Chest Pain（胸痛）

參考指引： 2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline（PMID 34709879）・2025 ACC/AHA ACS Guideline（PMID 40013746）・2020 ESC NSTE-ACS 0h/1h hs-Troponin algorithm（PMID 32860058） 更新日期： 2026-06

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一、總覽：危及生命的 chest pain（必須先排除）

Disease	Abbreviation	重要特徵
Acute coronary syndrome	ACS	pressure-like、radiation to left arm/jaw、ECG changes、troponin↑
Aortic dissection	AD	tearing、突發即最嚴重、radiation to back、pulse asymmetry
PE	PE	sudden-onset pleuritic、dyspnea、DVT history、hypoxia
Tension pneumothorax		外傷/mechanical ventilation 後、tracheal deviation、absent breath sounds
Cardiac tamponade		Beck’s triad、electrical alternans、pulsus paradoxus
Esophageal rupture		Boerhaave syndrome：vomiting 後、mediastinitis

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二、鑑別診斷：系統性分析

心因性（Cardiac）

ACS：

📌 以下 symptom likelihood ratio（LR）數據來自 JAMA Rational Clinical Examination（Panju et al. 1998）¹，為診斷 acute MI 的經典 bedside 證據。重點：單一 symptom 的 LR 都不夠強到能單獨 rule in/out，須整合 ECG + troponin + risk score。

• 典型：pressure、squeezing sensation（“pressure”、“squeezing”），radiation to left arm/jaw/shoulder
  • radiation to both arms：⊕ LR 7.1（最強的單一 symptom 特徵）¹
  • radiation to right arm/shoulder：⊕ LR ~2.3；radiation to left arm：⊕ LR ~2.3¹
  • 伴 diaphoresis：⊕ LR ~2.0¹
  • 伴 nausea / vomiting：⊕ LR ~1.9¹
  • 降低 MI 機率的特徵： pleuritic chest pain ⊖ LR 0.2、reproduced by palpation ⊖ LR 0.2–0.4、sharp/stabbing ⊖ LR 0.3、positional pain ⊖ LR 0.3¹
• 持續 >20 分鐘（STEMI）或反覆發作（UA/NSTEMI）
• 誘因：exertion、emotion（UA/NSTEMI 可在 rest 時發作）
• signs：S3 ⊕ LR 3.2、hypotension ⊕ LR 3.1¹
• ≈ prior MI、known CAD 提高 pretest probability（需查證精確 LR）
• ↓ w/ NTG/rest（不可靠，勿用來排除 ACS；NTG response 對 ACS 的鑑別價值低）

不典型 presentation（女性、老年、diabetes 更常見）：

• epigastric pain、nausea、fatigue、silent MI
• jaw pain 或只有 dyspnea

Stable angina：

• exertion 誘發、rest/nitroglycerin <5 分鐘緩解
• 無 troponin 升高

Pericarditis：

• sharp、pleuritic（respiration 加重）、前傾坐姿（sitting forward）緩解
• ECG：diffuse ST elevation＋PR depression

Myocarditis：

• 類似 ACS presentation，troponin↑，但 coronary artery 正常

large-vessel（Vascular）

Aortic Dissection：

📌 以下 LR 來自 JAMA Rational Clinical Examination（Klompas 2002）²。關鍵警語：clinical exam sensitivity 不足以 rule out AD（severe pain pooled sensitivity 90%、sudden onset 84%），漏診的 mortality 極高 → 臨床懷疑就該 imaging。

• 突發 tearing/ripping 最嚴重 chest-back pain（absence of sudden-onset pain ⊖ LR 0.3）²
• Stanford A（ascending aorta）→ surgical emergency
• Stanford B（descending aorta）→ 通常先 medical therapy
• 特徵：
  • pulse deficit / BP differential（兩臂 SBP 差 >20 mmHg）：⊕ LR 5.7²
  • focal neuro deficit：⊕ LR 6.6–33.0²
  • aortic regurgitation diastolic murmur：⊕ LR 1.4（價值有限）²
  • CXR mediastinum/aorta 正常 ⊖ LR 0.3（abnormal CXR sensitivity ~90%；正常者降低機率但不能完全排除）²
  • imaging 上 false lumen 確認（CTA / TEE）
• 禁忌：若懷疑 AD 但非常像 ACS → coronary angiography/anticoagulation/antiplatelet 前先做 CTA 排除 AD（antithrombotic 會使 AD 災難化）

