Coronary Angiography & PCI（冠脈造影與介入治療）
參考指引： 2025 ACC/AHA ACS Guideline・2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline・2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline・2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline 更新日期： 2026-06
一、冠脈造影（Coronary Angiography）
適應症
急症（立即）：
- STEMI（door-to-balloon ≤90 min）
- Shock
- NSTEMI/UA with hemodynamic instability、VT/VF、Killip III-IV
緊急（<24h）：
- High-risk NSTEMI（hs-Troponin 顯著升高、ECG 動態變化、GRACE score 高）
擇期（Elective）：
- Stable angina with significant ischemia on noninvasive testing
- Intermediate-to-high risk CAD on CCTA（CAD-RADS 4-5）
技術與血管入徑
Radial artery（橈動脈）vs. Femoral artery（股動脈）：
| 比較 | Radial | Femoral |
|---|---|---|
| 出血 / 血管併發症 | ↓↓（顯著較低） | 較高 |
| 患者舒適度 | 較好（可直立活動） | 臥床時間長 |
| 技術難度 | 較高（學習曲線） | 較簡易 |
| CABG 後 | 受限（用過的橈動脈不適合） | 首選 |
🌟 2025 ACC/AHA ACS Guideline：Radial approach Class I 建議（較股動脈降低出血/死亡率）
二、PCI 相關生理評估工具
FFR（Fractional Flow Reserve）
原理： 腺苷（adenosine）最大充血條件下，狹窄遠端壓力 / 主動脈壓力比值
切值：
- FFR ≤0.80 = 功能性缺血（functional ischemia）→ 建議 PCI
- FFR >0.80 = 不建議 PCI（DEFER trial：安全延遲）
臨床試驗：
- FAME trial：FFR-guided PCI → 減少不必要支架置放，改善 1 年 MACE
- FAME-2 trial：FFR-guided PCI vs. 最佳藥物治療 → PCI 減少 urgent revascularization
ACS 急性期 FFR 不可靠：微血管功能障礙、血管痙攣使 FFR 值失準 → 改用 iFR 或影像（IVUS/OCT）
iFR（Instantaneous wave-free ratio）：
- 無需腺苷（non-hyperemic）→ 更簡便、無不適感
- 切值：≤0.89 = 功能性缺血
- DEFINE-FLAIR / iFR-SWEDEHEART：與 FFR 等效
IVUS（Intravascular Ultrasound）
特點：
- 組織穿透深（6 mm）→ 完整血管壁可視化
- 解析度較低（100-150 μm）
- 評估：病變長度、鈣化、血管大小、最小管腔面積（MLA）
MLA 切值：
- MLA <4.0 mm²（左主幹 <6.0 mm²）= 功能性顯著 ischemia
- 用於支架 sizing 和 post-stenting 優化
Post-PCI IVUS 評估要點：
- 支架膨脹充分（stent expansion）
- 無支架 malapposition
- 邊緣剝離（edge dissection）
- 最小支架面積（MSA）達標
2025 ACC/AHA ACS Guideline：IVUS or OCT Class I 建議用於指導複雜病變 PCI（左主幹、分叉、鈣化、長病變等）
OCT（Optical Coherence Tomography）
特點：
- 解析度極高（10-20 μm，比 IVUS 高 10 倍）→ 看清纖維膜厚度、鈣化、lipid core
- 穿透深度較淺（1-2 mm）
- 需以生理食鹽水沖洗冠脈（清除紅血球）
適用場景：
- ACS 中確認 culprit lesion 型態：TCFA（thin-cap fibroatheroma）、plaque rupture、calcified nodule、SCAD（自發性冠脈剝離）
- Stent optimization（邊緣、coverage）
- Bioresorbable scaffold 追蹤
三、PCI 技術重點
支架種類
| 種類 | 特點 |
|---|---|
| Drug-eluting stent（DES） | 現行主流；everolimus/zotarolimus-eluting；降低再狹窄 |
| Bare-metal stent（BMS） | 幾乎已被取代；再狹窄率高；僅用於短期 DAPT 必要時 |
| Bioresorbable scaffold | 可降解；ABSORB trial 結果不理想（scaffold thrombosis↑）；目前較少用 |
複雜 PCI 技術
- Bifurcation（分叉病變）：provisional stenting（主枝）優於 two-stent strategy 多數情況
- CTO（Complete total occlusion）：可達成的 complete revascularization；技術挑戰（antegrade/retrograde）
- Calcification（鈣化）：需修飾（cutting balloon、rotablation、IVL intravascular lithotripsy）才能支架展開
- Left main（左主幹）：IVUS/OCT 引導必要；PCI vs CABG 見下文
PCI vs. CABG 選擇（SYNTAX score 為基準）
| SYNTAX Score | 建議 |
|---|---|
| Low（≤22） | PCI 或 CABG 皆可（三血管病變） |
| Intermediate（23-32） | 需 heart team 個案化決定 |
| High（≥33） | CABG 優先（死亡率/MACE 較低） |
左主幹病變：
- SYNTAX ≤22 + 無解剖複雜性 → PCI 非劣於 CABG（EXCEL, NOBLE 5 年試驗）
- 複雜解剖 → CABG
Diabetes Mellitus + 多血管病變：
