Abnormal Liver Tests（肝功能異常）
參考指引： 2017 ACG Abnormal Liver Chemistries・2023 AASLD MASLD Practice Guidance・2023 MASLD Nomenclature 更新日期： 2026-06
一、肝功能測試解讀框架
分類（依主要異常模式）
| 模式 | 指標升高 | 常見病因 |
|---|---|---|
| 肝細胞型（Hepatocellular） | AST/ALT 主要升高（AST:ALT 比值） | 病毒性肝炎、NAFLD/MASLD、酒精性、藥物性、AIH、缺血性、APAP |
| 膽汁淤積型（Cholestatic） | ALP/GGT + Bilirubin 主要升高 | 膽道阻塞（膽結石/腫瘤）、PSC、PBC、藥物性（雌激素、氯丙嗪） |
| 混合型 | AST/ALT + ALP 均升高 | 許多病因均可 |
AST:ALT 比值
| 比值 | 解讀 |
|---|---|
| >2:1（AST >> ALT） | 酒精性肝病（高度特異）；酒精使 PLP 減少 → ALT 合成受阻 |
| >1:1（AST > ALT） | Cirrhosis（進展期）；肌肉疾病（AMI） |
| <1（ALT > AST） | NAFLD；急性病毒性肝炎 |
AST 也在心肌、骨骼肌中 → Acute Coronary Syndromes / 橫紋肌溶解症也可 AST↑（但 ALT 正常）
二、常見肝功能異常病因
1. MASLD（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）= 非酒精性脂肪肝（新命名）
2023 年：「NAFLD」正式更名為「MASLD」（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）
「NASH」更名為「MASH（Metabolic-Associated Steatohepatitis）」
定義：
- 肝臟脂肪變性（≥5%）
- 合併代謝危險因子（≥1個：BMI ≥25 / 腰圍過大、DM/高血糖、Hypertension、TG↑、HDL↓）
- 排除大量飲酒（男 <30 g/day，女 <20 g/day）
流行病學：
- 全球 ~25-30% 盛行率
- 東亞 BMI 偏低但仍有代謝症候群 → MASLD
MASLD 進展：
- Steatosis（脂肪變性）→ MASH（脂肪肝炎）→ Fibrosis（纖維化）→ Cirrhosis → HCC
- 進展速度因人而異
診斷：
- 超音波（US）：>33%脂肪變性才能偵測（不敏感）
- MRI-PDFF（Proton Density Fat Fraction）：金標準量化肝脂肪
- FIB-4 score（非侵入性纖維化評估）：
- FIB-4 = Age × AST / (Platelets × √ALT)
- FIB-4 <1.3 → 低纖維化（F0-F1）
- FIB-4 >2.67 → 高纖維化（F3-F4）→ 肝切片或 MR elastography
- 肝切片（Liver Biopsy）：確認 MASH 診斷 + 纖維化分期（F0-F4）
治療（2024 更新）：
- 生活方式（最重要）：減重 ≥7% → 脂肪肝改善；≥10% → MASH 改善；≥10-15% → 纖維化改善
- GLP-1RA（Semaglutide、Liraglutide）：減重 + MASH 改善（LEAN trial）
- 🆕 Resmetirom（Rezdiffra）：2024 年 3 月 FDA 首個核准治療 MASH 的藥物（non-cirrhotic MASH + F2–F3 纖維化）
- 甲狀腺受體 β 激動劑（THRβ agonist）
- MAESTRO-NASH phase 3（NEJM 2024）：MASH resolution + 纖維化至少改善 1 期，皆優於 placebo
- SGLT-2i、Pioglitazone：降低肝脂肪 + 部分改善纖維化
2. 酒精性肝病（Alcoholic Liver Disease，ALD）
譜系： Steatosis → Alcoholic Hepatitis（急性）→ Cirrhosis
急性酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH）：
- MELD ≥20（重度）：Prednisolone 40 mg/day × 28 天
- Lille Score（第 7 天評估）：
- Lille <0.45 → 繼續 Steroids
- Lille ≥0.45（無反應）→ 停 Steroids（無效）→ 考慮肝移植評估
- Maddrey’s Discriminant Function（DF）= 4.6 × (PT - control) + Bili
- DF ≥32 = 重度；1個月死亡率 ~35%
