🔍 Acute Coronary Syndromes (ACS) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（🆕 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for ACS；REDUCE-AMI 2024；Pocket Medicine 9th Ed.）
📊 Epidemiology & Pathophysiology
流行病學
- ACS 是全球最重要的急症死亡原因之一
- STEMI：美國每年約 25 萬例；台灣每年約 1.5–2 萬例
- NSTEMI incidence > STEMI（約 2:1）
- 主要危險因子：年齡、男性、DM、HTN、hyperlipidemia、smoking、family history、obesity
病理生理
- **Plaque rupture（斑塊破裂）或 Plaque erosion（侵蝕）**→ thrombosis → coronary artery stenosis 或 complete occlusion
- Complete occlusion → STEMI（transmural ischemia）
- Partial occlusion → NSTEMI / UA（subendocardial ischemia）
- 例外：MINOCA（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）約 5–10% MI
ACS 分類
| 類別 | 特徵 |
|---|---|
| STEMI | ST elevation ≥2 mm（V1–V4）或 ≥1 mm（其他 leads）+ 2 連 lead；或 LBBB + 症狀 |
| NSTEMI | Troponin↑ + 無 ST elevation；可有 ST depression、T-wave inversion |
| Unstable Angina（UA） | chest pain 症狀符合 ACS 但 Troponin 正常 |
🩺 Clinical Presentation
典型症狀（Classic）
- Retrosternal 悶痛 / 壓迫感（crushing, pressure-like），放射至 left shoulder、left arm、jaw、back
- 持續 >20 分鐘（UA 可因 rest 或 nitrate 而緩解，STEMI/NSTEMI 不會）
- 伴隨：diaphoresis（冷汗）、nausea / vomiting、dyspnea、syncope
非典型症狀（需特別注意！）
- 老年人、diabetes 患者、女性：可能無 chest pain（silent MI）→ 僅 fatigue、nausea、dyspnea
- Inferior MI（RCA）：nausea / vomiting、epigastric discomfort（類似 GI 症狀）
- Posterior MI：V1–V2 ST depression（對應 posterior ST elevation）
🔬 Diagnosis
🆕 初始評估（2025 ACC/AHA 更新）
3 步驟快速評估：
- Clinical history + 症狀
- 立即 ECG（門診或救護車即刻）：STEMI → 啟動 cath lab 流程（door-to-balloon <90 min）
- High-sensitivity Troponin（hs-Troponin）：
- 0h/1h algorithm（ESC preferred）或 0h/2h algorithm（ACC/AHA）：快速 rule-in / rule-out
- hs-Troponin rule-out：0h 極低 + 1h 不上升 → NPV >99%
ECG 變化
| 情況 | ECG 表現 |
|---|---|
| STEMI（acute） | ST elevation（convex upward）→ hyperacute T wave → Q wave（necrosis） |
| NSTEMI / UA | ST depression or T-wave inversion（持續） |
| Posterior MI | V1–V2 ST depression + tall R wave（對應 posterior；做 posterior leads V7–V9 確認） |
| RV MI | V4R ST elevation（inferior STEMI 合併 RV infart）→ 避免 nitrate！ |
| LBBB（new） | 等同 STEMI，立即啟動 PCI 流程（2025 ACC/AHA） |
🆕 2025 更新：Intravascular imaging（IVUS / OCT）引導 PCI → Class I 推薦（提升 procedural outcome）
Biomarkers
- hs-Troponin I 或 T（首選）：4–6 小時內第二次測量
- CK-MB：輔助評估 MI 時間（reinfarction 診斷）
- BNP / NT-proBNP：評估 cardiac function
Sgarbossa / Barcelona 標準（LBBB 或 ventricular pacing 下診斷 STEMI）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 標準 | 條件 | Sensitivity | Specificity |
|---|---|---|---|
| Sgarbossa — STE ≥1 mm concordant（與 QRS 同向） | 任一 lead | 73% | 92% |
| Sgarbossa — STD ≥1 mm V1–V3 | V1–V3 | 25% | 96% |
| Sgarbossa — STE ≥5 mm discordant（與 QRS 反向） | 任一 lead | 31% | 92% |
