HIV/AIDS
參考指引： 2024 DHHS HIV Antiretroviral Guidelines・2023 WHO HIV Guidelines 更新日期： 2026-04
一、流行病學與傳播
傳播途徑： 性行為（最常見）、靜脈注射共用針頭、母嬰（垂直）、輸血（已極少）
流行病學（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：美國約 120 萬人感染 HIV（其中 13% 未知）；全球約 4,000 萬。高危族群：MSM、跨性別女性、IVDU、性工作者、高危患者之伴侶。傳播風險：每次無保護性行為約 0.1–1%（無 ART）；針刺職業曝露約 0.3%；母嬰（無 ART）約 15–40%
HIV 分類：
- HIV-1：全球主要類型
- HIV-2：西非；自然病程較緩慢；部分抗病毒藥無效
二、HIV 自然病程
| 期 | 時間 | 臨床 |
|---|---|---|
| 急性 HIV 感染（Primary） | 感染後 2-4 週 | Mononucleosis-like（發燒/淋巴腺炎/咽喉痛/皮疹）；HIV RNA 極高；CD4 暫降 |
| 慢性 HIV（無症狀期） | 數年（未治療） | 無症狀；CD4 逐漸下降；HIV RNA 穩定（Set point） |
| AIDS | CD4 <200/μL 或 AIDS-defining illness | 機會性感染；CD4 極低 |
AIDS-defining Conditions（AIDS 定義疾病）= CD4 <200 通常開始出現：
- PCP（Pneumocystis jirovecii pneumonia）
- Toxoplasma cerebral abscess
- CMV retinitis
- Cryptococcal meningitis
- MAC（Mycobacterium avium complex）
- HIV encephalopathy
- Kaposi sarcoma
- Wasting syndrome
三、篩查與診斷
2020 USPSTF：15-65 歲所有成人 = 一生至少一次 HIV 篩查（Class A）；高危 = 每年
診斷流程：
- 4th generation HIV Ag/Ab combo test（HIV-1/2 antigen/antibody immunoassay）= 首選篩查
- 可在感染後 18-45 天檢出
- 篩查陽性 → 確認 HIV-1/HIV-2 Antibody Differentiation Immunoassay
- 若兩者不一致 → HIV-1 RNA（Quantitative）= NAT（排除急性期 window period）
監控：
- CD4 Count：免疫狀態指標
- HIV Viral Load（HIV RNA）：疾病活動度 + 治療反應
- Genotype Resistance Testing：診斷時 + 治療失敗時
新診斷 HIV 完整評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 基礎檢查：CD4、HIV VL 及基因型、CBC + diff、BMP、LFTs、HbA1c、血脂、UA
- 感染篩查：PPD/IGRA、梅毒、Chlamydia & Gonorrhea（3 個部位）、Hep A/B/C
- 若 AIDS（CD4 <200）：追加 CMV IgG、Toxo IgG、G6PD
- HLA-B*5701（若考慮 Abacavir）
- MSM 或跨性別女性 >35 歲：肛門 PAP smear
- 確認所有疫苗接種（含年度流感）；CD4 ≤200 避免活疫苗
- 告知患者：治療依從性可達極佳預後；傳播：病毒量不可測 >6 個月 → 傳播風險近零（JAMA 2016;316:171）
PEP（暴露後預防）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 高危血液/黏膜曝露於 HIV ⊕ 來源後 → 72 小時內盡快開始
- 曝露前檢查：HIV、STI、Hepatitis、HCV、腎功能、LFT、hCG
- 用藥：TDF/FTC + DTG 或 RAL × 28 天；注意藥物交互作用
四、ART（Antiretroviral Therapy）
何時開始
2024 DHHS：所有 HIV 確診患者 = 盡快開始 ART（不論 CD4）
- CD4 <200 尤其緊急（機會性感染風險高）
- 懷孕 = 立即（PMTCT）
ART 藥物分類
| 類別 | 代表藥物 | 機轉 |
|---|---|---|
| NRTI（Nucleoside RTI） | TDF（Tenofovir DF）、TAF（Tenofovir AF）、FTC（Emtricitabine）、3TC（Lamivudine） | 逆轉錄酶假底物 |
| NNRTI（Non-nucleoside RTI） | Efavirenz、Rilpivirine、Doravirine | 逆轉錄酶非競爭性抑制 |
| INSTI（Integrase Strand Transfer Inhibitor） | Dolutegravir（DTG）、Bictegravir（BIC）、Cabotegravir（CAB） | 整合酶抑制 |
| PI（Protease Inhibitor） | Darunavir/ritonavir（DRV/r）、Lopinavir | 蛋白酶抑制 |
| Entry Inhibitors | Maraviroc（CCR5 antagonist）、Fostemsavir | 進入抑制 |
| Capsid Inhibitor（衣殼抑制劑，first-in-class） | Lenacapavir | 抑制 HIV capsid 多步驟功能（組裝/解殼/核轉運）；機轉獨特 |
