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📝 練習相關考題
Liver-Other7 題・104–114
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Abnormal Liver Tests（肝功能異常）

參考指引： 2017 ACG Abnormal Liver Chemistries・2023 AASLD MASLD Practice Guidance・2023 MASLD Nomenclature 更新日期： 2026-06

一、liver function test 解讀框架

分類（依主要異常模式）

模式指標升高常見病因
hepatocyte型（Hepatocellular）AST/ALT 主要升高（AST:ALT 比值）viral hepatitis、NAFLD/MASLD、alcoholic、drug-induced、AIH、ischemic、APAP
膽汁淤積型（Cholestatic）ALP/GGT + Bilirubin 主要升高biliary obstruction（gallstone/tumor）、PSC、PBC、drug-induced（estrogen、chlorpromazine）
混合型AST/ALT + ALP 均升高許多病因均可

AST:ALT 比值

比值解讀
>2:1（AST >> ALT）alcoholic liver disease（高度特異）；酒精使 PLP 減少 → ALT 合成受阻
>1:1（AST > ALT）Cirrhosis（進展期）；muscle disease（AMI）
<1（ALT > AST）NAFLD；acute viral hepatitis

AST 也在myocardium、skeletal muscle中 → Acute Coronary Syndromes / rhabdomyolysis 也可 AST↑（但 ALT 正常）

二、常見liver function異常病因

1. MASLD（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）= 非酒精性脂肪肝（新命名）

2023 年：「NAFLD」正式更名為「MASLD」（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）

「NASH」更名為「MASH（Metabolic-Associated Steatohepatitis）」

定義：

  • hepatic steatosis（≥5%）
  • 合併代謝危險因子（≥1個：BMI ≥25 / 腰圍過大、DM/hyperglycemia、Hypertension、TG↑、HDL↓）
  • 排除大量飲酒（男 <30 g/day，女 <20 g/day）

流行病學：

  • 全球 ~25-30% prevalence
  • 東亞 BMI 偏低但仍有 metabolic syndrome → MASLD

MASLD 進展：

  • Steatosis → MASH（steatohepatitis）→ Fibrosis → Cirrhosis → HCC
  • 進展速度因人而異

診斷：

  • ultrasound（US）：>33% steatosis 才能偵測（不敏感）
  • MRI-PDFF（Proton Density Fat Fraction）：金標準量化肝脂肪
  • FIB-4 score（非侵入性fibrosis評估）：
    • FIB-4 = Age × AST / (Platelets × √ALT)
    • FIB-4 <1.3 → 低fibrosis（F0-F1）
    • FIB-4 >2.67 → 高fibrosis（F3-F4）→ liver biopsy或 MR elastography
  • liver biopsy（Liver Biopsy）：確認 MASH 診斷 + fibrosis分期（F0-F4）

治療（2024 更新）：

  • 生活方式（最重要）：減重 ≥7% → 脂肪肝改善；≥10% → MASH 改善；≥10-15% → fibrosis改善
  • GLP-1RA（Semaglutide、Liraglutide）：減重 + MASH 改善（LEAN trial）
  • 🆕 Resmetirom（Rezdiffra）：2024 年 3 月 FDA 首個核准治療 MASH 的藥物（non-cirrhotic MASH + F2–F3 fibrosis）
    • thyroid受體 β 激動劑（THRβ agonist）
    • MAESTRO-NASH phase 3（NEJM 2024）：MASH resolution + fibrosis至少改善 1 期，皆優於 placebo
  • SGLT-2i、Pioglitazone：降低肝脂肪 + 部分改善fibrosis

2. alcoholic liver disease（Alcoholic Liver Disease，ALD）

譜系： Steatosis → Alcoholic Hepatitis（acute）→ Cirrhosis

acute alcoholic hepatitis（Alcoholic Hepatitis，AH）：

  • MELD ≥20（重度）：Prednisolone 40 mg/day × 28 天
  • Lille Score（第 7 天評估）：
    • Lille <0.45 → 繼續 Steroids
    • Lille ≥0.45（無反應）→ 停 Steroids（無效）→ 考慮liver transplant評估
  • Maddrey’s Discriminant Function（DF）= 4.6 × (PT - control) + Bili
    • DF ≥32 = 重度；1個月mortality ~35%

