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Chest Pain（胸痛）

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Chest Pain（胸痛）

參考指引： 2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline・2025 ACC/AHA ACS Guideline・2023 ESC 0h/1h hs-Troponin algorithm 更新日期： 2026-06

一、總覽：危及生命的胸痛（必須先排除）

疾病縮寫重要特徵
Acute coronary syndromeACS壓迫性、輻射至左臂/下巴、ECG 變化、troponin↑
Aortic dissectionAD撕裂性、突發最嚴重、向背部放射、脈搏不對稱
PEPE突發胸膜性、呼吸困難、DVT 病史、低氧
Tension pneumothorax外傷/機械通氣後、氣管偏移、呼吸音消失
Cardiac tamponadeBeck’s triad、電交替、pulsus paradoxus
Esophageal ruptureBoerhaave syndrome：嘔吐後、縱膈炎

二、鑑別診斷：系統性分析

心因性（Cardiac）

ACS：

  • 典型：壓迫感、緊縮感（“pressure”、“squeezing”），輻射至左臂/下巴/肩膀
    • 壓迫痛或位置 = substernal：⊕ LR 1.3（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 輻射至頸、下巴、臂部：⊕ LR 1.3-1.5（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 銳痛、胸膜痛、位置性、壓診可重現：⊕ LR ≤0.35（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 持續 >20 分鐘（STEMI）或反覆發作（UA/NSTEMI）
  • 誘因：活動、情緒（UA/NSTEMI 可在休息時發作）；⊕ LR 1.5-1.8（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 伴隨：diaphoresis（大汗）⊕ LR 1.4、dyspnea ⊕ LR 1.2、nausea（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • ≈ prior MI：⊕ LR 2.2（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • ↓ w/ NTG/rest（但不可靠，勿用來排除 ACS）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

不典型表現（女性、老年、糖尿病更常見）：

  • 上腹痛、噁心、疲倦、無痛性 MI（Silent MI）
  • 下巴痛或只有呼吸困難

Stable angina（穩定型心絞痛）：

  • 活動誘發、休息/硝酸甘油 <5 分鐘緩解
  • 無 troponin 升高

Pericarditis：

  • Sharp、pleuritic（呼吸加重）、前傾坐姿緩解
  • ECG：diffuse ST elevation＋PR depression

Myocarditis：

  • 類似 ACS 表現，troponin↑，但冠脈正常

大血管（Vascular）

Aortic Dissection：

  • 突發「撕裂」「刀割」最嚴重胸背痛（absence ⊖ LR 0.3）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Stanford A（升主動脈）→ 手術急症
  • Stanford B（降主動脈）→ 通常先內科治療
  • 特徵：
    • 脈搏不對稱（兩臂 BP 差 >20 mmHg）：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 局灶性神經缺損：⊕ LR >6（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 主動脈瓣關閉不全雜音
    • CXR 縱膈寬（absence ⊖ LR 0.3）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 影像上假腔確認（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 禁忌：若懷疑 AD 但非常像 ACS → 血管攝影前先做 CTA 排除 AD

Pulmonary Embolism：

  • 突發胸膜性胸痛（pleuritic）＋呼吸困難
  • DVT 症狀、手術後、長途旅行、口服避孕藥、癌症
  • 體檢：↑ RR & HR、↓ SaO₂（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • hs-Troponin 可輕微升高（RV strain）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • ± BNP 升高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • ECG：
    • Sinus tachycardia 最常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • S1Q3T3（不常見但特異）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • RAD、RBBB、TWI V1-V4、偶爾 V1-V3 STE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • CTA 或 V/Q 掃描確認（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

