Diabetes Mellitus Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2026 ADA Standards of Care in Diabetes; 2023 ADA/EASD Consensus
一、分類與診斷
分類
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| Type 1 DM（Diabetes Mellitus） | 自體免疫破壞β細胞，胰島素缺乏，通常年輕發病 |
| Type 2 DM（T2DM） | 胰島素阻抗 + 相對胰島素不足，佔90-95%，多見肥胖 |
| LADA（Latent Autoimmune Diabetes of Adults） | T1DM慢性型，成人發病，起初像T2DM |
| Gestational DM（GDM） | 妊娠期間發現，PPV for future T2DM高 |
| MODY（Maturity-onset Diabetes of the Young） | 單基因缺陷，<25歲，家族性，多不需胰島素 |
| 繼發性DM | 胰臟疾病（慢性胰臟炎、CF）、Cushing’s syndrome、Acromegaly、藥物（Steroids） |
診斷標準（2026 ADA）
任一項即可診斷：
| 標準 | 數值 |
|---|---|
| 空腹血糖（FPG） | ≥126 mg/dL（隔夜禁食≥8h） |
| 2小時OGTT（75g） | ≥200 mg/dL |
| HbA1c | ≥6.5% |
| 隨機血糖（有症狀） | ≥200 mg/dL + 高血糖症狀 |
無症狀者：需重複確認（同天不同檢驗，或同一檢驗重複）
Pre-diabetes：
- FPG 100-125 mg/dL（Impaired fasting glucose, IFG）
- 2h OGTT 140-199 mg/dL（Impaired glucose tolerance, IGT）
- HbA1c 5.7-6.4%
二、治療目標（2026 ADA）
| 指標 | 一般目標 | 特殊情況 |
|---|---|---|
| HbA1c | <7%（大多數） | <6.5%（低低血糖風險）；≤8%（嚴重低血糖史、老年人、多重共病）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 微白蛋白尿 | 每年：點尿microalbumin/Cr ratio，目標 <30 mg/g | |
| 血壓 | ≤130/80 mmHg；可考慮目標SBP ~120 mmHg（NEJM 2025） | |
| LDL-C | <100 mg/dL（CVD: <70 mg/dL）；所有DM 40-75歲 + LDL>70 → Statin（Lipid Disorders章節） | |
| 妊娠目標（來源：PM） | HbA1c <6.0–6.5% + 空腹血糖 <95 mg/dL |
監測頻率（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：HbA1c 每3–6個月；微白蛋白尿每年；視網膜及足部檢查每年
三、T2DM藥物治療（2026 ADA / 2023 ADA-EASD更新）
核心概念（2023 ADA/EASD Consensus Update）
以臨床特徵驅動治療選擇（complication-centric approach）：
T2DM確診
↓
有CVD/高CVD風險？→ SGLT2i 或 GLP-1 RA（有CVD benefit）
↓
心衰竭/CKD？→ SGLT2i（首選，腎臟/心臟保護）
↓
體重管理需求？→ GLP-1 RA（減重首選）或 GLP-1/GIP dual agonist
↓
血糖控制不佳 → 加藥或組合治療
各類藥物
| 藥物類別 | 代表藥物 | HbA1c降低 | 特點 | 副作用 |
|---|---|---|---|---|
| Metformin | Metformin | 1-2% | 第一線（若無禁忌）；心臟中性 | GI不耐受；CKD eGFR<30禁忌；乳酸酸中毒 |
| SGLT2 inhibitors | Empagliflozin（Jardiance）、Dapagliflozin、Canagliflozin | 0.5-1% | 心臟/腎臟保護（EMPA-REG、CREDENCE、DAPA-HF）；減重 | UTI、DKA（正常血糖）、截肢風險（Cana） |
| GLP-1 Receptor Agonists | Semaglutide（Ozempic, Wegovy）、Liraglutide、Dulaglutide | 0.8-1.5% | CV保護（LEADER, SUSTAIN-6）；最佳減重 | GI（噁心）；胰臟炎；甲狀腺C細胞腫瘤（MEN2禁忌） |
| GLP-1/GIP Dual Agonist | Tirzepatide（Mounjaro / 減重劑型 Zepbound） | 1.5-2% | 2022 FDA（T2DM）；SURPASS trials；降糖/減重優於Semaglutide；額外適應症：OSA（2024 FDA，SURMOUNT-OSA）、HFpEF + 肥胖（SUMMIT）、MASH（SYNERGY-NASH，phase 2 陽性，尚未取得肝病適應症） | 同GLP-1 RA |
| DPP-4 Inhibitors | Sitagliptin（Januvia）、Saxagliptin | 0.5-0.8% | 心臟中性；腎臟安全 | 鼻咽炎；泌尿道感染；罕見關節痛 |
