🔍 Acute Coronary Syndromes (ACS) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（🆕 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for ACS；REDUCE-AMI 2024；Pocket Medicine 9th Ed.）
📊 Epidemiology & Pathophysiology
流行病學
- ACS 是全球最重要的急症死亡原因之一
- STEMI：美國每年約 25 萬例；台灣每年約 1.5–2 萬例
- NSTEMI 發生率 > STEMI（約 2:1）
- 主要危險因子：年齡、男性、DM、HTN、高脂血症、吸菸、家族史、肥胖
病理生理
- **斑塊破裂（Plaque rupture）或侵蝕（Plaque erosion）**→ 血栓形成 → 冠狀動脈狹窄或完全阻塞
- 完全阻塞 → STEMI（transmural ischemia）
- 不完全阻塞 → NSTEMI / UA（subendocardial ischemia）
- 例外：MINOCA（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）約 5–10% MI
ACS 分類
| 類別 | 特徵 |
|---|---|
| STEMI | ST 上升 ≥2 mm（V1–V4）或 ≥1 mm（其他 leads）+ 2 連 lead；或 LBBB + 症狀 |
| NSTEMI | Troponin↑ + 無 ST 上升；可有 ST 壓低、T 波倒置 |
| Unstable Angina（UA） | 胸痛症狀符合 ACS 但 Troponin 正常 |
🩺 Clinical Presentation
典型症狀（Classic）
- 胸骨後悶痛/壓迫感（crushing, pressure-like），放射至左肩、左臂、下顎、背部
- 持續 >20 分鐘（UA 可因休息或硝酸鹽而緩解，STEMI/NSTEMI 不會）
- 伴隨：冷汗（diaphoresis）、噁心嘔吐、呼吸困難、暈厥
非典型症狀（需特別注意！）
- 老年人、糖尿病患者、女性：可能無胸痛（silent MI）→ 僅疲勞、噁心、呼吸困難
- 下壁 MI（RCA）：噁心嘔吐、上腹部不適（類似消化道症狀）
- 後壁 MI：V1–V2 ST 壓低（對應後壁 ST 上升）
🔬 Diagnosis
🆕 初始評估（2025 ACC/AHA 更新）
3 步驟快速評估：
- 臨床史 + 症狀
- 立即 ECG（門診或救護車即刻）：STEMI → 啟動 cath lab 流程（door-to-balloon <90 min）
- 高靈敏度 Troponin（hs-Troponin）：
- 0h/1h algorithm（ESC preferred）或 0h/2h algorithm（ACC/AHA）：快速 rule-in / rule-out
- hs-Troponin rule-out：0h 極低 + 1h 不上升 → 陰性預測值 >99%
ECG 變化
| 情況 | ECG 表現 |
|---|---|
| STEMI（急性） | ST 上升（convex upward）→ hyperacute T wave → Q wave（壞死） |
| NSTEMI / UA | ST 壓低 or T 波倒置（持續） |
| Posterior MI | V1–V2 ST 壓低 + tall R wave（對應後壁；做後 lead V7–V9 確認） |
| RV MI | V4R ST 上升（下壁 STEMI 合併 RV infart）→ 避免 nitrate！ |
| LBBB（new） | 等同 STEMI，立即啟動 PCI 流程（2025 ACC/AHA） |
🆕 2025 更新：Intravascular imaging（IVUS / OCT）引導 PCI → Class I 推薦（提升手術結果）
生物標記物
- hs-Troponin I 或 T（首選）：4–6 小時內第二次測量
- CK-MB：輔助評估 MI 時間（再梗塞診斷）
- BNP / NT-proBNP：評估心功能
Sgarbossa / Barcelona 標準（LBBB 或心室起搏下診斷 STEMI）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 標準 | 條件 | 敏感度 | 特異度 |
|---|---|---|---|
| Sgarbossa — STE ≥1 mm concordant（與 QRS 同向） | 任一 lead | 73% | 92% |
| Sgarbossa — STD ≥1 mm V1–V3 | V1–V3 | 25% | 96% |
| Sgarbossa — STE ≥5 mm discordant（與 QRS 反向） | 任一 lead | 31% | 92% |
| Barcelona — ST deviation ≥1 mm concordant | 任一 lead | 93% | 94% |
| Barcelona — ST deviation ≥1 mm discordant，且 max voltage（最大 R 或 S）≤6 mm | 適用 lead | 93% | 94% |
Barcelona 標準敏感度與特異度均優於 Sgarbossa