Lenacapavir 的兩種角色（勿混淆）：
- MDR-HIV 治療（Sunlenca）：每 6 個月 SC，2022-12 FDA 核准用於 heavily treatment-experienced 多重抗藥（MDR）HIV（CAPELLA trial）；非 first-line ART。
- PrEP（Yeztugo）：2025 FDA 核准用於暴露前預防（見 §七）。
首選一線方案（2024 DHHS）
首選（Class AI）：
- 🔑 Bictegravir/Emtricitabine/TAF（BIC/FTC/TAF，Biktarvy）：每日一顆；高屏障抗藥；泛用
- Dolutegravir/Abacavir/3TC（DTG/ABC/3TC，Triumeq）：需 HLA-B*5701 篩查
- Dolutegravir + TAF/FTC：雙成分選擇
長效注射（LAI）= 革命性！
- 🆕 Cabotegravir + Rilpivirine（CAB + RPV，Cabenuva）= 每月一次或每2個月 IM 注射
- 2021 FDA；適合已達 Virologic Suppression
- 不需要每日服藥 → 依從性問題的解決方案
- 🆕 Lenacapavir（Sunlenca）= 每6個月 SC 注射（2022-12 FDA）；first-in-class capsid inhibitor，用於 heavily treatment-experienced 多重抗藥（MDR）HIV（CAPELLA trial）；非 first-line ART
五、機會性感染預防（OI Prophylaxis）
| CD4 Count | 預防疾病 | 預防藥物 |
|---|---|---|
| CD4 <200 | PCP | TMP-SMX DS QD（最重要！） |
| CD4 <150 | Histoplasmosis（高流行地區） | Itraconazole |
| CD4 <100 | Toxoplasma（若 IgG ⊕） | TMP-SMX DS QD（同 PCP 預防） |
| CD4 <50 | MAC | Azithromycin 1.2g/週 或 Clarithromycin 500 mg BID |
| CD4 <50 | CMV retinitis（若 CMV IgG ⊕） | 通常 Ganciclovir（高風險 → 眼科檢查） |
TMP-SMX DS QD = 同時預防 PCP + Toxoplasma（最方便）
OI 預防細節補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
MAC 預防：若有效 ART 已啟動，不再常規建議 MAC 預防
停止預防時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- PCP 和 Toxo 預防：CD4 >200 且維持 3 個月（或 CD4 >100 且 HIV VL 不可測 3–6 個月）可停止
- Histo 預防：CD4 >150 且 VL 不可測 6 個月可停止
ART 監測（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 開始 ART 後：每 4 週監測 VL 直到 undetectable（UD）→ 再每 3 個月
- 若 UD >1 年且臨床穩定 → 可改每 6 個月
- 治療失敗定義：數個月 ART 後無法達到 UD，或 VL >200 copies/mL ×2（曾達 suppression 後）
ART 啟動注意事項（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 疑似隱球菌或 TB 腦膜炎 → 不要立即啟動 ART（先治療感染，避免 IRIS 惡化腦膜炎）
- IRIS 風險：ART 啟動初期，既存 OI（TB、MAC、CMV 等）可能暫時惡化；TB IRIS 可用初始 4 週 Prednisone 降低風險
- 住院時通常繼續 ART；若需暫停某一藥，停所有 ART（避免部分停藥產生抗藥性）
六、重要機會性感染
PCP → 詳見 Pneumonia 筆記
Toxoplasma Encephalitis
- Ring-enhancing lesion（多發）+ CD4 <100 + Toxo IgG ⊕
- 鑑別：Primary CNS Lymphoma（一個病灶，EBV+）
- 診斷：頭部 MRI + 血清學；確診 = 腦切片（通常治療反應就夠了）
- 治療：Sulfadiazine + Pyrimethamine + Leucovorin × 6 週 → 維持治療
- 維持：同藥半量直到 CD4 >200 且 ART 控制
Cryptococcal Meningitis
- CD4 <100；發燒 + 頭痛（可無腦膜刺激徵）
- 診斷：CSF India Ink（柱狀囊膜）+ Cryptococcal Antigen（CrAg）
- 治療：Amphotericin B + Flucytosine × 2 週（誘導）→ Fluconazole × 8 週（鞏固）→ Fluconazole 維持
- 注意 ICP：LP 引流（若開放壓 >25 cmH₂O）；避免免疫重建炎症反應（IRIS）= 不要在重度感染時立即啟動 ART（等 2-4 週）
MAC（Mycobacterium avium Complex）
- CD4 <50；發燒、盜汗、腹痛、體重下降、血球低下（LFT↑）
- 確診：血培養（MAC Blood Culture）+ 骨髓培養
- 治療：Azithromycin + Ethambutol（± Rifabutin）× ≥12 個月
