Chronic Coronary Disease（chronic冠狀動脈疾病）
參考指引： 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Chronic Coronary Disease Guideline 更新日期： 2026-06
一、定義與分類
Chronic Coronary Disease（CCD） = Stable CAD，包括：
- 確診 CAD（有 angiography 記錄）且穩定
- symptomatic angina（Stable angina）
- 過去有 ACS / revascularization 但現已穩定
- cardiac imaging 顯示 ischemic changes
🌟 **2023 AHA/ACC 新名詞：「Chronic Coronary Disease（CCD）」**取代舊稱「Stable ischemic heart disease（SIHD）」
二、Epidemiology & Pathophysiology
- 全球成人約 11% 有 CCD
- 主要機轉：atherosclerotic plaque → luminal stenosis → exertional myocardial ischemia
- 其他機轉（non-obstructive CAD）：
- INOCA（Ischemia with Non-Obstructive Coronary Artery disease）：microvascular dysfunction、coronary spasm
- Vasospastic angina（Prinzmetal angina）：休息時發作、CCB 治療
三、Clinical Presentation
Stable Angina
- exertion 誘發的 chest pain/pressure，radiation to left arm/jaw
- rest 或 nitroglycerin <5 分鐘緩解
- 無 troponin 升高（與 ACS 區別）
CCS Classification（Canadian Cardiovascular Society grading）：
| Class | 描述 |
|---|---|
| I | ordinary activity 不受限；strenuous activity 才引起 angina |
| II | 日常 activity 輕微受限（brisk walking、上樓、emotion） |
| III | ordinary activity 顯著受限（緩步 walking 也會發作） |
| IV | 任何 activity 或 rest 時均可發作 |
Silent Ischemia
- 無 chest pain 但 imaging 顯示 ischemia（Diabetes Mellitus、老年、autonomic 受損）
- 預後與 symptomatic ischemia 相近，同樣需要治療
四、Diagnosis
步驟一：確診 / 排除 CAD
- 對於 new-onset angina 或中危患者 → Noninvasive testing（CCTA 或 stress imaging）
- CCTA 首選（2021 AHA/ACC Class I for intermediate PTP）
步驟二：評估風險
- Echo（評估 LVEF）
- CACS（Calcium score）
- Resting ECG
步驟三：評估 symptom severity
- 若 noninvasive 顯示高危 → coronary angiography
五、Management
A. 生活型態介入（所有 CCD 患者）
- Mediterranean diet：降低 MACE（Class I）
- smoking cessation（Class I）：獲益最大的單一 intervention
- 規律 aerobic exercise（每週 150 分鐘中強度）：Class I
- weight control（BMI <25）
- blood pressure < 130/80 mmHg（2025 AHA/ACC HTN guideline）
- glycemic control（HbA1c < 7.0%）
B. 藥物治療（Pharmacotherapy）
⬛ 所有 CCD 患者（除禁忌）：
| drug class | 目的 | 建議 |
|---|---|---|
| High-intensity statin | LDL-C ↓（目標 <70 mg/dL 或 <55 mg/dL in very high risk） | Class I |
| Aspirin 75-100 mg/day | antiplatelet | Class I |
| β-blocker | symptom control（angina）、LVEF ≤40%、arrhythmia | symptom control Class I；LVEF ≤40% Class I。🆕 prior MI 但 LVEF >50% 且無其他 indication 者，不需常規長期 BB（REDUCE-AMI 2024；2025 ACC/AHA ACS：>1 年後可重新評估停藥） |
| ACEi 或 ARB | LVEF <40%、hypertension、diabetes、Kidney Disease (CKD & AKI) | 依 indication Class I |
| SGLT-2 inhibitor | 有 diabetes + CCD → 降低 CV events（尤其 HF/CKD） | Class I。劑量：empagliflozin 10 mg PO qd、dapagliflozin 10 mg qd、canagliflozin 100 mg qd |
| GLP-1RA | diabetes（±obesity）→ MACE reduction | Class I（2023 新增）。劑量：semaglutide SC 0.25→1.0 mg/週（PO 7→14 mg qd）、liraglutide 0.6→1.8 mg/天 SC、dulaglutide 0.75→1.5 mg/週 |
