Breast Cancer（乳癌）
參考指引： 2026 NCCN Breast Cancer・2023 ASCO/CAP HER2 Guidelines・2023 ESMO Breast 更新日期： 2026-06
一、流行病學與篩查
最常見女性惡性腫瘤（全球第一 / 台灣第一）
篩查指引：
- USPSTF（2024 更新）：40-74 歲女性每 2 年一次 Mammography（Class B）（2024 更新：舊版 50 歲開始，現改 40 歲）
- 高風險（BRCA1/2、一親等家族史）：提前 + MRI 追加
PM 補充：篩查與遺傳風險（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ACS 建議： 45 歲開始每年 Mammography（54 歲後可考慮每 2 年），預期壽命 ≥10 年者持續
- USPSTF： 50-75 歲每 2 年（部分女性可選擇從 40 歲開始）
- 高風險篩查： BRCA1/2 攜帶者從 25 歲起；比最早家族病例提前 5-10 年；胸部放療後 8-10 年起；20% 以上終身風險者考慮 MRI
- 遺傳風險： 15-20% 一親等家族史者風險增加 2 倍；BRCA1/2 終身乳癌風險 35-85%；PALB2 突變者 70 歲前乳癌風險約 35%；CHEK2 和 BARD1 突變者風險 15-30%（NEJM 2021;384:428）
- 乳房切除術後預防： BRCA1/2 攜帶者預防性雙側乳房切除可降低風險 ~90%；雙側輸卵管卵巢切除可降低卵巢癌和乳癌風險（NEJM 2016;374:454）
二、分類（Molecular Subtypes）
| 亞型 | ER | PR | HER2 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|
| Luminal A | ⊕ | ⊕ | ⊖ | 最常見；最好預後 | 內分泌治療 |
| Luminal B | ⊕ | ⊕/⊖ | ⊕/⊖ | 較高增殖率 | 內分泌 ± 化療 ± HER2 治療 |
| HER2-enriched | ⊖ | ⊖ | ⊕ | HER2 靶向 + 化療 | |
| Triple-Negative（TNBC） | ⊖ | ⊖ | ⊖ | 最差預後；好發非裔/BRCA1 | 化療 ± 免疫 ± PARP |
三、HR+ / HER2- 乳癌治療
早期乳癌
手術：
- BCS（Lumpectomy）+ 放療 = Mastectomy（同等存活率）
- 前哨淋巴結切片（SLNB）
輔助內分泌治療：
- 停經前女性：Tamoxifen × 10年（或 OFS + Tamoxifen / OFS + AI）
- 停經後女性：Aromatase Inhibitor（AI：Anastrozole / Letrozole / Exemestane）× 5-10年
輔助化療：
- Oncotype DX（OncotypeDX）recurrence score（RS）：
- RS ≤25（低/中風險）→ 無需化療（TAILORx trial）
- RS >25（高風險）→ 化療 + 內分泌治療
輔助靶向（CDK4/6 inhibitor + ET）：
- 🆕 Abemaciclib（Verzenio）= 2021 FDA 輔助治療（monarchE trial：高危早期 HR+ HER2- → Abemaciclib + ET × 2年 + ET 維持）
- 高危定義：≥4 淋巴結 或 1-3 淋巴結 + 高增殖指數（Ki-67 ≥20%）
- 🆕 Ribociclib + AI（NATALEE trial；Hortobagyi GN et al. Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617）= 2024 FDA 輔助治療
- 涵蓋更廣族群：Stage II-III HR+ HER2-（含部分 node-negative 高危），不強制 Ki-67 門檻；ribociclib × 3 年 + ET → iDFS 顯著改善
- 與 monarchE 比較：NATALEE 適用對象更廣（含中危 N0/N1），abemaciclib 限高危；劑量/療程不同（ribociclib 400 mg×3年 vs abemaciclib 150 mg bid×2年）
轉移性乳癌（Metastatic HR+ / HER2-）
- CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）+ AI = 一線標準（PALOMA/MONALEESA/MONARCH）；ribociclib 有最強 OS 證據
- PI3K inhibitor（Alpelisib）+ Fulvestrant：PIK3CA mutation（SOLAR-1 trial）
- 🆕 Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120；Turner NC et al. NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340）= 一線 PIK3CA-mutant、CDK4/6 naïve 之新選擇：PFS 顯著延長（中位 15.0 vs 7.3 月）；inavolisib 為更具選擇性的 PI3Kα 抑制劑，高血糖/口腔炎可控
- Capivasertib + Fulvestrant（CAPItello-291，NEJM 2023;388:2058）：AKT pathway 異常（PIK3CA/AKT1/PTEN）；於 CDK4/6 進展後
- 🆕 Elacestrant（Orserdu）：Oral SERD（Selective Estrogen Receptor Degrader）；ESR1 mutation、CDK4/6 進展後；2023 FDA（EMERALD trial）
- Olaparib / Talazoparib：BRCA1/2 mutation（OlympiAD/EMBRACA trial）
- 🆕 HER2-low / HER2-ultralow（IHC 1+ 或 2+/ISH−，及 IHC 0 有微弱染色）→ T-DXd：見下方 HER2 段落 DESTINY-Breast06，HR+ 內分泌治療耗盡後可用
