Breast Cancer（乳癌）
參考指引： 2026 NCCN Breast Cancer・2023 ASCO/CAP HER2 Guidelines・2023 ESMO Breast 更新日期： 2026-06
一、Epidemiology 與 screening
最常見的女性 malignancy（全球第一 / 台灣第一）
screening 指引：
- USPSTF（2024 更新）：40-74 歲女性每 2 年一次 Mammography（Class B）（2024 更新：舊版 50 歲開始，現改 40 歲）
- 高風險（BRCA1/2、一親等家族史）：提前 + MRI 追加
PM 補充：screening 與遺傳風險（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ACS 建議： 45 歲開始每年 Mammography（54 歲後可考慮每 2 年），預期壽命 ≥10 年者持續
- USPSTF： 50-75 歲每 2 年（部分女性可選擇從 40 歲開始）
- 高風險 screening： BRCA1/2 攜帶者從 25 歲起；比最早家族病例提前 5-10 年；chest radiotherapy 後 8-10 年起；20% 以上終身風險者考慮 MRI
- 遺傳風險： 15-20% 一親等家族史者風險增加 2 倍；BRCA1/2 終身 breast cancer 風險 35-85%；PALB2 mutation 者 70 歲前 breast cancer 風險約 35%；CHEK2 和 BARD1 mutation 者風險 15-30%（NEJM 2021;384:428）
- Mastectomy 預防： BRCA1/2 攜帶者預防性 bilateral mastectomy 可降低風險 ~90%；bilateral salpingo-oophorectomy 可降低 ovarian cancer 和 breast cancer 風險（NEJM 2016;374:454）
二、分類（Molecular Subtypes）
| 亞型 | ER | PR | HER2 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|
| Luminal A | ⊕ | ⊕ | ⊖ | 最常見；最好預後 | endocrine therapy |
| Luminal B | ⊕ | ⊕/⊖ | ⊕/⊖ | 較高 proliferation rate | endocrine ± chemotherapy ± anti-HER2 therapy |
| HER2-enriched | ⊖ | ⊖ | ⊕ | HER2-targeted therapy + chemotherapy | |
| Triple-Negative（TNBC） | ⊖ | ⊖ | ⊖ | 最差預後；好發於 African American/BRCA1 | chemotherapy ± immunotherapy ± PARP |
三、HR+ / HER2- breast cancer 治療
早期 breast cancer
手術：
- BCS（Lumpectomy）+ radiotherapy = Mastectomy（同等存活率）
- Sentinel lymph node biopsy（SLNB）
Adjuvant endocrine therapy：
- Premenopausal 女性：Tamoxifen × 10年（或 OFS + Tamoxifen / OFS + AI）
- Postmenopausal 女性：Aromatase Inhibitor（AI：Anastrozole / Letrozole / Exemestane）× 5-10年
Adjuvant chemotherapy：
- Oncotype DX（OncotypeDX）recurrence score（RS）：
- RS ≤25（低/中風險）→ 無需 chemotherapy（TAILORx trial）
- RS >25（高風險）→ chemotherapy + endocrine therapy
Adjuvant targeted therapy（CDK4/6 inhibitor + ET）：
- 🆕 Abemaciclib（Verzenio）= 2021 FDA 輔助治療（monarchE trial：高危早期 HR+ HER2- → Abemaciclib + ET × 2年 + ET 維持）
- 高危定義：≥4 lymph nodes 或 1-3 lymph nodes + 高 proliferation index（Ki-67 ≥20%）
- 🆕 Ribociclib + AI（NATALEE trial；Hortobagyi GN et al. Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617）= 2024 FDA 輔助治療
- 涵蓋更廣族群：Stage II-III HR+ HER2-（含部分 node-negative 高危），不強制 Ki-67 門檻；ribociclib × 3 年 + ET → iDFS 顯著改善
- 與 monarchE 比較：NATALEE 適用對象更廣（含中危 N0/N1），abemaciclib 限高危；劑量/療程不同（ribociclib 400 mg×3年 vs abemaciclib 150 mg bid×2年）
轉移性 breast cancer（Metastatic HR+ / HER2-）
- CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）+ AI = 一線標準（PALOMA/MONALEESA/MONARCH）；ribociclib 有最強 OS 證據
- PI3K inhibitor（Alpelisib）+ Fulvestrant：PIK3CA mutation（SOLAR-1 trial）
