🔍 Skin Cancer (BCC / SCC / Melanoma) — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 NCCN / AAD guidelines、Taiwan melanoma consensus、UpToDate）

內專考的 skin cancer 集中在三大類：basal cell carcinoma (BCC)、squamous cell carcinoma (SCC)、cutaneous melanoma，外加唇部 SCC 與台灣在地流行病學。考點偏重「病灶 morphology 辨識 + 致病機轉 + 預後/治療原則」。

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Basal Cell Carcinoma (BCC)

最常見的 skin cancer，好發於 chronic sun-exposed 部位（head and neck、nose、H-zone：nose/periocular/perioral/ear），elderly。局部侵襲性強但極少 metastasis。

• 臨床辨識（morphology）
  • Nodular（最常見）：緩慢長大的pearly 半透明 nodule、rolled border（捲起邊緣）、表面arborizing telangiectasia（樹枝狀微血管擴張）、central ulcer（rodent ulcer）。
  • Superficial：紅色 scaly plaque、似 eczema，好發 trunk；不是最 malignant、不以肢體末梢為典型（考古陷阱）。
  • Pigmented：含色素，易與 melanoma 混淆，但BCC 極少 metastasis（陷阱：不會「極易轉移」）。
  • Morpheaform / infiltrative：單一、扁平或萎縮、scar-like indurated plaque，邊界不清、局部侵襲性與復發風險高。
• 致病機轉（核心考點）：Hedgehog (Hh) signaling pathway 異常活化 — PTCH1 loss-of-function（>85%） 解除對 SMO 的抑制，或 SMO activating mutation（約 10%） → GLI transcription factor 持續活化致癌。UV exposure為主要環境因子；**Gorlin syndrome（nevoid BCC syndrome）**為 PTCH1 germline mutation。
• 高風險特徵（決定要不要 Mohs；NCCN）：部位於 H-zone（nose/periocular/lip/ear/temple）、直徑大（trunk/limb ≥20 mm、cheek/forehead/scalp/neck ≥10 mm、H-zone 任何大小）、邊界不清、復發病灶、aggressive 組織型（morpheaform/infiltrative/micronodular/basosquamous）、perineural invasion（nerve 周圍侵犯）、immunosuppression、放射部位。
• 治療
  • 低風險原發 → surgical excision（約 4 mm margin）；高風險/特殊部位（H-zone、復發、morpheaform）→ Mohs micrographic surgery。
  • 表淺型可考慮 imiquimod、curettage/electrodesiccation（電燒刮除）、photodynamic therapy。
  • 局部晚期不可手術/不可 radiotherapy 或 metastatic → SMO inhibitor vismodegib / sonidegib（口服 Hedgehog inhibitor；常見副作用：muscle cramps、dysgeusia、alopecia、weight loss，teratogenic 禁孕）；SMO inhibitor 失效/不耐 → 抗 PD-1 cemiplimab。

Squamous Cell Carcinoma (SCC) — 含唇部 SCC

• 致病機轉：UV → p53 gene mutation；其他危險因子：smoking、alcohol、chronic wound/scar、immunosuppression、HPV、radiation。
• 臨床辨識：sun-exposed 部位hyperkeratotic、indurated（硬結）、易 ulcerate/hemorrhage的紅色 nodule/plaque。
  • 癌前病變：actinic keratosis；唇部對應 actinic cheilitis（日光性唇炎） — lower lip 乾燥、scaling、vermilion border 模糊；malignant 轉化率約 10–30%。
  • 由癌前→癌的警訊：出現nodule、induration、ulcer、hemorrhage → 已進展為侵襲性 SCC，須biopsy 確診。
  • Lower-lip SCC：chronic 日曬 + smoking 為主因，metastasis 風險高於 cutaneous SCC，須評估 regional lymph node。
• 高風險特徵（高復發/轉移風險，NCCN）：高風險部位（lip、ear）、直徑大、邊界不清、復發、tumor thickness >2 mm（或 Clark IV–V）、poorly differentiated（低分化）、perineural/lymphovascular invasion、immunosuppression（organ transplant、CLL、HIV）、發生於 chronic wound/scar/radiation site（Marjolin ulcer）。→ 整體 SCC metastasis 率約 2–5%，但具高危特徵者顯著上升。
• 治療：surgical excision（±Mohs，高危病灶首選）；高危/有 lymph node metastasis 可加 radiotherapy；癌前 actinic cheilitis 可用 vermilionectomy、laser、5-FU / imiquimod、photodynamic therapy。
  • 局部晚期不可手術/不可 radiotherapy 或 metastatic → 抗 PD-1 cemiplimab（晚期 cSCC 一線全身治療，ORR 約 50%）。
  • Sun protection 與 smoking cessation為預防核心；organ transplant 病人 SCC 風險增 65–250 倍，須密集追蹤。
• Bowen’s disease＝SCC in situ，界線清楚的 chronic 紅色 scaly plaque（鑑別用）。

