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title: "Breast Cancer（乳癌）"
type: clinical-overview
specialty: ONCO
tags: [breast-cancer]
updated: "2026"
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# Breast Cancer（乳癌）

**參考指引：** 2026 NCCN Breast Cancer・2023 ASCO/CAP HER2 Guidelines・2023 ESMO Breast
**更新日期：** 2026-06

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## 一、流行病學與篩查

**最常見女性惡性腫瘤（全球第一 / 台灣第一）**

**篩查指引：**
- **USPSTF（2024 更新）：40-74 歲女性每 2 年一次 Mammography（Class B）**（2024 更新：舊版 50 歲開始，現改 40 歲）
- 高風險（BRCA1/2、一親等家族史）：提前 + MRI 追加

### PM 補充：篩查與遺傳風險（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **ACS 建議：** 45 歲開始每年 Mammography（54 歲後可考慮每 2 年），預期壽命 ≥10 年者持續
- **USPSTF：** 50-75 歲每 2 年（部分女性可選擇從 40 歲開始）
- **高風險篩查：** BRCA1/2 攜帶者從 25 歲起；比最早家族病例提前 5-10 年；胸部放療後 8-10 年起；20% 以上終身風險者考慮 MRI
- **遺傳風險：** 15-20% 一親等家族史者風險增加 2 倍；BRCA1/2 終身乳癌風險 35-85%；PALB2 突變者 70 歲前乳癌風險約 35%；CHEK2 和 BARD1 突變者風險 15-30%（NEJM 2021;384:428）
- **乳房切除術後預防：** BRCA1/2 攜帶者預防性雙側乳房切除可降低風險 ~90%；雙側輸卵管卵巢切除可降低卵巢癌和乳癌風險（NEJM 2016;374:454）

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## 二、分類（Molecular Subtypes）

| 亞型 | ER | PR | HER2 | 特點 | 治療 |
|------|----|----|------|------|------|
| **Luminal A** | ⊕ | ⊕ | ⊖ | 最常見；最好預後 | 內分泌治療 |
| **Luminal B** | ⊕ | ⊕/⊖ | ⊕/⊖ | 較高增殖率 | 內分泌 ± 化療 ± HER2 治療 |
| **HER2-enriched** | ⊖ | ⊖ | ⊕ | | HER2 靶向 + 化療 |
| **Triple-Negative（TNBC）** | ⊖ | ⊖ | ⊖ | 最差預後；好發非裔/BRCA1 | 化療 ± 免疫 ± PARP |

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## 三、HR+ / HER2- 乳癌治療

### 早期乳癌

**手術：**
- BCS（Lumpectomy）+ 放療 = Mastectomy（同等存活率）
- 前哨淋巴結切片（SLNB）

**輔助內分泌治療：**
- **停經前女性：Tamoxifen × 10年**（或 OFS + Tamoxifen / OFS + AI）
- **停經後女性：Aromatase Inhibitor（AI：Anastrozole / Letrozole / Exemestane）× 5-10年**

**輔助化療：**
- **Oncotype DX（OncotypeDX）recurrence score（RS）**：
  - RS ≤25（低/中風險）→ **無需化療**（TAILORx trial）
  - RS >25（高風險）→ 化療 + 內分泌治療

**輔助靶向（CDK4/6 inhibitor + ET）：**
- 🆕 **Abemaciclib（Verzenio）= 2021 FDA 輔助治療**（monarchE trial：高危早期 HR+ HER2- → Abemaciclib + ET × 2年 + ET 維持）
  - 高危定義：≥4 淋巴結 或 1-3 淋巴結 + 高增殖指數（Ki-67 ≥20%）
- 🆕 **Ribociclib + AI（NATALEE trial；Hortobagyi GN et al. Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617）= 2024 FDA 輔助治療**
  - 涵蓋更廣族群：Stage II-III HR+ HER2-（含部分 node-negative 高危），不強制 Ki-67 門檻；ribociclib × 3 年 + ET → iDFS 顯著改善
  - 與 monarchE 比較：NATALEE 適用對象更廣（含中危 N0/N1），abemaciclib 限高危；劑量/療程不同（ribociclib 400 mg×3年 vs abemaciclib 150 mg bid×2年）

