🔍 Skin Infections, Infestations & Mimickers — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 IDSA SSTI 2014、CDC STI Treatment Guidelines 2021、現行皮膚科教科書；考試導向）
本 topic（內專最大宗皮膚題群）涵蓋病毒（zoster/varicella）、細菌（impetigo）、黴菌（candidal intertrigo）、寄生蟲（scabies、bedbug）皮膚感染，以及密生螺旋體（secondary syphilis、condyloma），並夾帶幾個**「貌似感染」的內科皮膚徵象**（Sweet syndrome、eruptive xanthoma、動脈性下肢潰瘍）。辨識重點是 morphology + 分布 + 病史（旅遊/性接觸/免疫狀態）。
一、病毒性皮膚感染
Herpes Zoster（帶狀疱疹）/ Herpes Zoster Ophthalmicus（HZO）
- 病生理：潛伏於感覺神經節的 VZV 再活化（並非近期接觸他人被傳染；因果相反——zoster 水疱液可使未免疫者得水痘）。誘因：年齡、免疫低下、壓力。
- 臨床辨識：單側、不越中線、沿單一 dermatome 的群聚水疱 + 疼痛；可侵犯中樞神經（腦膜炎、腦炎、脊髓炎、血管病變/中風、Ramsay-Hunt）。
- HZO + Hutchinson 徵象：鼻尖/鼻翼/鼻根病灶（鼻睫神經 V1 分支）= 眼球受累的強預測指標 → 緊急眼科會診（角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、急性視網膜壞死、失明風險）。
- 治療：
- 及早（≤72 小時）全身抗病毒：valacyclovir 1000 mg PO TID ×7 天 或 famciclovir 500 mg PO TID 或 acyclovir 800 mg PO 5 次/日。
- 免疫低下/嚴重眼或神經侵犯/散播性 → IV acyclovir 10 mg/kg Q8h。
- 給藥前評估腎功能（acyclovir/valacyclovir 經腎排除，依 CrCl 調量、足量水分，防結晶性腎病）。
- 活動病灶勿自行外用類固醇；非細菌感染不需經驗性抗生素/細菌培養（除非明確續發細菌感染）。
- PHN（帶狀疱疹後神經痛）為主要後遺症；預防 = 重組帶狀疱疹疫苗（Shingrix, RZV），≥50 歲及免疫低下者兩劑。
二、細菌性皮膚感染
Impetigo（膿痂疹）
- 臨床辨識：好發兒童顏面/口鼻周之蜜黃色（honey-colored）結痂、糜爛之表淺病灶（非大疱性）；大疱性則為鬆弛水疱→淺糜爛。
- 病原：非大疱性 = A 群 β 溶血性鏈球菌（S. pyogenes）＋ S. aureus；大疱性幾乎都由產表皮鬆解毒素之 S. aureus。
- 治療：局限者外用 mupirocin/retapamulin；廣泛/多發者口服抗葡萄/鏈球菌抗生素（cephalexin、dicloxacillin；疑 MRSA 用 TMP-SMX/clindamycin/doxycycline）。
- 併發症：鏈球菌感染後腎絲球腎炎（PSGN）（膿痂疹後 1–2 週）；抗生素不改變 PSGN 風險，亦不致風濕熱。
- 鑑別：丹毒/蜂窩組織炎（邊界清楚隆起、鮮紅、灼熱、較深，亦以鏈球菌為主）；HSV/zoster（群聚水疱）；Nocardia/Mycobacterium/Candida（慢性/皺褶，非顏面蜜黃結痂）。
三、黴菌性皮膚感染
Cutaneous Candidiasis / Candidal Intertrigo（念珠菌間擦疹）
- 臨床辨識：間擦/皺褶部位（乳房下、腋、腹股溝）邊界清楚之刺癢紅斑/糜爛，特徵性衛星狀丘疹膿疱（satellite lesions）。
- 危險因子：控制不良糖尿病、肥胖、潮濕、抗生素/類固醇、免疫低下。
- 診斷：KOH 見假菌絲 + 芽生孢子。
- 治療：外用 clotrimazole / miconazole / nystatin；保持乾燥、減少摩擦為關鍵；廣泛/反覆口服 fluconazole，並積極控制血糖。
- 鑑別：tinea（環形、中央清除、邊緣鱗屑活躍，KOH 見有隔菌絲）；impetigo（蜜黃結痂）；HSV（成簇水疱、疼痛）；folliculitis（毛囊中心丘疹膿疱）。
四、寄生蟲 / 叮咬
Scabies（疥瘡）
- 病原與表現：Sarcoptes scabiei var. hominis。成人好發指縫、腕屈側、腋、臍周、生殖器、乳暈、臀部等皺褶/薄皮處（臉部與背部通常倖免；嬰幼兒、結痂型例外），典型線狀隧道（burrow）、夜間劇癢、密切接觸者群聚。
