Hepatitis（hepatitis）
參考指引： 2025 AASLD/IDSA HBV Guideline・AASLD-IDSA HCV Guidance（hcvguidelines.com，持續更新）・2022 EASL Hepatitis B・2023 WHO HBV/HCV Elimination 更新日期： 2026-06
一、病毒性hepatitis概覽
| HAV | HBV | HCV | HDV | HEV | |
|---|---|---|---|---|---|
| 傳播 | 糞口 | 血液/性/母嬰 | 血液 | 血液（需 HBV 同時infection） | 糞口（亞洲） |
| chronic化 | 無 | ~5-10%（成人infection）；~90%（垂直infection） | ~80%（最高） | 加速 HBV 進展 | 無（免疫正常） |
| vaccine | 有 | 有（標準3劑） | 無 | HBV vaccine可預防 HDV | 有（部分地區） |
| 治療 | 支持性 | 核苷類似物（NUC） | DAA（>95% 治癒率） | Peg-IFN | 支持性 |
一A、A型hepatitis（Hepatitis A，HAV）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 傳播：糞口（污染食物/水/貝類）；靜脈毒品使用者、MSM、國際旅行
- 潛伏期：2–6 週；無chronic帶原狀態；一旦antibody形成 → 終生免疫
- 症狀：食慾不振、倦怠、fever、nausea vomiting、右上腹痛、jaundice；少數引起acute liver failure（有chronic HCV 者風險更高）
- 診斷：acute infection = ⊕ IgM anti-HAV；既往infection = ⊕ IgG anti-HAV（IgM⊖）
- 治療：支持性；若acute liver failure → 轉liver transplant中心
- vaccine（Havrix，2劑）：適用 MSM、IVDU、chronic liver disease、國際旅行者
二、B型hepatitis（Hepatitis B Virus，HBV）
自然病程
acute HBV：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 潛伏期：6週–6個月（平均 12–14 週）
- 70% 亞臨床；30% 出現jaundice；<1% acute liver failure（mortality高達 60%）
- chronic化（HBsAg ⊕ >6 個月）：成人infection <5%（immunosuppression者↑）；垂直infection >90%
chronic HBV 分期：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 階段 | ALT | HBV DNA (IU/mL) | HBeAg | liver病理 | cirrhosis風險 |
|---|---|---|---|---|---|
| HBeAg⊕ chronic infection（免疫耐受） | 正常 | ≥10⁶ | ⊕ | 輕微 | <0.5%/年 |
| HBeAg⊕ chronic hepatitis（免疫活化） | ≥2×ULN | ≥20,000 | ⊕ | 中至重度 | 2–5.5%/年 |
| HBeAg⊖ chronic infection（非活動帶原） | 正常 | ≤2,000 | ⊖ | 輕微 | 0.05%/年 |
| HBeAg⊖ chronic hepatitis（免疫逃逸） | ≥2×ULN | ≥2,000 | ⊖（anti-HBe⊕） | 中至重度 | 8–10%/年 |
ALT ULN：男性 <35 U/L；女性 <25 U/L（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2022 EASL 更新命名（移除舊有「tolerant」/ 「carrier」等主觀名詞）
HBV serum學診斷標記
| 標記 | 意義 |
|---|---|
| HBsAg | 症狀出現前即升高；持續 >6 個月 = chronic HBV |
| HBeAg | 病毒複製活躍；傳染性高 |
| Anti-HBc IgM | 最先出現的antibody；acute infection |
| Anti-HBc IgG | 既往infection（HBsAg⊖）或持續infection（HBsAg⊕） |
| Anti-HBe | 病毒複製減少；傳染性降低 |
| Anti-HBs | 痊癒或vaccine接種成功（唯一vaccine後陽性標記） |
| HBV DNA | serum中病毒量 = 活躍複製指標 |
HBV serum學診斷矩陣：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 診斷 | HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc | HBeAg | Anti-HBe | HBV DNA |
|---|---|---|---|---|---|---|
| acute hepatitis | ⊕ | ⊖ | IgM | ⊕ | ⊖ | ⊕ |
| Window period | ⊖ | ⊖ | IgM | ± | ± | ⊕ |
| 痊癒 | ⊖ | ⊕ | IgG | ⊖ | ± | ⊖ |
