Syphilis - 臨床總覽
更新：2026-05-02 | 來源：Taiwan CDC 治療照護頁面（2026-03-05）、CDC STI Treatment Guidelines 2021、CDC Laboratory Recommendations 2024、Pocket Medicine 9th Ed.
臨床定位
Syphilis 是由 Treponema pallidum 引起的全身性 STI。用 PM 架構看，第一步先把它放進 genital lesions：典型 primary syphilis 是 painless、indurated、clean-based chancre，常合併 regional lymphadenopathy；但臨床上病灶可以不典型，甚至會痛，所以不能只靠「無痛」排除。
Secondary syphilis 是考試與臨床都很常混淆的階段，因為它可以像很多疾病：fever、lymphadenopathy、mucous patches、condylomata lata、patchy alopecia，以及包含 palms and soles 的 maculopapular rash。Latent syphilis 則是「血清陽性但沒有症狀」；early latent 代表前 1 年內感染，late latent / unknown duration 因無法安全假設感染時間，需要較長治療。Tertiary syphilis 包含 gummatous disease、cardiovascular syphilis、tabes dorsalis、general paresis。Neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis 可發生於任何時期，處理時要看臨床症候群，不是只看分期。
分期
| 分期 | 典型時間 | 重點表現 | 處置關鍵 |
|---|---|---|---|
| Primary | 暴露後約 3 週 | Chancre、regional LAN | 當 early syphilis 治療 |
| Secondary | 數週至數月 | Palms/soles rash、fever、LAN、mucous patches、condylomata lata、alopecia | 當 early syphilis 治療；檢查 HIV |
| Early latent | 前 12 個月內感染 | 無症狀、serology positive | Benzathine penicillin G 單次 |
| Late latent / unknown duration | >12 個月或時間不明 | 無症狀、serology positive | Benzathine penicillin G 每週 1 次，共 3 劑 |
| Tertiary, non-neuro | 數年後 | Gumma、cardiovascular syphilis | 先排除 neuro/ocular/otic 症狀，再按 late syphilis 治療 |
| Neuro / ocular / otic | 任何時期 | Meningitis、stroke、cranial neuropathy、tabes dorsalis、dementia、uveitis、hearing loss | Aqueous crystalline penicillin G IV |
診斷
Syphilis 診斷通常需要 nontreponemal test + treponemal test 兩類血清學檢查。只用其中一種容易誤判 early infection、已治療過的舊感染，或 false positive。
| 檢查類型 | 例子 | 主要用途 | 陷阱 |
|---|---|---|---|
| Nontreponemal | RPR、VDRL | 反映 disease activity；追蹤治療反應 | Pregnancy、autoimmune disease、HIV、其他感染、injection drug use、older age 可 false positive |
| Treponemal | TPPA/TP-PA、EIA、CIA、FTA-ABS | 確認曾暴露或感染 | 常終身陽性；不能用 titer 追蹤療效 |
| Direct detection | Darkfield、PCR（若可取得） | 早期病灶直接診斷 | 可近性有限 |
血清學檢查流程
Traditional algorithm 是先做 RPR/VDRL，陽性再用 treponemal test 確認。Reverse sequence algorithm 則是先用 automated EIA/CIA 篩檢，陽性後 reflex quantitative RPR/VDRL；若兩者不一致，再用另一種 treponemal test（如 TPPA/TP-PA）判讀。
治療追蹤時，RPR 要跟 RPR 比，VDRL 要跟 VDRL 比，最好同一間 lab。臨床上有意義的變化是 fourfold change，也就是兩個 dilution，例如 1:16 降到 1:4，或 1:8 升到 1:32。
治療
Penicillin G 是治療主軸，但 formulation 很重要。Benzathine penicillin G 用於 early/latent/non-neuro syphilis；neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis 需要 aqueous crystalline penicillin G，因為 IM benzathine 無法提供足夠 CNS/ocular 濃度。
| 情境 | 首選治療 | 替代 / 注意 |
|---|---|---|
| Primary、secondary、early latent | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM once | 非孕婦 penicillin allergy：doxycycline 100 mg PO BID x 14 days；ceftriaxone 可在專家判斷下使用 |
| Late latent 或 unknown duration | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM weekly x 3 doses | 非孕婦 penicillin allergy：doxycycline 100 mg PO BID x 28 days |
| Tertiary with normal CSF、gumma、cardiovascular syphilis | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM weekly x 3 doses | 治療前先評估 neurologic/ocular/otic symptoms |
| Neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis | Aqueous crystalline penicillin G 18-24 million units/day IV，可 3-4 million units q4h 或 continuous infusion，x 10-14 days | Taiwan CDC/CDC 替代方案：ceftriaxone 1-2 g IM/IV daily x 10-14 days 可考慮；建議專家會診 |
| Pregnancy | 依分期使用 penicillin regimen | 若 penicillin allergy，需 desensitization 後再用 penicillin；替代藥物不能視為預防 congenital syphilis 的標準治療 |
