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title: "Adrenal Disorders"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [adrenal-disorders]
updated: "2026"
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# Adrenal Disorders Overview

**分類：** Endocrinology (ENDO)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** 2016 Endocrine Society Adrenal Insufficiency; 2008/2016 Endocrine Society Cushing's; 2016 Endocrine Society Primary Aldosteronism; 2014 Endocrine Society Pheochromocytoma/Paraganglioma; **2023 ESE/ENSAT Adrenal Incidentaloma（MACS）**

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## 一、腎上腺解剖與荷爾蒙

| 區域 | 荷爾蒙 | 功能 |
|------|--------|------|
| **Zona Glomerulosa（外）** | Aldosterone（鹽皮質素）| Na⁺保留、K⁺排出、BP調控（受RAAS調控）|
| **Zona Fasciculata（中）** | Cortisol（糖皮質素）| 應激反應、免疫調控、血糖升高（受ACTH調控）|
| **Zona Reticularis（內）** | DHEA, DHEAS（雄激素前體）| 性激素前體 |
| **Medulla（髓質）** | Catecholamines（Epinephrine, Norepinephrine）| 交感神經反應 |

**記憶：GFR（Glomerulosa-Fasciculata-Reticularis）= Salt-Sugar-Sex**

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## 二、腎上腺皮質功能低下（Adrenal Insufficiency, AI）

### 分類

| 類型 | 原因 | ACTH | Cortisol |
|------|------|------|----------|
| **Primary AI（Addison's disease）** | 腎上腺本身破壞：自體免疫（最常見）、TB（鈣化）、淋巴瘤、出血（Waterhouse-Friderichsen）| ↑（ACTH代償性升高）| ↓ |
| **Secondary AI** | 垂體功能低下（ACTH↓）：垂體腺瘤、手術、Sheehan's | ↓ | ↓ |
| **Tertiary AI** | 外源性類固醇（最常見）→ HPA axis抑制 | ↓ | ↓ |

**Primary vs Secondary AI 鑑別**：

| 特徵 | Primary（Addison's）| Secondary |
|------|--------|---------|
| 皮膚色素沉著（Hyperpigmentation）| **是**（ACTH刺激MSH → 黑色素）| 否 |
| Aldosterone缺乏（低Na⁺、高K⁺）| **是** | 否（Aldosterone受RAAS調控，不受ACTH）|
| 低血壓 | 嚴重 | 輕度 |
| ACTH | ↑↑ | ↓或正常 |

### 臨床表現（慢性AI）

- **疲倦（Fatigue）**、虛弱（Weakness）
- **體重減輕**（GI症狀：噁心、嘔吐、腹痛）
- **低血壓（Orthostatic hypotension）**
- **Hyponatremia、[[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/potassium-homeostasis_overview|Potassium Homeostasis]]**（Primary AI才有）
- 皮膚色素沉著（Primary AI：肘部、關節、手掌皺褶、口腔黏膜）
- 低血糖（Hypoglycemia）

### 診斷

**Cosyntropin（ACTH Stimulation Test）**：標準診斷方法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 250μg IV/IM → 30分鐘（或60分鐘）後測Cortisol
- **正常 = 60分鐘後Cortisol ≥15 μg/dL**
- 在Primary AI中異常（腎上腺病變無法輸出）
- 在慢性Secondary AI中異常（腎上腺因萎縮無法反應）
- 在急性垂體損傷可能正常（腎上腺仍能反應）→ 改用清晨Cortisol代替
- 注意：所有糖皮質素（包括乳膏、吸入劑、滴眼液、關節內）都影響基線Cortisol；高或低Cortisol結合蛋白（如使用OCP婦女、嚴重低白蛋白血症）時閾值不可靠

**不刺激情況下，清晨血清Cortisol**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **<3 μg/dL**：幾乎可診斷AI（住院病患除外）
- **≥15 μg/dL**：排除慢性AI

