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Chronic Coronary Disease（慢性冠狀動脈疾病）

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Chronic Coronary Disease（慢性冠狀動脈疾病）

參考指引： 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Chronic Coronary Disease Guideline 更新日期： 2026-06

一、定義與分類

Chronic Coronary Disease（CCD） = 穩定型冠心病（Stable CAD），包括：

  • 確診 CAD（有血管造影記錄）且穩定
  • 症狀性心絞痛（Stable angina）
  • 過去有 ACS / revascularization 但現已穩定
  • 心臟影像學顯示缺血性改變

🌟 **2023 AHA/ACC 新名詞：「Chronic Coronary Disease（CCD）」**取代舊稱「Stable ischemic heart disease（SIHD）」

二、Epidemiology & Pathophysiology

  • 全球成人約 11% 有 CCD
  • 主要機轉：冠脈粥狀硬化斑塊（atherosclerotic plaque）→ 管腔狹窄 → 勞力型心肌缺血
  • 其他機轉（非閉塞性 CAD）：
    • INOCA（Ischemia with Non-Obstructive Coronary Artery disease）：microvascular dysfunction、coronary spasm
    • Vasospastic angina（Prinzmetal angina）：休息時發作、CCB 治療

三、Clinical Presentation

Stable Angina

  • 勞力誘發的胸痛/壓迫感，輻射至左臂/下巴
  • 休息或 nitroglycerin 服用 <5 分鐘緩解
  • 無 troponin 升高（與 ACS 區別）

CCS Classification（加拿大心臟學會分級）：

Class描述
I一般活動不受限；強烈活動才引起心絞痛
II日常活動輕微受限（快走、上樓、情緒）
III一般活動顯著受限（緩步行走也會發作）
IV任何活動或休息時均可發作

Silent Ischemia

  • 無胸痛但影像學顯示缺血（Diabetes Mellitus、老年、自律神經受損）
  • 預後與有症狀缺血相近，同樣需要治療

四、Diagnosis

步驟一：確診 / 排除 CAD

  • 對於新發心絞痛或中危患者 → Noninvasive testing（CCTA 或 stress imaging）
  • CCTA 首選（2021 AHA/ACC Class I for intermediate PTP）

步驟二：評估風險

  • Echo（評估 LVEF）
  • CACS（Calcium score）
  • Resting ECG

步驟三：評估症狀嚴重度

  • 若 noninvasive 顯示高危 → 冠脈造影

五、Management

A. 生活型態介入（所有 CCD 患者）

  • 地中海飲食（Mediterranean diet）：降低 MACE（Class I）
  • 戒菸（Class I）：獲益最大的單一介入
  • 規律有氧運動（每週 150 分鐘中強度）：Class I
  • 體重控制（BMI <25）
  • 血壓 < 130/80 mmHg（2025 AHA/ACC HTN guideline）
  • 血糖控制（HbA1c < 7.0%）

B. 藥物治療（Pharmacotherapy）

⬛ 所有 CCD 患者（除禁忌）：

藥物類別目的建議
High-intensity statinLDL-C ↓（目標 <70 mg/dL 或 <55 mg/dL in very high risk）Class I
Aspirin 75-100 mg/day抗血小板Class I
β-blocker症狀控制（心絞痛）、LVEF ≤40%、心律不整症狀控制 Class I；LVEF ≤40% Class I。🆕 既往 MI 但 LVEF >50% 且無其他適應症者，不需常規長期 BB（REDUCE-AMI 2024；2025 ACC/AHA ACS：>1 年後可重新評估停藥）
ACEi 或 ARBLVEF <40%、高血壓、糖尿病、Kidney Disease (CKD & AKI)依適應症 Class I
SGLT-2 inhibitor有糖尿病 + CCD → 降低 CV eventsClass I
GLP-1RABMI ≥30 + 糖尿病 → CV risk reductionClass I（2023 新增）

⬛ 症狀性心絞痛（Antianginal drugs）：

藥物機轉重點
β-blocker（first-line）↓心率、↓心肌需氧Metoprolol, atenolol, carvedilol
Non-DHP CCB（替代或加用）↓心率（verapamil, diltiazem）若 β-blocker 不耐受
DHP CCB（amlodipine）血管擴張可與 β-blocker 合用
Nitrates靜脈擴張 → preload ↓；直接擴冠脈長效：isosorbide mononitrate；Nitrate-free interval 8h（避免耐藥）
Ranolazine晚期 Na⁺ current 抑制 → ↓ diastolic wall tension適合 β-blocker 不耐受或不足
IvabradineHCN channel → ↓心率（竇性）用於心衰 + 心率快；pure rate reducer

⬛ 二級預防降脂（LDL-C 目標）：

  • Very high risk（已有 ASCVD 事件）：LDL-C <55 mg/dL（ESC 2019）或 <70 mg/dL（AHA/ACC 2023）
  • 在 maximally tolerated statin 上仍未達標 → 加 ezetimibe（Class I）
  • 仍未達標 → 加 PCSK9 inhibitor（evolocumab / alirocumab，Class I）