| Barcelona — ST deviation ≥1 mm concordant | 任一 lead | 93% | 94% |
| Barcelona — ST deviation ≥1 mm discordant，且 max voltage（最大 R 或 S）≤6 mm | 適用 lead | 93% | 94% |
Barcelona 標準 sensitivity 與 specificity 均優於 Sgarbossa
MI 定位（ECG leads）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 解剖區域 | STE 出現 leads | Coronary artery |
|---|---|---|
| 中隔（Septal） | V1–V2 | proximal LAD |
| 前壁（Anterior） | V3–V4 | LAD |
| 心尖（Apical） | V5–V6 | distal LAD、LCx 或 RCA |
| 側壁（Lateral） | I、aVL | LCx |
| 下壁（Inferior） | II、III、aVF | RCA（85%）、LCx（15%） |
| 右心室（RV） | V1–V2 & V4R（most sensitive） | proximal RCA |
| 後壁（Posterior） | V1–V3 ST depression（= V7–V9 STE） | RCA 或 LCx |
臨床提示：STE in aVR → 提示 LM、proximal LAD 或 diffuse ischemia
ACS 可能性評估
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 特徵 | 高度可能（任一項） | 中度可能（無高度特徵，有任一項） | 低度可能 |
|---|---|---|---|
| 病史 | chest pain / left arm pain 類似先前 angina，已知 CAD/MI 史 | chest pain / arm pain；年齡 >70；男性；Diabetes Mellitus | 非典型症狀（如 sharp、positional、pleuritic pain） |
| 檢查 | hypotension、diaphoresis、HF、transient MR murmur | PAD 或 cerebrovascular disease | 按壓可重現的 pain |
| ECG | 新 STD ≥1 mm 多個 leads，TWI | 舊 Q wave，STD 0.5–0.9 mm，TWI >1 mm | TWF/TWI <1 mm in R-dominant leads |
| Biomarker | ⊕ Troponin 或 CK-MB | 正常 | 正常 |
風險分層（NSTEMI/UA）
- TIMI Risk Score（0–7 分）：>4 分 → 高危
- GRACE Risk Score：更精確，預測 in-hospital mortality；>140 → 早期（24h 內）coronary angiography
- ESC 0h/1h hs-Troponin algorithm：Rule-in / Rule-out / Observe
TIMI Risk Score 詳細計算（UA/NSTEMI）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 危險因子 | 計分 |
|---|---|
| 年齡 ≥65 歲 | 1 |
| ≥3 個 CAD 危險因子 | 1 |
| 已知 CAD（stenosis ≥50%） | 1 |
| 過去 7 天使用過 Aspirin | 1 |
| 嚴重 angina（24 小時內 ≥2 次） | 1 |
| ST deviation ≥0.5 mm | 1 |
| ⊕ cardiac markers（Troponin 或 CK-MB） | 1 |
| 分數 | 14 天內 D/MI/UR incidence |
|---|---|
| 0–1 | 5% |
| 2 | 8% |
| 3 | 13% |
| 4 | 20% |
| 5 | 26% |
| 6–7 | 41% |
TRS ≥3 分者 → 建議積極 invasive strategy（早期 angiography）
💊 Management
🚨 STEMI：立即行動
緊急 Reperfusion：
- Primary PCI（首選）：門院至球囊（Door-to-balloon）時間 ≤90 分鐘（若能達到）
- 🆕 2025 ACC/AHA：complete revascularization（完全vessel重建）→ Class I 推薦（包括 non-infarct-related artery）
- 🆕 Radial approach（橈動脈途徑）> Femoral：降低 bleeding 及 mortality 風險 → Class I
- 🆕 Intravascular imaging（IVUS/OCT）引導 PCI → Class I（改善長期預後）
- non-infarct-related artery 的 PCI（stenosis ≥70% 或 FFR ≤0.80）→ 降低 MACE，尤其 recurrent MI（COMPLETE trial, NEJM 2019;381:1411）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Fibrinolysis（溶栓）：若無法在 120 分鐘內進行 PCI；symptom onset <12 小時；無 contraindication
STEMI ECG 診斷標準（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- V2–V3：男性 <40 歲 ≥2.5 mm；男性 ≥40 歲 ≥2.0 mm；女性不論年齡 ≥1.5 mm