- 時程：初次感染因須先致敏，搔癢可延遲 4–6 週才出現；再次感染數日內即癢。離開人體約 2–3 天死亡（故須處理衣物寢具）。
- 結痂型（挪威疥, crusted/Norwegian scabies）：好發免疫低下、年長衰弱臥床者，蟲量極大、傳染力極高。
- 治療：
- 一般疥瘡：5% permethrin cream 全身塗抹（頸以下；嬰幼兒/老人含頭頸），8–14 小時後洗去，一週後重複；所有同住/密切接觸者同步治療；衣物寢具 60°C 熱洗或密封 72 小時。只擦紅疹處會復發。
- 結痂型：口服 ivermectin 200 µg/kg（第 1、8 天，重症加第 15 天）＋局部 permethrin，須隔離。
- 寵物（貓狗）疥蟎（var. canis）可暫時叮咬人致癢疹但無法在人完成生活史（自限），並非常規 reservoir；「家中貓狗須一併治療」為錯誤敘述。
- 治療後癢可持續 2–4 週（post-scabietic itch），不代表失敗。
Bedbug Bites（臭蟲叮咬, cimicosis）
- 臨床辨識：旅館/旅行後出現線狀或成群（常 3 顆「breakfast-lunch-dinner」徵象）、頂端常見小水疱/風團之極癢丘疹；同床伴侶反應差異大（可僅一人起疹）。
- 處置：以外用類固醇 + 口服抗組織胺症狀治療為主（自限約 1–2 週）；根治靠環境滅蟲（熱洗、烘乾、專業除蟲）。
- permethrin 藥膏/benzyl benzoate/口服 ivermectin 是疥瘡治療，非臭蟲叮咬所需（主要陷阱）。
五、Treponemal / STI 相關皮膚病灶
Secondary Syphilis（二期梅毒）
- 臨床辨識：性接觸後數週–數月，不癢、泛發對稱、紅銅色（古銅色）丘疹鱗屑，特徵性侵犯手掌與腳掌；可伴黏膜斑、扁平濕疣（condyloma lata）、蟲蝕狀脫髮、全身淋巴結腫。為「great imitator」。
- 必做評估：詢問性行為史；梅毒血清學雙軌 = 非特異性（VDRL/RPR，可定量、追療效）+ 特異性（TPPA/TPHA/FTA-ABS，確診、終生陽性）；確診梅毒必篩 HIV 並評估其他 STI。
- measles IgM、rubella IgM 等與掌蹠脫屑丘疹無關，非必要。
- 治療：早期梅毒（一、二期、早期潛伏）Benzathine penicillin G 240 萬單位 IM 單劑；青黴素過敏（非孕婦）用 doxycycline 100 mg BID ×14 天。注意 Jarisch-Herxheimer 反應。
Condyloma Acuminata（尖圭濕疣 / 肛周菜花）
- 臨床辨識：肛周/生殖器疣狀病灶（HPV 6/11 常見）；須與二期梅毒之 condyloma lata（濕潤扁平灰白病灶） 鑑別。
- 必做評估：當作 STI 入口 → 篩 HIV、篩梅毒（血清學）、詢問性行為史（必需三件）。切片非每例必需——僅用於不典型、潰瘍/硬結/色素、治療失敗、疑癌化、免疫低下嚴重者。
- 治療：依病灶大小/位置選 topical（imiquimod、podophyllotoxin）、cryotherapy、TCA、electrosurgery 或 excision；評估 HPV 疫苗、伴侶通知、安全性行為衛教。
六、「貌似感染」的內科皮膚徵象（鑑別考點）
Sweet Syndrome（急性發熱性嗜中性球皮膚病）
- 情境：AML 化療後 neutropenic fever、軀幹/手臂疼痛性紅–紫紅隆起斑塊/結節、發燒，血液培養陰性。
- 重點：無菌性嗜中性球浸潤（非感染）；即使嗜中性球極低仍可發生；病理見真皮緻密成熟嗜中性球浸潤、無血管炎。
- 診斷（2 大 + ≥2 小）：突發疼痛性紅斑斑塊/結節 + 真皮嗜中性球浸潤；次要含發燒 >38°C、與惡性（最常 AML）/感染/藥物（G-CSF、ATRA）/懷孕相關、發炎指數升、類固醇反應戲劇性。
- 治療：systemic corticosteroid（prednisone 0.5–1 mg/kg/day），1–3 天內快速改善；二線 colchicine、potassium iodide、dapsone。鑑別深部黴菌感染（fusariosis/mucormycosis）須皮膚切片。
Eruptive Xanthoma（發疹性黃色瘤）
- 情境：肥胖/高油飲食/酗酒者，伸側（背、上臂、手背、臀）散在無症狀粉紅至黃色丘疹。
- 重點：與嚴重高三酸甘油酯血症/乳糜微粒血症最相關（TG 常 >1000–3000 mg/dL），非 LDL 膽固醇（LDL/總膽固醇升高對應肌腱黃色瘤/結節黃色瘤）。檢查須空腹 TG + 膽固醇；評估代謝症候群。