| Sulfonylurea | Glipizide, Glimepiride | 1-2% | 廉價；低血糖風險高；增重 | 低血糖（最主要）；增重 |
| Thiazolidinediones（TZD） | Pioglitazone | 0.5-1.4% | 胰島素敏感性↑；NASH有益 | 水腫、Heart Failure、骨質疏鬆、膀胱癌（Pio） |
| Insulin | 見下 | 最有效（HbA1c可降2-4%） | 低血糖；增重 | |
| Alpha-glucosidase inhibitor | Acarbose | 0.5-0.8% | 餐後血糖 | GI（脹氣） |
2026 ADA重點更新
- Organ-protection-first 處方：選藥先看共病而非只看 HbA1c。SGLT2i / GLP-1 RA 的器官保護效益獨立於降糖，可在 Metformin 之前或不論基線 HbA1c 使用。
- SGLT2i + GLP-1 RA：在T2DM + CKD，無論是否有CVD → 可一線使用（不需先試Metformin）
- Tirzepatide（GLP-1/GIP）：HbA1c降低和減重效果均優於Semaglutide（SURPASS-2）；適應症已擴展至 OSA（2024 FDA）與 HFpEF+肥胖（SUMMIT）
- Semaglutide（Ozempic）1mg週射：SUSTAIN-6 → MACE事件↓26%；也核准用於HFpEF（STEP-HFpEF 2023）；FLOW（NEJM 2024）→ T2D+CKD 腎臟與心血管事件↓24%
- Dapagliflozin（Farxiga）：DAPA-CKD 2020 → 無論是否有T2DM，CKD患者腎臟保護
- Finerenone（非類固醇 MRA）：T2DM + CKD（白蛋白尿）在 ACEi/ARB + SGLT2i 之上再加 → 進一步降低腎臟與心血管事件（FIDELIO-DKD / FIGARO-DKD）；ADA 已納入 CKD 共病處方路徑
- Once-weekly basal insulin — insulin icodec（Awiqli）：2025 FDA 核准用於成人 T2DM（ONWARDS 系列），為首個每週一次基礎胰島素；T1DM 適應症未獲核准
- CGM / Time-in-range（TIR）：2026 ADA 擴大 CGM 適用對象至所有使用胰島素者及部分非胰島素治療者；TIR 目標一般 >70%（target range 70–180 mg/dL）、TBR <4%；AID（automated insulin delivery）對 T2DM 首次給予最強建議，且不再要求 C-peptide / 自體抗體 / 胰島素治療時長作為啟動前提
PM特別提醒（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- GLP-1 RA一線適應症：確診ASCVD 或 高ASCVD風險（年齡>55 + LVH 或 動脈狹窄>50%）→ 無論HbA1c水平
- SGLT2i一線適應症：心衰竭 或 蛋白尿性CKD → 無論HbA1c水平
- Saxagliptin（DPP-4i）：心衰竭住院風險↑（NEJM 2013）；其他DPP-4i無此問題
- Metformin：GFR 30–45謹慎使用；GFR < 30禁忌（乳酸酸中毒風險）
- TZD：心衰竭和肝功能異常禁忌
- 生活方式 + 減重：基礎治療，可讓DM緩解（Diabetes Care 2025）
四、胰島素治療
胰島素種類
| 類型 | 代表 | 起效 | 峰值 | 持續 |
|---|---|---|---|---|
| Rapid-acting | Lispro, Aspart, Glulisine | 15min | 1-2h | 3-5h |
| Short-acting | Regular Insulin | 30-60min | 2-4h | 6-8h |
| Intermediate | NPH（Isophane） | 2-4h | 4-10h | 12-18h |
| Long-acting | Glargine（Lantus）, Detemir | 1-2h | Flat | 20-24h |
| Ultra-long | Degludec（Tresiba） | 1h | Flat | >42h |
| Once-weekly basal | **Icodec（Awiqli）**｜2025 FDA（僅 T2DM） | — | Flat | ~7天（每週一次） |
| Premixed | 70/30（NPH/Regular） |
基礎-追加（Basal-Bolus）方案
基礎胰島素（長效）：0.1-0.2 units/kg QD，睡前
+
追加胰島素（速效）：每餐前，依碳水化合物計算或固定劑量
目標：飯前80-130，飯後<180
胰島素開始時機：
- T1DM：確診即開始
- T2DM：多種口服藥仍HbA1c>9-10% 或 有症狀性高血糖
五、糖尿病酮酸中毒（DKA）
診斷標準（3P）
| 標準 | 數值 |
|---|---|
| 血糖（P） | >250 mg/dL（少數正常血糖DKA：SGLT2i使用） |
| Acid-Base Disturbances（P） | pH <7.3 或 HCO₃ <15 mEq/L |
| 酮體（P） | 血清或尿液酮體陽性 |
DKA vs HHS（Hyperosmolar Hyperglycemic State）：