- 其他 leads：J point STE ≥1 mm in ≥2 連續 leads
- 新發或疑似新發 LBBB + 典型臨床表現，或
- Posterior MI：V1–V3 ST depression ± tall R wave，posterior leads（V7–V9）STE
Fibrinolysis 禁忌症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 絕對禁忌：先前 ICH、intracranial tumor / aneurysm / AVM、3 個月內 ischemic stroke 或 head trauma、2 個月內 head/neck surgery、active internal bleeding、coagulopathy、疑似 aortic dissection、severe uncontrolled hypertension
- 相對禁忌：severe hypertension 史或表現 SBP >180/DBP >110、3 個月前的 ischemic stroke、CPR >10 分鐘、3 週內 major surgery / trauma、2–4 週內 internal bleeding、active peptic ulcer、pregnancy、目前 anticoagulation 中、不可壓迫的 vascular puncture
Antiplatelet（dual antiplatelet therapy，DAPT）：
- Aspirin 325 mg loading + Ticagrelor 180 mg loading 或 + Prasugrel 60 mg loading
- 🆕 2025 建議：Ticagrelor 或 Prasugrel 優先 於 clopidogrel（在 ACS 中）
- DAPT 持續時間：非高 bleeding 風險者 ACS 後預設至少 12 個月；高 thrombotic 風險可延長
- 🆕 2025 ACC/AHA 新 Class I：DAPT 1 個月後改 ticagrelor 單藥治療（monotherapy）（停 ASA）→ 降低 bleeding、MACE 不增加（適用可耐受 ticagrelor 者）。
P2Y12 inhibitor 詳細劑量比較（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 藥物 | 劑量 | 特點 | 注意 |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180 mg × 1 → 90 mg BID | reversible；術前停藥 3–5 天；16% ↓ CVD/MI/stroke vs. clopi | dyspnea（但 SaO₂ 和 PFT 正常）、ventricular pause |
| Prasugrel | 60 mg × 1（PCI 時）→ 10 mg QD（<60 kg 用 5 mg） | 術前停藥 7 天；19% ↓ CVD/MI/stroke vs. clopi | 禁忌：TIA/CVA 史；≥75 歲慎用；NSTE-ACS 應在 PCI 時給，不可提前 upstream |
| Clopidogrel | 300–600 mg × 1 → 75 mg QD | 術前停藥 5 天 | ~30% 人群有 CYP2C19 功能降低 → PCI 時 CV 事件增加 |
| Cangrelor（IV） | 只於 PCI 時使用 | t½ 3–5 分鐘，快速起效/退效 | 22% ↓ CV 事件 vs. clopi；轉換到口服 P2Y12 時機有要求 |
Anticoagulation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 藥物 | NSTE-ACS 劑量 | STEMI 劑量 | 備注 |
|---|---|---|---|
| UFH | 60 U/kg IVB（最多 4000 U）→ 12 U/kg/h（最多 1000 U/h）× 48h 或至 PCI 結束 | PCI：70–100 U/kg IVB；溶栓：60 U/kg IVB → 12 U/kg/h | 滴定至 aPTT 1.5–2× control（~50–70 sec） |
| Enoxaparin | 1 mg/kg SC BID（CrCl <30 → QD）± 30 mg IVB | PCI：0.5 mg/kg IVB；溶栓：30 mg IVB → 1 mg/kg SC BID | 若已用 enoxaparin，PCI 不要換成 UFH（增加 bleeding） |
| Bivalirudin | 0.75 mg/kg IVB → 1.75 mg/kg/h 於 PCI 時 | PCI：0.75 mg/kg IVB → 1.75 mg/kg/h，可延長 2–4h post-PCI | HIT 患者替代 UFH；bleeding 風險與 UFH 相當 |
| Fondaparinux | 2.5 mg SC QD | 少用 | PCI 時需補 UFH |
Supportive therapy：
- Beta-blocker：早期（24h 內，若無 contraindication 且 hemodynamically stable）口服 BB 仍建議；🆕 但長期 BB 的角色已改變（見下）
- ACEi/ARB：開始於 24 小時內（尤其 LVEF <40% 或 anterior MI）
- Statin（high-dose）：atorvastatin 40–80 mg（立即）
🆕 Beta-blocker 長期使用的典範轉移（2024 REDUCE-AMI + 2025 ACC/AHA）：
- REDUCE-AMI（NEJM 2024;390:1372. PMID: 38587241. DOI: 10.1056/NEJMoa2401479）：MI 後早期 angiography + LVEF ≥50% 者，長期 BB 對 death/new MI 無顯著效益（HR 0.96）。