| vaccine接種後 | ⊖ | ⊕ | ⊖ | ⊖ | ⊖ | ⊖ |
| chronic hepatitis（HBeAg⊕） | ⊕ | ⊖ | IgG | ⊕ | ⊖ | ⊕ |
| chronic hepatitis（HBeAg⊖） | ⊕ | ⊖ | IgG | ⊖ | ⊕ | ±* |
*Precore 突變體：不產生 HBeAg，但因與 HBcAg 交叉反應可出現 anti-HBe；常見 HBV DNA ↑
Occult HBV： HBsAg⊖ + Anti-HBc⊕ + 低量 HBV DNA → immunosuppression時再活化
HCC screening指徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：Cirrhosis、HCC 家族史、African >20歲、亞洲男性 >40歲或女性 >50歲、或 >40歲 + ALT↑ 或 HBV DNA >2000 → AFP + 腹部 U/S 每 6 個月
HBV 肝外症候群：多發性arteritis（PAN <1%）、膜性腎病變、Glomerular Disease、arthritis
治療指引
治療適應症（PM 6 條標準）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 免疫活化期（Immune active phase）
- HBeAg⊖ chronic hepatitis
- cirrhosis + HBV DNA ≥2,000 IU/mL
- 去代償性cirrhosis（Decompensated cirrhosis）所致 HBV
- acute liver failure（Acute liver failure due to acute HBV）
- 特殊族群：妊娠第三期（HBV DNA ≥200,000）、immunosuppression前預防、HCC、HCV co-infection
2025 AASLD/IDSA HBV Guideline 治療適應症擴大：免疫耐受期（immune-tolerant）>40 歲且有顯著inflammation（grade ≥2）或fibrosis（≥F2，可由非侵入性檢測或biopsy判定）→ 建議抗病毒治療（過去免疫耐受期不治療的舊框架已修正；其餘可 shared decision-making 提早治療）。理由：>40 歲 ALT 正常者約 1/3 仍有顯著inflammation/fibrosis，且 HBV DNA 與 HCC 風險相關。
一線藥物（Nucleos(t)ide Analogs，NUC）：
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| Tenofovir Alafenamide（TAF） | 首選（AASLD/IDSA）：骨骼/kidney副作用少於 TDF；無已知耐藥性 |
| Tenofovir Disoproxil Fumarate（TDF） | 若有 Lamivudine 抗藥優先選 TDF；骨/腎副作用較多 |
| Entecavir（ETV） | 高基因屏障；若無 Lamivudine 抵抗可用 |
| Lamivudine/Adefovir | 舊藥；抗藥率高 → 不建議 |
5年治療後：HBeAg serum轉換 30–40%；HBsAg 消失 5–10%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
療程：
- HBeAg⊕ 免疫活化（無cirrhosis）：serum轉換（HBeAg⊖ + anti-HBe⊕）後 1 年，若 ALT 正常 + HBV DNA 被抑制可停藥（或等 HBsAg 消失）
- HBeAg⊖ 免疫再活化：無限期治療
- cirrhosis：無限期治療
預防再活化（Reactivation Prophylaxis）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- chemotherapy、抗 TNF、Rituximab、高劑量corticosteroid（>20 mg/d >1 個月）→ 開始前screening HBV；中高風險者預防性 NUC
- Anti-HBs⊕ 接受 Rituximab → 也需預防性治療
- HIV/HBV co-infection：須使用 2 種對 HBV 和 HIV 均有效的藥物
暴露後預防（Postexposure Ppx）（infection風險 ~30%）：HBIG → vaccine接種（未接種或已知無效者）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、C型hepatitis（Hepatitis C Virus，HCV）
流行病學與傳播
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 美國acute病毒性hepatitis約 79%
- 傳播：血液（IVDU、1992年前輸血）> 性行為；20–30% 無明確誘因
- 潛伏期：1–5 個月（平均 6–7 週）
自然病程
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- acute infection：80% 亞臨床；10–20% 有症狀jaundice型；acute liver failure罕見
- 自發清除與 IL28B 及 HLA class II 基因型相關