| 特徵 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 血糖 | 通常250-600 | >600 mg/dL |
| 血漿滲透壓 | 正常或輕微↑ | >320 mOsm/kg |
| pH | <7.3 | >7.3 |
| HCO₃ | <15 | >18 |
| Ketosis | 明顯 | 輕微/無 |
| 意識 | 清醒（多） | 昏迷（常見） |
| 常見於 | T1DM | T2DM老年人 |
DKA治療（標準流程）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
誘因排除（I’s）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：感染（肺炎、UTI）、胰島素不足（未服藥）、Iatrogenesis（類固醇、SGLT2i — 可能無顯著高血糖）、缺血/梗塞（心肌、腦、腸）、中毒（酒精、藥物）、發炎（胰臟炎、膽囊炎）
| 治療 | 具體做法 |
|---|---|
| 排除誘因 | 感染、腹腔內病變、MI等（見上） |
| 積極補液 | 1 L NS → 後約250 mL/hr，依脫水程度及心血管狀態調整 |
| 胰島素 | 0.1 U/kg IV bolus → 後0.1 U/kg/h IV持續輸注；當血糖<250且AG仍高 → 加Dextrose至IVF + 降胰島素速率至0.02–0.05 U/kg/h（維持酮體清除）；AG正常且可進食 → 轉皮下胰島素，重疊IV與SC 2–3小時 |
| 電解質補充 | K：血清K<5.4 → 在IVF加20–40 mEq/L；K<3.3 → 先停胰島素補K；腎衰竭患者謹慎補鉀；HCO₃：僅pH <6.9 或心臟不穩定時考慮 |
[舊版資料] DKA胰島素：0.1 units/kg/h IV（不push）（來源：舊版筆記）—— PM同時加入0.1 U/kg IV bolus在drip前
電解質注意（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 即使血清K正常或升高，全身鉀總量通常耗盡
- 校正Na = 測量Na + [2.4 × (血糖 – 100)/100]
- 尿液酮體：主要測醋酸（Acetoacetate），而主要酮體是β-羥基丁酸（β-OH-butyrate）→ 治療初期尿酮可能「假性升高」（β-OH轉化為Acetoacetate）
DKA停止標準：AG正常 + 可進食 → 轉皮下胰島素（重疊2–3小時）
HHS（Hyperosmolar Hyperglycemic State）處理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷標準：
- 血糖 > 600 mg/dL + 血漿滲透壓 > 320 mOsm/L + pH > 7.3（無酮酸中毒）+ 意識改變
- 有效滲透壓 = 2 × Na (mEq/L) + 血糖 (mg/dL)/18
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 排除誘因（誘因同DKA；HHS另有脫水、腎衰竭）；死亡率約 ~15%（死於誘發因素）
- 積極補液：先NS → 後½ NS；平均液體損失高達 8–10 L
- 優先充分補液，再開始胰島素（若無同時合併DKA）
- 胰島素：10 U IV → 後0.05–0.1 U/kg/h；目標血糖 ~250 直到患者清醒
住院血糖管理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
監測：血糖指尖（空腹、餐前、睡前；NPO患者每6小時）、HbA1c
血糖目標：避免低血糖，避免嚴重高血糖（> 180 mg/dL）；ICU患者目標：140–180 mg/dL
住院胰島素轉換原則（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- T1DM：不可停基礎胰島素（停掉 → DKA）
- T2DM：通常停口服藥（避免低血糖或藥物交互作用），除非短住院、控制良好、無靜脈造影劑計畫
- 門診用胰島素患者：不能只靠Sliding scale
新啟動住院胰島素方案（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 基礎：0.2–0.4 U/kg/d；NPH q12h 或 Detemir 或 Glargine
- 校正胰島素：血糖 > 150 mg/dL 時追加
- 餐時胰島素（若可進食）：Lispro/Aspart/Regular 0.05–0.1 U/kg/餐
NPO時胰島素調整（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- T1DM：維持當前劑量基礎胰島素，或視血糖給75%
- T2DM：基礎胰島素給25–75%（依血糖和胰島素阻抗程度）；停所有餐時胰島素
出院計畫：盡量接近入院前方案（除非控制不佳有強烈改變理由）；安排早期胰島素教學和血糖計使用；安排及時門診追蹤
低血糖（Hypoglycemia）管理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義：血糖 < ~55 mg/dL
臨床表現：
- 神經缺糖症狀：頭痛、視力改變、意識改變、虛弱、抽搐、昏迷
- 自主神經症狀：出汗、心悸、震顫（β-blocker可遮蔽這些症狀）