- 2025 ACC/AHA ACS 指引：MI 後 LVEF >50%（preserved EF） 不建議常規長期使用 BB（Class III, LOE C，無 cardiovascular benefit）；若無其他 indication（LVEF ≤50%、angina、uncontrolled HTN、arrhythmia），長期（>1 年）BB 可重新評估是否停用（Class IIb）。
- LVEF ≤40% 仍應使用 BB（GDMT 一部分）。
- 對照：ESC 仍傾向不分 EF 對所有 ACS 考慮 BB。
🚨 RV MI（right ventricular MI）特別注意
- 常見於 inferior STEMI（RCA occlusion）
- ECG：V4R ST elevation
- 治療：**大量 IV fluid（volume loading）**維持 preload；嚴禁 nitrates 和 diuretics！（降 preload → severe hypotension）
- RA goal：10–14 mmHg；可用 dobutamine 加強 contractility；維持 AV synchrony（必要時 pacing）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Inferior MI（IMI）特殊併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Heart block：~20% 發生；RCA 供應 AV node；40% 在就診時即出現，其餘 72h 內；high-grade AVB 可突然出現 → 治療：atropine、epinephrine、aminophylline（100 mg/min × 2.5 分鐘）、temporary pacing wire
- RV infarct：angiographically 出現於 30–50% inferior STEMI，但僅 ~1/2 有臨床意義
MI 後 mechanical 併發症（各incidence <1%，典型於 MI 後數天）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 併發症 | 臨床特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| Free wall rupture（心室游離壁破裂） | fibrinolysis、large MI、高齡、女性、Hypertension → PEA 或 hypotension、pericardial 症狀、tamponade | fluid、pericardiocentesis、inotropes、surgery |
| VSD（室中膈缺損） | large MI；anterior MI → apical VSD；inferior MI → basal；90% 有明顯 murmur ± thrill | diuretics、vasodilators、inotropes、IABP/MCS、surgery、percutaneous closure |
| Papillary muscle rupture | inferior MI 較常見（PM 由 PDA 單獨供血）；50% 有新 murmur；PCWP 出現大 v wave；asymmetric pulmonary edema | diuretics、vasodilators、IABP/MCS、surgery |
MI 後其他併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 併發症 | 臨床特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| LV thrombus | incidence ~30%（尤其大型 anterior MI） | anticoagulation 3–6 個月（VKA 或 DOAC） |
| Ventricular aneurysm | 不收縮的 LV 向外突出；8–15% incidence（主要 anterior）；持續 ST elevation | 若有 HF、embolism、arrhythmia → surgery 或 percutaneous repair |
| Ventricular pseudoaneurysm | rupture（窄頸）→ 被 thrombus 及 pericardium 密封（inferior 較多） | 緊急 surgery（或 percutaneous repair） |
| Pericarditis | incidence 10–20%；MI 後 1–4 天；⊕ pericardial rub；ECG 變化少見 | high-dose ASA、colchicine；避免 NSAIDs；最小化 anticoagulation |
| Dressler’s syndrome | <4% incidence；MI 後 2–10 週；fever、pericarditis、pleuritis | high-dose ASA、colchicine |
NSTEMI / UA 管理
早期侵入性策略（Early Invasive，EIS）：
- 高危患者（GRACE score 高、Troponin↑、hemodynamically unstable）：<24 小時內 catheterization
- 中危患者：24–72 小時內
- 低危（可排除 ACS）：保守治療 + stress test
藥物：
- Aspirin + P2Y12 inhibitor（ticagrelor 90 mg BID 首選）
- LMWH（enoxaparin）或 UFH 或 fondaparinux
- Statin + ACEi/ARB（同 STEMI）
🎯 內專考點（114年）