- 🆕 Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120；Turner NC et al. NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340）= 一線 PIK3CA-mutant、CDK4/6 naïve 之新選擇：PFS 顯著延長（中位 15.0 vs 7.3 月）；inavolisib 為更具選擇性的 PI3Kα inhibitor，hyperglycemia/口腔炎可控
- Capivasertib + Fulvestrant（CAPItello-291，NEJM 2023;388:2058）：AKT pathway 異常（PIK3CA/AKT1/PTEN）；於 CDK4/6 進展後
- 🆕 Elacestrant（Orserdu）：Oral SERD（Selective Estrogen Receptor Degrader）；ESR1 mutation、CDK4/6 進展後；2023 FDA（EMERALD trial）
- Olaparib / Talazoparib：BRCA1/2 mutation（OlympiAD/EMBRACA trial）
- 🆕 HER2-low / HER2-ultralow（IHC 1+ 或 2+/ISH−，及 IHC 0 有微弱染色）→ T-DXd：見下方 HER2 段落 DESTINY-Breast06，HR+ endocrine therapy 耗盡後可用
🎯 內專考點（114年）
- 新一代口服 SERD（oral SERD）藥物辨識：ER+ breast cancer 在第一線 endocrine therapy（如 AI）後 progressive disease 時，約 40% 病人出現 ESR1 mutation → 造成內分泌治療抗性。**SERD（Selective Estrogen Receptor Degrader）**機轉 = 結合 ER（含 wild-type 與 mutant）、阻斷訊號並促進 receptor degradation。新一代 oral SERD 代表藥物：camizestrant（SERENA-2）、elacestrant（已核准用於 ESR1-mutated、ER+/HER2− advanced breast cancer，CDK4/6 進展後）。考題辨識陷阱：tamoxifen 是 SERM（不是 SERD）；anastrozole（Arimidex）、letrozole 是 aromatase inhibitor；palbociclib 是 CDK4/6 inhibitor——皆非 SERD。 ﹝考 114-140﹞
PM 補充：HR+ 系統性治療（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 適應症 | 治療類別 | 代表藥物 |
|---|---|---|
| ER/PR ⊕（premenopausal） | endocrine therapy | Tamoxifen × 10年（優於 5 年）；OFS + Tamoxifen 或 AI（高危） |
| ER/PR ⊕（postmenopausal） | endocrine therapy | Aromatase Inhibitor（AI）× 7 年 > 5 年（NEJM 2021;385:395） |
| ER/PR ⊕（metastatic） | CDK4/6 inhibitor | Palbociclib 或 Ribociclib + AI；Stage IV ↑ PFS 或 OS（NEJM 2024;390:1080） |
| PIK3CA mutation（metastatic） | PI3K inhibitor | Alpelisib 或 Inavolisib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2024;391:1584） |
| AKT1/PTEN mutation（metastatic） | AKT inhibitor | Capivasertib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2023;388:2058） |
| BRCA1/2 ⊕ | PARP inhibitor | Olaparib 或 Talazoparib（NEJM 2017;377:523 & 2018;379:753） |
Fulvestrant（Selective ER Degrader）加入 AI 可於 metastatic disease 中提高 OS（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
四、HER2+ breast cancer 治療
Early Stage HER2+
術前 Neoadjuvant：
- Docetaxel + Carboplatin + Trastuzumab + Pertuzumab（TCHP）（NeoSphere/BERENICE）
- 術後 → 若有 residual tumor（non-pCR）：T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine，Kadcyla）= 輔助（KATHERINE trial）
術後輔助：
- pCR 後：Trastuzumab × 12 個月
- 🆕 Neratinib（Nerlynx）：高危早期 HER2+ 完成 1 年 Trastuzumab 後延伸輔助（ExteNET trial）
Metastatic HER2+
一線：Trastuzumab + Pertuzumab + chemotherapy（Docetaxel）= CLEOPATRA trial
後線：
- T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）