⬛ symptomatic angina（Antianginal drugs）：
| drug | 機轉 | 劑量與重點 |
|---|---|---|
| β-blocker（first-line） | ↓heart rate、↓myocardial oxygen demand | metoprolol succinate 50–200 mg qd、bisoprolol 5–10 mg qd、atenolol 50–100 mg qd、carvedilol 12.5–25 mg BID；目標 resting HR 55–60 |
| Non-DHP CCB（替代或加用） | ↓heart rate | verapamil 180–480 mg/day、diltiazem 120–360 mg/day；β-blocker 不耐受時用，勿與 β-blocker 並用（bradycardia/AV block） |
| DHP CCB | vasodilation | amlodipine 5–10 mg qd、felodipine；可與 β-blocker 合用 |
| Nitrates | venodilation → preload ↓；直接擴 coronary artery | isosorbide mononitrate 30–120 mg qd；SL NTG 0.3–0.6 mg PRN；nitrate-free interval ≥8–12h（避免 tolerance） |
| Ranolazine | late Na⁺ current 抑制 → ↓ diastolic wall tension | 500 mg BID → 1000 mg BID；不影響 HR/BP，適合 β-blocker 不耐受；注意 QT、CYP3A DDI |
| Ivabradine | HCN channel → ↓heart rate（sinus） | 5–7.5 mg BID；用於 sinus、HR ≥70 仍有 symptom；需 sinus rhythm |
⬛ secondary prevention 降脂（LDL-C 目標）：
- Very high risk（已有 ASCVD event）：LDL-C <55 mg/dL（ESC 2019）或 <70 mg/dL（AHA/ACC 2023）
- High-intensity statin 劑量：atorvastatin 40–80 mg 或 rosuvastatin 20–40 mg（目標 LDL ↓ ≥50%）
- 在 maximally tolerated statin 上仍未達標 → 加 ezetimibe 10 mg qd（Class I；IMPROVE-IT）
- 仍未達標 → 加 PCSK9 inhibitor（evolocumab 140 mg SC q2w 或 420 mg/月；alirocumab 75–150 mg SC q2w，Class I；FOURIER / ODYSSEY OUTCOMES）
- statin 不耐受替代/加成：bempedoic acid 180 mg qd（CLEAR Outcomes）；hypertriglyceridemia 且已用 statin → icosapent ethyl（REDUCE-IT）
⬛ ISCHEMIA trial（2020）重要結論：
- moderate-to-severe ischemia 的 stable CCD（無 left main disease，LVEF ≥35%）
- Invasive strategy（PCI/CABG）vs. conservative（medical therapy）：primary endpoint（CV death + MI）無顯著差異
- 例外：severe angina（CCS III-IV）→ invasive strategy 有 symptom 改善優勢
- 結論：stable CCD 應先給予 optimal medical therapy（OMT），不必急於 revascularization
六、Revascularization 的適應症
Class I（建議）
- severe symptoms（CCS III-IV）對 optimal medical therapy（OMT）仍有 symptom
- 顯著 left main stenosis（≥50%）
- three-vessel disease + 低 LVEF（LVEF <35%）→ CABG 優先
Class IIa（合理）
- 廣泛 ischemia（>10% LV mass）
- proximal LAD 嚴重 stenosis（≥70%）
stable CAD 選擇 PCI vs. CABG：
- single-vessel / two-vessel disease（非 left main）→ PCI 可
- three-vessel / complex disease（高 SYNTAX）→ CABG 優先
- diabetes + multivessel → CABG 優先（FREEDOM trial）
「complete revascularization」的證據範圍
COMPLETE trial（NEJM 2019）支持 STEMI 病人對 non-culprit vessel 也做 complete revascularization（降 CV death + MI）→ 屬 ACS 情境，不可直接外推到 stable CCD。stable CCD 的決策仍以 ISCHEMIA（OMT first）為主軸；revascularization 主要為「OMT 下仍有 symptom」或上述 high-risk anatomy（left main、three-vessel + 低 LVEF）。
七、特殊族群
女性 CCD
- INOCA（non-obstructive ischemia）比男性更常見
- Cardiac catheterization 正常 → 考慮 coronary reactivity testing（acetylcholine or adenosine）