**血漿ACTH**：Primary AI（↑）vs Secondary/Tertiary AI（↓或低正常值）

**其他異常實驗室**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：低血糖、嗜酸球增多、淋巴球增多、±嗜中性球減少

### 治療

**慢性替代**：
- **Prednisone ~4–5 mg PO qam 或 Hydrocortisone 15–25 mg PO qd**（2/3 早上，1/3 下午早）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Primary AI + Aldosterone缺乏：**Fludrocortisone 0.05–0.2 mg PO qam**（Secondary AI不需要，因Aldosterone受RAAS調控）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 備用：**Hydrocortisone 100 mg 預填充IM注射劑**，供緊急院外使用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 手術/嚴重疾病/壓力：**Sick Day Rules** = 劑量加倍（Minor illness）或三倍（Major illness）

> [!warning] **[舊版資料]** Hydrocortisone 15-20mg/day（分2-3次）；Fludrocortisone 0.05-0.1mg QD（來源：舊版筆記）

**重症/休克中的腎上腺功能不全**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 重症患者Cortisol結合蛋白低，診斷困難
- 大多數休克不需常規測AI（除非：腎上腺梗塞/出血、Waterhouse-Friderichsen、CNS/垂體出血）
- 若高度懷疑低血壓患者有AI：早期給予類固醇
- 劑量：**Hydrocortisone 100 mg IV，後每6小時50 mg IV**

### 腎上腺危象（Adrenal Crisis）

**急症！** （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

誘因：
- 預存AI + 嚴重感染或GI疾病
- 雙側腎上腺出血或梗塞
- 垂體梗塞（Pituitary apoplexy）
- 未治療AI患者先給Levothyroxine（甲狀腺素補充啟動皮質醇代謝）

**臨床**：
- 嚴重低血壓、[[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]、食慾不振、噁心嘔吐、腹痛、虛弱、疲勞、意識改變、發燒
- 低血糖、[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/hyponatremia_overview|低鈉血症]]、高鉀血症（Primary AI）

**治療**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **Hydrocortisone 100 mg IV push（立刻）→ 後每6小時 50 mg IV**
- 大量靜脈輸液（Normal saline）
- 不等診斷確認，先給藥
- 積極治療誘因

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## 三、庫欣氏症候群（Cushing's Syndrome）

### 定義與分類

**內源性 vs 外源性**：
- **外源性**（最常見）：外用/口服類固醇 → Exogenous Cushing's
- **內源性**（自發性）：ACTH-dependent vs ACTH-independent

| 類型 | ACTH | 常見原因 | 比例 |
|------|------|---------|------|
| **ACTH-dependent** | ↑ | Cushing's Disease（垂體ACTH腺瘤，**最常見**）| 70% |
| | ↑ | Ectopic ACTH（SCLC最常見）→ 通常更嚴重 | 15% |
| **ACTH-independent** | ↓ | Adrenal Adenoma/Carcinoma | 15% |

### 臨床表現

**Cortisol過多的特徵**：
- 中央型肥胖（Central obesity）、Buffalo hump（水牛肩）
- **Moon face（滿月臉）**
- **紫紋（Purple striae）**（>1cm寬，腹部）
- 皮膚薄弱易瘀青
- 近端肌無力（Proximal myopathy）
- [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、糖尿病
- 骨質疏鬆（骨折）
- 月經不規則、痤瘡、多毛
- 精神症狀（憂鬱、認知障礙）
- 感染風險增加

**Ectopic ACTH vs Cushing's Disease**：
- Ectopic ACTH（如SCLC）：更嚴重，快速進展，更多低鉀鹼中毒，色素沉著

### 診斷（2016 Endocrine Society，三步驟）

**重要前提**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Cushing's評估通常在門診進行；住院患者因急性疾病引發的高皮質醇血症干擾診斷

**Step 1：篩查（2選1）**：
- **24小時尿游離皮質醇（UFC）× 2**（>4× ULN幾乎確診）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Late-night Salivary Cortisol × 2**（>0.27 μg/dL = 異常）
- **Overnight Dexamethasone Suppression Test（ODST）**：1mg Dex PM 11pm → AM 8am Cortisol
  - Cortisol <1.8 μg/dL → 排除Cushing's（正常）

**Step 2：確定是否為ACTH-dependent**：
- ACTH < 10 pg/mL → ACTH-independent（腎上腺腫瘤）
- ACTH > 20 pg/mL → ACTH-dependent（垂體或Ectopic）