Pulmonary Embolism：（詳見 Pulmonary Embolism）

• sudden-onset pleuritic chest pain＋dyspnea
• DVT symptoms、術後、長途旅行、oral contraceptive、malignancy
• physical exam：↑ RR & HR、↓ SaO₂
• hs-Troponin 可輕微升高（RV strain）、± BNP 升高（提示 RV dysfunction → risk stratification）
• ECG：
  • Sinus tachycardia 最常見
  • S1Q3T3（不常見但特異）
  • RAD、RBBB、TWI V1-V4、偶爾 V1-V3 STE
• 評估：Wells / revised Geneva score → low pretest + 陰性 D-dimer 可排除；否則 CTPA（或 V/Q）確認

胸壁/muscle骨骼（Musculoskeletal）

Costochondritis：

• reproducible tenderness（palpation 重現 pain）
• costosternal joint inflammation，局部 tenderness 明顯

Tietze Syndrome：

• costochondritis＋swelling（區別於 costochondritis）

Muscle strain / rib fracture：

• 特定 posture 或 palpation 誘發

肺/胸膜（Pulmonary）

Pleuritis：

• pleuritic pain：deep inspiration、cough 加重；非 pressure-like
• 原因：viral、PE、SLE、pneumonia

Pneumothorax：

• 突發 unilateral chest pain＋dyspnea
• 高危：tall thin male（primary）、COPD/mechanical ventilation（secondary）
• CXR：lung markings 消失、lung edge 清晰可見

Pneumonia：

• fever、cough、pleuritic pain；CXR infiltrate

gastrointestinal（GI）

GERD（gastroesophageal reflux disease）：

• heartburn、acid regurgitation、飯後臥床加重
• antacids 緩解（但 nitrate 也可緩解 esophageal spasm，不可憑此排除 ACS！）

Esophageal spasm：

• 可與 ACS 難以區分（radiation to chest、nitrates 緩解）
• manometry 確診

Esophageal rupture（Boerhaave）：

• 劇烈 vomiting 後 → pneumomediastinum（Hamman’s sign：隨心跳的 crunching sound）
• CXR：pneumomediastinum、left-sided pleural effusion

Peptic ulcer disease / Gastritis：

• epigastric burning pain，空腹或進食緩解（依型態）

其他

Herpes Zoster：

• dermatomal burning sensation；初期可無 rash（pre-eruptive）

Anxiety / Panic attack：

• tachypnea、palpitation、finger paresthesia、chest tightness
• diagnosis of exclusion；年輕人常見，但不可直接貼標籤

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三、急診評估流程

Vital signs + 快速 Risk Stratification

立即：

• IV access + 12-lead ECG（≤10 分鐘）
• vital signs（BP 雙臂，SpO₂，RR）
• POC glucose

高危 signs（立即處置）：

• hypotension、SpO₂ <90%、respiratory distress
• high-risk ECG（判讀詳見 Electrocardiography（ECG判讀））：
  • ST elevation（STEMI / STEMI equivalent）、new LBBB
  • STEMI equivalents：de Winter T waves、Wellens syndrome（V2-V3 雙相/深倒 T → proximal LAD 嚴重 stenosis）、aVR ST elevation + 廣泛 ST depression（left main/three-vessel disease）、posterior MI（V1-V3 ST↓ + tall R）
  • high-grade AV block（3° AV block）、Brugada pattern、廣泛 ST depression

Chest pain 主要評估路徑（ACS Protocol）

步驟一：ECG

• STEMI 或 STEMI equivalent → 啟動 cardiac catheterization（door-to-balloon ≤90 min）
• Normal or non-diagnostic → 進入 troponin protocol

步驟二：hs-Troponin

• 定義： >99th percentile URL with rise and/or fall（動態變化）= acute MI（搭配 ischemia 臨床/ECG）；單純升高不等於 MI
• 時間特性： injury 後 1 h 內即可測得 → ~24 h 達峰 → 可持續升高 >1 週
• 檢測時機： 初診測一次 → 1（或 2）h 後重測 → 臨床/ECG 變化時加測；同時看絕對值與 delta（變化量）
• ESC 0h/1h algorithm（優選 accelerated pathway，2020 ESC NSTE-ACS）³：
  • 具體 cutoff 依各廠牌 hs-cTn assay 不同（下列為常用 hs-cTnT [Elecsys] 例）：
  • Rule-out：0h <5 ng/L（且 symptom onset >3 h）；或 0h <12 ng/L 且 Δ(0→1h) <3 ng/L
  • Rule-in：0h ≥52 ng/L；或 Δ(0→1h) ≥5 ng/L
  • Observe zone（中間）：不符上述 → 重測 3h hs-cTn + imaging（echo / CCTA）+ 臨床再評估
  • ⚠️ hs-cTnI（Architect/Atellica/Dimension 等）有各自不同的 0h/1h 數值，臨床使用務必查該院 assay 的 ESC 對照表，勿跨 assay 套用³
• troponin 升高 ≠ MI（鑑別診斷）：
  • MI：Type 1（atherosclerotic plaque rupture 合併 thrombosis）vs Type 2（supply-demand mismatch，如 anemia/sepsis/tachyarrhythmia，非 plaque event）
  • non-ischemic myocardial injury：myocarditis、acute decompensated HF、Takotsubo、cardioversion/defibrillation、cardiac contusion
  • systemic：PE、pulmonary hypertension、stroke / SAH、sepsis / 重症、CKD（baseline 偏高）