胸壁/肌肉骨骼（Musculoskeletal）

Costochondritis：

  • 再現性壓痛（palpation 重現疼痛）
  • 胸肋關節炎，局部壓痛明顯

Tietze Syndrome：

  • 肋軟骨炎＋腫脹（區別於 costochondritis）

Muscle strain / rib fracture：

  • 特定姿勢或觸摸誘發

肺/胸膜（Pulmonary）

Pleuritis（胸膜炎）：

  • Pleuritic pain：深呼吸、咳嗽加重；非壓迫性
  • 原因：病毒性、PE、SLE、pneumonia

Pneumothorax：

  • 突發一側胸痛＋呼吸困難
  • 高危：高瘦男性（primary）、COPD/機械通氣（secondary）
  • CXR：肺紋消失、lung edge 清晰可見

Pneumonia：

  • 發燒、咳嗽、pleuritic pain；CXR 浸潤

消化道（GI）

GERD（胃食道逆流）：

  • 灼熱感（heartburn）、酸逆流、飯後臥床加重
  • Antacids 緩解（但硝酸鹽也可緩解食道痙攣，不可憑此排除 ACS！）

Esophageal spasm：

  • 可與 ACS 難以區分（輻射至胸、nitrates 緩解）
  • Manometry 確診

Esophageal rupture（Boerhaave）：

  • 劇烈嘔吐後 → 縱膈氣腫（Hamman’s sign：隨心跳的嘎吱聲）
  • CXR：縱膈氣腫、左側胸腔積液

Peptic ulcer disease / Gastritis：

  • 上腹灼熱痛，空腹或進食緩解（依型態）

其他

Herpes Zoster（帶狀皰疹）：

  • 皮節分布的燒灼感；初期可無皮疹（Pre-eruptive）

Anxiety / Panic attack：

  • 呼吸急促、心悸、手指刺麻、胸悶
  • 排除性診斷；年輕人常見，但不可直接貼標籤

三、急診評估流程

生命徵象 + 快速 Risk Stratification

立即：

  • IV access + 12-lead ECG（≤10 分鐘）
  • 生命徵象（BP 雙臂，SpO₂，RR）
  • POC glucose

高危徵象（立即處置）：

  • 血壓低、SpO₂ <90%、呼吸窘迫
  • ECG：ST elevation、新 LBBB、3° AV block、Brugada pattern

胸痛主要評估路徑（ACS Protocol）

步驟一：ECG

  • STEMI 或 STEMI equivalent → 啟動心導管（door-to-balloon ≤90 min）
  • Normal or non-diagnostic → 進入 troponin protocol

步驟二：hs-Troponin（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

  • 定義： >99th percentile with rise and/or fall = AMI diagnosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 時間特性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • 損傷後 1 h 可檢測
    • ~24 h 達峰值
    • 可升高 >1 週
  • 檢測時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • 初診測一次
    • 1-2 h 後重測
    • 臨床或 ECG 變化時重測
    • 評估絕對值和變化量
  • ESC 0h/1h algorithm（優選）：
    • 0h <5 ng/L + 無高危症狀 → rule out
    • 0h ≥52 ng/L 或 delta 0h→1h ≥6 ng/L → rule in
    • 中間 → 2h 或臨床評估
  • 鑑別診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • MI：Type 1（冠脈粥樣硬化破裂）或 Type 2（供需不匹配，非 CAD 變化）
    • 非缺血性心臟病：心肌炎、急性去代償心衰、Takotsubo、除顫、心臟鈍挫傷
    • 系統性疾病：PE、肺高壓、中風、蜘蛛膜下腔出血、重症病患（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

步驟三：Risk Scoring

  • HEART score（用於急診分流）：
指標012
History低度可能性中度高度（典型 ACS）
ECG正常非特異異常顯著異常
Age<4545-65>65
Risk factors無已知1-2 個危險因子已知 CAD / >3 個危因
Troponin≤正常1-3× ULN>3× ULN
  • HEART 0-3：低危，可出院或門診追蹤
  • HEART 4-6：中危，觀察 + 再測 troponin
  • HEART 7-10：高危，住院 + 冠脈評估