**Step 3：鑑別垂體 vs Ectopic**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **Overnight High-Dose DST（O/N HD DST）**：8 mg at 11pm → 9am Cortisol；<50%基礎值 = 垂體受抑制
- **CRH Stimulation Test**：1 µg/kg IV；⊕ = ACTH上升>35% 或 Cortisol上升>20%（垂體有反應）
- **Pituitary MRI**（大多數垂體微腺瘤<10mm，MRI可能陰性）
- **BIPSS（Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling）**：中央（岩竇）vs 周邊ACTH比值 ≥2（基礎）或 ≥3（CRH後）= 垂體來源；若陰性 → 繼續尋找Ectopic ACTH來源（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 類型 | 治療 |
|------|------|
| **Cushing's Disease** | 經蝶竇手術（Transsphenoidal Surgery, TSS）→ 放療（效果延遲6個月-2年，有全垂體功能低下風險）→ Bilateral adrenalectomy |
| **Adrenal Adenoma/Tumor** | 腹腔鏡腎上腺切除 |
| **Adrenal Carcinoma** | 手術 + Mitotane |
| **Ectopic ACTH** | 治療原發腫瘤；藥物橋接控制皮質醇 |
| **藥物控制（術前/無法手術）** | Steroidogenesis inhibitors：Ketoconazole、Metyrapone、**Osilodrostat（11β-hydroxylase inhibitor；FDA 2020 核准 Cushing's disease，2025 擴大至 endogenous hypercortisolemia / Cushing's syndrome）**；pituitary-directed：Cabergoline、Pasireotide；**Mifepristone**（阻斷皮質醇在GR的作用，控制高血糖）|

**術後管理**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- TSS後需糖皮質素替代 **6–36個月**
- 若行藥物/手術腎上腺切除：終身糖皮質素 + 鹽皮質素替代
- ACTH stim test通過時間越快（< 12個月）→ 復發風險較高

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## 四、原發性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism, PA）

### 重要性（2016 Endocrine Society Guidelines）

- 繼發性高血壓最常見原因之一（高血壓患者5-10%）
- 比原本以為更常見，應積極篩查

### 篩查適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- HTN + 低鉀血症（自發性或利尿劑引起）
- 腎上腺意外瘤 + 高血壓
- 頑固性或早發型高血壓
- 全高血壓患者約5–10%為PA

### 診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

1. **篩查**：**Plasma Aldosterone-to-Renin Ratio（ARR）+ 清晨配對值**
   - ARR > 20 + Aldosterone > 15–20 ng/dL → 陽性（特異性 >70%）
   - 停用Spironolactone / Eplerenone至少**6週**後再測
   - ACEI/ARB、利尿劑、CCB可↑ renin → ↓ PAC/PRA ratio（偽陰性）；β-blocker可↑ PAC/PRA ratio（偽陽性）
   - 測試期間高血壓建議改用 **α-blocker**
2. **確認試驗**（以下任一）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
   - **口服鹽負荷（Oral Salt Load）**：高鹽飲食 + KCl × 3天 → 24h尿；⊕ = 尿Aldosterone > 12 µg/d（且尿Na > 200 mEq/d）
   - **IV鹽水輸注（IV Saline Load）**：2 L NS over 4h → 末段血漿Aldo；⊕ = Aldo > 5 ng/dL
3. **分側採樣（Adrenal Vein Sampling, AVS）**：確認單側（Adenoma）vs 雙側（Hyperplasia）
   - 即使CT看到結節也要做AVS，排除對側過度分泌

### 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 類型 | 治療 |
|------|------|
| **Adenoma（單側）** | 腹腔鏡腎上腺切除 或 Spironolactone/Eplerenone藥物治療 |
| **Bilateral Hyperplasia** | **Spironolactone** 或 **Eplerenone** |
| **GRA（Glucocorticoid-remediable aldosteronism）** | 糖皮質素（Glucocorticoids）± Spironolactone |
| **Carcinoma** | 腎上腺切除 |

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## 五、嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）與副神經節瘤（Paraganglioma）

### 重要提醒

**10% Rule（已修正，但仍有教學意義）**：
- 10% 惡性（實際約10-15%）
- 10% 雙側（實際Paraganglioma較多）
- 10% 家族性（實際25-40%有遺傳）
- 10% 腎上腺外（Paraganglioma）

