ﹝考 [114-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-098)﹞
> - **甲亢最常見cardiovascular表徵**：是 **sinus tachycardia / palpitations**；**atrial fibrillation 重要但非「最常見」**（隨年齡上升）。 ﹝考 [114-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-098)﹞
> - **Graves dermopathy / acropachy 比例**：dermopathy 約 1-5%、acropachy 更罕見（遠低於眼病變）；選項把比例寫成 20%/10% 要警覺。 ﹝考 [114-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-098)﹞
> - **Acute (suppurative) thyroiditis**：可與 pyriform sinus fistula 有關，但**acute 期優先 antibiotic 與引流/穩定**；吞鋇/喉鏡/CT 等找瘻管的檢查多待 inflammation 控制後再做。 ﹝考 [114-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-099)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（111年）
> - **subacute（De Quervain's）thyroiditis首選治療 = NSAID/corticosteroid，非抗thyroid藥**：病毒 infection 後頸痛 + 壓痛 + 漏出型輕度thyroid毒症（攝碘率低、ESR/CRP↑），**毒症為組織破壞釋放激素而非合成增加 → 不給 ATD、不給 antibiotic**；輕中度痛用 **NSAID**，劇痛/無效改 **prednisolone**，palpitations用 propranolol。 ﹝考 [111-077](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-077)﹞
> - **孕期抗thyroid藥分孕期選擇**：**第一孕期 PTU**（避 methimazole 致畸：aplasia cutis/胚胎病變）→ **第二、三孕期換 methimazole**（避 PTU 肝毒性）；非「全孕期一律 PTU」。 ﹝考 [111-097](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-097)﹞
> - **TSI 過胎盤致胎兒thyroid毒症**：母體 thyroid stimulating immunoglobulins 可過胎盤 → 胎兒thyroid毒症（**子宮內生長遲緩、心跳 >160 bpm、骨齡超前、thyroid腫**）；高效價 TRAb 孕婦須監測（孕 18–22 週、必要時 30–34 週）。 ﹝考 [111-097](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-097)﹞
> - **放射性碘於孕期/哺乳期為絕對禁忌**：治療前須驗孕，治療後約 **6 個月**內避孕方可安全受孕。 ﹝考 [111-097](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-097)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（110年）
> - **抗thyroid藥（ATD）哺乳「非」絕對禁忌**：低至中劑量 ATD（**MMI ≤ 20 mg/day、PTU ≤ 450 mg/day**）哺乳安全，餵後服用即可；ATD 皆可過胎盤（孕初期首選 PTU）。 ﹝考 [110-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-099)﹞
> - **RAI 前 ATD 須停用（含 MMI/carbimazole 與 PTU）**：一般 RAI 前停 ATD **約 3–7 天**以免降低攝取/療效；**PTU 之放射抗性效應更明顯、不可說「不需停」**。 ﹝考 [110-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-099)﹞
> - **T3 toxicosis 與「不適當 TSH 分泌」**：thyrotoxicosis 表現但 TSH↓、fT4 正常 → **加驗 fT3 確認 T3 toxicosis**；若 **fT4 高而 TSH 未被抑制** → 鑑別 **TSHoma vs thyroid hormone resistance（RTH）**。 ﹝考 [110-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-099)﹞
> - **鑑別thyroid毒症病因 RAIU 最具決定性**：破壞性thyroiditis（subacute、無痛/產後、amiodarone 第 2 型）**RAIU 低**；Graves／毒性結節 **RAIU 高**——ultrasound為輔助，鑑別「fT4 高的原因」以 RAIU/掃描更決定性。 ﹝考 [110-104](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-104)﹞

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## 🔗 相關筆記

- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-disorders_overview|Thyroid Disorders（總覽）]] — hormone 合成生理（thionamide/RAI 的作用點）、TSH/T4 判讀、sick euthyroid、amiodarone
- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hypothyroidism_overview|Hypothyroidism]] — thyroiditis 的 hypo 期、RAI/手術後 hypothyroidism
- [[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]] — thyrotoxicosis 是可逆病因；控制後 **up to 75%（無其他心臟病者）自行轉回 sinus rhythm**
- [[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/hypokalemia_overview|Hypokalemia]] — **thyrotoxic periodic paralysis**（亞洲男性、high-dose propranolol 3 mg/kg）
- [[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders]] — thyroid storm 須並用 hydrocortisone；APS-2

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## 📚 References

### 指引現行版狀態（截至 2026-06 查證）
- **Hypothyroidism**：**2014 ATA**（Jonklaas et al.）仍為 ATA 現行版；**沒有 2025 ATA hypothyroidism 指引**。2025 新出的是 **ETA（歐洲）levothyroxine monotherapy 指引**（ETJ 2025）。
- **Hyperthyroidism**：**2016 ATA**（Ross et al.）為現行版；**沒有 2024 ATA hyperthyroidism 指引**（2024 後僅有期刊 review，如 Lancet/JAMA）。
- **Thyroid nodule/DTC**：**2015 ATA**（Haugen et al.，2016 刊出）仍為現行版；ultrasound風險分層另有 **ACR TI-RADS 2017**。
- ⚠️ 上述「現行版」結論為查證所得；若日後 ATA 改版需重新比對。