MI 定位（ECG leads）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 解剖區域 | STE 出現 leads | 冠狀動脈 |
|---|---|---|
| 中隔（Septal） | V1–V2 | 近端 LAD |
| 前壁（Anterior） | V3–V4 | LAD |
| 心尖（Apical） | V5–V6 | 遠端 LAD、LCx 或 RCA |
| 側壁（Lateral） | I、aVL | LCx |
| 下壁（Inferior） | II、III、aVF | RCA（85%）、LCx（15%） |
| 右心室（RV） | V1–V2 & V4R（最敏感） | 近端 RCA |
| 後壁（Posterior） | V1–V3 ST 壓低（= V7–V9 STE） | RCA 或 LCx |
臨床提示：STE in aVR → 提示 LM、近端 LAD 或瀰漫性缺血
ACS 可能性評估
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 特徵 | 高度可能（任一項） | 中度可能（無高度特徵，有任一項） | 低度可能 |
|---|---|---|---|
| 病史 | 胸痛/左臂痛類似先前心絞痛，已知 CAD/MI 史 | 胸痛/手臂痛；年齡 >70；男性；Diabetes Mellitus | 非典型症狀（如尖銳、位置性、胸膜炎痛） |
| 檢查 | 低血壓、冷汗、HF、暫時性 MR murmur | PAD 或腦血管疾病 | 按壓可重現的疼痛 |
| ECG | 新 STD ≥1 mm 多個 leads，TWI | 舊 Q wave，STD 0.5–0.9 mm，TWI >1 mm | TWF/TWI <1 mm in R-dominant leads |
| 生物標記 | ⊕ Troponin 或 CK-MB | 正常 | 正常 |
風險分層（NSTEMI/UA）
- TIMI Risk Score（0–7 分）：>4 分 → 高危
- GRACE Risk Score：更精確，預測院內死亡率；>140 → 早期（24h 內）冠狀動脈攝影
- ESC 0h/1h hs-Troponin algorithm：Rule-in / Rule-out / Observe
TIMI Risk Score 詳細計算（UA/NSTEMI）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 危險因子 | 計分 |
|---|---|
| 年齡 ≥65 歲 | 1 |
| ≥3 個 CAD 危險因子 | 1 |
| 已知 CAD（狹窄 ≥50%） | 1 |
| 過去 7 天使用過 Aspirin | 1 |
| 嚴重心絞痛（24 小時內 ≥2 次） | 1 |
| ST 偏移 ≥0.5 mm | 1 |
| ⊕ 心臟標記（Troponin 或 CK-MB） | 1 |
| 分數 | 14 天內 D/MI/UR 發生率 |
|---|---|
| 0–1 | 5% |
| 2 | 8% |
| 3 | 13% |
| 4 | 20% |
| 5 | 26% |
| 6–7 | 41% |
TRS ≥3 分者 → 建議積極侵入性策略（早期血管攝影）
💊 Management
🚨 STEMI：立即行動
緊急復流（Reperfusion）：
- Primary PCI（首選）：門院至球囊（Door-to-balloon）時間 ≤90 分鐘（若能達到）
- 🆕 2025 ACC/AHA：完全血管重建（complete revascularization）→ Class I 推薦（包括非梗塞相關血管）
- 🆕 Radial approach（橈動脈途徑）> Femoral：降低出血及死亡風險 → Class I
- 🆕 Intravascular imaging（IVUS/OCT）引導 PCI → Class I（改善長期預後）
- 非梗塞相關動脈的 PCI（stenosis ≥70% 或 FFR ≤0.80）→ 降低 MACE，尤其再次 MI（COMPLETE trial, NEJM 2019;381:1411）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Fibrinolysis（溶栓）：若無法在 120 分鐘內進行 PCI；症狀發作 <12 小時；無禁忌症
STEMI ECG 診斷標準（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- V2–V3：男性 <40 歲 ≥2.5 mm；男性 ≥40 歲 ≥2.0 mm；女性不論年齡 ≥1.5 mm
- 其他 leads：J 點 STE ≥1 mm in ≥2 連續 leads
- 新發或疑似新發 LBBB + 典型臨床表現，或
- 後壁 MI：V1–V3 ST 壓低 ± 高 R 波，後壁 leads（V7–V9）STE
Fibrinolysis 禁忌症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 絕對禁忌：先前 ICH、顱內腫瘤/動脈瘤/AVM、3 個月內缺血性中風或頭部創傷、2 個月內頭頸部手術、活動性內出血、凝血障礙、疑似主動脈剝離、嚴重難控制高血壓
- 相對禁忌：嚴重高血壓史或表現 SBP >180/DBP >110、3 個月前的缺血性中風、CPR >10 分鐘、3 週內大手術/創傷、2–4 週內內出血、活動性消化性潰瘍、懷孕、目前抗凝治療中、不可壓迫的血管穿刺
