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title: "Chest Pain（胸痛）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [chest-pain]
updated: "2026"
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# Chest Pain（胸痛）

**參考指引：** 2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline・2025 ACC/AHA ACS Guideline・2023 ESC 0h/1h hs-Troponin algorithm
**更新日期：** 2026-06

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## 一、總覽：危及生命的胸痛（必須先排除）

| 疾病 | 縮寫 | 重要特徵 |
|------|------|---------|
| Acute coronary syndrome | ACS | 壓迫性、輻射至左臂/下巴、ECG 變化、troponin↑ |
| Aortic dissection | AD | 撕裂性、突發最嚴重、向背部放射、脈搏不對稱 |
| [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]] | PE | 突發胸膜性、呼吸困難、DVT 病史、低氧 |
| Tension pneumothorax | | 外傷/機械通氣後、氣管偏移、呼吸音消失 |
| Cardiac tamponade | | Beck's triad、電交替、pulsus paradoxus |
| Esophageal rupture | | Boerhaave syndrome：嘔吐後、縱膈炎 |

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## 二、鑑別診斷：系統性分析

### 心因性（Cardiac）

**ACS：**
- 典型：壓迫感、緊縮感（"pressure"、"squeezing"），輻射至左臂/下巴/肩膀
  - 壓迫痛或位置 = substernal：⊕ LR 1.3（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 輻射至頸、下巴、臂部：⊕ LR 1.3-1.5（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 銳痛、胸膜痛、位置性、壓診可重現：⊕ LR ≤0.35（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 持續 >20 分鐘（STEMI）或反覆發作（UA/NSTEMI）
- 誘因：活動、情緒（UA/NSTEMI 可在休息時發作）；⊕ LR 1.5-1.8（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 伴隨：diaphoresis（大汗）⊕ LR 1.4、dyspnea ⊕ LR 1.2、nausea（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ≈ prior MI：⊕ LR 2.2（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↓ w/ NTG/rest（但不可靠，勿用來排除 ACS）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**不典型表現（女性、老年、糖尿病更常見）：**
- 上腹痛、噁心、疲倦、無痛性 MI（Silent MI）
- 下巴痛或只有呼吸困難

**Stable angina（穩定型心絞痛）：**
- 活動誘發、休息/硝酸甘油 <5 分鐘緩解
- 無 troponin 升高

**Pericarditis：**
- Sharp、pleuritic（呼吸加重）、前傾坐姿緩解
- ECG：diffuse ST elevation＋PR depression

**Myocarditis：**
- 類似 ACS 表現，troponin↑，但冠脈正常

### 大血管（Vascular）

**Aortic Dissection：**
- 突發「撕裂」「刀割」最嚴重胸背痛（absence ⊖ LR 0.3）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Stanford A（升主動脈）→ 手術急症
- Stanford B（降主動脈）→ 通常先內科治療
- 特徵：
  - 脈搏不對稱（兩臂 BP 差 >20 mmHg）：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 局灶性神經缺損：⊕ LR >6（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 主動脈瓣關閉不全雜音
  - CXR 縱膈寬（absence ⊖ LR 0.3）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 影像上假腔確認（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **禁忌**：若懷疑 AD 但非常像 ACS → 血管攝影前先做 CTA 排除 AD

**Pulmonary Embolism：**
- 突發胸膜性胸痛（pleuritic）＋呼吸困難
- DVT 症狀、手術後、長途旅行、口服避孕藥、癌症
- 體檢：↑ RR & HR、↓ SaO₂（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- hs-Troponin 可輕微升高（RV strain）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ± BNP 升高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ECG：
  - Sinus tachycardia 最常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - S1Q3T3（不常見但特異）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - RAD、RBBB、TWI V1-V4、偶爾 V1-V3 STE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- CTA 或 V/Q 掃描確認（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 胸壁/肌肉骨骼（Musculoskeletal）

**Costochondritis：**
- 再現性壓痛（palpation 重現疼痛）
- 胸肋關節炎，局部壓痛明顯

**Tietze Syndrome：**
- 肋軟骨炎＋腫脹（區別於 costochondritis）

**Muscle strain / rib fracture：**
- 特定姿勢或觸摸誘發

### 肺/胸膜（Pulmonary）

**Pleuritis（胸膜炎）：**
- Pleuritic pain：深呼吸、咳嗽加重；非壓迫性
- 原因：病毒性、PE、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]、pneumonia

