🔍 Pigmentary & Hair Disorders and Systemic Skin Signs — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 AAD / Vitiligo Working Group、TRuE-V phase 3、DM myositis特異antibody分型、TSC 2021 diagnostic criteria、CDC STI 2021、UpToDate）
本考點為dermatology「雜項」集合：色素疾病（vitiligo）、落髮（scarring vs nonscarring alopecia），以及多個以skin表現切入systemic疾病的考題（dermatomyositis、二期梅毒、結節性硬化症、diabetes足neuropathy性ulcer、melanoma 治療）。考法偏「圖像/vignette → 診斷 + 該做什麼檢查/治療」。
Vitiligo（白斑症）
- 臨床辨識：界線清楚的乳白色色素脫失斑，對稱分布於臉、頸、前胸與肢端；中年女性常見；Wood’s lamp 下白斑增強。
- 病理機轉（核心考點）：表皮基底層黑色素細胞（melanocyte）被自體免疫破壞而消失/減少 → 失去色素。並非「明顯inflammation浸潤造成色素脫失」（僅活動緣稀疏lymphocyte）。毛囊外根鞘黑色素細胞儲庫通常保留 → NB-UVB 後色素自毛孔周圍呈點狀回復（perifollicular repigmentation）。
- 共病screening：與**自體免疫thyroid疾病（Hashimoto / Graves，關聯最強）高度相關 → 應查 TSH、free T4、anti-TPO / anti-thyroglobulin；另注意第 1 型diabetes、malignant anemia、Addison 病、圓禿。「臉部+全身chronic色素脫失最有用的檢查＝thyroid function」**為直接考點。
- 治療（依範圍/活動度分層）：
- 局限型：外用 topical corticosteroid（TCS，軀幹/四肢用中強效） 或 topical calcineurin inhibitor（TCI；tacrolimus 0.1% / pimecrolimus，顏面與皺褶區首選，避長期強效 TCS 的萎縮/毛細vasodilation）。
- 廣泛/進展型：首選 窄波 UVB（NB-UVB 311 nm）光療，刺激毛囊外根鞘黑色素細胞儲庫遷移增生復色 → 臉/頸反應佳、肢端與白毛（leukotrichia）區反應差；常與外用藥合併。
- 新藥（JAK 抑制劑）：外用 ruxolitinib cream 1.5%（JAK1/2 抑制劑） 為首個獲 FDA 核准（2022）治療 ≥12 歲 nonsegmental vitiligo 的復色藥。Phase 3 TRuE-V1/V2：24 週 F-VASI75 達成率約 30%（vehicle 約 7–11%），臉部反應最佳、需持續用至 52 週；常見副作用為 application-site acne / pruritus（PMID: 36260792；phase 2 PMID: 32653055）。口服 JAK（如 ritlecitinib）研究中。
最新進展：JAK 抑制劑（topical ruxolitinib）已改變 vitiligo 治療版圖，但不影響舊考年以 NB-UVB / 外用藥為標準療法的正解。
Dermatomyositis（皮myositis）— skin徵象切入
自體免疫inflammatory肌病，skin徵象常先於/伴隨近端肌無力，且成人 DM 須警覺合併內臟malignancy。
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指標性skin徵象（高辨識度，pathognomonic 標 ★）：★Gottron 丘疹/徵候（掌指 MCP/近端指間 PIP joint伸側紫紅扁平丘疹）、★Heliotrope rash（上眼瞼紫紅 + 眶周edema）、Shawl sign（後頸/上背披肩光敏紅斑）/ V sign（前胸 V 區）、技工手（mechanic’s hands，手指橈側乾裂角化，與 antisynthetase 相關）、Holster sign（大腿外側）、甲褶（nailfold）微vasodilation/hemorrhage點、頭皮銀屑樣皮炎、skin pruritus。
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muscle與檢查：近端對稱性無力；CK / aldolase 可升高，輔以 EMG、MRI、muscle biopsy；但 clinically amyopathic DM（CADM，低/無肌病型）CK 可正常，不可因 CK 正常或無肌無力排除 DM（典型rash仍成立診斷）。
