Coronary Angiography & PCI（冠脈造影與介入治療）
參考指引： 2025 ACC/AHA ACS Guideline・2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline・2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline・2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline 更新日期： 2026-06-23
一、Coronary Angiography
適應症
急症（立即）：
- STEMI（door-to-balloon ≤90 min）
- Shock
- NSTEMI/UA with hemodynamic instability、VT/VF、Killip III-IV
緊急（<24h）：
- High-risk NSTEMI（hs-Troponin 顯著升高、ECG 動態變化、GRACE score 高）
擇期（Elective）：
- Stable angina with significant ischemia on noninvasive testing
- Intermediate-to-high risk CAD on CCTA（CAD-RADS 4-5）
技術與 vascular access
Radial artery vs. Femoral artery：
| 比較 | Radial | Femoral |
|---|---|---|
| bleeding / vascular complication | ↓↓（顯著較低） | 較高 |
| 患者舒適度 | 較好（可直立活動） | bed rest 時間長 |
| 技術難度 | 較高（learning curve） | 較簡易 |
| CABG 後 | 受限（用過的 radial artery 不適合） | 首選 |
🌟 2025 ACC/AHA ACS Guideline：Radial approach Class I 建議（較 femoral 降低 bleeding/mortality）
bleeding rate 與 mortality rate 量化證據：
| Trial | 設計 / N | 關鍵結果 |
|---|---|---|
| MATRIX（Lancet 2015, ACS, N=8404） | Radial vs femoral | Net adverse clinical events ↓（9.8% vs 11.7%, RR 0.83, p=0.009），主要 driven by BARC major bleeding ↓（1.6% vs 2.3%, RR 0.67, p=0.013） 與 all-cause mortality ↓（1.6% vs 2.2%, RR 0.72, p=0.045） |
| RIVAL（Lancet 2011, ACS, N=7021） | Radial vs femoral | Primary composite 無顯著差異（HR 0.92, p=0.50），但 access-site complication 顯著↓：large hematoma（HR 0.40, p<0.0001）、pseudoaneurysm（HR 0.30, p=0.006）；STEMI 與 high-volume operator center subgroup radial 有 benefit |
📝 整合解讀：radial 一致降低 access-site bleeding 與 vascular complication；在 ACS（尤其 STEMI、high-volume operator）可轉化為mortality 下降（MATRIX）。RIVAL 整體 composite 不顯著但同向，差異主要在 bleeding complication。→ 故現行 guideline 將 radial 列為 Class I 首選。
二、PCI 相關生理評估工具
FFR（Fractional Flow Reserve）
原理： adenosine 最大 hyperemia 條件下，distal stenosis pressure / aortic pressure 比值
切值：
- FFR ≤0.80 = functional ischemia → 建議 PCI
- FFR >0.80 = 不建議 PCI（DEFER trial：安全延遲）
臨床試驗：
- FAME trial：FFR-guided PCI → 減少不必要 stent placement，改善 1 年 MACE
- FAME-2 trial：FFR-guided PCI vs. optimal medical therapy → PCI 減少 urgent revascularization
ACS acute期 FFR 不可靠：microvascular dysfunction、vasospasm 使 FFR 值失準 → 改用 iFR 或 imaging（IVUS/OCT）
iFR（Instantaneous wave-free ratio）：
- 無需 adenosine（non-hyperemic）→ 更簡便、無 adenosine 不適感（chest tightness、flushing）
- 切值：≤0.89 = functional ischemia（>0.89 → defer）
- DEFINE-FLAIR（NEJM 2017, N=4529）/ iFR-SWEDEHEART：iFR-guided 對 1 年 MACE 非劣於 FFR-guided（4 大 endpoint 等效），且減少 adenosine 用量、縮短手術時間。
📊 生理評估 cutoff 速記
工具 是否需 adenosine ischemia cutoff 一句話 FFR 需（maximal hyperemia） ≤0.80 → PCI；>0.80 → defer gold standard、最多 outcome 證據 iFR 不需 ≤0.89 → PCI；>0.89 → defer 與 FFR 等效、更快更舒適
IVUS（Intravascular Ultrasound）
特點：
- tissue penetration 深（~6 mm）→ 完整 vessel wall 可視化、適合heavy calcification、large vessel diameter或left main ostium lesion
- resolution 較低（~100-150 μm）
- 評估：lesion length、calcium burden、reference vessel 大小、minimal lumen area（MLA）