Cutaneous Melanoma

最少見但mortality 最高的 skin cancer（最常見 skin cancer 仍是 BCC，經典「最致命 ≠ 最常見」陷阱）。

• 亞型與台灣流行病學（在地考點）
  • 台灣/亞洲族群最常見＝acral lentiginous melanoma (ALM)，好發 palm、sole、subungual，日曬相關性低，常延遲診斷。
  • 西方白人最常見＝superficial spreading melanoma；lentigo maligna melanoma 多與老年 facial chronic 日曬相關。
  • Mucosal melanoma 不屬 cutaneous subtype；在有色人種佔比相對較高（白種人以日曬相關 superficial spreading 為主）。
• ABCDE 警訊：Asymmetry 不對稱、Border irregularity 邊緣不規則、Color variegation 顏色不均/多色、Diameter >6 mm、Evolving 變化（大小/形狀/顏色改變、隆起、hemorrhage）。
  • 注意：題目常把 A/B/C 寫成「對稱/規則/均勻」當反向陷阱；<6 mm 仍可能是 melanoma，D 只是警訊非排除條件；Evolution 常比單一靜態特徵更重要。
• 危險因子：multiple/dysplastic nevi、family history；但約 70% melanoma 為 de novo（正常 skin 新發），僅約 1/4–1/3 源自 pre-existing nevus（陷阱：非「7 成由痣轉變」）。
• 預後因子：Breslow tumor thickness ＝局部期最重要的獨立預後因子 > ulcer > mitotic rate；遠端期看 LDH。
• 分期手術與 SLNB（哨兵lymph node biopsy，ASCO/SSO 2018）
  • Margin（依 Breslow）：in situ 0.5–1 cm；≤1 mm → 1 cm；1.01–2 mm → 1–2 cm；>2 mm → 2 cm。
  • SLNB 適應症（核心考點）：T1a（<0.8 mm 無 ulcer）不建議；T1b（thickness 0.8–1.0 mm，或 <0.8 mm 但有 ulcer/高危特徵）可考慮（≈ >0.8 mm 即進入考慮門檻）；T2–T3（>1.0–4.0 mm）建議施行；T4（>4 mm）可考慮。臨床 lymph node 陰性才做 SLNB；臨床/影像已陽性 → 直接 completion lymph node dissection/biopsy。（範例：plantar ALM thickness 2 mm 無 ulcer、臨床 lymph node 陰性、無 distant metastasis → wide excision + SLNB。）
  • SLNB 陽性多採主動監測（active surveillance, nodal US），不再常規 completion lymph node dissection（MSLT-II 後）。
• Adjuvant（輔助）治療：完整切除的 stage III（含 SLNB+）/ 高危 IIB–IIC
  • 抗 PD-1（nivolumab 或 pembrolizumab） 輔助 1 年，顯著延長 recurrence-free / distant metastasis-free survival（KEYNOTE-054：3.5 年 DMFS 65% vs 安慰劑 49%）。
  • BRAF V600 突變者 可選 dabrafenib + trametinib 輔助 1 年。
• Metastatic（stage IV）/ 不可切除治療（現行主流，非 chemotherapy 優先）
  • 免疫治療（首選之一，不論 BRAF 狀態皆可用）：immune checkpoint inhibitors —
    • 抗 PD-1 單用 nivolumab 或 pembrolizumab；
    • ipilimumab（抗 CTLA-4）+ nivolumab 併用 → 反應與長期存活更佳但毒性（免疫相關 irAE）顯著較高（CheckMate 067 10 年最終分析：median OS 71.9 個月 combo vs 36.9 nivo 單用 vs 19.9 ipi 單用）；
    • 另有 nivolumab + relatlimab（抗 LAG-3） 雙免疫組合選項。
  • 標靶治療（適用 BRAF V600E/K mutation，約 50%）：BRAF inhibitor + MEK inhibitor 併用 — dabrafenib + trametinib、vemurafenib + cobimetinib、encorafenib + binimetinib。併用 MEK inhibitor 可降低 BRAFi 單用引發的 paradoxical RAS activation（→ 減少續發 cSCC/keratoacanthoma）並延長存活（dabrafenib+trametinib vs vemurafenib 單用，OS HR 0.69）。
  • 陷阱：melanoma 不用 EGFR inhibitor（那是 lung/colorectal cancer）；trametinib 是 MEK inhibitor、不是 BRAF inhibitor；chemotherapy（dacarbazine）反應差、已退居後線。