CMV Retinitis
- CD4 <50；視力模糊、飛蚊症（Floaters）、視野缺損
- 眼底鏡：「Cheese pizza」出血性視網膜炎
- 治療：Ganciclovir IV × 2-3週（誘導）→ Valganciclovir 口服維持
PCP 治療詳細（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 診斷：發燒、呼吸困難（exertional）、乾咳；CXR 間質性浸潤、↑ LDH、↑ A-a 梯度；⊕ β-glucan
- PaO2 >70 mmHg：TMP-SMX 15–20 mg/kg（TMP/kg/日）分 3 次給藥，平均劑量 = DS 2 tabs PO tid
- PaO2 <70 mmHg 或 A-a 梯度 >35：先給 Prednisone 40 mg bid × 5 天，再逐步減量，然後 TMP-SMX
HIV 相關 CD4 并發症分層（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| CD4 | 主要并發症 |
|---|---|
| 任何 CD4 | S. pneumoniae、TB、VZV、HPV 相關病變、Kaposi sarcoma、淋巴瘤、↑ CVD 風險、骨密度降低 |
| <500 | 全身症狀；黏膜皮膚：脂漏性皮膚炎、牛皮癬、口腔毛狀白斑、HSV；復發性細菌感染 |
| <200 | PCP、Toxo、PML、Crypto、Candida、Histo/Coccidio（地方性地區） |
| <50–100 | CMV、MAC、CNS 淋巴瘤、侵襲性麴菌病、Bacillary angiomatosis（播散性 Bartonella） |
HIV 患者發燒評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
常見感染原因（佔 82–90%）：MAC、TB、CMV、早期 PCP、Histo、Crypto、Coccidio、Toxo、心內膜炎 非感染原因：淋巴瘤、藥物反應；HIV 本身引起發燒 <5%
依 CD4 分層工作（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- CD4 <100–200 → 血清 Crypto Ag、尿 Histo Ag、CMV PCR
- 呼吸症狀 → CXR、ABG、痰液（細菌培養、PCP stain、AFB）、支氣管鏡
- 頭痛/視力改變 → LP（bacterial/fungal/mycobacterial 培養、CrAg、MTb PCR、Toxo PCR、JCV PCR）；MRI 腦；眼科檢查
- 腹瀉 → 糞便培養/PCR、O&P、AFB；結腸鏡切片
- 血球低下 → 骨髓切片（病理 + 培養含 mycobacteria & fungi）
七、HIV PrEP（暴露前預防）
2021 USPSTF：Class A（高危成人）= TDF/FTC 每日口服（Class A）
適應症：
- 非 HIV 感染者 + 高危性行為（無保護性行為、MSM、多性伴侶）
- 靜脈注射毒品用者
方案：
- TDF/FTC（Truvada）= 每日一顆（FDA 2012）
- TAF/FTC（Descovy）：更少腎骨毒性（2019 FDA；DISCOVER trial）
- 🆕 長效 Cabotegravir（Apretude）IM 每2個月 = 2021 FDA for PrEP
- HPTN 083/084：優於每日 TDF/FTC（女性/男性均優越）
- 🆕 長效 Lenacapavir（Yeztugo）SC 每 6 個月 = 目前最長效 PrEP
- 2025-06 FDA 核准用於 PrEP（first-in-class capsid inhibitor，每年僅 2 劑）
- 試驗：PURPOSE 1 & PURPOSE 2（NEJM 2024）
八、Clinical Pearls
- 2024 DHHS：所有 HIV 患者盡快開始 ART（無論 CD4）
- 首選一線 = Biktarvy（BIC/FTC/TAF）= 每日一顆，高屏障抗藥
- 長效注射 CAB+RPV（Cabenuva）= 每月一次或每2個月 = 依從性解決方案
- CD4 <200 → TMP-SMX（PCP + Toxo 預防）；CD4 <50 → 加 Azithromycin（MAC）
- Cryptococcal meningitis = ART 不要立即啟動（等 2-4 週）= 防 IRIS
- Toxoplasma = Ring-enhancing 多發 + CD4 <100 → 先治療（不一定腦切片）
- PrEP 長效注射 CAB IM（Apretude）= HPTN 083 優於每日 PrEP
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 DHHS HIV Antiretroviral Guidelines | 2024 | ART 首選方案 |
| 2022 IDSA OI Guidelines | 2022 | 機會性感染預防與治療 |
| HPTN 083/084 trials | 2021 | CAB PrEP 優於 TDF/FTC |
| Cabenuva FDA Approval（2021） | 2021 | 首個長效 ART |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | PEP 流程、OI 停預防時機、HIV 發燒評估、PCP 治療細節、ART 監測 |
最後更新：2026-06（lenacapavir capsid inhibitor 重分類；PURPOSE 1/2 lenacapavir PrEP）