MLA 切值（functionally significant、可作為 deferring 或 stent sizing 參考）：
- 非 left main：MLA <4.0 mm²（一般 cutoff；台灣/亞洲族群有研究用 <3.0 mm² 更貼合 FFR）
- left main：MLA <6.0 mm²（LM 截面較大，需較高 cutoff；介於 4.5–6.0 mm² 為 grey zone）
- MLA 是anatomic/imaging 替代指標，不等同 physiologic FFR；borderline lesion 仍以 FFR/iFR 為 functional 判定主力，IVUS 偏重指導 stent sizing 與 optimization。
Post-PCI IVUS 評估要點：
- stent expansion 充分
- 無 stent malapposition
- edge dissection
- minimal stent area（MSA）達標
2025 ACC/AHA ACS Guideline：IVUS or OCT Class I 建議用於指導 complex lesion PCI（left main、bifurcation、calcification、long lesion 等）
OCT（Optical Coherence Tomography）
特點：
- resolution 極高（10-20 μm，比 IVUS 高 10 倍）→ 看清 fibrous cap thickness、calcification、lipid core
- penetration depth 較淺（1-2 mm）
- 需以 normal saline 沖洗 coronary artery（清除 red blood cells）
適用場景（OCT 用途）：
- ACS culprit morphology 鑑別：TCFA（thin-cap fibroatheroma）、plaque rupture vs plaque erosion、calcified nodule、SCAD（spontaneous coronary artery dissection）——OCT resolution 足以區分，影響治療策略（如 erosion 可考慮保守、SCAD 多保守不放 stent）
- Stent optimization：malapposition、edge dissection、tissue protrusion、stent coverage 追蹤（resolution 優於 IVUS）
- 局限：penetration 淺（1–2 mm）→ 不適合評估 ostial left main（沖洗不易、視野受限）與極大 vessel；需注射 contrast 沖血（CKD 病人注意 contrast 量）
📊 IVUS vs OCT 何時用何工具
情境 首選 理由 left main（尤其 ostium） IVUS penetration 深、不需沖serum視野 calcification 分層 / TCFA / SCAD / erosion vs rupture OCT resolution 高 10 倍 CKD / 限制 contrast IVUS OCT 需 contrast 沖洗 borderline stenosis 功能判定 FFR/iFR（非 imaging） imaging MLA 僅替代指標
imaging-guided PCI 的 outcome 證據：
- Stone 等 network meta-analysis（Lancet 2024，20 RCT, ~12,000 例）：intravascular imaging（IVUS 或 OCT）guided DES implantation vs angiography-guided → target-lesion failure、cardiac death、stent thrombosis 顯著降低。→ 支撐 2025 ACS Guideline 對 complex lesion IVUS/OCT 的 Class I 建議。
三、PCI 技術重點
Stent 種類
| 種類 | 特點 |
|---|---|
| 現行 DES（contemporary DES） | 絕對主流。thin-strut（<81 μm）+ biodegradable polymer 或 polymer-free 為趨勢：strut 越薄 → endothelialization 越快、stent thrombosis 與 restenosis 越低；biodegradable polymer 在藥物釋放完成後降解，理論上降低 late inflammation/late thrombosis。藥物以 everolimus / zotarolimus / sirolimus（-limus 家族） 為主 |
| Bare-metal stent（BMS） | 幾乎已被取代；restenosis rate 高；現幾乎不用（過去理由「需縮短 DAPT」已被短-DAPT DES 策略取代） |
| Bioresorbable vascular scaffold（BVS） | 已大致退場。ABSORB 系列 RCT meta-analysis（Lancet 2017）顯示 2 年 device thrombosis（2.3% vs 0.7%, RR 3.35）與 target-vessel MI 顯著高於 metallic EES → Absorb 已停售；目前不建議常規使用 |
Complex PCI 技術
- Bifurcation lesion：provisional stenting（main branch）優於 two-stent strategy 多數情況
- CTO（Complete total occlusion）：可達成的 complete revascularization；技術挑戰（antegrade/retrograde）
- Calcification：需 modification（cutting balloon、rotablation、IVL intravascular lithotripsy）才能 stent 展開
- Left main：IVUS/OCT 引導必要；PCI vs CABG 見下文
PCI vs. CABG 選擇（SYNTAX score 為基準）
| SYNTAX Score | 建議 |
|---|---|
| Low（≤22） | PCI 或 CABG 皆可（three-vessel disease） |
| Intermediate（23-32） | 需 heart team 個案化決定 |