- NSTEMI invasive strategy 不是只看 troponin：troponin positive 僅提高風險，並非「皆須」立刻 invasive catheterization；需依 GRACE、dynamic ST/T、hemodynamics、recurrent 症狀與 comorbidity 整體分層。Very high risk（unstable、shock、recurrent chest pain、lethal arrhythmia）→ 立即 invasive；high risk（troponin rise/fall、dynamic ST/T、GRACE >140）→ 早期 invasive；低風險穩定者可採 selective invasive 或 noninvasive testing 第一線。所有 ACS 無禁忌應給 high-intensity statin。 ﹝考 114-010﹞
- Type II MI vs Type I MI（Fourth Universal Definition）：Type I = atherothrombotic plaque rupture/erosion；Type II = oxygen supply-demand mismatch（anemia、hypotension、sepsis、tachyarrhythmia、hypoxia 等）。高齡、hypotension、HF/AF 背景下 troponin 輕度上升、無新 ST elevation 或明顯 ischemic ST-T 變化 → 應考慮 type II MI 或 myocardial injury，重點是處理誘發因子（穩定 hemodynamics），而非一律 primary PCI。myocardial injury 也可 troponin 升高，須有 ischemia 證據才稱 MI。 ﹝考 114-017﹞
長期二次預防（Post-ACS）
| 藥物 | 時間 |
|---|---|
| Aspirin 75–100 mg/day | 終身 |
| P2Y12 inhibitor（ticagrelor/clopidogrel） | 12 個月 DAPT，之後依風險調整 |
| Beta-blocker | LVEF ≤40%：長期（GDMT）；🆕 LVEF >50% 無其他 indication：不建議常規長期使用（REDUCE-AMI；2025 Class III） |
| ACEi/ARB | 終身（尤其 LVEF ↓、DM、HTN） |
| High-intensity statin（atorvastatin 40–80 mg） | 終身；目標 LDL <55 mg/dL（高危） |
🆕 LDL 目標（2025 ACC/AHA）：ACS 後 LDL 目標 <55 mg/dL（反覆事件者甚至 <40 mg/dL）；Statin 不夠 → 加 ezetimibe → 加 PCSK9 inhibitor（alirocumab、evolocumab）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🎯 內專考點（110年）
- Thrombolytics（纖溶劑）在 STEMI 的取捨：TIMI 3 flow＝complete reperfusion、預後最佳，tPA 達 TIMI 3 的效率優於 streptokinase。bleeding 取捨：相較 SK，tPA mortality 較低但 intracranial hemorrhage（ICH）反而略高（考題稱「tPA 之 ICH 明顯降低」＝錯誤）。ICH 危險因子：高齡（>70–75，>70 歲 ICH 風險約為 <65 歲 2 倍）、low body weight、女性、uncontrolled hypertension（>180/110）、既往 stroke、過度 anticoagulation。SK 須注意 allergy / hypotension 反應。臨床定位：STEMI 首選 primary PCI；無法及時 PCI 時於 symptom 12 小時內、無 contraindication 者給 fibrinolysis（現多用 tenecteplase 體重計量，>75 歲減半）並安排轉送。 ﹝考 110-015﹞
- Cardiogenic shock（CS）的 vasopressor 與 mechanical support 選擇：vasopressor 首選 norepinephrine（優於 dopamine，arrhythmia 與死亡較少），可加 dobutamine，用最低有效 dose（過量 vasoconstriction 反惡化 microcirculation、增 myocardial oxygen demand）；IABP 不 routine（IABP-SHOCK II 陰性），「IABP 為 CS 必要選擇」＝錯誤；無法口服 antiplatelet 者可 IV cangrelor 或 GP IIb/IIIa inhibitor；multivessel disease culprit vessel 優先（CULPRIT-SHOCK）。 ﹝考 110-006﹞
- CS mechanical 併發症的 murmur 定位：CS 約 80% 為 LV pump failure。acute ventricular septal rupture（VSR）＝left lower sternal border holosystolic murmur＋thrill（非「infraclavicular diastolic murmur」，考題描述錯誤），right heart catheterization 見 O₂ step-up、RA/RV diastolic pressure 上升；papillary muscle / chordae rupture 致 acute MR＝apical holosystolic murmur＋acute pulmonary edema。aVR ST elevation＋廣泛 ST depression → left main（LM）severe stenosis。 ﹝考 110-011﹞