禁忌 Steroids： 活動性消化道出血、胰臟炎、Kidney Disease (CKD & AKI)（相對）、未控制感染
3. Drug-Induced Liver Injury（DILI）
最常見藥物：
- 抗生素：Amoxicillin-Clavulanate（最常見）、Isoniazid（INH）
- NSAIDs
- Statins（通常輕度，很少嚴重）
- Herbal supplements（草藥！）
- Azathioprine
- Methotrexate（纖維化）
RUCAM Score（因果關係評估）
治療： 停止致因藥物；支持性；偶爾需肝移植
4. ALP 單獨升高（Isolated ALP）
| 原因 | ALP 來源 |
|---|---|
| 膽道疾病（PSC、PBC） | 肝臟 |
| 骨骼疾病（Paget’s disease、骨折、惡性腫瘤） | 骨骼 |
| 懷孕（第三孕期） | 胎盤 |
| 青春期（生長） | 骨骼 |
ALP 分離（GGT 幫助鑑別）：
- GGT 也升高 = 肝臟 ALP
- GGT 正常 = 骨骼/胎盤 ALP
三、膽汁淤積（Cholestasis）鑑別
肝內 vs 肝外：
- 肝外梗阻（Extrahepatic）：膽管結石（Choledocholithiasis）、胰頭癌、膽管癌（Cholangiocarcinoma）
- 診斷：MRCP（非侵入）或 ERCP（治療性）
- 肝內膽汁淤積（Intrahepatic）：
- PBC（Primary Biliary Cholangitis）：Anti-mitochondrial Ab（AMA）⊕（≥95%）；中年女性；熊去氧膽酸（UDCA）治療
- PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）：IBD（UC 70%）相關；p-ANCA；MRCP = 串珠樣膽管；無有效藥物 → 肝移植
- 藥物性膽汁淤積（雌激素、Chlorpromazine）
四、非侵入性肝纖維化評估工具
| 工具 | 計算 | 特點 |
|---|---|---|
| FIB-4 | Age × AST / (PLT × √ALT) | 簡單、最廣用；排除 F3-F4 最佳 |
| APRI | AST / (ULN) ÷ PLT × 100 | 類似 FIB-4 |
| FibroScan（Transient Elastography） | 肝臟硬度（kPa） | 肥胖/腹水影響準確性 |
| MR Elastography（MRE） | MRI 彈性成像 | 最準確非侵入工具 |
五、Clinical Pearls
- NAFLD → 2023 年更名為 MASLD（Metabolic-Associated Steatotic Liver Disease）
- Resmetirom（2024 FDA）= 首個核准治療 MASH 藥物（THRβ agonist）
- AST:ALT >2:1 = 酒精性肝病（高度特異）
- AH MELD ≥20 = 重度 → Prednisolone；Lille ≥0.45（第7天）→ 停止 Steroids
- DILI 最常見 = Amoxicillin-Clavulanate（抗生素）
- ALP 升高 + GGT 正常 = 骨骼/胎盤來源（非肝）
- PBC = AMA ⊕ + 女性 + 膽汁淤積 → UDCA 治療
- PSC = IBD（UC）+ 串珠狀膽管 → 無有效藥物（等肝移植）
- FIB-4 <1.3 = 低纖維化（F0-F1）；>2.67 需進一步評估
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| MASLD Nomenclature（Rinella ME et al. Hepatology 2023） | 2023 | NAFLD → MASLD 更名 |
| MAESTRO-NASH（Harrison SA et al. NEJM 2024;390:497；DOI） | 2024 | Resmetirom phase 3；FDA 2024-03 核准 |
| 2017 ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries | 2017 | LFT 異常評估框架 |
| 2023 AASLD MASLD Practice Guidance（Rinella ME et al. Hepatology 2023） | 2023 | MASLD/MASH 診治 |
| Maddrey’s DF / Lille Score（多篇） | 多年 | AH 嚴重度評估 |
Resmetirom 臨床試驗引用來自 PubMed（Harrison SA et al.，DOI）。
最後更新：2026-06-15（校正 MAESTRO-NASH 為 NEJM 2024；補 2017 ACG 框架；MASLD/Resmetirom 引用精確化）