**遺傳綜合症**：
- **MEN2A/2B（RET mutation）**：雙側腎上腺Pheo + 甲狀腺髓質癌
- **Von Hippel-Lindau（VHL）**：Pheo + Hemangioblastoma + RCC
- **NF1（Neurofibromatosis type 1）**：Pheo + 神經纖維瘤
- **SDH（Succinate Dehydrogenase）mutation（B/C/D型）**：Paraganglioma，高惡性風險

### 臨床表現

**典型三聯症（50%）**：**Hypertension + Headache + Diaphoresis（出汗）+ Palpitations**
- 血壓：陣發性高血壓（60%）或持續性高血壓（40%）
- 高血壓危象：可由腹部觸診/麻醉誘導/多巴胺阻斷劑（Metoclopramide）誘發

### 診斷（2014 Endocrine Society Pheo/PGL Guideline + 後續基因共識）

1. **生化診斷**（First-line）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
   - **血漿Fractionated Metanephrines**：敏感性 **97%**，特異性 **91%**；高風險患者首選，但低盛行族群假陽性率高
     - 注意：患者應**仰臥30分鐘**後採血，可降低假陽性率約2.8倍（坐姿採血會升高假陽性）
   - **24小時尿Fractionated Metanephrines**：敏感性 **98%**，特異性 **98%**；低風險患者首選
     - 干擾因素（造成假陽性）：嚴重疾病、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、OSA、Labetalol（assay干擾）、Acetaminophen、TCAs、含Sympathomimetics藥物
2. **影像定位**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
   - 腎上腺CT 或 T2-weighted MRI（生化陽性後）
   - 已知轉移或腎上腺外腫瘤定位：**PET scan**
   - 若CT/MRI陰性：考慮 **MIBG scintigraphy**
3. 建議所有患者做**遺傳基因檢測**（所有Pheo/Paraganglioma中約40%有遺傳性基因）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療

> [!warning] **術前必須Alpha-blockade（先Alpha再Beta）**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**步驟**：
1. **Alpha blocker（先！）**：**Phenoxybenzamine**（非選擇性，首選）或 **Doxazosin**（選擇性）
2. **Beta blocker（後）**：在Alpha-block充分後再加（防止反射性心搏加速）
3. **術前充分補液擴充血容量**（防術後腫瘤切除後低血壓）
4. 手術：腹腔鏡腎上腺切除

> [!warning] 先Beta-block = 未阻斷Alpha → 血管收縮加劇 → 嚴重高血壓危象！

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## 六、腎上腺意外瘤（Adrenal Incidentaloma）

**定義**：非因腎上腺症狀而做的影像學，偶然發現的腎上腺腫塊

**盛行率**：約 4% 的腹部CT患者意外發現腎上腺腫塊；盛行率隨年齡增加（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

> 🆕 **2023 ESE / ENSAT Adrenal Incidentaloma Guideline（Fassnacht et al. Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42）為當前最新依據**，相較 2016 版有數項 practice-changing 更新（下方已整合）：
> 1. **「Mild Autonomous Cortisol Secretion（MACS）」取代舊稱「subclinical Cushing's / autonomous cortisol secretion（ACS）」**。
> 2. **良性腺瘤判定改為單看密度，不再用 < 4 cm 大小門檻**：unenhanced CT **均質 + HU ≤ 10 → 判定良性，不論大小，免追蹤影像**。
> 3. MACS 定義：無 overt Cushing 臨床表現者，**1 mg ODST 後 serum cortisol > 50 nmol/L（>1.8 µg/dL）** 即為 MACS（不再分「possible/autonomous」三段）。MACS 與心血管病、T2DM、死亡率上升相關。
> 4. 不確定性病灶（indeterminate）建議多專科團隊討論；只有 **> 4 cm 且 inhomogeneous 或 HU > 20** 惡性風險夠高才常規手術。年輕（< 40 歲）及孕婦更積極手術。