**Pneumothorax：**
- 突發一側胸痛＋呼吸困難
- 高危：高瘦男性（primary）、COPD/機械通氣（secondary）
- CXR：肺紋消失、lung edge 清晰可見

**Pneumonia：**
- 發燒、咳嗽、pleuritic pain；CXR 浸潤

### 消化道（GI）

**GERD（胃食道逆流）：**
- 灼熱感（heartburn）、酸逆流、飯後臥床加重
- Antacids 緩解（但硝酸鹽也可緩解食道痙攣，不可憑此排除 ACS！）

**Esophageal spasm：**
- 可與 ACS 難以區分（輻射至胸、nitrates 緩解）
- Manometry 確診

**Esophageal rupture（Boerhaave）：**
- 劇烈嘔吐後 → 縱膈氣腫（Hamman's sign：隨心跳的嘎吱聲）
- CXR：縱膈氣腫、左側胸腔積液

**Peptic ulcer disease / Gastritis：**
- 上腹灼熱痛，空腹或進食緩解（依型態）

### 其他

**Herpes Zoster（帶狀皰疹）：**
- 皮節分布的燒灼感；初期可無皮疹（Pre-eruptive）

**Anxiety / Panic attack：**
- 呼吸急促、心悸、手指刺麻、胸悶
- 排除性診斷；年輕人常見，但不可直接貼標籤

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## 三、急診評估流程

### 生命徵象 + 快速 Risk Stratification

**立即：**
- IV access + 12-lead ECG（≤10 分鐘）
- 生命徵象（BP 雙臂，SpO₂，RR）
- POC glucose

**高危徵象（立即處置）：**
- 血壓低、SpO₂ <90%、呼吸窘迫
- ECG：ST elevation、新 LBBB、3° AV block、Brugada pattern

### 胸痛主要評估路徑（ACS Protocol）

**步驟一：ECG**
- STEMI 或 STEMI equivalent → 啟動心導管（door-to-balloon ≤90 min）
- Normal or non-diagnostic → 進入 troponin protocol

**步驟二：hs-Troponin（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**
- **定義：** >99th percentile with rise and/or fall = AMI diagnosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **時間特性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
  - 損傷後 1 h 可檢測
  - ~24 h 達峰值
  - 可升高 >1 週
- **檢測時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
  - 初診測一次
  - 1-2 h 後重測
  - 臨床或 ECG 變化時重測
  - 評估絕對值和變化量
- ESC 0h/1h algorithm（優選）：
  - 0h <5 ng/L + 無高危症狀 → rule out
  - 0h ≥52 ng/L 或 delta 0h→1h ≥6 ng/L → rule in
  - 中間 → 2h 或臨床評估
- **鑑別診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
  - MI：Type 1（冠脈粥樣硬化破裂）或 Type 2（供需不匹配，非 CAD 變化）
  - 非缺血性心臟病：心肌炎、急性去代償心衰、Takotsubo、除顫、心臟鈍挫傷
  - 系統性疾病：PE、肺高壓、中風、蜘蛛膜下腔出血、重症病患（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**步驟三：Risk Scoring**
- **HEART score**（用於急診分流）：

| 指標 | 0 | 1 | 2 |
|------|---|---|---|
| **H**istory | 低度可能性 | 中度 | 高度（典型 ACS）|
| **E**CG | 正常 | 非特異異常 | 顯著異常 |
| **A**ge | <45 | 45-65 | >65 |
| **R**isk factors | 無已知 | 1-2 個危險因子 | 已知 CAD / >3 個危因 |
| **T**roponin | ≤正常 | 1-3× ULN | >3× ULN |

- HEART 0-3：低危，可出院或門診追蹤
- HEART 4-6：中危，觀察 + 再測 troponin
- HEART 7-10：高危，住院 + 冠脈評估