- 🆕 T-DXd（Trastuzumab Deruxtecan，Enhertu）= HER2+ 轉移二線首選（DESTINY-Breast03）
- DESTINY-Breast03 trial：T-DXd vs T-DM1 → T-DXd 顯著優越（PFS 28.8 vs 6.8 月）
- 「Interstitial Lung Disease（ILD）/pneumonitis」= T-DXd 最重要 toxicity（~10-15%，需密切 imaging 監測、及早停藥 + corticosteroid）
- Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（HER2CLIMB trial）：HER2CLIMB = brain metastasis 有效
🆕 HER2-low 與 HER2-ultralow breast cancer（典範轉移）
- 概念：傳統「HER2-」其實涵蓋一大群 HER2-low（IHC 1+ 或 2+/ISH−），過去只當 HR+/TNBC 處理；現在 T-DXd 在此族群有效，使 HER2 由「有/無」二分變成「連續光譜」。
- DESTINY-Breast04：HER2-low metastatic breast cancer（多為 HR+，經 chemotherapy 後）→ T-DXd vs 醫師選擇 chemotherapy → PFS 與 OS 均顯著改善 → 2022 FDA 核准 HER2-low。
- 🆕 DESTINY-Breast06（Bardia A et al. NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896）：將適應擴及 HER2-ultralow（IHC 0 但有微弱/不完整膜染色），且用於 HR+ endocrine therapy 後、尚未 chemotherapy 者 → T-DXd 優於 chemotherapy → 把 T-DXd 線數往前推。
- 臨床意義：HR+ metastatic breast cancer 耗盡 endocrine ± targeted therapy 後，HER2 IHC 0/1+/2+ 的判讀（含 ultralow）變成關鍵分流，決定能否用 T-DXd。
🎯 內專考點（112年）
- HER2-low（IHC 1+ 或 2+/ISH−）乳癌 → trastuzumab-deruxtecan（T-DXd）約 52% 緩解率：傳統 anti-HER2（trastuzumab、pertuzumab、lapatinib）僅對 HER2 過度表現（IHC 3+ 或 2+/ISH+） 有效；T-DXd 為 antibody–drug conjugate（ADC），藉可裂解 linker＋高 DAR 的 bystander effect，在 DESTINY-Breast04 對 HER2-low 達約 52% ORR、延長 PFS/OS（2022 FDA 核准 HER2-low）。辨識陷阱：T-DM1（trastuzumab-emtansine）linker 不可裂解、無明顯 bystander effect → 對 HER2-low 緩解率低，非本題答案。關鍵 toxicity＝ILD/pneumonitis（須密切 imaging 監測）。 ﹝考 112-138﹞
PM 補充：HER2+ 治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 一線（metastatic）： Trastuzumab + Pertuzumab（anti-HER2 雙藥）+ chemotherapy（NEJM 2015;372:724 & 2025;392:249）
- 二線（metastatic）： Trastuzumab Deruxtecan（mAb 連接 chemotherapy 藥）→ 比 T-DM1 顯著降低疾病進展風險；但注意 lung toxicity（ILD，NEJM 2024;391:2110）
- 三線： Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（特別適合 CNS metastasis）
- 術後殘餘（non-pCR）： Trastuzumab Emtansine（T-DM1）降低復發和死亡風險（NEJM 2019;380:617）
- Stage I-III adjuvant chemotherapy： 使用 anthracycline ± Taxane；部分 ER/PR ⊕ 者依 Oncotype DX 僅用 endocrine therapy
五、Triple-Negative Breast Cancer（TNBC）
Early Stage TNBC
Neoadjuvant：
- Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）：
- pCR 率顯著提升；術後持續 Pembrolizumab × 9 個療程
- 🔑 2021 FDA：Pembrolizumab + chemo for early TNBC
Metastatic TNBC
- Pembrolizumab + Chemotherapy（PD-L1 CPS ≥10，KEYNOTE-355）= 一線
- Olaparib / Talazoparib（BRCA1/2 mutation）
- 🆕 Sacituzumab Govitecan（Trodelvy）= 2020 FDA（後線）：
- Anti-TROP-2 ADC；ASCENT trial：PFS + OS 改善 vs chemotherapy
- 🆕 Datopotamab Deruxtecan（Dato-DXd）：TROPION-Breast01（2024）
六、BRCA 基因檢測
適應症（2023 NCCN）：
- breast cancer 診斷 ≤50 歲
- Triple-negative breast cancer（任何年齡）