抗血小板（雙重抗血小板治療，DAPT）：
- Aspirin 325 mg loading + Ticagrelor 180 mg loading 或 + Prasugrel 60 mg loading
- 🆕 2025 建議：Ticagrelor 或 Prasugrel 優先 於 clopidogrel（在 ACS 中）
- DAPT 持續時間：非高出血風險者 ACS 後預設至少 12 個月；高血栓風險可延長
- 🆕 2025 ACC/AHA 新 Class I：DAPT 1 個月後改 ticagrelor 單藥治療（monotherapy）（停 ASA）→ 降低出血、MACE 不增加（適用可耐受 ticagrelor 者）。
P2Y12 抑制劑詳細劑量比較（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 藥物 | 劑量 | 特點 | 注意 |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180 mg × 1 → 90 mg BID | 可逆性；術前停藥 3–5 天；16% ↓ CVD/MI/stroke vs. clopi | 呼吸困難（但 SaO₂ 和 PFT 正常）、心室暫停 |
| Prasugrel | 60 mg × 1（PCI 時）→ 10 mg QD（<60 kg 用 5 mg） | 術前停藥 7 天；19% ↓ CVD/MI/stroke vs. clopi | 禁忌：TIA/CVA 史；≥75 歲慎用；NSTE-ACS 應在 PCI 時給，不可提前 upstream |
| Clopidogrel | 300–600 mg × 1 → 75 mg QD | 術前停藥 5 天 | ~30% 人群有 CYP2C19 功能降低 → PCI 時 CV 事件增加 |
| Cangrelor（IV） | 只於 PCI 時使用 | t½ 3–5 分鐘，快速起效/退效 | 22% ↓ CV 事件 vs. clopi；轉換到口服 P2Y12 時機有要求 |
抗凝血（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 藥物 | NSTE-ACS 劑量 | STEMI 劑量 | 備注 |
|---|---|---|---|
| UFH | 60 U/kg IVB（最多 4000 U）→ 12 U/kg/h（最多 1000 U/h）× 48h 或至 PCI 結束 | PCI：70–100 U/kg IVB；溶栓：60 U/kg IVB → 12 U/kg/h | 滴定至 aPTT 1.5–2× control（~50–70 sec） |
| Enoxaparin | 1 mg/kg SC BID（CrCl <30 → QD）± 30 mg IVB | PCI：0.5 mg/kg IVB；溶栓：30 mg IVB → 1 mg/kg SC BID | 若已用 enoxaparin，PCI 不要換成 UFH（增加出血） |
| Bivalirudin | 0.75 mg/kg IVB → 1.75 mg/kg/h 於 PCI 時 | PCI：0.75 mg/kg IVB → 1.75 mg/kg/h，可延長 2–4h post-PCI | HIT 患者替代 UFH；出血風險與 UFH 相當 |
| Fondaparinux | 2.5 mg SC QD | 少用 | PCI 時需補 UFH |
支持性治療：
- Beta-blocker：早期（24h 內，若無禁忌且血流動力學穩定）口服 BB 仍建議；🆕 但長期 BB 的角色已改變（見下）
- ACEi/ARB：開始於 24 小時內（尤其 LVEF <40% 或前壁 MI）
- Statin（高劑量）：atorvastatin 40–80 mg（立即）
🆕 Beta-blocker 長期使用的典範轉移（2024 REDUCE-AMI + 2025 ACC/AHA）：
- REDUCE-AMI（NEJM 2024;390:1372. PMID: 38587241. DOI: 10.1056/NEJMoa2401479）：MI 後早期 angiography + LVEF ≥50% 者，長期 BB 對 death/new MI 無顯著效益（HR 0.96）。
- 2025 ACC/AHA ACS 指引：MI 後 LVEF >50%（preserved EF） 不建議常規長期使用 BB（Class III, LOE C，無心血管效益）；若無其他適應症（LVEF ≤50%、心絞痛、未控制 HTN、心律不整），長期（>1 年）BB 可重新評估是否停用（Class IIb）。
- LVEF ≤40% 仍應使用 BB（GDMT 一部分）。
- 對照：ESC 仍傾向不分 EF 對所有 ACS 考慮 BB。
🚨 RV MI（右心室心肌梗塞）特別注意
- 常見於下壁 STEMI（RCA 阻塞）
- 心電圖：V4R ST 上升
- 治療：**大量 IV 補液（volume loading）**維持前負荷；嚴禁 nitrates 和利尿劑！（降前負荷 → 嚴重低血壓）
- RA goal：10–14 mmHg；可用 dobutamine 加強收縮力；維持 AV synchrony（必要時 pacing）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