**評估流程**（整合 2023 ESE + Pocket Medicine 9th Ed.）：
1. **功能性評估（所有患者）**：
   - **ODST（1 mg Dex 過夜）** → 篩 **MACS**（cutoff serum cortisol > 50 nmol/L / >1.8 µg/dL）；MACS 患者須評估並治療相關共病（HTN、T2DM、骨質疏鬆）
   - **血漿/尿 Fractionated Metanephrines（所有患者）** → 排除Pheo（即使無症狀，因未治療Pheo風險極大）
   - **ARR（高血壓 或 低血鉀患者）** → 排除PA
   - 其他（視症狀）：Testosterone、DHEA-S、Estradiol、17-Hydroxyprogesterone（懷疑CAH時）
2. **惡性風險評估**（2023 ESE）：

| 特徵 | 良性（免追蹤） | 不確定 / 惡性疑慮 |
|------|--------------|-------------------|
| Unenhanced CT HU | **≤ 10 HU（均質）→ 判定良性，不論大小** | > 10 HU（需進一步評估）|
| 大小 + 外觀 | — | **> 4 cm 且 inhomogeneous 或 HU > 20 → 惡性風險足以建議手術** |
| CT對比劑洗退 | absolute washout > 60%（傳統參考） | 低洗退 |
| 病史 | 無惡性腫瘤史 | 有癌症病史（部分為轉移癌）|

3. **Follow-up**：均質且 HU ≤ 10 的良性病灶 **不需常規影像追蹤**（2023 ESE 明確化此點，終結舊版爭議）；indeterminate 病灶交多專科團隊評估。

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## 七、Clinical Pearls

> [!tip] **Addison's disease = Primary AI**：皮膚色素沉著 + 低Na + 高K（Aldosterone缺乏）

> [!tip] **Cushing's最常見原因**：外源性類固醇（Exogenous）；內源性則是垂體ACTH腺瘤（Cushing's Disease）

> [!tip] **ODST（1mg Dex）後Cortisol<1.8 μg/dL**：幾乎排除Cushing's

> [!tip] **Pheochromocytoma術前**：Alpha blocker先（Phenoxybenzamine）→ Beta blocker後；先Beta = 致命高血壓危象

> [!tip] **腎上腺危象**：立刻Hydrocortisone 100mg IV，不等診斷確認

> [!tip] **PA（原發性醛固酮增多症）**：繼發性高血壓最常見原因之一，頑固性高血壓必篩查ARR

> [!tip] **Ectopic ACTH（如SCLC）**：皮質醇更高，低鉀代謝性鹼中毒，病程快速

> [!tip] **SDH mutation**：Paraganglioma惡性風險高，所有Pheo/Paraganglioma應做遺傳諮詢

> [!tip] **2023 ESE 腎上腺意外瘤**：unenhanced CT **HU ≤ 10 + 均質 = 良性，免追蹤影像（不再用 < 4 cm 大小門檻）**

> [!tip] **MACS（Mild Autonomous Cortisol Secretion）取代「subclinical Cushing's」**：1mg ODST 後 cortisol > 1.8 µg/dL（>50 nmol/L）即是；須評估治療 HTN/T2DM/骨鬆等共病

> [!tip] **Osilodrostat（Isturisa）**：11β-hydroxylase inhibitor，FDA 2020 核准 Cushing's disease（2025 擴大適應症）

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## 八、References

1. **Bornstein SR, et al. Endocrine Society Adrenal Insufficiency Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389
2. **Nieman LK, et al. Endocrine Society Cushing's Syndrome Diagnosis Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540（治療版：Nieman LK, et al. JCEM 2015;100(8):2807-2831）
3. **Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
4. **Lenders JWM, et al. Endocrine Society Pheochromocytoma & Paraganglioma Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942
5. **🆕 Fassnacht M, et al. ESE/ENSAT Clinical Practice Guidelines: Management of Adrenal Incidentalomas（含 MACS 定義、HU≤10 良性判定）** — Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42. PMID: 37318239 | [DOI](https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad066)
6. **Osilodrostat（Isturisa）FDA 核准** — Cushing's disease 2020/03；endogenous hypercortisolemia（Cushing's syndrome）擴大適應症 2025（來源：FDA / Recordati）
7. **Nieman LK. Cushing's Syndrome Review** — NEJM 2015;373(18):1737-1753
8. **Pocket Medicine 9th Edition** — Endocrinology, pp. 519–527

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最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT 腎上腺意外瘤指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）