| High（≥33） | CABG 優先（mortality/MACE 較低） |
Left main disease（LM）：
- SYNTAX ≤22（low）+ 無 anatomic complexity → PCI 非劣於 CABG（EXCEL NEJM 2016 主結果；5 年 follow-up NEJM 2019 兩組 primary composite 接近，但解讀有爭議，spontaneous MI 在 PCI 組較多）；NOBLE 則偏向 CABG。
- SYNTAX intermediate（23–32） → LM PCI 仍可考慮，需 heart team。
- complex anatomy / high SYNTAX → CABG 優先；IVUS-guided 為 LM PCI 必要。
Diabetes Mellitus + multivessel disease：
- FREEDOM trial（NEJM 2012）：DM + multivessel CAD，CABG 明顯優於 PCI（5 年 death/MI/stroke 顯著降低，主要 driven by death 與 MI）→ 2021 revascularization guideline 仍給 CABG Class I（DM + multivessel，尤其有 LIMA-to-LAD 條件者）。
📝 2021 ACC/AHA/SCAI Revascularization Guideline 重點：
- 在 stable、preserved-EF 的 multivessel CAD（非 DM、非 left main），CABG 改善 survival 的證據被下修為 Class IIb（不再一律假設 CABG 延命）。
- Radial access Class I、multivessel STEMI complete revascularization Class I 在此版即已確立（2025 ACS 沿用強化）。
四、Complete Revascularization（完全vessel重建）
STEMI 時的 non-culprit vessel 處理
歷史演進：
- 過去：只處理 culprit vessel（complete revascularization 被認為危險）
- COMPLETE trial（NEJM 2019, N=4041）：multivessel STEMI 成功處理 culprit 後，再做 non-culprit complete revascularization（分期或同住院）vs culprit-only → co-primary CV death + new MI 顯著降低（HR 0.74）；CV death/MI/ischemia-driven revascularization 更顯著（HR 0.51）。complete revascularization 不論於同台或分期執行皆有益。
🌟 2025 ACC/AHA ACS Guideline：Complete revascularization Class I 建議（無論是否同台或分期）
執行時機（complete revascularization）：
- 同台：可於 STEMI primary PCI 時一併處理
- 分期：住院期間或 45 天內處理
Chronic Total Occlusion（CTO）
- Complete revascularization 指引下可考慮 CTO PCI
- DECISION-CTO trial：CTO PCI vs optimal medical therapy → 無顯著差異（但 trial 有局限性）
五、Antithrombotic therapy（Periprocedural anticoagulation + DAPT）
Periprocedural anticoagulation（intraprocedural anticoagulation）
PCI 術中需 anticoagulation 防止 catheter/wire/stent thrombosis（與 DAPT antiplatelet 分開、互補）：
| drug | 用法（成人，需依 body weight/renal function/ACT 調整） | 備註 |
|---|---|---|
| Unfractionated heparin（UFH） | 一般 70–100 U/kg bolus（合併 GPI 時 50–70 U/kg），目標 ACT ~250–300 sec（HemoTec） | 最常用、可用 protamine reverse |
| Bivalirudin | bolus 0.75 mg/kg + infusion 1.75 mg/kg/h | high bleeding risk 可考慮；需依 CrCl 減量 |
| Enoxaparin（LMWH） | 0.5 mg/kg IV（PCI 時） | |
| GP IIb/IIIa inhibitor（eptifibatide / tirofiban） | high thrombus burden / bailout 才加用 | bleeding risk↑，非常規 |
⚠️ 劑量為原則性整理，臨床須依當下 ACT、body weight、renal function、bleeding risk 與機構 protocol 調整，用前查 local protocol。
DAPT：ACS 後（STEMI / NSTEMI）
| drug | 劑量（loading → maintenance） | 重點 |
|---|---|---|
| Aspirin | loading 162–325 mg（chewed）→ maintenance 75–100 mg QD | lifelong |
| Ticagrelor（preferred） | loading 180 mg → 90 mg BID | PLATO（NEJM 2009）：↓ CV death/MI/stroke 與 all-cause death（vs clopidogrel）；reversibility、可能 dyspnea；DDI 避免 high-dose simvastatin |
| Prasugrel | loading 60 mg → 10 mg QD（body weight <60 kg 或 ≥75 歲：5 mg QD） | TRITON-TIMI 38（NEJM 2007）：ischemia↓但 major bleeding↑；禁用於 prior stroke/TIA；多用於 known coronary anatomy、PCI 確定者 |