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myositis特異antibody（MSA）→ 直接決定 phenotype 與screening/預後（核心考點）：
antibody 標誌性表現 臨床意義 anti-TIF1-γ（anti-p155/140） 典型/廣泛rash、光敏、palmar papules 成人 → malignancy強烈關聯（cancer-associated DM）→ 須積極年齡相符癌篩；兒童則無此關聯 anti-NXP-2 鈣質沉著（calcinosis）、可 DM sine dermatitis 成人亦與malignant相關（次於 TIF1-γ） anti-MDA5 clinically amyopathic、skin ulcer（指尖/Gottron 處）、palmar papules、口腔痛性ulcer → 快速進展型 ILD（RPILD）、高mortality；CK 常正常；ferritin 高提示預後差（PMID: 36221983） anti-Mi-2 典型 heliotrope/Gottron/shawl-V、rash明顯 muscle受累對治療反應好、預後較佳、malignant風險低 anti-Jo-1（及其他 anti-synthetase） antisynthetase syndrome：ILD、mechanic’s hands、Raynaud、arthritis、fever ILD 為主導，rash相對輕 -
malignant screening邏輯（成人 DM 約 15–25% 合併內臟malignant）：
- 高風險族群（→ 積極癌篩）：anti-TIF1-γ 陽性、anti-NXP-2 陽性、年齡較大、男性、吞嚥困難、skin necrosis/ulcer、MSA 陰性者。
- 內容：年齡相符常規screening + 影像（胸腹骨盆 CT）；婦科（乳房、卵巢/子宮）；台灣/東亞另須警覺鼻咽癌（NPC）；男性泌尿/gastrointestinal。風險最高約集中於診斷後 1–3 年，必要時重複screening。
- anti-MDA5 陽性重點不在腫瘤而在 RPILD → 早期高解析 CT + 積極immunosuppression。
- 治療潛在腫瘤常可改善rash與myositis。
- 細節對照 Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 中自體免疫skin徵象鑑別（vault 目前無獨立 myositis 筆記 → 需查證/待補）。
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治療：第一線systemic corticosteroid + corticosteroid節制劑（MTX / azathioprine / IVIG / MMF）；難治型可考慮 rituximab 或 JAK-STAT 抑制劑（DM 為 IFN-1 路徑活化，JAK inhibitor 於難治/新發 DM 有 promising 結果，研究階段；PMID: 35942671）；anti-MDA5 RPILD 須早期積極/合併immunosuppression（高mortality）；治療潛在腫瘤可改善rash。
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skin照護：嚴格防曬（光敏明顯）、外用 TCS/TCI、抗pruritus。
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鑑別：DLE（黏附鱗屑、毛囊角栓、會留疤）、vasculitis（palpable purpura、好發下肢）、scleroderma（skin硬化、Raynaud）、amyloidosis（pinch purpura、蠟樣丘疹）；與 SCLE 鑑別看 anti-Ro/La（DM 多陰性、有肌無力）；與 LEMS / paraneoplastic pemphigus 鑑別看有無特徵性rash與口腔黏膜糜爛。
Secondary Syphilis（二期梅毒）— skin與落髮表現
螺旋體血行散播期，skin多樣化：
- 典型表現：掌蹠（palms & soles）紅銅色丘疹/脫屑（高度提示）、軀幹對稱性銅紅色斑丘疹、扁平濕疣（condylomata lata，潮濕皺褶處糜爛、富含螺旋體、高傳染性）、黏膜斑、蟲蛀樣斑狀禿髮（moth-eaten alopecia，屬 nonscarring、可逆）；常伴全身lymph node腫、fever。