- chronic化：最多 85% → chronic hepatitis；其中 20–30% 在 ~20 年後發展為cirrhosis
- HCC：cirrhosis患者每年 1–4%；Genotype 3 的 HCC 風險更高
HCV 肝外症候群
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） 混合性冷凝球蛋白血症（Mixed cryoglobulinemia）、卟啉症（PCT）、扁平苔蘚（Lichen planus）、WBC破碎性vasculitis、thyroiditis、MPGN、IPF、NHL、單克隆球蛋白病
screening
- 2020 USPSTF：所有 18-79 歲成人（一生至少一次）（Class B）；✓ anti-HCV（ELISA）
- 高危群：靜脈毒品使用者（IVDU）、輸血（1992年前）、血液dialysis患者
- 注意：anti-HCV 不等於恢復或免疫；部分患者恢復後可為陰性
HCV 診斷
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- acute infection：⊕ HCV RNA（2週內出現）± anti-HCV
- 痊癒：⊖ HCV RNA ± anti-HCV
- chronic infection：⊕ HCV RNA + ⊕ anti-HCV
HCV Genotypes（基因型）
- Genotype 1（最常見，~70% 全球）
- 台灣：Genotype 1 + Genotype 2 為主
- Genotype 3 = HCC 風險最高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Direct-Acting Antivirals（DAA）= 現代 HCV 治療核心
治癒率 >95%（SVR12，Sustained Virologic Response at 12 weeks）
Pangenotypic（所有基因型有效）方案（2023 AASLD / WHO 推薦）：
| 方案 | 組合 | 療程 | 備注 |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir/Velpatasvir（SOF/VEL，Epclusa） | NS5B + NS5A | 12週 | 所有基因型；最廣泛 |
| Glecaprevir/Pibrentasvir（GLE/PIB，Mavyret） | NS3/4A + NS5A | 8週（未治療 + 無cirrhosis） | 最短療程 |
| Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir（SOF/VEL/VOX） | NS5B + NS5A + NS3 | 12週 | 用於 DAA 治療失敗後再治療 |
DAA 治療：HCV 幾乎可以完全治癒（SVR12 >95%）；即使cirrhosis患者
DAA 治療監測（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：治療前 ✓ CBC、INR、LFTs、GFR、HCV VL；Protease inhibitor（PI）禁忌：去代償性liver disease（ascites、encephalopathy）或 Child-Pugh Score ≥7
停藥指徵：出現jaundice、nausea vomiting、虛弱、ALT ↑10倍、或治療 4 週後 Bilirubin/ALP/INR 明顯升高
特殊族群（去代償性cirrhosis、肝transplant後、腎功能不全、HIV co-infection）→ 參考 www.hcvguidelines.com
暴露後處置（針刺風險 ~3%）：無標準 PEP；若 HCV RNA → ⊕ 可考慮 3 個月內治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
DAA 治療後注意事項：
- SVR12 確認治癒（HCV RNA 陰性）
- 晚期fibrosis（F3/F4）或cirrhosis → HCC screening每 6 個月（US + AFP） 仍需繼續
- 合併 HBV → DAA 治療期間 HBV 再活化風險 → 監控 HBV DNA / 預防性 NUC
- 所有chronic HCV 患者若對 HBV 或 HAV 無免疫力 → 接種vaccine（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三A、D型hepatitis（Hepatitis D，HDV）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 需要 HBV 才能infection（co-infection或超infection）；少數immunosuppression（肝transplant後）可自主複製
- 傳播：血液或性行為；流行於非洲和東歐
- 自然病程：
- HBV–HDV acuteco-infection：>80% 可自然清除
- HDV 超infection（原已chronic HBV）：多數進展為chronic HBV–HDV（cirrhosis/HCC 風險更高）
- 診斷：所有 HBV infection者均應做一次 total anti-HDV；若antibody陽性 → 確認 HDV RNA
- 治療：