| Clopidogrel | loading 300–600 mg → 75 mg QD | high bleeding risk / 無法用上述兩者時；效果較弱、CYP2C19 polymorphism 影響 response |
DAPT 療程
- ACS 後預設 DAPT ≥12 個月（aspirin + P2Y12）。
- high bleeding risk（HBR） → 縮短：1–3 個月後可降為 P2Y12 monotherapy 或 aspirin monotherapy。
- high ischemic、low bleeding risk → 延長 >12 個月（如 ticagrelor 60 mg BID 長期；DAPT score ≥2 分傾向延長獲益）。
DAPT：Stable CAD（elective PCI）
- 現行 DES 後 DAPT 6 個月（aspirin + clopidogrel）為標準。
- HBR：可縮短至 1–3 個月後轉 single antiplatelet（多項 short-DAPT RCT 支持，thin-strut/biodegradable-polymer DES 使 faster early endothelialization）。
- 之後 aspirin（或 P2Y12 monotherapy）lifelong。
六、主要 PCI 試驗一覽
| 試驗 | 領域 | 重點 |
|---|---|---|
| FAME（NEJM 2009） | physiologic assessment | FFR-guided PCI 優於 angiography-guided（減少不必要 stent、↓MACE） |
| FAME-2（NEJM 2012） | physiologic assessment | FFR + PCI > medical therapy alone（urgent revascularization↓） |
| DEFINE-FLAIR（NEJM 2017） | physiologic assessment | iFR-guided 非劣於 FFR-guided（1 年 MACE） |
| imaging meta（Lancet 2024, Stone） | imaging | IVUS/OCT-guided DES ↓ target-lesion failure / stent thrombosis / cardiac death |
| COMPLETE（NEJM 2019） | complete revascularization | STEMI complete revascularization 優於 culprit-only（CV death+MI HR 0.74） |
| EXCEL（NEJM 2016 / 5yr 2019） | LM | left main（low-intermediate SYNTAX）：PCI 非劣於 CABG |
| FREEDOM（NEJM 2012） | DM multivessel | diabetes multivessel：CABG > PCI |
| MATRIX（Lancet 2015） | access | ACS radial vs femoral：↓ bleeding 與 all-cause mortality |
| RIVAL（Lancet 2011） | access | radial ↓ access-site complication（composite 不顯著） |
| PLATO（NEJM 2009） | DAPT | Ticagrelor > clopidogrel（ACS） |
| TRITON-TIMI 38（NEJM 2007） | DAPT | Prasugrel ischemia↓bleeding↑（prior stroke 禁用） |
| ABSORB meta（Lancet 2017） | stent | BVS device thrombosis/MI 高於 metallic EES → BVS 退場 |
| ISCHEMIA（NEJM 2020） | strategy | stable CAD：invasive vs conservative 無差異（無 left main / moderate-severe ischemia） |
七、Clinical Pearls
- Radial access 優先（2025 Class I）：降低 bleeding、縮短 hospital stay
- FFR >0.80 → 延遲 PCI（DEFER trial：安全，5 年 MACE 相近）
- ACS 時用 IVUS/OCT 代替 FFR：acute期 physiologic measurement 不可靠
- 2025 ACS Class I：IVUS or OCT 指導 complex PCI
- Complete revascularization 是新標準（2025 Class I for multivessel STEMI）
- Ticagrelor > clopidogrel in ACS（除非禁忌或 high bleeding risk）
- diabetes multivessel disease → 優先 CABG（FREEDOM trial）
- 高 SYNTAX score（≥33）→ CABG 優先；PCI 不建議
- PCI 後 statin + RAAS + BB（post-MI）：標準 GDMT
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最後更新：2026-06-23（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2025 ACC/AHA ACS / 2021 ACC/AHA/SCAI Revascularization Guideline + 關鍵 RCT）
Key References
Guidelines
- 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025.（Radial Class I；Complete revascularization Class I；IVUS/OCT Class I）需查證 PMID
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引用之 trial 數據（PMID/DOI）均經 PubMed 查證。Guideline 之 PMID 標「需查證」。According to PubMed，上述 RCT/meta-analysis 之 DOI 連結見各條。