其他干擾診斷（鑑別用，考過當干擾項）

• Merkel cell carcinoma：與 Merkel cell polyomavirus (MCPyV) 相關，快速增大的紅紫色 nodule。
• Angiosarcoma：罕見、高侵襲性，好發老人 scalp/head and neck，瘀斑樣紫紅 plaque 快速進展，預後差。
• Seborrheic keratosis：stuck-on、waxy/verrucous plaque，benign，不呈 pearly ulcer。
• Sebaceous carcinoma：常在 eyelid，黃紅色 nodule，可偽裝 chalazion/blepharitis。

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🎯 內專考點（114年）

• BCC 致病機轉：86 歲、sun-exposed 部位 pearly、rolled-border ulcer 病灶 → BCC，機轉為 Hedgehog pathway activation（PTCH1 失活/SMO 活化）；干擾項把 SCC（p53）、melanoma（BRAF）、Merkel（MCPyV）配對皆「敘述正確但診斷不符」。 ﹝考 114-157﹞

🎯 內專考點（110年）

• Melanoma 綜合題：melanoma 非最常見 skin cancer（BCC 才是）；Breslow thickness ＝最重要預後因子；T2（2 mm）臨床 lymph node 陰性應加做 SLNB；約 70% 為 de novo 非由痣轉變。 ﹝考 110-160﹞

🎯 內專考點（109年）

• 台灣最常見 cutaneous melanoma 亞型＝acral lentiginous melanoma（palmoplantar/subungual）。 ﹝考 109-196﹞
• Melanoma ABCDE：malignant 警訊為 D 直徑 >6 mm 與 E 演變；A/B/C 應為不對稱/邊緣不規則/顏色不均（題目寫反為陷阱）。 ﹝考 109-197﹞
• BCC 亞型描述：正確者為 nodular（珍珠光澤、rolled border、telangiectasia） 與 morpheaform（scar-like plaque、具侵襲性）；superficial 非最 malignant、pigmented BCC 不易 metastasis。 ﹝考 109-198﹞

🎯 內專考點（108年）

• Facial chronic 增大單一 mass（pearly + telangiectasia + ulcer）→ Basal cell carcinoma（鑑別 melanoma / SK / sebaceous ca / SCC）。 ﹝考 108-200﹞

🎯 內專考點（106年）

• Lower-lip persistent tumor（3 個月）+ smoking + chronic 日曬 → SCC（squamous cell carcinoma）；actinic cheilitis 為其癌前病變，已成腫瘤即診斷 SCC。 ﹝考 106-196﹞

🎯 內專考點（105年）

• Skin tumor 圖像辨識：pearly 半透明 nodule + rolled border + telangiectasia + central ulcer → Basal cell carcinoma。 ﹝考 105-197﹞

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🔗 相關筆記

• Oncology Principles — checkpoint inhibitor / 標靶治療總則、irAE 處理
• Lung Cancer — driver mutation 標靶 + PD-1/PD-L1 免疫治療對照（EGFR 在此而非 melanoma）
• Breast Cancer — solid tumor 標靶/免疫治療概念對照

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📚 Key References

• Robert C et al. N Engl J Med. 2014;372(1):30-9.（dabrafenib + trametinib vs vemurafenib，melanoma OS）PMID: 25399551 / DOI
• Larkin J et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1535-1546.（CheckMate 067 五年存活，nivo ± ipi）PMID: 31562797 / DOI
• Wolchok JD et al. N Engl J Med. 2024;392(1):11-22.（CheckMate 067 十年最終存活）PMID: 39282897 / DOI
• Eggermont AMM et al. Lancet Oncol. 2021;22(5):643-654.（KEYNOTE-054 adjuvant pembrolizumab，stage III DMFS）PMID: 33857412 / DOI
• Migden MR et al. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351.（cemiplimab 治療 advanced cutaneous SCC）PMID: 29863979 / DOI
• Frampton JE, Basset-Séguin N. Drugs. 2018;78(11):1145-1156.（vismodegib advanced BCC review；ERIVANCE/STEVIE）PMID: 30030732 / DOI
• NCCN Guidelines: Melanoma / Basal Cell Skin Cancer / Squamous Cell Skin Cancer（現行版，高危特徵與 Mohs/SLNB 適應症）— 需查證最新年度版本
• SLNB 適應症與切緣建議整合自 ASCO/SSO melanoma SLN guideline（2018）+ AJCC 8th — 細部數字建議對照最新指引查證

引用之 trial 數據經 PubMed 查證；NCCN 年度版本與部分長期追蹤數字（如 CheckMate 067 10 年 combo OS）建議使用前再對照原文確認。