### 鑑別 ACS vs. 主動脈剝離（AD）

| 特徵 | ACS | AD |
|------|-----|----|
| 疼痛性質 | 壓迫 | 撕裂、刀割 |
| 起始 | 漸進 | 突發即最嚴重 |
| 輻射 | 左臂、下巴 | 背部、腰部 |
| 雙臂 BP 差 | 通常無 | 常有（>20 mmHg）：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| 脈搏不對稱 | 無 | 常有：⊕ LR 5.7（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| 局灶性神經缺損 | 無（除非中風併發）| 可有：⊕ LR >6（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| Troponin | 升高（若受累）| 可輕微升高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| CXR 縱膈寬 | 通常正常 | 常見：⊖ LR 0.3（absence 時排除 AD）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| 影像 | 冠脈造影 | False lumen on imaging（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|

**初始診斷研究（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 詳細病史：疼痛品質、嚴重程度、位置、輻射；誘發/緩解因素；起始時強度；持續時間、頻率、模式；發生背景；相關症狀；心臟史和危險因素（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 針對性檢查：VS（含兩臂 BP）、心音異常、血管病徵象（頸動脈/股動脈雜音、脈搏減弱）、CHF、肺和腹部檢查、胸壁壓診（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 12-lead ECG：≤10 分鐘內取得；與舊 ECG 比較；若有 ACS 懷疑但標準 ECG 無法診斷或 ST ↓ V1-V3 且疼痛頑固，考慮後側導聯（V7-V9）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- CXR 及其他影像（echo、PE CTA 等）根據病史、體檢和初始檢查指示（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**ADD-RS（Aortic Dissection Detection Risk Score）：**
- 高危特徵（各 1 分）：即刻最嚴重撕裂痛、脈搏/BP 不對稱、已知主動脈疾病
- 0 分：AD 可能性低（可用 hs-D-dimer 輔助排除）
- ≥1 分：CTA aorta 評估

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## 四、胸痛特殊族群

### 女性
- 較多「不典型」症狀（疲倦、噁心、上腹痛）
- 風險往往被低估，需更積極評估

### 老年（>70 歲）
- Silent MI 更常見
- 症狀可能只有呼吸困難或意識改變
- Comorbidities 使診斷複雜

### 糖尿病
- 自律神經病變 → 感覺異常 → 無痛 MI 更常見

### 可卡因使用者
- Coronary vasospasm → ACS（即使無明顯 CAD）
- β-blocker 相對禁忌（未對抗的 alpha 效果 → 血管收縮加重）

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## 五、Clinical Pearls

- **ECG 在 10 分鐘內**：胸痛評估的第一優先項目
- **hs-Troponin 0h/1h algorithm**：現代急診的標準流程，比 3h/6h 更快速準確
- **HEART score** 低危（0-3）：可安全出院，門診安排壓力測試
- **AD 懷疑 → 做 CTA 排除後再行動**：直接放支架可能造成對側灌流喪失
- **Nitrate 緩解不代表心絞痛**：食道痙攣也可被硝酸鹽緩解
- **下壁 STEMI（II/III/aVF）→ 加做 V4R**：排除 RV MI（禁用 nitrate）
- **Boerhaave syndrome**：劇烈嘔吐後突發縱膈炎→死亡率高，需急症手術
- **Wellens syndrome（V2-V3 深 T 倒置）**：無胸痛但代表 LAD 近端嚴重狹窄，禁做運動壓力測試

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最後更新：2026-06（currency review：補 2021 AHA/ACC Chest Pain 指引；確認 2025 ACC/AHA ACS 指引 PMID 40013746）

## References

| 來源 | 重點 |
|------|------|
| 2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline（Circulation 2021;144:e368）| 胸痛評估架構、CDP、hs-troponin、CCTA Class I 用於中危 |
| 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline（J Am Coll Cardiol 2025;85:2135；PMID 40013746）| hs-Troponin algorithm, risk stratification |
| 2023 ESC Rule-out AMI: 0h/1h algorithm | ESC 0h/1h pathway |
| HEART Score（Six et al., Am J Emerg Med 2010）| 胸痛急診分流 |
| 2024 ESC Acute Aortic Syndromes | ADD-RS score, CTA indication |
| 2019 ESC PE Guidelines（現行 ESC 最新版）；另見 2026 AHA/ACC Acute PE Guideline（Circulation, DOI 10.1161/CIR.0000000000001415）| Wells score, troponin in PE |