- Bulevirtide（Hepcludex，HDV/HBV entry inhibitor，bind NTCP）= 首選：歐洲 2020 核准；美國 FDA 2026-05-22 核准（accelerated approval；用於無cirrhosis或代償性cirrhosis之 chronic HDV 成人）。MYR301 phase 3 顯示顯著 virologic + biochemical response。
- ⚠️ Boxed warning：停藥可能引發 HDV 及 HBV acute嚴重惡化（exacerbation）。
- Peg-IFN-α：傳統選項；可單用或與 bulevirtide 合併；Grade 3/4 副作用較多。
- Bulevirtide（Hepcludex，HDV/HBV entry inhibitor，bind NTCP）= 首選：歐洲 2020 核准；美國 FDA 2026-05-22 核准（accelerated approval；用於無cirrhosis或代償性cirrhosis之 chronic HDV 成人）。MYR301 phase 3 顯示顯著 virologic + biochemical response。
三B、E型hepatitis（Hepatitis E，HEV）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 最常見acute病毒性hepatitis於流行地區（中亞/東南亞、非洲、墨西哥）
- 傳播：糞口；接觸豬隻（歐洲部分病例）；美國人群 16% 有 IgG anti-HEV
- 自然病程：多數無症狀；懷孕婦女mortality高達 10–20%；transplant患者可能chronic化
- 診斷：IgM anti-HEV（透過 CDC）、HEV RNA；治療以支持性為主
- 肝外症狀：arthritis、pancreatitis、anemia、nervous system（GBS、meninges腦炎）
四、acute hepatitis（Acute Hepatitis）
臨床特徵
前驅期（1-2 週）： fever、nausea、vomiting、muscle酸痛、右上腹不適
jaundice期： ALT/AST 顯著升高（>10倍）；Jaundice；深色尿；淺色糞便
acute HAV
- 自限性（通常 4-8 週）
- 無chronic化
- 重症（<1%）→ acute liver failure
- 治療：支持性；vaccine預防
acute HBV
- 成人：90-95% 自然清除
- 支持性治療
- 嚴重acute HBV（jaundice + 凝血障礙）→ 考慮 Tenofovir 或 Entecavir
ALT 超高（>1000 U/L）鑑別
| 原因 | 特點 |
|---|---|
| acute病毒性hepatitis（HAV/HBV） | Anti-HAV IgM；HBsAg + Anti-HBc IgM |
| Ischemic Hepatitis（ischemic hepatitis） | 心源性shock/hypotension後急速升高；AST > ALT；快速下降 |
| Acetaminophen 中毒 | 攝入後 24-72h；AST > ALT；PT 延長 |
| Autoimmune Hepatitis（AIH） | ANA、ASMA（Anti-smooth muscle Ab）；γ-globulin↑ |
四A、ischemic hepatitis（Ischemic Hepatitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 「Shock liver」：AST & ALT >1000 + LDH 顯著升高（ALT:LDH 比值常 <1:5）；延遲性 Tbili 升高
- 見於hypotension（HoTN）及充血性heart failure（CHF）；通常需要靜脈壓升高 + 門脈/動脈壓降低 + 低氧血症並存
五、自體免疫性hepatitis（Autoimmune Hepatitis，AIH）
特點： 主要影響年輕女性（70%）；雙峰發病（20 歲及 50 歲）；HLA-DR3/DR4 相關
分型：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Type 1：Anti-smooth muscle Ab（ASMA）、ANA；Anti-SLA（抗可溶性肝抗原）= 更嚴重、復發性疾病（10–30%）；IgG 常升高
- Type 2：Anti-LKM1（抗肝/腎微粒體antibody1）；Anti-LC-1（抗hepatocyte質1型）
- Overlap syndrome：AIH + PBC（若 AMA 陽性或組織學 → 「自體免疫性膽管炎」）
- Drug-induced AIH：Minocycline、Nitrofurantoin、Infliximab、Hydralazine、α-methyldopa、Statins、免疫檢查點抑制劑（ICI）
診斷（Simplified Score）：
- ANA 或 ASMA ≥1:40 + γ-globulin 或 IgG 升高 + 典型liver biopsy（Interface hepatitis + 淋巴漿細胞浸潤）+ 排除病毒性hepatitis
臨床特點：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 40% 以重症 AIH 表現（ALT >10× ULN）；3% 為 ALF；34–45% 無症狀
- 肝外症候群：thyroiditis、arthritis、UC、Sjögren’s Syndrome’s、Coombs 陽性hemolytic anemia、乳糜瀉