- 陷阱：結節性梅毒腫（nodular gumma）屬第三期（tertiary），非二期表現。
- 診斷/治療：RPR/VDRL（非螺旋體）+ TPPA/FTA-ABS（螺旋體）；benzathine penicillin G 2.4 MU IM 單劑（早期梅毒）；注意 Jarisch-Herxheimer 反應。
Alopecia（落髮）— scarring vs nonscarring
考點核心是分類（毛囊是否被破壞）：
- Nonscarring（毛囊保留、可再生）：alopecia areata（圓形禿）、androgenetic alopecia（雄性禿，毛囊 miniaturization）、telogen effluvium、tinea capitis 早期、syphilitic alopecia（moth-eaten pattern）。
- Scarring / cicatricial（毛囊永久破壞）：discoid lupus erythematosus (DLE)、lichen planopilaris (LPP，lymphocytic)、central centrifugal cicatricial alopecia、folliculitis decalvans。
- 臨床線索：scarring 者毛囊開口消失、skin萎縮/fibrosis、永久落髮，須及早診治。不明落髮可用 trichoscopy 或 scalp biopsy；moth-eaten alopecia 要做梅毒serum學。
Tuberous Sclerosis Complex (TSC)（結節性硬化症）— nerve skin症候群
以多系統skin標記辨識的 neurocutaneous syndrome：
- skin標記：灰葉斑（ash-leaf macule，最早出現的白斑，Wood’s lamp 更明顯）、臉部vessel纖維瘤（facial angiofibroma）、鯊魚皮斑（shagreen patch）、甲周纖維瘤（Koenen tumor）、額部斑塊。
- 多系統受累：腦（皮質結節、室管膜下結節、SEGA、嬰兒期癲癇、TAND）、腎（angiomyolipoma、囊腫）、心（striated muscle瘤）、肺（LAM，女性）、視網膜錯構瘤、pancreas NET。
- 診斷（2021 國際標準）：TSC1/TSC2 致病性變異即可獨立確診；臨床 ≥2 主要特徵，或 1 主要 + ≥2 次要 可確診。
- 機轉/治療：TSC1/TSC2 失活 → mTOR 過度活化；everolimus（mTOR 抑制劑） 用於 SEGA、腎 AML 及難治癲癇。
- 鑑別速記：白斑（灰葉斑）→ TSC；咖啡牛奶斑 → NF1；3P（副thyroid/胰/腦下垂體）→ MEN1；vessel母細胞瘤 → VHL；皮脂腺瘤 → Muir-Torre。
Diabetic Neuropathic Ulcer（diabetes neuropathy性足ulcer）
skin表現切入diabetes peripheral nerve病變的鑑別題：
- 辨識：長期diabetes、感覺異常（peripheral nerve）、勃起障礙（自律nerve）→ 足底承重壓力點的無痛、周圍胼胝（callus）的穿鑿狀ulcer，脈動常可觸及。
- 三型足ulcer鑑別：
- neuropathy性：足底壓力點、無痛、周圍胼胝；10 g monofilament 異常。
- ischemic：肢端/趾尖、疼痛、跛行/夜間靜息痛、脈動弱、ABI↓。
- 混合型：兩者並存（臨床最常見）。
- 鑑別 venous stasis ulcer（內踝 gaiter 區 + 色素沈澱）、vasculitic ulcer（疼痛 + 紫斑）。
- 處置：減壓（offloading，全接觸石膏）、清創、血糖控制、infection依 IWGDF/IDSA antibiotic、必要時vessel重建。
Cutaneous Melanoma — 治療分期（與 SkinCancer 重疊考點）
- 第 1–2 期（局限）：首選 wide local excision（廣泛局部切除），切緣依 Breslow 厚度；T1b 以上考慮 SLNB。
- 轉移性（現行主流，非chemotherapy優先）：免疫治療 checkpoint inhibitors（ipilimumab 抗 CTLA-4；nivolumab / pembrolizumab 抗 PD-1）+ 標靶 BRAF 抑制劑（vemurafenib / dabrafenib）+ MEK 抑制劑 併用（BRAF V600）。陷阱：melanoma 不用 EGFR 抑制劑；trametinib 是 MEK 抑制劑非 BRAF 抑制劑。詳見 Skin Cancer。
🎯 內專考點（114年）
