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title: "Coronary Angiography & PCI（冠脈造影與介入治療）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [coronary-angiography-pci]
updated: "2026"
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# Coronary Angiography & PCI（冠脈造影與介入治療）

**參考指引：** 2025 ACC/AHA ACS Guideline・2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline・2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline・2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline
**更新日期：** 2026-06

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## 一、冠脈造影（Coronary Angiography）

### 適應症

**急症（立即）：**
- STEMI（door-to-balloon ≤90 min）
- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]
- NSTEMI/UA with hemodynamic instability、VT/VF、Killip III-IV

**緊急（<24h）：**
- High-risk NSTEMI（hs-Troponin 顯著升高、ECG 動態變化、GRACE score 高）

**擇期（Elective）：**
- Stable angina with significant ischemia on noninvasive testing
- Intermediate-to-high risk CAD on CCTA（CAD-RADS 4-5）

### 技術與血管入徑

**Radial artery（橈動脈）vs. Femoral artery（股動脈）：**

| 比較 | Radial | Femoral |
|------|--------|---------|
| 出血 / 血管併發症 | ↓↓（顯著較低）| 較高 |
| 患者舒適度 | 較好（可直立活動）| 臥床時間長 |
| 技術難度 | 較高（學習曲線）| 較簡易 |
| CABG 後 | 受限（用過的橈動脈不適合）| 首選 |

> 🌟 **2025 ACC/AHA ACS Guideline：Radial approach Class I 建議**（較股動脈降低出血/死亡率）

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## 二、PCI 相關生理評估工具

### FFR（Fractional Flow Reserve）

**原理：** 腺苷（adenosine）最大充血條件下，狹窄遠端壓力 / 主動脈壓力比值

**切值：**
- FFR ≤0.80 = 功能性缺血（functional ischemia）→ 建議 PCI
- FFR >0.80 = 不建議 PCI（DEFER trial：安全延遲）

**臨床試驗：**
- **FAME trial**：FFR-guided PCI → 減少不必要支架置放，改善 1 年 MACE
- **FAME-2 trial**：FFR-guided PCI vs. 最佳藥物治療 → PCI 減少 urgent revascularization

> [!warning] **ACS 急性期 FFR 不可靠**：微血管功能障礙、血管痙攣使 FFR 值失準 → 改用 iFR 或影像（IVUS/OCT）

**iFR（Instantaneous wave-free ratio）：**
- 無需腺苷（non-hyperemic）→ 更簡便、無不適感
- 切值：≤0.89 = 功能性缺血
- DEFINE-FLAIR / iFR-SWEDEHEART：與 FFR 等效

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### IVUS（Intravascular Ultrasound）

**特點：**
- 組織穿透深（6 mm）→ 完整血管壁可視化
- 解析度較低（100-150 μm）
- 評估：病變長度、鈣化、血管大小、最小管腔面積（MLA）

**MLA 切值：**
- MLA <4.0 mm²（左主幹 <6.0 mm²）= 功能性顯著 ischemia
- 用於支架 sizing 和 post-stenting 優化

**Post-PCI IVUS 評估要點：**
- 支架膨脹充分（stent expansion）
- 無支架 malapposition
- 邊緣剝離（edge dissection）
- 最小支架面積（MSA）達標

**2025 ACC/AHA ACS Guideline：IVUS or OCT Class I 建議**用於指導複雜病變 PCI（左主幹、分叉、鈣化、長病變等）

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### OCT（Optical Coherence Tomography）

**特點：**
- 解析度極高（10-20 μm，比 IVUS 高 10 倍）→ 看清纖維膜厚度、鈣化、lipid core
- 穿透深度較淺（1-2 mm）
- 需以生理食鹽水沖洗冠脈（清除紅血球）

**適用場景：**
- ACS 中確認 culprit lesion 型態：TCFA（thin-cap fibroatheroma）、plaque rupture、calcified nodule、SCAD（自發性冠脈剝離）
- Stent optimization（邊緣、coverage）
- Bioresorbable scaffold 追蹤

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## 三、PCI 技術重點

### 支架種類

| 種類 | 特點 |
|------|------|
| **Drug-eluting stent（DES）** | 現行主流；everolimus/zotarolimus-eluting；降低再狹窄 |
| **Bare-metal stent（BMS）** | 幾乎已被取代；再狹窄率高；僅用於短期 DAPT 必要時 |
| Bioresorbable scaffold | 可降解；ABSORB trial 結果不理想（scaffold thrombosis↑）；目前較少用 |

### 複雜 PCI 技術

- **Bifurcation（分叉病變）**：provisional stenting（主枝）優於 two-stent strategy 多數情況
- **CTO（Complete total occlusion）**：可達成的 complete revascularization；技術挑戰（antegrade/retrograde）
- **Calcification（鈣化）**：需修飾（cutting balloon、rotablation、IVL intravascular lithotripsy）才能支架展開
- **Left main（左主幹）**：IVUS/OCT 引導必要；PCI vs CABG 見下文

### PCI vs. CABG 選擇（SYNTAX score 為基準）

| SYNTAX Score | 建議 |
|-------------|------|
| Low（≤22）| PCI 或 CABG 皆可（三血管病變）|
| Intermediate（23-32）| 需 heart team 個案化決定 |
| High（≥33）| **CABG 優先**（死亡率/MACE 較低）|