禁忌 Steroids： active gastrointestinal hemorrhage、pancreatitis、Kidney Disease (CKD & AKI)（相對）、未控制infection

3. Drug-Induced Liver Injury（DILI）

最常見藥物：

  • antibiotic：Amoxicillin-Clavulanate（最常見）、Isoniazid（INH）
  • NSAIDs
  • Statins（通常輕度，很少嚴重）
  • Herbal supplements（草藥！）
  • Azathioprine
  • Methotrexate（fibrosis）

RUCAM Score（因果關係評估）

治療： 停止致因藥物；支持性；偶爾需liver transplant

4. ALP 單獨升高（Isolated ALP）

原因ALP 來源
biliary disease（PSC、PBC）liver
bone disease（Paget’s disease、fracture、malignancy）bone
pregnancy（third trimester）placenta
puberty（growth）bone

ALP 分離（GGT 幫助鑑別）：

  • GGT 也升高 = liver ALP
  • GGT 正常 = bone/placenta ALP

三、膽汁淤積（Cholestasis）鑑別

intrahepatic vs extrahepatic：

  • 肝外梗阻（Extrahepatic）：CBD stone（Choledocholithiasis）、pancreatic head cancer、cholangiocarcinoma
    • 診斷：MRCP（非侵入）或 ERCP（治療性）
  • 肝內膽汁淤積（Intrahepatic）：
    • PBC（Primary Biliary Cholangitis）：Anti-mitochondrial Ab（AMA）⊕（≥95%）；中年女性；UDCA 治療
    • PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）：IBD（UC 70%）相關；p-ANCA；MRCP = beaded bile ducts；無有效藥物 → liver transplant
    • drug-induced cholestasis（estrogen、Chlorpromazine）

四、非侵入性 liver fibrosis 評估工具

工具計算特點
FIB-4Age × AST / (PLT × √ALT)簡單、最廣用；排除 F3-F4 最佳
APRIAST / (ULN) ÷ PLT × 100類似 FIB-4
FibroScan（Transient Elastography）liver stiffness（kPa）obesity/ascites 影響準確性
MR Elastography（MRE）MRI elastography最準確非侵入工具

🎯 內專考點（114年）

  • MASLD 病人用 statin 不是禁忌：MASLD/MASH cardiovascular風險高，常死於 CV disease；即使 LDL-C 明顯上升、HDL-C 過低，仍應依 ASCVD 風險使用 statin，不可因擔心liver function異常而避免治療 dyslipidemia。Statin 在 compensated chronic liver disease/MASLD 中可安全使用（監測即可）。 ﹝考 114-037﹞
  • Resmetirom 適應症精確界定：THR-β agonist，2024 FDA accelerated approval 用於 noncirrhotic MASH 伴 F2–F3 fibrosis 成人，合併 diet/exercise。 ﹝考 114-037﹞
  • 長期高劑量 Vitamin E 的疑慮：可用於特定非diabetes MASH，但長期高劑量與cardiovascular死亡風險及hemorrhagic stroke 風險相關，需慎選病人。 ﹝考 114-037﹞

🎯 內專考點（112年）

  • MASLD/MASH 可在「無cirrhosis」下直接發生 HCC：合併 T2DM、肥胖、高 TG 者風險高；故 MASLD 病人的 HCC 監測不能只看「已cirrhosis」族群，這是與 viral hepatitis 不同的重要差異。 ﹝考 112-045﹞
  • 非侵入fibrosis評估順序：先用 FIB-4，再以 Fibroscan（LSM）＋CAP（量化脂肪）輔助；高風險者才考慮liver biopsy。 ﹝考 112-045﹞
  • 酵素判讀小點（跨pancreas）：lipase 較 amylase 專一、升高持續較久；高 TG 血症會假性壓低 amylase、ESRD/腎功能差時優先看 lipase（避免誤判）。 ﹝考 112-045﹞
  • colorectal cancer screening FIT 的限制：FIT 對「cancer」sensitivity高、但對「adenoma」sensitivity低 → FIT 陰性不能排除 adenoma，colonoscopy 仍是診斷與切除標準。 ﹝考 112-045﹞