下壁 MI（IMI）特殊併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Heart block：~20% 發生；RCA 供應 AV node；40% 在就診時即出現，其餘 72h 內；高度 AVB 可突然出現 → 治療：atropine、epinephrine、aminophylline（100 mg/min × 2.5 分鐘）、暫時性起搏導線
- RV infarct：angiographically 出現於 30–50% 下壁 STEMI，但僅 ~1/2 有臨床意義
MI 後機械性併發症（各發生率 <1%，典型於 MI 後數天）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 併發症 | 臨床特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| Free wall rupture（心室游離壁破裂） | 溶栓、大 MI、高齡、女性、Hypertension → PEA 或低血壓、心包症狀、tamponade | 補液、pericardiocentesis、inotropes、手術 |
| VSD（室中膈缺損） | 大 MI；前壁 MI → 心尖 VSD；下壁 MI → 基底部；90% 有明顯雜音 ± thrill | 利尿劑、血管擴張劑、inotropes、IABP/MCS、手術、經皮封閉 |
| Papillary muscle rupture | 下壁 MI 較常見（PM 乳突肌由 PDA 單獨供血）；50% 有新雜音；PCWP 出現大 v wave；不對稱肺水腫 | 利尿劑、血管擴張劑、IABP/MCS、手術 |
MI 後其他併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 併發症 | 臨床特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| LV thrombus | 發生率 ~30%（尤其大型前壁 MI） | 抗凝 3–6 個月（VKA 或 DOAC） |
| Ventricular aneurysm | 不收縮的 LV 向外突出；8–15% 發生率（主要前壁）；持續 ST 上升 | 若有 HF、栓塞、心律不整 → 手術或經皮修復 |
| Ventricular pseudoaneurysm | 破裂（窄頸）→ 被血栓及心包密封（下壁較多） | 緊急手術（或經皮修復） |
| Pericarditis | 發生率 10–20%；MI 後 1–4 天；⊕ pericardial rub；ECG 變化少見 | 高劑量 ASA、colchicine；避免 NSAIDs；最小化抗凝 |
| Dressler’s syndrome | <4% 發生率；MI 後 2–10 週；發燒、心包炎、胸膜炎 | 高劑量 ASA、colchicine |
NSTEMI / UA 管理
早期侵入性策略（Early Invasive，EIS）：
- 高危患者（GRACE score 高、Troponin↑、血流動力不穩）：<24 小時內 catheterization
- 中危患者：24–72 小時內
- 低危（可排除 ACS）：保守治療 + 壓力測試
藥物：
- Aspirin + P2Y12 inhibitor（ticagrelor 90 mg BID 首選）
- LMWH（enoxaparin）或 UFH 或 fondaparinux
- Statin + ACEi/ARB（同 STEMI）
長期二次預防（Post-ACS）
| 藥物 | 時間 |
|---|---|
| Aspirin 75–100 mg/day | 終身 |
| P2Y12 inhibitor（ticagrelor/clopidogrel） | 12 個月 DAPT，之後依風險調整 |
| Beta-blocker | LVEF ≤40%：長期（GDMT）；🆕 LVEF >50% 無其他適應症：不建議常規長期使用（REDUCE-AMI；2025 Class III） |
| ACEi/ARB | 終身（尤其 LVEF ↓、DM、HTN） |
| High-intensity statin（atorvastatin 40–80 mg） | 終身；目標 LDL <55 mg/dL（高危） |
🆕 LDL 目標（2025 ACC/AHA）：ACS 後 LDL 目標 <55 mg/dL（反覆事件者甚至 <40 mg/dL）；Statin 不夠 → 加 ezetimibe → 加 PCSK9 inhibitor（alirocumab、evolocumab）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
長期抗血小板策略補充
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- P2Y12 抑制劑優先 ticagrelor 或 prasugrel > clopidogrel；ACS 後 12 個月為標準療程
- 降階（de-escalation）：ticagrelor → clopidogrel，或 prasugrel 10 → 5 mg，於 1 個月後 → 降低出血，但 MACE 差異信賴區間寬（Lancet 2020;396:1079）