治療適應症（PM 5 條）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ALT 或 AST >10× ULN
- IgG >2× ULN + ALT >5× ULN
- 橋接necrosis/多腺泡necrosis（Bridging/multiacinar necrosis）
- cirrhosis + biopsy顯示炎症活動
- AST/ALT >2× ULN + 有症狀
治療：
- induction方案（3 選1）：
- Prednisone 單藥治療
- Prednisone + Azathioprine（AZA）
- Budesonide（非cirrhosis）+ AZA
- 緩解率 65–80%；停藥後復發率 50–80%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 無效者或 AZA 不耐受：Cyclosporine、Tacrolimus、MMF、Rituximab、Infliximab
- transplant（liver failure或難治性）
五A、酒精性hepatitis（Alcohol-Associated Hepatitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷：
- 症狀：進行性jaundice、liver壓痛、fever、ascites、食慾不振
- 實驗室：AST 通常 <400 U/L，AST:ALT >2:1；Tbili↑（>~3）；INR↑；WBC↑
預後評分：
| 評分 | 公式/說明 | 意義 |
|---|---|---|
| Maddrey’s Discriminant Function（MDF） | 4.6 × (PT – Control) + Tbili | MDF ≥32 → 30–50% 一個月mortality（未治療） |
| Lille Model | 評分 >0.45（治療 4 天或第 1 週後） | 預測對corticosteroid反應差 + 6 個月存活率↓ |
| MELD | Model for End-Stage Liver Disease | MELD >18 考慮治療 |
| Lille + MELD 組合 | 兩者結合 | 最佳mortality預測指標 |
治療適應症：MDF ≥32、MELD >18、或出現hepatic encephalopathy
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- corticosteroid：Methylprednisolone 32 mg/d 或 Prednisolone 40 mg/d × 4 週 → 4–6 週漸減
- 可降低 1 個月但非 3 個月mortality
- 禁忌：active gastrointestinal hemorrhage、未控制細菌/黴菌/TB infection、Kidney Disease (CKD & AKI)、未治療 HBV
- 早期營養支持：目標 35–40 kcal/kg/d + 蛋白質 1.5 g/kg/d
- 謹慎選擇病例可考慮早期liver transplant
五B、Acetaminophen（APAP）肝毒性
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病理機轉：
-
90% APAP 代謝為無毒物質；~5% 由 CYP2E1 代謝為 NAPQI（肝毒性代謝物）→ 由 Glutathione 解毒
- APAP 過量（>10 g）→ 耗盡 Glutathione → 肝損傷
- CYP2E1 被induction（禁食、酒精、某些抗癲癇藥及抗結核藥）→ 即使低劑量（2–6 g）也可致傷
時程：攝入後 2–6 天liver function異常；nausea vomiting腹痛為首發症狀
治療：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 4 小時內：鼻胃管洗胃 + 活性碳
- 早期轉診transplant中心
- N-acetylcysteine（NAC）：攝入後 72 小時內均可使用；攝入時間不明或chronic攝入 >4 g/d → 低門檻給予 NAC
- 口服 NAC（優先）：140 mg/kg 負荷劑量 → 70 mg/kg q4h × 17 劑
五C、代謝功能障礙相關脂肪性liver disease（MASLD）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義：liver脂肪浸潤 + 排除酒精或其他脂肪肝原因（HCV 等）
- MASLD（舊稱 NAFLD）= 脂肪變性，無炎症
- MASH（舊稱 NASH）= 脂肪變性 + 炎症 ± fibrosis（biopsy確認）
流行病學：美國人口 25%；Diabetes Mellitus 及肥胖者 >60%；MASH：2–5% of MASLD；有fibrosis的 MASH 10年內cirrhosis風險 30%
臨床：80% 無症狀；ALT↑ >AST↑（但正常值不能排除 MASH biopsy陽性）
診斷：
- liver biopsy為 Gold standard
- FIB-4 / NAFLD fibrosis評分：PPV >80% 預測晚期fibrosis（最佳用途：排除晚期fibrosis）
- 振動控制瞬時彈性成像（VCTE）及超聲彈性成像為替代選項