步驟三：Risk Scoring

• HEART score（急診 chest pain 分流首選，預測 6 週 MACE；c-statistic 0.83 優於 TIMI/GRACE）⁴⁵：

指標	0	1	2
History	低度可能性	中度	高度（典型 ACS）
ECG	正常	非特異異常（如 repolarization、LBBB、LVH、pacing）	顯著 ST deviation
Age	<45	45-65	>65
Risk factors	無已知	1-2 個 risk factor	已知 atherosclerotic disease / ≥3 個危因
Troponin	≤正常	1-3× ULN	>3× ULN

risk factors = HTN、DM、dyslipidemia、smoking、family history、obesity（BMI >30）。

• HEART 0-3（low risk）：6 週 MACE ~1.7%（rule out >98%）→ 可安排早期出院、門診追蹤；仍須符合 ECG 正常 + serial troponin 陰性⁵
• HEART 4-6（intermediate）：6 週 MACE ~16.6% → 收觀察、serial hs-troponin、考慮 non-invasive testing（CCTA / stress）
• HEART 7-10（high risk）：6 週 MACE ~50.1% → 住院 + 早期 invasive / coronary 評估⁵
• 注意：HEART 為 ACS 分流工具，不可用來排除 AD / PE 等非 ACS 致命病因，須各自評估（ADD-RS、Wells）。

鑑別 ACS vs. Aortic Dissection（AD）

特徵	ACS	AD
pain quality	pressure-like	tearing、ripping
onset	gradual	突發即最嚴重
radiation	left arm、jaw	back、flank
雙臂 BP 差 / pulse deficit	通常無	常有（>20 mmHg）：⊕ LR 5.72
focal neuro deficit	無（除非併發 stroke）	可有：⊕ LR 6.6–33.02
Troponin	升高（若受累）	可輕微升高（若 coronary ostium 受累）
CXR mediastinum/aorta	通常正常	常異常；正常 ⊖ LR 0.3（降低但不能排除）2
確診 imaging	coronary angiography	CTA / TEE 見 false lumen

初始診斷工作（history + physical exam + ECG 為核心，2021 AHA/ACC chest pain guideline 架構）⁶：

• 詳細 history：pain quality、severity、location、radiation；誘發/緩解 factors；onset intensity（突發即最劇 → AD）；duration、frequency、pattern；情境；associated symptoms；cardiac history 與 risk factors
• 針對性 physical exam：VS（含兩臂 BP）、abnormal heart sounds（S3、murmur、rub、muffled）、bruit/diminished pulse、CHF signs、lung 與 abdomen、chest wall palpation
• 12-lead ECG ≤10 分鐘取得並與舊 ECG 比較；若懷疑 ACS 但標準 ECG 無診斷性、或 ST↓ V1-V3 + refractory pain → 加做 posterior leads V7-V9（排除 posterior MI）；inferior STEMI → 加 V4R（RV MI）
• CXR 及進階 imaging（echo、CTPA、CTA aorta、CCTA）依 history/physical exam/初查結果決定

ADD-RS（Aortic Dissection Detection Risk Score）：

• 高危特徵（各 1 分）：即刻最嚴重 tearing pain、pulse/BP deficit、known aortic disease
• 0 分：AD 可能性低（可用 hs-D-dimer 輔助排除）
• ≥1 分：CTA aorta 評估

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四、Chest pain 特殊族群

女性

• 較多「atypical」symptoms（fatigue、nausea、epigastric pain）
• 風險往往被低估，需更積極評估

老年（>70 歲）

• Silent MI 更常見
• symptoms 可能只有 dyspnea 或 altered mental status
• comorbidities 使診斷複雜