- 停 ASA 後繼續 P2Y12 單藥治療（monotherapy）：1–3 個月停 ASA 後繼續 ticagrelor（非 clopidogrel）→ 出血 ↓ ~40%，MACE 無明顯增加
- 若需同時抗凝（如 AF）：DOAC + clopidogrel + ASA（ASA 於 1–4 週後停）；12 個月後考慮停 P2Y12 抑制劑
ICD 植入適應症（ACS 後）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 二次預防：VT/VF arrest（>2 天 post-MI，非可逆性缺血）
- 一次預防：LVEF ≤30% with NYHA I–III，或 EF 31–40% with NYHA II–III 或可誘發 VT
- 等待時間：MI 後 ≥40 天，血管重建後 ≥90 天；過渡期可考慮 wearable defibrillator（LifeVest）
📈 Prognosis
- STEMI + 成功 PCI：院內死亡率約 4–7%（現代 PCI 時代）
- TIMI flow Grade 3 + normal myocardial perfusion：最佳預後指標
- Shock（CS）：死亡率約 30–50%（IABP 效益有限；MCS 如 Impella 在 CS-SHOCK trial 中的角色 2025 仍在研究中）
- Complete revascularization（2025 ACS guideline Class I）：優於 culprit-only，降低 MACE
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for ACS | Circulation / JACC | 2025 | AHA |
| 🆕 Summary | New ACS Guideline: Key Takeaways | Cleveland Clinic | 2025 | Cleveland Clinic |
| Comparison | AHA 2025 vs ESC ACS Guidelines Comparison | HVT Journal | 2025 | HVT |
| Landmark | ISCHEMIA trial: invasive vs conservative in stable CAD | NEJM | 2020 | PubMed |
| 🆕 Key Trial | REDUCE-AMI: BB after MI with preserved EF（LVEF ≥50%） | NEJM 2024;390:1372 | 2024 | PMID 38587241 |
⚠️ Clinical Pearls
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🆕 完全血管重建（Complete Revascularization）升為 Class I（2025）：傳統教學是 STEMI 只處理「culprit vessel（梗塞相關血管）」；但 2025 ACC/AHA 指引根據 COMPLETE 等試驗，推薦同時處理非梗塞血管的嚴重狹窄（在同次或計畫性的後續 PCI 中），以降低未來 MACE 事件。這是重要的典範轉移。
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RV MI：液體是救命的，Nitrates 是殺命的：下壁 STEMI 患者（右冠狹窄）約 30–50% 合併 RV infarction。臨床表現為低血壓 + 頸靜脈怒張 + 清晰肺部（三聯症）+ V4R ST 上升。絕對禁止使用 nitrates（包括舌下硝酸甘油）或 diuretics——應給 IV 補液 1L NS bolus 並密切監測。
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🆕 MI 後 preserved EF 不再常規長期吃 BB：傳統「所有 MI 後都長期 beta-blocker」的教條已被 REDUCE-AMI（2024）推翻——LVEF ≥50% 的患者長期 BB 沒有 death/再梗塞效益。2025 ACC/AHA 將其列為 Class III（routine long-term use）。BB 仍是 LVEF ≤40%（HFrEF GDMT）、心絞痛、心律不整、未控制 HTN 的適應症。早期住院期短期 BB 仍合理。
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hs-Troponin 0h/1h 讓 Rule-out 更快：相比傳統 0h/3h/6h 策略，高靈敏 troponin 0h/1h algorithm 可以在 1 小時內安全排除 ~50% 低危患者（陰性預測值 >99%），大幅縮短急診評估時間。但需記住：症狀發作 <3 小時的早期 MI 可能 troponin 尚未上升，需重複測量。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或心臟科 specialist。
最後更新：2026-06（整合 REDUCE-AMI 與 2025 ACC/AHA DAPT 更新；Pocket Medicine 9th Ed.）
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06