🎯 內專考點（111年）

  • 代謝齊全（DM/HTN/高血脂、BMI 37）+ hepatic steatosis、ALT>AST、僅 social drinking → MASLD，最有效治療 = 減重：減重 ≥5% 改善 steatosis、≥7–10% 改善 steatohepatitis 與 fibrosis，ALT 多隨之下降。不可因輕度轉胺酶升高停 atorvastatin（statin 在 MASLD 安全且應續用降 CV 風險）、不需停 losartan（ARB 對肝無害且具腎保護）；pioglitazone（改善 MASH 組織學）與 alcohol cessation 非首選。 ﹝考 111-053﹞

🎯 內專考點（110年）

  • NAFLD/NASH 藥物陷阱：分清「指引可考慮」vs「FDA 核准適應症」：截至 110 年（2021），FDA 並未核准 thiazolidinedione（TZD，如 pioglitazone）或任何藥物作為 NAFLD/NASH 的正式適應症——pioglitazone 用於合併 T2DM 的 NASH 屬 off-label（指引可考慮），把「指引可用」誤當「FDA 核准」是陷阱。Metformin 改善insulin阻抗，但未證實改善 NASH 組織學，故不建議單以 metformin 治 NASH。其餘正確：美國資料約 20–25% NAFLD 已進展為 NASH；Fibroscan（LSM 測fibrosis、CAP 測脂肪）可長期追蹤；hepatic steatosis 合併 DM/高 TG 者即使未到cirrhosis也是 HCC 危險群。 ﹝考 110-044﹞
  • （考點更新）：2024 年 FDA 核准首個 MASH 藥物 **resmetirom（THR-β agonist，Rezdiffra）**用於 noncirrhotic MASH 伴 F2–F3 fibrosis；但 TZD 至今仍非 FDA 核准之 NAFLD 適應症，故 110 年正解（FDA 未通過 TZD）不變。 ﹝考 110-044﹞

五、Clinical Pearls

  • NAFLD → 2023 年更名為 MASLD（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）
  • Resmetirom（2024 FDA）= 首個核准治療 MASH 藥物（THRβ agonist）
  • AST:ALT >2:1 = alcoholic liver disease（高度特異）
  • AH MELD ≥20 = 重度 → Prednisolone；Lille ≥0.45（第7天）→ 停止 Steroids
  • DILI 最常見 = Amoxicillin-Clavulanate（antibiotic）
  • ALP 升高 + GGT 正常 = bone/placenta 來源（non-hepatic）
  • PBC = AMA ⊕ + 女性 + cholestasis → UDCA 治療
  • PSC = IBD（UC）+ beaded bile ducts → 無有效藥物（等 liver transplant）
  • FIB-4 <1.3 = 低fibrosis（F0-F1）；>2.67 需進一步評估

References

來源年份重點
Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112:18-35. PMID: 279959062017LFT 異常評估框架（hepatocellular vs cholestatic、正常 ALT 上限）
Rinella ME et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023;79:1542-1556. PMID: 373647902023NAFLD → MASLD 更名
Rinella ME et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023;77:1797-1835. PMID: 367276742023MASLD/MASH 診治、FIB-4 與fibrosis評估順序
Harrison SA et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis (MAESTRO-NASH). N Engl J Med 2024;390:497-509. PMID: 383244832024Resmetirom phase 3；FDA 2024-03 核准
Maddrey’s DF / Lille Score（AH 嚴重度）多年需查證（原始出處未列 PMID）

最後更新：2026-06-24（References 補 PMID：ACG 2017 PMID 27995906、MASLD nomenclature PMID 37364790、AASLD MASLD Guidance PMID 36727674、MAESTRO-NASH PMID 38324483；Maddrey/Lille 標需查證）

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