PM 補充：HR+ 系統性治療（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 適應症 | 治療類別 | 代表藥物 |
|---|---|---|
| ER/PR ⊕（停經前） | 內分泌 | Tamoxifen × 10年（優於 5 年）；OFS + Tamoxifen 或 AI（高危） |
| ER/PR ⊕（停經後） | 內分泌 | Aromatase Inhibitor（AI）× 7 年 > 5 年（NEJM 2021;385:395） |
| ER/PR ⊕（轉移性） | CDK4/6 抑制劑 | Palbociclib 或 Ribociclib + AI；Stage IV ↑ PFS 或 OS（NEJM 2024;390:1080） |
| PIK3CA 突變（轉移） | PI3K 抑制劑 | Alpelisib 或 Inavolisib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2024;391:1584） |
| AKT1/PTEN 突變（轉移） | AKT 抑制劑 | Capivasertib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2023;388:2058） |
| BRCA1/2 ⊕ | PARP 抑制劑 | Olaparib 或 Talazoparib（NEJM 2017;377:523 & 2018;379:753） |
Fulvestrant（Selective ER Degrader）加入 AI 可於轉移性疾病中提高 OS（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
四、HER2+ 乳癌治療
Early Stage HER2+
術前 Neoadjuvant：
- Docetaxel + Carboplatin + Trastuzumab + Pertuzumab（TCHP）（NeoSphere/BERENICE）
- 術後 → 若有殘餘腫瘤（non-pCR）：T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine，Kadcyla）= 輔助（KATHERINE trial）
術後輔助：
- pCR 後：Trastuzumab × 12 個月
- 🆕 Neratinib（Nerlynx）：高危早期 HER2+ 完成 1 年 Trastuzumab 後延伸輔助（ExteNET trial）
轉移性 HER2+
一線：Trastuzumab + Pertuzumab + 化療（Docetaxel）= CLEOPATRA trial
後線：
- T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）
- 🆕 T-DXd（Trastuzumab Deruxtecan，Enhertu）= HER2+ 轉移二線首選（DESTINY-Breast03）
- DESTINY-Breast03 trial：T-DXd vs T-DM1 → T-DXd 顯著優越（PFS 28.8 vs 6.8 月）
- 「Interstitial Lung Disease（ILD）/pneumonitis」= T-DXd 最重要毒性（~10-15%，需密切影像監測、及早停藥+類固醇）
- Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（HER2CLIMB trial）：HER2CLIMB = 腦轉移有效
🆕 HER2-low 與 HER2-ultralow 乳癌（典範轉移）
- 概念：傳統「HER2-」其實涵蓋一大群 HER2-low（IHC 1+ 或 2+/ISH−），過去只當 HR+/TNBC 處理；現在 T-DXd 在此族群有效，使 HER2 由「有/無」二分變成「連續光譜」。
- DESTINY-Breast04：HER2-low 轉移性乳癌（多為 HR+，經化療後）→ T-DXd vs 醫師選擇化療 → PFS 與 OS 均顯著改善 → 2022 FDA 核准 HER2-low。
- 🆕 DESTINY-Breast06（Bardia A et al. NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896）：將適應擴及 HER2-ultralow（IHC 0 但有微弱/不完整膜染色），且用於 HR+ 內分泌治療後、尚未化療者 → T-DXd 優於化療 → 把 T-DXd 線數往前推。
- 臨床意義：HR+ 轉移性乳癌耗盡內分泌±標靶後，HER2 IHC 0/1+/2+ 的判讀（含 ultralow）變成關鍵分流，決定能否用 T-DXd。
PM 補充：HER2+ 治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 一線（轉移性）： Trastuzumab + Pertuzumab（抗 HER2 雙藥）+ 化療（NEJM 2015;372:724 & 2025;392:249）
- 二線（轉移性）： Trastuzumab Deruxtecan（mAb 連接化療藥）→ 比 T-DM1 顯著降低疾病進展風險；但注意肺毒性（ILD，NEJM 2024;391:2110）
- 三線： Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（特別適合 CNS 轉移）
- 術後殘餘（non-pCR）： Trastuzumab Emtansine（T-DM1）降低復發和死亡風險（NEJM 2019;380:617）
- Stage I-III 輔助化療： 使用蒽環類 ± Taxane；部分 ER/PR ⊕ 者依 Oncotype DX 僅用內分泌治療
五、Triple-Negative Breast Cancer（TNBC）
Early Stage TNBC
Neoadjuvant：
- Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）：