鑑別 ACS vs. 主動脈剝離（AD）

特徵ACSAD
疼痛性質壓迫撕裂、刀割
起始漸進突發即最嚴重
輻射左臂、下巴背部、腰部
雙臂 BP 差通常無常有（>20 mmHg）：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
脈搏不對稱無常有：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
局灶性神經缺損無（除非中風併發）可有：⊕ LR >6（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Troponin升高（若受累）可輕微升高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
CXR 縱膈寬通常正常常見：⊖ LR 0.3（absence 時排除 AD）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
影像冠脈造影False lumen on imaging（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

初始診斷研究（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 詳細病史：疼痛品質、嚴重程度、位置、輻射；誘發/緩解因素；起始時強度；持續時間、頻率、模式；發生背景；相關症狀；心臟史和危險因素（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 針對性檢查：VS（含兩臂 BP）、心音異常、血管病徵象（頸動脈/股動脈雜音、脈搏減弱）、CHF、肺和腹部檢查、胸壁壓診（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 12-lead ECG：≤10 分鐘內取得；與舊 ECG 比較；若有 ACS 懷疑但標準 ECG 無法診斷或 ST ↓ V1-V3 且疼痛頑固，考慮後側導聯（V7-V9）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • CXR 及其他影像（echo、PE CTA 等）根據病史、體檢和初始檢查指示（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

ADD-RS（Aortic Dissection Detection Risk Score）：

  • 高危特徵（各 1 分）：即刻最嚴重撕裂痛、脈搏/BP 不對稱、已知主動脈疾病
  • 0 分：AD 可能性低（可用 hs-D-dimer 輔助排除）
  • ≥1 分：CTA aorta 評估

四、胸痛特殊族群

女性

  • 較多「不典型」症狀（疲倦、噁心、上腹痛）
  • 風險往往被低估，需更積極評估

老年（>70 歲）

  • Silent MI 更常見
  • 症狀可能只有呼吸困難或意識改變
  • Comorbidities 使診斷複雜

糖尿病

  • 自律神經病變 → 感覺異常 → 無痛 MI 更常見

可卡因使用者

  • Coronary vasospasm → ACS（即使無明顯 CAD）
  • β-blocker 相對禁忌（未對抗的 alpha 效果 → 血管收縮加重）

五、Clinical Pearls

  • ECG 在 10 分鐘內：胸痛評估的第一優先項目
  • hs-Troponin 0h/1h algorithm：現代急診的標準流程，比 3h/6h 更快速準確
  • HEART score 低危（0-3）：可安全出院，門診安排壓力測試
  • AD 懷疑 → 做 CTA 排除後再行動：直接放支架可能造成對側灌流喪失
  • Nitrate 緩解不代表心絞痛：食道痙攣也可被硝酸鹽緩解
  • 下壁 STEMI（II/III/aVF）→ 加做 V4R：排除 RV MI（禁用 nitrate）
  • Boerhaave syndrome：劇烈嘔吐後突發縱膈炎→死亡率高，需急症手術
  • Wellens syndrome（V2-V3 深 T 倒置）：無胸痛但代表 LAD 近端嚴重狹窄，禁做運動壓力測試

最後更新：2026-06（currency review：補 2021 AHA/ACC Chest Pain 指引；確認 2025 ACC/AHA ACS 指引 PMID 40013746）

References

來源重點
2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline（Circulation 2021;144:e368）胸痛評估架構、CDP、hs-troponin、CCTA Class I 用於中危
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline（J Am Coll Cardiol 2025;85:2135；PMID 40013746）hs-Troponin algorithm, risk stratification
2023 ESC Rule-out AMI: 0h/1h algorithmESC 0h/1h pathway
HEART Score（Six et al., Am J Emerg Med 2010）胸痛急診分流
2024 ESC Acute Aortic SyndromesADD-RS score, CTA indication
2019 ESC PE Guidelines（現行 ESC 最新版）；另見 2026 AHA/ACC Acute PE Guideline（Circulation, DOI 10.1161/CIR.0000000000001415）Wells score, troponin in PE

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