- 處置：降 TG（控糖、戒酒、低脂、fibrate；極高 TG 加 omega-3、必要時 insulin/血漿置換），有急性胰臟炎風險；血脂控制後皮疹數週內消退。鑑別 molluscum contagiosum、sebaceous hyperplasia、eruptive histiocytoma。
Arterial（Ischemic）Leg Ulcer（動脈性下肢潰瘍）
- 情境：吸菸/高血壓者外踝潰瘍，會痛、抬高患肢時更痛（缺血灌流更差；靜脈性則抬高反緩解）。
- 重點：壓力治療（彈性襪/壓力繃帶）前必須先量 ankle-brachial index (ABI) 排除 PAD——對缺血肢加壓會致壞死。
- ABI 判讀：>1.40 不可壓縮（鈣化，常見糖尿病）；1.00–1.40 正常；0.91–0.99 邊緣；≤0.90 診斷 PAD；<0.40 重度缺血。ABI ≥0.8 才可安全施行較強壓力治療。
- PAD 處置：戒菸、抗血小板、statin、運動復健；嚴重缺血評估血管重建。切片（疑 Marjolin 惡變）、抗生素、培養皆非此急性缺血情境首要。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104 年）
- 30 歲男性圖示病變（二期梅毒）必需處置 = HIV + 性行為史 + 梅毒血清學（(1)+(2)+(3)）；切片非必需。 ﹝考 104-192﹞
🎯 內專考點（105 年）
🎯 內專考點（106 年）
🎯 內專考點（107 年）
🎯 內專考點（108 年）
🎯 內專考點（110 年）
- 東南亞旅遊後全身無症狀（不癢）皮疹 2 個月，對診斷最需要的檢查 = VDRL/RPR 及 TPPA/TPHA（二期梅毒；不癢泛發侵犯掌蹠）；KOH/非典型分枝桿菌培養/Borrelia 血清/Wood’s light 皆為誤導陷阱。 ﹝考 110-156﹞
🎯 內專考點（112 年）
🎯 內專考點（113 年）
🔗 相關筆記
- Syphilis（梅毒分期、血清學、治療）
- Skin & Soft Tissue Infections（蜂窩組織炎/丹毒/壞死性筋膜炎）
- AIDS（STI 共病篩檢）
- Drug Eruptions & SCAR（varicella/HSV 病毒疹之鑑別）
📚 Key References
- Stevens DL, et al. IDSA Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. PMID: 24973422.
- Workowski KA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (CDC). MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926.
- Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263. PMID: 23863052.
- Chosidow O. Scabies. N Engl J Med. 2006;354(16):1718-1727. PMID: 16625010.
- Goddard J, deShazo R. Bed bugs (Cimex lectularius) and clinical consequences of their bites. JAMA. 2009;301(13):1358-1366. PMID: 19336711.
- Cohen PR. Sweet’s syndrome — a comprehensive review. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:34. PMID: 17655751.
- Gornik HL, et al. 2024 ACC/AHA Guideline for the Management of Lower Extremity PAD. Circulation. 2024;149(24):e1313-e1410. PMID: 38743805.
- Hartman-Adams H, et al. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229-235. PMID: 25250996.
⚠️ 本筆記為考試導向之臨床重點整理，僅供學習；臨床決策請依最新指引與個案判斷。劑量/禁忌如有疑義以原廠仿單與現行指引為準。