治療：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 體重減輕（≥10%）、運動、DM 及血脂控制
- GLP-1RA：改善 MASH 組織學（NEJM 2024）
- 減重手術（Bariatric surgery）
- Resmetirom（thyroid受體 β 激動劑）：2024年 FDA 核准用於 MASH + 肝fibrosis（NEJM 2024）
- HCC 為 MASLD 的併發症（通常在 MASH cirrhosis基礎上）
🎯 內專考點（114年）
- HBsAg seroclearance ≠ 完全根除（cure）：HBsAg(+)/anti-HBs(-) 轉為 HBsAg(-)/anti-HBs(+) 屬 functional cure / seroclearance，但 HBV cccDNA 仍可能存在，immunosuppression時仍可再活化，不能說「已痊癒、根除」。 ﹝考 114-038﹞
- HBeAg(-) CHB 治療門檻：ALT >2× ULN 且 HBV DNA >2,000 IU/mL 應接受治療；cirrhosis只要 HBV DNA detectable 即多需長期口服抗病毒（降低失代償與 HCC 風險）。 ﹝考 114-038﹞
- 合併 HDV 不能只靠 HBV 抗病毒藥控制：一般 HBV NA 對 HDV 本身療效不足，需另評估 peg-IFN 或 bulevirtide（依地區可近性）。台灣無cirrhosis帶原者健保給付每半年一次 AFP + 腹部ultrasound HCC 監測。 ﹝考 114-038﹞
- acute liver failure（ALF）定義 → 才考慮緊急肝transplant：acute肝損傷 + INR ≥1.5（coagulopathy）+ hepatic encephalopathy（且無既有cirrhosis）。單純 AST/ALT >1000 但 INR 僅輕度上升、無encephalopathy，尚非 ALF，處置以住院密切監測 + 抗病毒為主，不是立即安排肝transplant。 ﹝考 114-039﹞
- Anti-HCV(+) 但 HCV RNA undetected：代表過去infection已清除或治療成功，目前無 active infection，不需 DAA；Active HCV 看 HCV RNA，不能單以 anti-HCV 判斷。 ﹝考 114-039﹞﹝考 114-042﹞
- Anti-HCV 不具保護性、再infection屬風險行為事件：DAA SVR12 >95% 可治癒，治癒後 anti-HCV 仍可陽性多年；但「一般人」再infection率不高，再infection主要見於持續注射藥物、未保護高風險性行為等族群，懷疑再infection要驗 HCV RNA。DAA 治療前須先篩 HBsAg，避免 HBV reactivation。 ﹝考 114-042﹞
🎯 內專考點（113年）
- C 肝綜合題硬點（2025 消除政策周邊）：①anti-HCV 不是中和antibody、無保護力，僅標示曾暴露，痊癒/治癒後仍可再infection，確認現症須驗 HCV RNA（經典陷阱：別誤以為像 anti-HBs 有保護力）；②chronic HCV 約 20 年後 20–25% 進展為cirrhosis；③台灣已放寬全西醫師皆可開立 DAA（不限肝膽腸胃/infection專科）以推動 2025 消除 C 肝；④DAA 治療期間 HBV 可能再活化（FDA 黑框警示）→ 治療前驗 HBsAg/anti-HBc；⑤HCV 相關混合型冷凝球蛋白血症vasculitis與部分 B 細胞 NHL（尤 marginal zone）在抗病毒治癒後常見緩解。 ﹝考 113-038﹞
- 脂肪肝（MASLD）＋低效價 ANA ≠ 自體免疫hepatitis（AIH）—別過度診斷：BMI 高、中度脂肪肝、ALT>AST、ALP 正常、僅 ANA 1:160 低效價、IgG/globulin 未升高 → 最可能是 MASLD，不能因 ANA(+) 就斷言「應為 AIH」（AIH 需較高效價autoantibody＋IgG↑＋介面性hepatitis＋排除病毒/藥物/酒精，並用評分系統）。MASLD 處置：減重 ≥5% 改善脂肪變性、≥7–10% 改善脂肪性hepatitis/fibrosis（ALT 多隨之下降）；Fibroscan（VCTE） 評估fibrosis＋脂肪；diabetes/肥胖者用 GLP-1 RA、SGLT2i、pioglitazone（改善代謝與肝脂肪/inflammation）。 ﹝考 113-040﹞
🎯 內專考點（112年）
- HCV 泛基因型方案與療程：SOF/VEL（Epclusa）12 週；G/P（Mavyret）8 週（無cirrhosis）/12 週（代償cirrhosis）。HCV RNA(+) 即治療（treat-all），不分fibrosis、不需等chronic化。 ﹝考 112-037﹞
- 失代償cirrhosis（Child-Pugh B/C）禁用蛋白酶抑制劑（-previr）方案：即 G/P、SOF/VEL/VOX 禁用；首選 SOF/VEL ± ribavirin。 ﹝考 112-037﹞
- anti-HCV 治癒後不轉陰、無保護力：達 SVR12 為治癒指標，但血中 anti-HCV 仍可長期陽性；確認現症與治癒一律靠 HCV RNA。高風險者治癒後仍可再infection。 ﹝考 112-038﹞