- FREEDOM trial：CABG 明顯優於 PCI（10 年 MACE↓）→ 2021 revascularization guideline 仍給 CABG Class I（DM + multivessel）。
📝 2021 ACC/AHA/SCAI Revascularization Guideline 重點：
- 在 stable、preserved-EF 的多血管 CAD（非 DM、非左主幹），CABG 改善存活的證據被下修為 Class IIb（不再一律假設 CABG 延命）。
- Radial access Class I、multivessel STEMI 完全血管重建 Class I 在此版即已確立（2025 ACS 沿用強化）。
四、Complete Revascularization（完全血管重建）
STEMI 時的非 culprit vessel 處理
歷史演進：
- 過去：只處理 culprit vessel（完全重建被認為危險）
- COMPLETE trial（NEJM 2019）：multivessel STEMI → 完全血管重建（分期或同台）→ CV death + MI 顯著降低（hazard ratio 0.74）
🌟 2025 ACC/AHA ACS Guideline：Complete revascularization（完全重建）Class I 建議（無論是否同台或分期）
執行時機（完全重建）：
- 同台：可於 STEMI primary PCI 時一併處理
- 分期：住院期間或 45 天內處理
Chronic Total Occlusion（CTO）
- Complete revascularization 指引下可考慮 CTO PCI
- DECISION-CTO trial：CTO PCI vs 最佳藥物治療 → 無顯著差異（但 trial 有局限性）
五、術後抗血小板治療（DAPT）
ACS 後（STEMI / NSTEMI）：
| 藥物 | 建議 |
|---|---|
| Aspirin 75-100 mg/day | 終生 |
| P2Y12 inhibitor（DAPT） | 至少 12 個月 |
| Ticagrelor（preferred） | 90 mg BID；PLATO trial：↓ CV death + MI（vs. clopidogrel） |
| Prasugrel | 10 mg QD；TRITON trial：強效但出血風險↑；禁用於 prior stroke |
| Clopidogrel | 低出血風險場合；效果較弱 |
DAPT 療程調整：
- 高出血風險 → 縮短（6 個月）
- 高缺血風險 + 低出血風險 → 延長（>12 個月）
- DAPT score：≥2 分 → 延長治療獲益
Stable CAD 後（elective PCI）：
- DES 後：DAPT 6 個月（Zotarolimus-eluting stent 可縮短至 3 個月）
- 高出血風險：1 個月後可轉換為 aspirin monotherapy
六、主要 PCI 試驗一覽
| 試驗 | 重點 |
|---|---|
| FAME（NEJM 2009） | FFR-guided PCI 優於 angiography-guided |
| FAME-2（NEJM 2012） | FFR + PCI > 單純藥物治療（urgent revascularization↓） |
| COMPLETE（NEJM 2019） | STEMI 完全重建優於 culprit-only |
| EXCEL（NEJM 2016） | 左主幹：PCI 非劣於 CABG（低 SYNTAX） |
| FREEDOM（NEJM 2012） | 糖尿病多血管：CABG > PCI |
| PLATO（NEJM 2009） | Ticagrelor > clopidogrel（ACS 患者） |
| ISCHEMIA（NEJM 2020） | 穩定 CAD：侵入性策略 vs. 保守策略無差異（無左主幹 / 中重度缺血） |
七、Clinical Pearls
- Radial access 優先（2025 Class I）：降低出血、縮短住院時間
- FFR >0.80 → 延遲 PCI（DEFER trial：安全，5 年 MACE 相近）
- ACS 時用 IVUS/OCT 代替 FFR：急性期生理測量不可靠
- 2025 ACS Class I：IVUS or OCT 指導複雜 PCI
- Complete revascularization 是新標準（2025 Class I for multivessel STEMI）
- Ticagrelor > clopidogrel in ACS（除非禁忌或高出血風險）
- 糖尿病多血管病變 → 優先 CABG（FREEDOM trial）
- 高 SYNTAX score（≥33）→ CABG 優先；PCI 不建議
- PCI 後 statin + RAAS + BB（post-MI）：標準 GDMT
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2025 ACC/AHA ACS Guideline（Circulation） | 2025 | Radial Class I；Complete revascularization Class I；IVUS/OCT Class I |
| 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Artery Revascularization Guideline（Circulation） | 2021 | Radial、complete revasc Class I；stable multivessel preserved-EF CABG 存活益處下修 Class IIb |
| 2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline | 2023 | FFR, IVUS, CTO role |
| COMPLETE trial（NEJM 2019） | 2019 | Complete revascularization in STEMI |
| FAME / FAME-2（NEJM 2009/2012） | 2009/12 | FFR-guided PCI |
| PLATO trial（NEJM 2009） | 2009 | Ticagrelor vs clopidogrel |
| FREEDOM trial（NEJM 2012） | 2012 | Diabetes + multivessel：CABG > PCI |