- Male breast cancer
- ovarian cancer / pancreatic cancer 合併
- 家族史（BRCA 相關腫瘤）
BRCA1/2 mutation 攜帶者：
- 終身 breast cancer 風險：BRCA1 ~72%；BRCA2 ~69%
- 預防性 mastectomy（降低風險 ~95%）
- 預防性 salpingo-oophorectomy（postmenopausal）
- 每年 MRI + Mammography screening
七、Clinical Pearls
- 2024 USPSTF：Mammography screening 改從 40 歲開始（舊版 50 歲）
- CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）= 轉移性 HR+ 一線標準
- 早期高危 HR+ 輔助 CDK4/6：Abemaciclib（monarchE，限高危）+ Ribociclib（NATALEE，族群更廣，2024 FDA）
- HER2+ 轉移二線：T-DXd（Enhertu）vs T-DM1 → T-DXd 顯著優越（DESTINY-Breast03）；重要 toxicity = ILD/pneumonitis
- 🆕 HER2-low / HER2-ultralow → T-DXd（DESTINY-Breast04 / DESTINY-Breast06）：HER2 由二分變光譜，IHC 0/1+/2+ 判讀變關鍵分流
- PIK3CA-mut 一線：Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120）；AKT 路徑異常：Capivasertib（CAPItello-291）；ESR1-mut：Elacestrant
- TNBC + Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）= 早期 TNBC 新標準
- BRCA mutation = PARP inhibitor（Olaparib/Talazoparib）
PM 補充：Breast cancer 分期概覽（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 分期 | 特徵 | 5 年疾病特異生存率 |
|---|---|---|
| I | 腫瘤 ≤2 cm | 99% |
| IIA | 腫瘤 >2 cm 或可活動 axillary lymph node | 98% |
| IIB | 腫瘤 >5 cm 或 2-5 cm + 可活動 lymph node | 96% |
| IIIA | internal mammary 或固定 axillary lymph node（局部進展） | 95% |
| IIIB/C | 胸壁、skin、supraclavicular lymph node（不可切除） | 80-85% |
| IV | distant metastasis | 27% |
Sentinel lymph node biopsy（SLNB）： 可觸及 axillary lymph node 者 → axillary lymph node dissection（ALND）
chemotherapy 時機：
- 術前（Neoadjuvant）： 評估治療反應 + 保留乳房；OS 與術後輔助相當（JCO 2008;26:778）
- 術後（Adjuvant）： Stage II 高危因子（腫瘤 >2 cm、positive lymph node、triple-negative、Oncotype DX 高分）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| DESTINY-Breast03 trial（NEJM 2022） | 2022 | T-DXd vs T-DM1（HER2+ 二線） |
| DESTINY-Breast06（NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896） | 2024 | T-DXd for HER2-low/ultralow, post-endocrine HR+ |
| NATALEE（Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617） | 2024 | Ribociclib 輔助治療（族群較廣） |
| INAVO120（NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340） | 2024 | Inavolisib + palbo + fulv, PIK3CA-mut 一線 |
| CAPItello-291（NEJM 2023;388:2058） | 2023 | Capivasertib + fulvestrant（AKT pathway） |
| KEYNOTE-522（NEJM 2020） | 2020 | Pembrolizumab + chemo for early TNBC |
| monarchE trial（JCO 2021） | 2021 | Abemaciclib 輔助治療（高危） |
| ASCENT trial（NEJM 2021） | 2021 | Sacituzumab for metastatic TNBC |
| 2026 NCCN Breast Cancer Guidelines | 2026 | 完整治療指引 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 乳癌分期生存率、HR+/HER2+/TNBC 系統性治療、遺傳 screening |
最後更新：2026-06-15（補 NATALEE、INAVO120、HER2-low/ultralow T-DXd DB-06、capivasertib）