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 可口服：葡萄糖錠/糊/果汁（首選）
- 無法口服：25–50 g D50 IV
- 無靜脈路徑：Glucagon 0.5–1 mg IM 或 SC（副作用：噁心嘔吐）
六、糖尿病慢性併發症
微血管病變
| 類型 | 篩查 | 治療 |
|---|---|---|
| 糖尿病視網膜病變（DR） | 確診T2DM時立即眼科，之後每1-2年 | 光凝療法、抗VEGF（Ranibizumab） |
| 糖尿病腎病（DKD） | 確診後每年：uACR, eGFR | SGLT2i + RAS blockade（ACEI/ARB） |
| 糖尿病神經病變（DPN） | NCS、溫度/痛覺測試 | Pregabalin, Duloxetine（疼痛）, Gabapentin |
大血管病變
- CVD（冠心病、腦中風、周邊動脈疾病）：DM患者CVD風險2-3倍
- 治療：Statin（高強度）、Aspirin（確認CVD）、BP控制（<130/80）
- SGLT2i + GLP-1 RA：一級/二級預防均有效
七、篩查建議（2026 ADA）
- T2DM篩查：35歲起（ADA 2022更新，從45歲降至35歲），BMI≥25（亞裔 ≥23）+ 危險因子者更早
- Prediabetes：每年追蹤HbA1c，生活方式干預（延緩轉成T2DM達58%，DPP trial）
八、Clinical Pearls
2026 ADA：CKD或CVD患者，SGLT2i或GLP-1 RA可一線使用（無需先試Metformin）；器官保護獨立於降糖效果
Tirzepatide（Mounjaro / Zepbound）：GLP-1/GIP雙受體促效劑，2022 FDA；降糖/減重最強；2024 加 OSA 適應症
Finerenone：T2DM + 白蛋白尿 CKD，於 ACEi/ARB + SGLT2i 之上再加，降腎臟/心血管事件
Insulin icodec（Awiqli）：首個每週一次基礎胰島素，2025 FDA（僅 T2DM）
正常血糖DKA（Euglycemic DKA）：SGLT2i使用者，血糖可能不高但有DKA
DKA補鉀：K<3.5 mEq/L → 先停胰島素補鉀（胰島素會進一步降低血鉀）
EMPA-REG OUTCOME：Empagliflozin → CV死亡↓38%，心衰竭住院↓35%（T2DM + CVD）
LEADER trial：Liraglutide → MACE↓13%（T2DM + CVD或高風險）
Semaglutide（Ozempic）用於HFpEF：STEP-HFpEF 2023，改善症狀和6分鐘步行
GLP-1 RA禁忌：MEN2（多發性內分泌腫瘤）、甲狀腺髓質癌家族史
九、References
- 2026 ADA Standards of Care in Diabetes — Diabetes Care 2026;49(Suppl 1)（CGM 擴大適用、AID 對 T2DM 強建議、organ-protection-first 處方）
- 2023 ADA/EASD Consensus on Management of T2DM — Diabetes Care 2023;46(10)
- EMPA-REG OUTCOME — Zinman B, et al. NEJM 2015;373(22):2117-2128
- LEADER trial（Liraglutide） — Marso SP, et al. NEJM 2016;375(4):311-322
- SURPASS-2（Tirzepatide vs Semaglutide） — Frías JP, et al. NEJM 2021;385(6):503-515
- DAPA-CKD（Dapagliflozin for CKD） — Heerspink HJL, et al. NEJM 2020;383(15):1436-1446
- STEP-HFpEF（Semaglutide for HFpEF） — Kosiborod MN, et al. NEJM 2023;389(12):1069-1084
- Kitabchi AE, et al. “DKA Management Guidelines.” Diabetes Care 2009;32(7):1335-1343
- FLOW（Semaglutide for T2D + CKD） — Perkovic V, et al. NEJM 2024;391(2):109-121. PMID: 38785209
- SURMOUNT-OSA（Tirzepatide for OSA + obesity） — Malhotra A, et al. NEJM 2024;391(13):1193-1205. PMID: 38912654. DOI: 10.1056/NEJMoa2404881
- Insulin icodec — Awiqli 2025 FDA approval（T2DM） — Novo Nordisk / FDA; ONWARDS program
- Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology, pp. 534–542
最後更新：2026-06-15（更新至 2026 ADA Standards of Care；新增 finerenone、once-weekly insulin icodec、tirzepatide OSA/HFpEF）