- pCR 率顯著提升；術後持續 Pembrolizumab × 9 個療程
- 🔑 2021 FDA：Pembrolizumab + chemo for early TNBC
Metastatic TNBC
- Pembrolizumab + Chemotherapy（PD-L1 CPS ≥10，KEYNOTE-355）= 一線
- Olaparib / Talazoparib（BRCA1/2 mutation）
- 🆕 Sacituzumab Govitecan（Trodelvy）= 2020 FDA（後線）：
- Anti-TROP-2 ADC；ASCENT trial：PFS + OS 改善 vs 化療
- 🆕 Datopotamab Deruxtecan（Dato-DXd）：TROPION-Breast01（2024）
六、BRCA 基因檢測
適應症（2023 NCCN）：
- 乳癌診斷 ≤50 歲
- 三陰性乳癌（任何年齡）
- 男性乳癌
- 卵巢癌/胰臟癌合併
- 家族史（BRCA 相關腫瘤）
BRCA1/2 mutation 攜帶者：
- 終身乳癌風險：BRCA1 ~72%；BRCA2 ~69%
- 預防性乳房切除（降低風險 ~95%）
- 預防性輸卵管卵巢切除（停經後）
- 每年 MRI + Mammography 篩查
七、Clinical Pearls
- 2024 USPSTF：Mammography 篩查改從 40 歲開始（舊版 50 歲）
- CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）= 轉移性 HR+ 一線標準
- 早期高危 HR+ 輔助 CDK4/6：Abemaciclib（monarchE，限高危）+ Ribociclib（NATALEE，族群更廣，2024 FDA）
- HER2+ 轉移二線：T-DXd（Enhertu）vs T-DM1 → T-DXd 顯著優越（DESTINY-Breast03）；重要毒性 = ILD/pneumonitis
- 🆕 HER2-low / HER2-ultralow → T-DXd（DESTINY-Breast04 / DESTINY-Breast06）：HER2 由二分變光譜，IHC 0/1+/2+ 判讀變關鍵分流
- PIK3CA-mut 一線：Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120）；AKT 路徑異常：Capivasertib（CAPItello-291）；ESR1-mut：Elacestrant
- TNBC + Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）= 早期 TNBC 新標準
- BRCA mutation = PARP inhibitor（Olaparib/Talazoparib）
PM 補充：乳癌分期概覽（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 分期 | 特徵 | 5 年疾病特異生存率 |
|---|---|---|
| I | 腫瘤 ≤2 cm | 99% |
| IIA | 腫瘤 >2 cm 或可活動腋下淋巴結 | 98% |
| IIB | 腫瘤 >5 cm 或 2-5 cm + 可活動淋巴結 | 96% |
| IIIA | 內乳或固定腋下淋巴結（局部進展） | 95% |
| IIIB/C | 胸壁、皮膚、鎖骨上淋巴結（不可切除） | 80-85% |
| IV | 遠端轉移 | 27% |
前哨淋巴結切片（SLNB）： 可觸及腋下淋巴結者 → 腋下淋巴結廓清術（ALND）
化療時機：
- 術前（Neoadjuvant）： 評估治療反應 + 保留乳房；OS 與術後輔助相當（JCO 2008;26:778）
- 術後（Adjuvant）： Stage II 高危因子（腫瘤 >2 cm、陽性淋巴結、三陰性、Oncotype DX 高分）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| DESTINY-Breast03 trial（NEJM 2022） | 2022 | T-DXd vs T-DM1（HER2+ 二線） |
| DESTINY-Breast06（NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896） | 2024 | T-DXd for HER2-low/ultralow, post-endocrine HR+ |
| NATALEE（Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617） | 2024 | Ribociclib 輔助治療（族群較廣） |
| INAVO120（NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340） | 2024 | Inavolisib + palbo + fulv, PIK3CA-mut 一線 |
| CAPItello-291（NEJM 2023;388:2058） | 2023 | Capivasertib + fulvestrant（AKT pathway） |
| KEYNOTE-522（NEJM 2020） | 2020 | Pembrolizumab + chemo for early TNBC |
| monarchE trial（JCO 2021） | 2021 | Abemaciclib 輔助治療（高危） |
| ASCENT trial（NEJM 2021） | 2021 | Sacituzumab for metastatic TNBC |
| 2026 NCCN Breast Cancer Guidelines | 2026 | 完整治療指引 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 乳癌分期生存率、HR+/HER2+/TNBC 系統性治療、遺傳篩查 |
最後更新：2026-06-15（補 NATALEE、INAVO120、HER2-low/ultralow T-DXd DB-06、capivasertib）