- HCV 肝外病況與共病：肝外 = essential mixed cryoglobulinemia、MPGN、non-Hodgkin lymphoma；共病風險升高 = T2DM、CKD、cardiovascular、風濕免疫疾病。HIV-HCV co-infection用 DAA 之 SVR 與單一infection相當，重點在藥物交互作用。 ﹝考 112-038﹞
- chronic HBV 治療/停藥（台灣健保框架）：inactive carrier（HBeAg−、ALT 持續正常、HBV DNA 低）不需治療僅監測；HBeAg(+) 者於 e 抗原serum轉換後再鞏固約 12 個月、HBeAg(−) 依規範療程；cirrhosis只要 HBV DNA(+)，即使 ALT 正常也長期治療。首選高基因屏障 NA（entecavir、TDF/TAF），避免 lamivudine 單用以防抗藥。 ﹝考 112-039﹞
- HAV serum學判讀：IgM anti-HAV(+) = acute infection；IgG anti-HAV(+)、IgM(−) = 過去infection/vaccine免疫（具保護力）。膽汁滯留型 LFT + 影像正常時想 PBC（驗 AMA、IgM↑）或藥物性膽汁滯留；DLI 常見藥物含 statin、amoxicillin-clavulanate、抗結核藥、health supplements。 ﹝考 112-042﹞
🎯 內專考點（111年）
- 肝生檢的角色與限制：仍是肝fibrosis分期、不明原因hepatitis、AIH 確診的重要工具；但 cholestasis 首選影像（US→MRCP/EUS）、Budd-Chiari 首選都卜勒/CT-MR venography，非一開始就biopsy。非侵入性檢查（FIB-4、APRI、FibroScan/MRE）可分流、減少biopsy，但尚不能完全取代。路徑：一般經皮；凝血異常或大量ascites → 經頸靜脈（transjugular），非「只能經皮」。 ﹝考 111-037﹞
- 台灣健保chronic B 肝口服抗病毒給付（111 年標準）：HBeAg(+) 治療至 HBeAg seroconversion 後再鞏固約 1 年；HBeAg(−) 治療至 HBV DNA 連續三次（每半年）測不到、療程 2–3 年；cirrhosis只要 HBV DNA 驗得到即可長期治療；chemotherapy前預防 reactivation 於chemotherapy前啟動、結束後續用約半年。陷阱：hepatocellular carcinoma病人之給付並非「終生」無條件（依當年健保條文文字）。首選藥 entecavir、TDF/TAF。 ﹝考 111-038﹞
- 台灣 C 肝 DAA 健保/臨床原則（111 年標準）：確診現症（HCV RNA(+)）即可治療，不需等 6 個月；全西醫師皆可開立 DAA；失代償cirrhosis（Child-Pugh B/C）禁用含 protease inhibitor 方案（如 Maviret/glecaprevir-pibrentasvir）→ 改用 sofosbuvir/velpatasvir ± ribavirin（經典「方向寫反」陷阱）；合併hepatocellular carcinoma應先處理active腫瘤、非先打 DAA；DAA SVR12 >95–98%（含代償cirrhosis）；B/C co-infection者治療中 HBV 可能 reactivation（治療前驗 HBsAg/anti-HBc）。 ﹝考 111-039﹞
🎯 內專考點（110年）
- 合併 HBV/HCV 標記下的hepatitis病因判讀（看清誰在「活動」）：anti-HCV(+) 但 HCV RNA 測不到 = 非現症（曾infection/已治癒），C 肝不可能是現在hepatitis主因；HBsAg(+) 但 HBV DNA 極低（如 500 IU/mL）= 不活動帶原，病毒量不足以解釋hepatitis活動（再活化/acute發作通常病毒量高）。若生化呈**ALP/γ-GT 顯著升高＋直接型膽紅素為主（cholestatic R 型）而轉胺酶僅中度 → 病因應朝膽汁滯留性liver disease（膽道阻塞/藥物性）**而非病毒。失代償指標（albumin↓、INR↑、ascites/HE）皆無時不可稱「已失代償」；TSH＋Free T4 正常即排除甲低。 ﹝考 110-040﹞
- 台灣 C 肝 DAA 政策補點（110 年）：健保給付已放寬至所有 HCV RNA 陽性者、不限chronic C 肝（含acute C 肝、不限fibrosis分期），「僅限chronic C 肝」是過時錯誤；現行主力為泛基因型（pangenotypic）方案（sof/vel、glecaprevir/pibrentasvir），療程多 8–12 週；2025 消除 C 肝關鍵在強化screening找出潛在infection者（藥物治癒率已 >95%，瓶頸在診斷）。含 NS3/4A protease inhibitor（-previr）方案禁用於失代償cirrhosis，出現liver function惡化/PT 明顯延長（失代償徵象）應停藥。 ﹝考 110-041﹞
- chronic B 肝是否治療：不能單看病毒量門檻（破除「高 VL 就治療」迷思）：免疫耐受期病人 HBV DNA 可極高（如 >1,000,000 IU/mL）但 ALT 正常、肝損傷輕，並非治療適應症；是否治療需綜合 ALT、HBeAg、fibrosis/cirrhosis、年齡與hepatocellular carcinoma風險。其他健保框架重點：①初次發現 HBsAg(+)＋IgM anti-HBc 高＝acute B 肝，多自發清除（成人 >95%）、無liver failure徵象（膽紅素/PT 正常）者不急著抗病毒；②30 歲、無cirrhosis年輕患者可優先考慮 peg-IFN（固定療程、有 HBsAg 清除機會、無抗藥性）；③HCC 合併可測得 HBV DNA → 長期抗病毒；④口服抗病毒藥（尤 TDF）須監測腎功能/骨密度，風險者改 TAF 或 entecavir。 ﹝考 110-042﹞