⬛ ISCHEMIA trial（2020）重要結論：

  • 中重度缺血的穩定 CCD（無左主幹病變，LVEF ≥35%）
  • Invasive strategy（PCI/CABG）vs. conservative（藥物治療）：主要終點（CV death + MI）無顯著差異
  • 例外：嚴重心絞痛（CCS III-IV）→ 侵入性治療有症狀改善優勢
  • 結論：穩定 CCD 應先給予最佳藥物治療（OMT），不必急於血管重建

六、血管重建（Revascularization）的適應症

Class I（建議）

  • 嚴重症狀（CCS III-IV）對最佳藥物治療（OMT）仍有症狀
  • 顯著左主幹狹窄（≥50%）
  • 三血管病變 + 低 LVEF（LVEF <35%）→ CABG 優先

Class IIa（合理）

  • 廣泛缺血（>10% LV mass）
  • 中段 LAD 近端嚴重狹窄（≥70%）

穩定 CAD 選擇 PCI vs. CABG：

  • 單支血管 / 雙支血管病變（非左主幹）→ PCI 可
  • 三支血管 / 複雜病變（高 SYNTAX）→ CABG 優先
  • 糖尿病 + 多血管 → CABG 優先（FREEDOM trial）

七、特殊族群

女性 CCD

  • INOCA（非阻塞性缺血）比男性更常見
  • Cardiac catheterization 正常 → 考慮 coronary reactivity testing（acetylcholine or adenosine）
  • Microvascular angina：BBl + ranolazine

糖尿病 CCD

  • SGLT-2i（empagliflozin, canagliflozin）：降低 CV death + HF（Class I）
  • GLP-1RA（liraglutide, semaglutide）：降低 MACE（Class I in high CV risk）
  • 嚴格血糖控制目標：HbA1c <7%（但避免低血糖）

CCD + CKD

  • Statin 使用（eGFR >15 可用）
  • SGLT-2i：額外腎保護（CREDENCE / DAPA-CKD trial）
  • 避免 nephrotoxic NSAIDs

Vasospastic Angina（Prinzmetal’s Angina）

  • 特徵：休息型心絞痛（夜間多）、一過性 ST elevation、Acetylcholine 激發陽性
  • 治療：CCB 首選（diltiazem, amlodipine）；避免 β-blocker（可能加重痙攣）

八、監測與隨訪

  • 每次就診：症狀評估、血壓、心率、藥物遵從性
  • 每年：lipid panel、HbA1c（糖尿病）、腎功能（使用 RAAS）
  • Echo：LVEF 若下降需重新評估
  • 避免常規 stress test 追蹤（無症狀者）：ISCHEMIA trial 後不建議作為 routine（除非症狀變化）

九、Clinical Pearls

  • ISCHEMIA trial 改變了 CCD 的管理哲學：先藥物治療，症狀仍控制不良再考慮血管重建
  • 最佳藥物治療（OMT）：高強度 statin + aspirin + RAAS + β-blocker（若適用）+ 抗心絞痛藥
  • 糖尿病 CCD → SGLT-2i + GLP-1RA（Class I，不只是血糖控制，而是 CV risk reduction）
  • LDL-C 降低 1 mmol/L → CV events 約降低 22%（statin meta-analysis）
  • Nitrate tolerance（硝酸鹽耐藥性）：必須有 8 小時以上的 nitrate-free interval（通常夜間不貼/不服用）
  • Non-DHP CCB + β-blocker 合用：心率抑制加疊 → 注意 bradycardia / AV block
  • Ranolazine：不影響心率血壓，適合 β-blocker 禁忌或心率低的患者
  • 🆕 β-blocker 不再對所有 post-MI 病人「終身使用」：REDUCE-AMI（2024）顯示 LVEF ≥50% 的 MI 後病人長期 BB 無 death/再梗塞效益；2025 ACC/AHA ACS 指引建議無 HFrEF/心絞痛/心律不整/未控制 HTN 等適應症時，>1 年後可重新評估停藥。BB 在 CCD 主要用於症狀性心絞痛與 LVEF ≤40%。

最後更新：2026-06（整合 REDUCE-AMI 與 2025 ACC/AHA BB 建議；Pocket Medicine 9th Ed.）

References

來源年份重點
2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline（Circulation）2023OMT、CCTA、statin 目標、GLP-1RA
REDUCE-AMI（NEJM 2024;390:1372；PMID 38587241）2024MI 後 LVEF ≥50% 長期 BB 無效益
2025 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline2025BP 目標 <130/80；PREVENT 風險計算
ISCHEMIA trial（NEJM 2020）2020Invasive vs. conservative 無差異（穩定 CCD）
FREEDOM trial（NEJM 2012）2012DM multivessel：CABG > PCI
EMPA-REG OUTCOME（NEJM 2015）2015Empagliflozin 降低 CV death
LEADER trial（NEJM 2016）2016Liraglutide 降低 MACE
ACC/AHA 2018 Cholesterol Guideline2018LDL 目標、PCSK9i 建議

關係圖譜