### Key References

1. **2014 ATA Hypothyroidism Guidelines（現行版）** — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751. PMID: 25266247（2017 ATA 孕期thyroid指引另行補充）
2. **2025 ETA Levothyroxine Monotherapy Guideline** — European Thyroid Association. Eur Thyroid J 2025;14(4):e250123（LT4 單方治療最佳化；歐洲現行）
3. **2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（現行版）** — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421. PMID: 27521067
4. **2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（現行版）** — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133. PMID: 26462967
5. **Burch HB, Cooper DS. Graves' Disease Review** — N Engl J Med 2015;373(8):753-764. PMID: 26287850
6. Burch HB, Wartofsky L. "Life-Threatening Thyrotoxicosis: Thyroid Storm." Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263-277. PMID: 8325286（Burch-Wartofsky Score 原始文獻）
7. **Amiodarone and Thyroid** — JCEM 2021;106:226（需查證確切卷頁）；AIT type I vs II 鑑別與治療
8. **Hyperthyroidism Review** — JAMA 2023;330(15):1472-1483（需查證確切卷頁）; Lancet 2024
9. **Hypothyroidism Review** — Lancet 2024（需查證確切卷頁/PMID）
10. **Pocket Medicine（內文標註 "Pocket Medicine 9th Ed."）** — Sabatine MS, ed. Pocket Medicine. 9th ed. Wolters Kluwer; 2024（本篇 Epidemiology/Dx/Tx 諸多細節來源）
11. **LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC，一線頭對頭）** — Hadoux J, et al. N Engl J Med 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線顯著優於 cabozantinib/vandetanib；selpercatinib 2024 獲 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC）
12. **ROAR — Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer（原始報告）** — Subbiah V, et al. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13. PMID: 29072975. DOI: 10.1200/JCO.2017.73.6785（ORR 69%，n=16；首個對 BRAF V600E ATC 有確切療效的systemic治療）
13. **ROAR — 更新分析（BRAF V600E ATC）** — Subbiah V, et al. Ann Oncol 2022;33(4):406-415. PMID: 35026411. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.12.014（ATC cohort 更新療效；亦見全 ROAR basket：Nat Med 2023;29(5):1103-1112. PMID: 37059834）

### Harrison's 22e 整合來源（2026-07-30）

14. **Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 395: Hypothyroidism** — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 395-1/395-2/395-3、Fig. 395-1/395-2 原圖已嵌入本篇）
15. **Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 396: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis** — Weetman AP, Mandel SJ, Jameson JL. McGraw Hill; 2026（Table 396-1/396-2/396-3、Fig. 396-1/396-2/396-3 原圖已嵌入本篇）

**Ch. 395 Further Reading（原章節列出）**
16. Biondi B, et al. Subclinical hypothyroidism in older individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:129. PMID: 34953533
17. Chaker L, et al. Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022;8:30.
18. Hegedüs L, et al. Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol 2022;18:230.
19. Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism（ATA Task Force on thyroid hormone replacement）. Thyroid 2014;24:1670. PMID: 25266247
20. Lee SY, et al. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol 2022;18:158. PMID: 34983968
21. van Trotsenburg P, et al. Congenital hypothyroidism: A 2020-2021 consensus guidelines update—an ENDO-European reference network initiative. Thyroid 2021;31:387. PMID: 33272083

**Ch. 396 Further Reading（原章節列出）**
22. Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the ATA for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017;27:315. PMID: 28056690
23. Biondi B, Cooper DS. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2018;378:2411. PMID: 29924956
24. Burch HB, et al. Management of thyroid eye disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and European Thyroid Association. Thyroid 2022;32:1439. PMID: 36480280
25. Kim BW. Does radioactive iodine therapy for hyperthyroidism cause cancer? J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e448. PMID: 34555150
26. Ross DS, et al. 2016 ATA guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343. PMID: 27521067
27. Wiersinga WM, et al. Hyperthyroidism: Aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:282. PMID: 36848916

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最後更新：2026-08-11（screenshot-integrate：新增 **§〇 Thyroid hormone 的合成與代謝（生理基礎）**——嵌入課堂手繪合成流程圖，逐格對照九個步驟（NIS trapping／Na⁺-K⁺-ATPase／apical efflux／oxidation／organification／coupling／endocytosis-proteolysis／MIT-DIT recycling／周邊 5′-deiodination），補圖上未畫的 DUOX2-H₂O₂、pendrin-anoctamin-1、coupling 化學計量，標出圖中兩處教學簡化（I₂、albumin-bound I⁻），並把每一步掛回既有章節的藥理與疾病（thionamide/TPO、RAIU、Wolff-Chaikoff 與 SSKI 給藥時序、Pendred、destructive thyroiditis、sick euthyroid、PTU 抑制周邊轉換）；經 PubMed 查證 5 筆 PMID）

前版 最後更新：2026-07-30（**整合 Harrison 22e Ch.395 Hypothyroidism ＋ Ch.396 Hyperthyroidism/Thyrotoxicosis**：嵌入 10 張原書 table/figure 原圖；新增 congenital hypothyroidism、autoimmune hypothyroidism 病生理與流行病學、LT4 治療與孕期細節、myxedema coma supportive care、Graves' 完整病程與 NO SPECS/EUGOGO、ATD/RAI/surgery 實務劑量、ophthalmopathy 治療階梯含 teprotumumab、完整 thyroiditis 分類與各型細節、sick euthyroid 各疾病型態、amiodarone 四種效應與 AIT type 1/2；新增 相關筆記 cross-link 與 Ch.395/396 Further Reading PMID）。前版 2026-06-23（補 ROAR ATC 真實 PMID/卷頁 [29072975 / 35026411]、LIBRETTO-531 PMID、ETA 2025 LT4 指引；新增指引現行版查證狀態；Pocket Medicine 標版次年份）