六、Clinical Pearls（更新版）
- HBV Window period = HBsAg⊖ + Anti-HBs⊖ + Anti-HBc IgM⊕（唯一陽性標記）
- vaccine接種後唯一陽性 = Anti-HBs（Anti-HBc 不會陽性）
- HBV 治療首選 = TAF（比 TDF 腎骨副作用少）；2025 AASLD/IDSA 擴大適應症：免疫耐受期 >40 歲 + 顯著inflammation/fibrosis也治療
- chronic HBV cirrhosis = 長期/終生 NUC 治療
- HCV Genotype 3 = HCC 風險最高
- HCV DAA 治癒率 >95%（SVR12）；GLE/PIB = 8週療程（無cirrhosis）
- SVR12 確認治癒，但cirrhosis患者仍需 HCC 監控每 6 個月
- immunosuppression（Rituximab 尤其）→ HBV 再活化高危 → 預防性 NUC
- HDV 超infection = 最差預後；診斷先做 total anti-HDV → 確認 HDV RNA；Bulevirtide 為首選（FDA 2026-05 核准，停藥有 boxed warning）
- HEV = 懷孕婦女高危（mortality 10–20%）
- 酒精性hepatitis = AST:ALT >2:1，AST 通常 <400；MDF ≥32 → corticosteroid Prednisolone 40 mg/d
- Lille >0.45（治療第4天或第1週）→ corticosteroid無效，停藥
- APAP 中毒 NAC = 口服 140 mg/kg 負荷 → 70 mg/kg q4h × 17 劑
- ischemic hepatitis = AST/ALT >1000 + LDH 大幅升高，ALT:LDH 比值 <1:5
- AIH Type 1 = ASMA/ANA；Type 2 = Anti-LKM1；藥物誘發（Minocycline、ICI）
- MASH = Resmetirom（2024 FDA 核准）；GLP-1RA 也有效
- acute hepatitis ALT >1000 = 病毒性、ischemic、APAP 中毒鑑別
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2025 AASLD/IDSA HBV Practice Guideline（technical review: Pan CQ et al. Hepatology 2025;83:998；DOI） | 2025 | 治療適應症擴大（免疫耐受期 >40 歲）；TAF 首選 |
| AASLD-IDSA HCV Guidance（hcvguidelines.com） | 持續更新 | DAA 泛基因型、simplified treatment |
| Bulevirtide MYR301 safety analysis（Asselah T et al. Liver Int 2024;45:e16174；DOI） | 2024 | HDV bulevirtide phase 3 安全性 |
| FDA Hepcludex（bulevirtide）approval | 2026-05 | 美國首個 chronic HDV 治療核准 |
| EASL HBV 臨床指引：EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398. PMID: 28427875（DOI） | 2017（現行版） | chronic HBV 分期、治療適應症、NUC 首選（ETV/TDF/TAF） |
| MAESTRO-NASH（Harrison SA et al. NEJM 2024;390:497；DOI） | 2024 | Resmetirom for MASH（F2–F3） |
| AASLD 自體免疫hepatitis實務指引：Mack CL et al. Hepatology 2020;72:671-722. PMID: 31863477（DOI） | 2020（2019 Guidance） | AIH 診斷（簡化評分）、分型、induction/維持治療 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | HAV/HBV/HCV/HDV/HEV、AIH、酒精性hepatitis、APAP、MASLD、ischemic hepatitis |
引用文獻部分來自 PubMed（Pan CQ et al.；Asselah T et al.；Harrison SA et al.；EASL；Mack CL et al.，DOI 連結如上）。AASLD-IDSA HCV Guidance 與 FDA Hepcludex 核准為線上/法規文件，無 PMID。
最後更新：2026-06-15（HBV 升級至 2025 AASLD/IDSA + 免疫耐受期擴大適應症；HDV bulevirtide FDA 2026-05 核准；補 MAESTRO-NASH 精確引用）