- Microvascular angina：BBl + ranolazine
Diabetes CCD
- SGLT-2i（empagliflozin, canagliflozin）：降低 CV death + HF（Class I）
- GLP-1RA（liraglutide, semaglutide）：降低 MACE（Class I in high CV risk）
- 嚴格 glycemic control 目標：HbA1c <7%（但避免 hypoglycemia）
CCD + CKD
- Statin 使用（eGFR >15 可用）
- SGLT-2i：額外 renal protection（CREDENCE / DAPA-CKD trial）
- 避免 nephrotoxic NSAIDs
Vasospastic Angina（Prinzmetal’s Angina）
- 特徵：rest angina（夜間多）、transient ST elevation、acetylcholine provocation 陽性
- 治療：CCB 首選（diltiazem, amlodipine）；避免 β-blocker（可能加重 spasm）
八、監測與隨訪
- 每次就診：symptom 評估、blood pressure、heart rate、medication adherence
- 每年：lipid panel、HbA1c（diabetes）、renal function（使用 RAAS）
- Echo：LVEF 若下降需重新評估
- 避免常規 stress test 追蹤（asymptomatic 者）：ISCHEMIA trial 後不建議作為 routine（除非 symptom 變化）
九、Clinical Pearls
- ISCHEMIA trial 改變了 CCD 的管理哲學：先 medical therapy，symptom 仍控制不良再考慮 revascularization
- optimal medical therapy（OMT）：high-intensity statin + aspirin + RAAS + β-blocker（若適用）+ antianginal drug
- Diabetes CCD → SGLT-2i + GLP-1RA（Class I，不只是 glycemic control，而是 CV risk reduction）
- LDL-C 降低 1 mmol/L → CV events 約降低 22%（statin meta-analysis）
- Nitrate tolerance：必須有 8 小時以上的 nitrate-free interval（通常夜間不貼/不服用）
- Non-DHP CCB + β-blocker 合用：heart rate 抑制加疊 → 注意 bradycardia / AV block
- Ranolazine：不影響 heart rate/blood pressure，適合 β-blocker 禁忌或 low heart rate 的患者
- 🆕 β-blocker 不再對所有 post-MI 病人「lifelong use」：REDUCE-AMI（2024）顯示 LVEF ≥50% 的 post-MI 病人長期 BB 無 death/reinfarction 效益；2025 ACC/AHA ACS 指引建議無 HFrEF/angina/arrhythmia/uncontrolled HTN 等 indication 時，>1 年後可重新評估停藥。BB 在 CCD 主要用於symptomatic angina與 LVEF ≤40%。
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📚 Key References
- Virani SS, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. J Am Coll Cardiol 2023;82:833-955. PMID: 37480922
- Maron DJ, Hochman JS, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease (ISCHEMIA). N Engl J Med 2020;382:1395-1407. PMID: 32227755
- Yndigegn T, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction (REDUCE-AMI). N Engl J Med 2024;390:1372-1381. PMID: 38587241
- Farkouh ME, et al. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes (FREEDOM). N Engl J Med 2012;367:2375-2384. PMID: 23121323
- Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes (EMPA-REG OUTCOME). N Engl J Med 2015;373:2117-2128. PMID: 26378978
- Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes (LEADER). N Engl J Med 2016;375:311-322. PMID: 27295427
- 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guideline（BP 目標 <130/80、PREVENT 風險計算）— 需查證 PMID
- Pocket Medicine 9th Ed.
最後更新：2026-06（整合 REDUCE-AMI、ISCHEMIA、SGLT2i/GLP-1RA 劑量與 COMPLETE 區辨；Pocket Medicine 9th Ed.）