**左主幹病變：**
- SYNTAX ≤22 + 無解剖複雜性 → PCI 非劣於 CABG（EXCEL, NOBLE 5 年試驗）
- 複雜解剖 → CABG

**[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]] + 多血管病變：**
- FREEDOM trial：CABG 明顯優於 PCI（10 年 MACE↓）→ 2021 revascularization guideline 仍給 **CABG Class I（DM + multivessel）**。

> 📝 **2021 ACC/AHA/SCAI Revascularization Guideline 重點**：
> - 在 **stable、preserved-EF 的多血管 CAD（非 DM、非左主幹）**，CABG 改善存活的證據被下修為 **Class IIb**（不再一律假設 CABG 延命）。
> - **Radial access Class I**、**multivessel STEMI 完全血管重建 Class I** 在此版即已確立（2025 ACS 沿用強化）。

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## 四、Complete Revascularization（完全血管重建）

### STEMI 時的非 culprit vessel 處理

**歷史演進：**
- 過去：只處理 culprit vessel（完全重建被認為危險）
- **COMPLETE trial（NEJM 2019）**：multivessel STEMI → 完全血管重建（分期或同台）→ CV death + MI 顯著降低（hazard ratio 0.74）

> 🌟 **2025 ACC/AHA ACS Guideline：Complete revascularization（完全重建）Class I 建議**（無論是否同台或分期）

**執行時機（完全重建）：**
- 同台：可於 STEMI primary PCI 時一併處理
- 分期：住院期間或 45 天內處理

### Chronic Total Occlusion（CTO）
- Complete revascularization 指引下可考慮 CTO PCI
- DECISION-CTO trial：CTO PCI vs 最佳藥物治療 → 無顯著差異（但 trial 有局限性）

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## 五、術後抗血小板治療（DAPT）

**ACS 後（STEMI / NSTEMI）：**

| 藥物 | 建議 |
|------|------|
| **Aspirin 75-100 mg/day** | 終生 |
| **P2Y12 inhibitor（DAPT）** | 至少 12 個月 |
| Ticagrelor（preferred）| 90 mg BID；PLATO trial：↓ CV death + MI（vs. clopidogrel）|
| Prasugrel | 10 mg QD；TRITON trial：強效但出血風險↑；禁用於 prior stroke |
| Clopidogrel | 低出血風險場合；效果較弱 |

**DAPT 療程調整：**
- 高出血風險 → 縮短（6 個月）
- 高缺血風險 + 低出血風險 → 延長（>12 個月）
- DAPT score：≥2 分 → 延長治療獲益

**Stable CAD 後（elective PCI）：**
- DES 後：DAPT 6 個月（Zotarolimus-eluting stent 可縮短至 3 個月）
- 高出血風險：1 個月後可轉換為 aspirin monotherapy

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## 六、主要 PCI 試驗一覽

| 試驗 | 重點 |
|------|------|
| FAME（NEJM 2009）| FFR-guided PCI 優於 angiography-guided |
| FAME-2（NEJM 2012）| FFR + PCI > 單純藥物治療（urgent revascularization↓）|
| COMPLETE（NEJM 2019）| STEMI 完全重建優於 culprit-only |
| EXCEL（NEJM 2016）| 左主幹：PCI 非劣於 CABG（低 SYNTAX）|
| FREEDOM（NEJM 2012）| 糖尿病多血管：CABG > PCI |
| PLATO（NEJM 2009）| Ticagrelor > clopidogrel（ACS 患者）|
| ISCHEMIA（NEJM 2020）| 穩定 CAD：侵入性策略 vs. 保守策略無差異（無左主幹 / 中重度缺血）|

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## 七、Clinical Pearls

- **Radial access 優先**（2025 Class I）：降低出血、縮短住院時間
- **FFR >0.80 → 延遲 PCI**（DEFER trial：安全，5 年 MACE 相近）
- **ACS 時用 IVUS/OCT 代替 FFR**：急性期生理測量不可靠
- **2025 ACS Class I：IVUS or OCT 指導複雜 PCI**
- **Complete revascularization 是新標準**（2025 Class I for multivessel STEMI）
- **Ticagrelor > clopidogrel** in ACS（除非禁忌或高出血風險）
- **糖尿病多血管病變 → 優先 CABG**（FREEDOM trial）
- **高 SYNTAX score（≥33）→ CABG 優先**；PCI 不建議
- **PCI 後 statin + RAAS + BB（post-MI）**：標準 GDMT

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2025 ACC/AHA ACS Guideline（Circulation）| 2025 | Radial Class I；Complete revascularization Class I；IVUS/OCT Class I |
| 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Artery Revascularization Guideline（Circulation）| 2021 | Radial、complete revasc Class I；stable multivessel preserved-EF CABG 存活益處下修 Class IIb |
| 2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline | 2023 | FFR, IVUS, CTO role |
| COMPLETE trial（NEJM 2019）| 2019 | Complete revascularization in STEMI |
| FAME / FAME-2（NEJM 2009/2012）| 2009/12 | FFR-guided PCI |
| PLATO trial（NEJM 2009）| 2009 | Ticagrelor vs clopidogrel |
| FREEDOM trial（NEJM 2012）| 2012 | Diabetes + multivessel：CABG > PCI |