Diabetes

• autonomic neuropathy → sensory abnormality → painless MI 更常見

Cocaine 使用者

• coronary vasospasm → ACS（即使無明顯 CAD）
• β-blocker 相對禁忌（unopposed alpha effect → vasoconstriction 加重）

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五、Clinical Pearls

• ECG 在 10 分鐘內：chest pain 評估的第一優先項目（door-to-ECG ≤10 min）⁶
• hs-Troponin 0h/1h algorithm：現代急診標準 accelerated pathway，比 3h/6h 更快；但 cutoff 因 assay 而異，勿跨廠牌套用³
• HEART score 低危（0-3）：6 週 MACE <2%，可早期出院、門診評估；但 ECG 須正常 + serial troponin 陰性⁵
• 單一 symptom LR 都不夠強：radiation to both arms ⊕ LR 7.1 是最強單項，仍須整合 ECG + troponin（Panju JAMA 1998）¹
• AD 懷疑 → antithrombotic/coronary angiography 前先 CTA 排除：誤把 AD 當 ACS 給 antiplatelet/anticoagulation/thrombolysis 會災難化；clinical exam 無法 rule out AD²
• Nitrate 緩解不代表 angina：esophageal spasm 也可被 nitrate 緩解（NTG response 對 ACS 鑑別價值低）
• inferior STEMI（II/III/aVF）→ 加做 V4R：排除 RV MI（RV infarct 對 preload 依賴 → 禁用 nitrate/diuretic）
• Boerhaave syndrome：劇烈 vomiting 後突發 mediastinitis → mortality 高，需 emergency surgery
• Wellens syndrome（V2-V3 雙相或深 T inversion）：常在「pain-free interval」出現，代表 proximal LAD 嚴重 stenosis → 禁做 exercise stress test，須 coronary 評估

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🔗 相關筆記

• Acute Coronary Syndromes (ACS) — chest pain 最重要的致命病因；STEMI/NSTEMI/UA 處置、troponin、PCI
• Acute Aortic Syndromes（acute主動脈症候群） — AD/IMH/PAU；ADD-RS、CTA、Stanford 分型
• Pericardial Disease（心包膜疾病） — pericarditis（diffuse STE + PR depression）、tamponade
• Electrocardiography（ECG判讀） — STEMI equivalents、Wellens、posterior MI、high-risk ECG
• 肺動脈embolism） — PE 的 Wells score、D-dimer、CTPA、risk stratification

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📚 Key References

1. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998;280(14):1256-63. PMID: 9786377
2. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287(17):2262-72. PMID: 11980527
3. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021;144(22):e368-e454. PMID: 34709879
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation（含 0h/1h hs-cTn algorithm）. Eur Heart J 2021;42(14):1289-1367. PMID: 32860058
5. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2025;85(22):2135-2237. PMID: 40013746
6. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J 2008;16(6):191-6. PMID: 18665203
7. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 2013;168(3):2153-8. PMID: 23465250

其他相關指引（本篇未逐條引用、供延伸；PMID 待查證補入）：2026 AHA/ACC Acute PE Guideline（Circulation; DOI 10.1161/CIR.0000000000001415，PMID 需查證）；2024 ESC Peripheral Arterial and Aortic Diseases Guideline（含 acute aortic syndromes，PMID 需查證）。

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最後更新：2026-06（補標準化 Key References 區、為症狀/AD LR 補 JAMA Rational Clinical Examination 來源 [PMID 9786377 / 11980527]、ESC 0h/1h 加 assay-specific 警語、補雙向 cross-link）

Footnotes

1. Panju AA, et al. JAMA 1998;280:1256-63. PMID: 9786377（MI symptom/sign likelihood ratio 經典來源）。 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸

2. Klompas M. JAMA 2002;287:2262-72. PMID: 11980527（aortic dissection 病史/體檢/CXR 的 LR meta-analysis）。 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰

3. Collet JP, et al. Eur Heart J 2021;42:1289-1367. PMID: 32860058（2020 ESC NSTE-ACS，0h/1h hs-cTn algorithm 與各 assay cutoff）。 ↩ ↩² ↩³

4. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Neth Heart J 2008;16:191-6. PMID: 18665203（HEART score 原始推導）。 ↩

5. Backus BE, et al. Int J Cardiol 2013;168:2153-8. PMID: 23465250（HEART score 多中心前瞻驗證；MACE 1.7%/16.6%/50.1%）。 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

6. Gulati M, et al. Circulation 2021;144:e368-e454. PMID: 34709879（2021 AHA/ACC chest pain 評估指引）。 ↩ ↩²