- proximal LAD complete occlusion 的 ECG 與處置：anterior / anteroseptal（V1–V4）ST elevation＝LAD，合併 high lateral（I、aVL）/ extensive anterior 提示 proximal LAD（大範圍危險）；high-risk 型態含 Wellens、de Winter、aVR 上升合併廣泛壓低。處置：及時 reperfusion——能於 120 分鐘內 primary PCI 則優先，否則 <10 分鐘給 fibrinolysis 並轉送；aspirin 160–325 mg 嚼服＋P2Y12＋anticoagulation＋high-intensity statin。 ﹝考 110-004﹞
- COVID-19 的 cardiovascular 併發：spike–ACE2 binding＋TMPRSS2 cleavage 經 endocytosis 進入，myocardium / endothelium 表現 ACE2 → myocarditis、endotheliitis、microthrombi；troponin 升高常見且預後不良（可因 coronary injury、myocarditis、vasospasm 升高）；高風險 comorbidity＝hypertension、diabetes、obesity、cardiovascular / renal disease；acute事件譜含 arrhythmia、STEMI/NSTEMI、heart failure、shock。ACEi/ARB 不需因 COVID 停用。 ﹝考 110-003﹞
🎯 內專考點（111年）
- STEMI 的 P2Y12 inhibitor：clopidogrel 並非與 ticagrelor/prasugrel 等效：後兩者作用更強、起效更快，PLATO（ticagrelor 優於 clopidogrel）、TRITON-TIMI 38（prasugrel 優於 clopidogrel） 均顯示降低 CV 死亡/MI/stroke，故 ACS-PCI 優先 ticagrelor 或 prasugrel；prasugrel 禁用於曾 stroke/TIA，≥75 歲或 <60 kg 慎用。STEMI 其餘處置正確：≤12 小時緊急 reperfusion（primary PCI 優先）、anticoagulation 可用 UFH 或 LMWH(enoxaparin)、inferior MI 合併 RV infarct hypotension 時先 fluid（preload-dependent，避免 nitrate / diuretics）。 ﹝考 111-013﹞
長期 antiplatelet 策略補充
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- P2Y12 inhibitor 優先 ticagrelor 或 prasugrel > clopidogrel；ACS 後 12 個月為標準療程
- 降階（de-escalation）：ticagrelor → clopidogrel，或 prasugrel 10 → 5 mg，於 1 個月後 → 降低 bleeding，但 MACE 差異信賴區間寬（Lancet 2020;396:1079）
- 停 ASA 後繼續 P2Y12 單藥治療（monotherapy）：1–3 個月停 ASA 後繼續 ticagrelor（非 clopidogrel）→ bleeding ↓ ~40%，MACE 無明顯增加
- 若需同時 anticoagulation（如 AF）：DOAC + clopidogrel + ASA（ASA 於 1–4 週後停）；12 個月後考慮停 P2Y12 inhibitor
ICD 植入適應症（ACS 後）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 二次預防：VT/VF arrest（>2 天 post-MI，非可逆性 ischemia）
- 一次預防：LVEF ≤30% with NYHA I–III，或 EF 31–40% with NYHA II–III 或可誘發 VT
- 等待時間：MI 後 ≥40 天，revascularization 後 ≥90 天；過渡期可考慮 wearable defibrillator（LifeVest）
📈 Prognosis
- STEMI + 成功 PCI：in-hospital mortality 約 4–7%（現代 PCI 時代）
- TIMI flow Grade 3 + normal myocardial perfusion：最佳預後指標
- Shock（CS）：mortality 約 30–50%（IABP 效益有限；MCS 如 Impella 在 CS-SHOCK trial 中的角色 2025 仍在研究中）
- Complete revascularization（2025 ACS guideline Class I）：優於 culprit-only，降低 MACE
🎯 內專考點（114年）
- AMI 合併 cardiogenic shock 的核心是早期 revascularization（PCI 開通 culprit）→ 降低 shock mortality；即使非極早期（如就診後一段時間內）PCI 仍有 survival benefit（SHOCK trial），高齡（>75 歲）不是絕對排除。 ﹝考 114-073﹞
- Routine IABP 不降低 mortality：IABP-SHOCK II 後，AMI cardiogenic shock 後「PCI 後盡早常規啟用 IABP 以降低 mortality」是錯誤觀念；IABP 可改善部分 hemodynamic 參數，但僅保留給特定 mechanical 併發症或個別 hemodynamic support。 ﹝考 114-073﹞