- Melanoma 治療分類：第 1–2 期首選廣泛切除手術；轉移性免疫治療為 checkpoint inhibitors（ipilimumab/nivolumab/pembrolizumab）。陷阱：chemotherapy非首選、標靶不含 EGFR i、trametinib 屬 MEK i 非 BRAF i。 ﹝考 114-156﹞
- Dermatomyositis 圖像：中年女性紫紅色光敏rash（heliotrope / Gottron / shawl-V sign）→ 皮myositis；鑑別 DLE / vasculitis / scleroderma / amyloidosis。 ﹝考 114-159﹞
🎯 內專考點（113年）
- 二期梅毒skin表現：掌蹠丘疹、軀幹斑丘疹、moth-eaten 禿髮、扁平濕疣皆為二期；結節性梅毒腫（gumma）屬第三期（找錯誤題答案）。 ﹝考 113-158﹞
🎯 內專考點（110年）
- 結節性硬化症（TSC）：先天灰葉斑 + 嬰兒期癲癇 + 臉部vessel纖維瘤 + 鯊魚皮斑 + 腎 AML + pancreas NET → TSC；鑑別 NF1 / MEN1 / VHL / Muir-Torre。 ﹝考 110-157﹞
🎯 內專考點（108年）
- Nonscarring alopecia 原因：alopecia areata、syphilis、androgenetic alopecia（DLE 與 lichen planopilaris 屬 scarring）。 ﹝考 108-195﹞
🎯 內專考點（106年）
- Vitiligo 病理與治療（複選）：表皮基底層黑色素細胞消失、應查thyroid function與antibody、NB-UVB 311 nm 可復色；非「明顯inflammation造成色素脫失」、毛囊黑色素細胞庫保留。 ﹝考 106-193﹞
🎯 內專考點（105年）
- Vitiligo 複選：黑色素細胞消失/減少、查thyroid function與antibody、NB-UVB 可復色（敘述「明顯inflammation造成色素脫失」為錯）。 ﹝考 105-199﹞
🎯 內專考點（104年）
📚 Key References
- De Vooght J, et al. Anti-TIF1-γ autoantibodies: warning lights of a tumour autoantigen. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):469-477. PMID: 31883334. DOI
- Tanboon J, Nishino I. Update on dermatomyositis. Curr Opin Neurol. 2022;35(5):611-621. PMID: 35942671. DOI（MSA 分型：Mi-2 / MDA5 / NXP-2 / TIF1-γ；IFN-1 與 JAK 抑制劑）
- Li X, et al. Roles of biomarkers in anti-MDA5-positive dermatomyositis, associated ILD, and rapidly progressive ILD. J Clin Lab Anal. 2022;36(11):e24726. PMID: 36221983. DOI
- Rosmarin D, et al. Two Phase 3, Randomized, Controlled Trials of Ruxolitinib Cream for Vitiligo (TRuE-V1/V2). N Engl J Med. 2022;387(16):1445-1455. PMID: 36260792. DOI
- Rosmarin D, et al. Ruxolitinib cream for treatment of vitiligo: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet. 2020;396(10244):110-120. PMID: 32653055. DOI
註：本檔其餘區塊（梅毒、TSC、alopecia、diabetes足、melanoma）之 guideline 來源（CDC STI 2021、TSC 2021 criteria、IWGDF）尚未逐條附 PMID → 需查證/待補。
🔗 相關筆記
- Syphilis — 二期梅毒skin/落髮表現完整背景
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE) — DM/DLE/SCLE 自體免疫skin徵象鑑別
- Skin Cancer — melanoma 分期治療對照