Taiwan CDC 特別提醒：benzathine penicillin G 僅限 deep IM，不可 IV，也不可注射到神經內部或神經周圍。這是臨床很實際的重點，因為不同 penicillin formulation 不能互換。
📜 歷史註記（largely historical，已於 2024 年底緩解）：2023–2024 年 benzathine penicillin G（Bicillin L-A）出現全球短缺，CDC 曾發布 interim guidance，優先把 benzathine penicillin 保留給 孕婦與嬰兒，非孕成人在短缺期間可改用 doxycycline。此為短缺期間的權宜措施，供應恢復後即回到標準 penicillin regimen。
Neurosyphilis / Ocular / Otic Syphilis
有 neurologic signs 時才需要 LP，例如 cognitive dysfunction、motor or sensory deficit、cranial nerve palsy、meningitis、stroke-like syndrome、altered mental status。若是 uncomplicated primary/secondary syphilis 且沒有 neurologic findings，不建議 routine CSF exam。
PM pearl：單純 ocular 或 otic symptoms 不代表治療前一定要 LP。Ocular symptoms 需要完整 eye exam 與 ophthalmology involvement；otic symptoms 需要 otologic evaluation。Ocular syphilis 與 otosyphilis 即使 CSF normal 或未做 LP，也用 neurosyphilis regimen 治療。
Neurosyphilis 治療後，若臨床與 serologic response 良好，通常不需要反覆 CSF exam；HIV 患者若正在有效 ART 且反應良好，也同樣適用。
追蹤
用 quantitative RPR/VDRL 追蹤治療反應。Primary/secondary syphilis 依 CDC 建議在治療後 6 與 12 個月做 clinical + serologic follow-up；若 reinfection risk 高或可能失訪，可更密集追蹤。Taiwan guidance 也強調用 nontreponemal titer 定期評估療效。
若 titer 未適當下降、出現 sustained fourfold increase，或症狀復發，要重新評估 reinfection、treatment failure、HIV status，以及是否有 neurologic/ocular/otic symptoms。
性伴侶處理
Primary、secondary、early latent syphilis 患者的 sex partners 需要 confidential notification、臨床評估與 serologic testing。CDC 建議：診斷前 90 天內有暴露者，即使 serology negative 也要 presumptive treatment；若暴露超過 90 天，但檢查或追蹤不可靠，也可先按 early syphilis 治療。
Partner notification 的時間窗：primary syphilis 是 3 個月加上 symptoms duration；secondary syphilis 是 6 個月加上 symptoms duration；early latent syphilis 是 1 年。
特殊族群
所有 syphilis 患者都應檢查 HIV；若 HIV-negative 且仍有風險，應評估 HIV PrEP。Pregnancy 應在第一次產檢篩檢 syphilis；若風險高或所在地流行率高，第三孕期與分娩時需再篩檢。孕婦治療必須使用 penicillin，因為這是唯一被接受、可預防 congenital syphilis 的治療。
臨床重點
- Syphilis 在 PM 架構屬於 painless genital ulcer，但 atypical 或 painful lesions 不能排除。
- Treponemal tests 通常終身陽性；不要用 FTA-ABS/TPPA titer 追蹤療效。
- RPR/VDRL 才是追蹤工具：同一種 test 互相比較，重點看 fourfold change。
- IM benzathine penicillin G 不是 neurosyphilis 治療。
- Jarisch-Herxheimer reaction 常在治療後 24 小時內發生，表現為 fever、chills、headache、myalgia、rash transient worsening；支持療法即可，不要因此停 penicillin。
- Penicillin-allergic pregnant patient：desensitization 後使用 penicillin。
推薦閱讀
| 類型 | 來源 | 重點 |
|---|---|---|
| 台灣指引 | Taiwan CDC 治療照護：梅毒 treatment table，updated 2026-03-05 | 台灣 early、late、pregnancy、neurosyphilis 治療表；deep IM benzathine caution |
| 台灣指引公告 | Taiwan CDC / Taiwan Society of Infectious Diseases adult syphilis and gonorrhea guideline announcement, 2025 | 本土 guideline 範圍：diagnosis、treatment、follow-up、partner management |
| CDC treatment guideline | CDC STI Treatment Guidelines: Syphilis, reviewed 2024-10-03 | Staging、serology principles、partner management |
| CDC treatment guideline | CDC STI Treatment Guidelines: Primary and Secondary Syphilis | Early syphilis treatment、follow-up、penicillin allergy |
| CDC treatment guideline | CDC STI Treatment Guidelines: Latent Syphilis | Early vs late latent definitions 與 treatment duration |
| CDC treatment guideline | CDC STI Treatment Guidelines: Neurosyphilis, Ocular Syphilis, and Otosyphilis | LP indications 與 IV penicillin regimen |
| CDC laboratory recommendation | CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024 | Traditional/reverse algorithms、same-test follow-up、fourfold titer interpretation |
| Textbook scaffold | Pocket Medicine 9th Ed., STI chapter | Syndrome-first PM framing：genital lesions 與 neurosyphilis pearls |