- Multivessel disease + shock：culprit-only PCI（CULPRIT-SHOCK），acute期先處理 culprit lesion，非 culprit 可 staged，避免acute期一次全面開通增加風險。 ﹝考 114-073﹞
🎯 內專考點（113年）
- AMI + cardiogenic shock：早期 revascularization 是唯一降 mortality 措施（SHOCK trial）；時間窗較寬（symptom ≤36h、shock ≤18h 仍獲益），>75 歲非禁忌，仍應積極 revascularization。 ﹝考 113-003﹞
- 常規 IABP 不降 mortality（IABP-SHOCK II）：CS 後「PCI 後盡早常規啟用 IABP 以降 mortality」是錯誤觀念；已自常規建議降級，僅特定情況（mechanical 併發症等）選擇性使用。multivessel disease → 只做 culprit lesion（CULPRIT-SHOCK）。 ﹝考 113-003﹞
- Inferior STEMI culprit vessel 最常為 RCA（約 80%）：ECG II/III/aVF ST↑、III>II 提示 RCA、常伴 sinus bradycardia / AV block；對照 LAD→anterior V1–V4、LCx→lateral / posterior。inferior MI 應加做 right-sided leads V4R 找 RV infarct（避免 nitrate / diuretics、需 fluid）。 ﹝考 113-008﹞
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for ACS | Circulation / JACC | 2025 | AHA |
| 🆕 Summary | New ACS Guideline: Key Takeaways | Cleveland Clinic | 2025 | Cleveland Clinic |
| Comparison | AHA 2025 vs ESC ACS Guidelines Comparison | HVT Journal | 2025 | HVT |
| Landmark | ISCHEMIA trial: invasive vs conservative in stable CAD | NEJM | 2020 | PubMed |
| 🆕 Key Trial | REDUCE-AMI: BB after MI with preserved EF（LVEF ≥50%） | NEJM 2024;390:1372 | 2024 | PMID 38587241 |
⚠️ Clinical Pearls
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🆕 完全vessel重建（Complete Revascularization）升為 Class I（2025）：傳統教學是 STEMI 只處理「culprit vessel（infarct-related artery）」；但 2025 ACC/AHA 指引根據 COMPLETE 等試驗，推薦同時處理 non-infarct artery 的 severe stenosis（在同次或計畫性的後續 PCI 中），以降低未來 MACE 事件。這是重要的典範轉移。
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RV MI：fluid 是救命的，Nitrates 是殺命的：inferior STEMI 患者（RCA stenosis）約 30–50% 合併 RV infarction。臨床表現為 hypotension + JVD + clear lungs（三聯症）+ V4R ST elevation。絕對禁止使用 nitrates（包括 sublingual nitroglycerin）或 diuretics——應給 IV fluid 1L NS bolus 並密切監測。
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🆕 MI 後 preserved EF 不再常規長期吃 BB：傳統「所有 MI 後都長期 beta-blocker」的教條已被 REDUCE-AMI（2024）推翻——LVEF ≥50% 的患者長期 BB 沒有 death/reinfarction 效益。2025 ACC/AHA 將其列為 Class III（routine long-term use）。BB 仍是 LVEF ≤40%（HFrEF GDMT）、angina、arrhythmia、uncontrolled HTN 的 indication。早期住院期短期 BB 仍合理。
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hs-Troponin 0h/1h 讓 Rule-out 更快：相比傳統 0h/3h/6h 策略，高靈敏 troponin 0h/1h algorithm 可以在 1 小時內安全排除 ~50% 低危患者（NPV >99%），大幅縮短急診評估時間。但需記住：symptom onset <3 小時的早期 MI 可能 troponin 尚未上升，需重複測量。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或heart科 specialist。
最後更新：2026-06（整合 REDUCE-AMI 與 2025 ACC/AHA DAPT 更新；Pocket Medicine 9th Ed.）
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06