### 轉移性乳癌（Metastatic HR+ / HER2-）

- **CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）+ AI = 一線標準**（PALOMA/MONALEESA/MONARCH）；ribociclib 有最強 OS 證據
- **PI3K inhibitor（Alpelisib）+ Fulvestrant**：PIK3CA mutation（SOLAR-1 trial）
- 🆕 **Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120；Turner NC et al. NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340）= 一線 PIK3CA-mutant、CDK4/6 naïve 之新選擇**：PFS 顯著延長（中位 15.0 vs 7.3 月）；inavolisib 為更具選擇性的 PI3Kα 抑制劑，高血糖/口腔炎可控
- **Capivasertib + Fulvestrant（CAPItello-291，NEJM 2023;388:2058）**：AKT pathway 異常（PIK3CA/AKT1/PTEN）；於 CDK4/6 進展後
- 🆕 **Elacestrant（Orserdu）**：Oral SERD（Selective Estrogen Receptor Degrader）；ESR1 mutation、CDK4/6 進展後；2023 FDA（EMERALD trial）
- **Olaparib / Talazoparib**：BRCA1/2 mutation（OlympiAD/EMBRACA trial）
- 🆕 **HER2-low / HER2-ultralow（IHC 1+ 或 2+/ISH−，及 IHC 0 有微弱染色）→ T-DXd**：見下方 HER2 段落 DESTINY-Breast06，HR+ 內分泌治療耗盡後可用

### PM 補充：HR+ 系統性治療（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 適應症 | 治療類別 | 代表藥物 |
|--------|---------|---------|
| ER/PR ⊕（停經前）| 內分泌 | Tamoxifen × 10年（優於 5 年）；OFS + Tamoxifen 或 AI（高危）|
| ER/PR ⊕（停經後）| 內分泌 | Aromatase Inhibitor（AI）× 7 年 > 5 年（NEJM 2021;385:395）|
| ER/PR ⊕（轉移性）| CDK4/6 抑制劑 | Palbociclib 或 Ribociclib + AI；Stage IV ↑ PFS 或 OS（NEJM 2024;390:1080）|
| PIK3CA 突變（轉移）| PI3K 抑制劑 | Alpelisib 或 Inavolisib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2024;391:1584）|
| AKT1/PTEN 突變（轉移）| AKT 抑制劑 | Capivasertib + Fulvestrant ↑ PFS（NEJM 2023;388:2058）|
| BRCA1/2 ⊕ | PARP 抑制劑 | Olaparib 或 Talazoparib（NEJM 2017;377:523 & 2018;379:753）|

**Fulvestrant（Selective ER Degrader）加入 AI 可於轉移性疾病中提高 OS**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 四、HER2+ 乳癌治療

### Early Stage HER2+

**術前 Neoadjuvant：**
- **Docetaxel + Carboplatin + Trastuzumab + Pertuzumab（TCHP）**（NeoSphere/BERENICE）
- 術後 → 若有殘餘腫瘤（non-pCR）：**T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine，Kadcyla）= 輔助（KATHERINE trial）**

**術後輔助：**
- pCR 後：**Trastuzumab × 12 個月**
- 🆕 **Neratinib（Nerlynx）**：高危早期 HER2+ 完成 1 年 Trastuzumab 後延伸輔助（ExteNET trial）

### 轉移性 HER2+

**一線：Trastuzumab + Pertuzumab + 化療（Docetaxel）= CLEOPATRA trial**

**後線：**
- **T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）**
- 🆕 **T-DXd（Trastuzumab Deruxtecan，Enhertu）= HER2+ 轉移二線首選（DESTINY-Breast03）**
  - DESTINY-Breast03 trial：T-DXd vs T-DM1 → **T-DXd 顯著優越（PFS 28.8 vs 6.8 月）**
  - **「Interstitial Lung Disease（ILD）/pneumonitis」= T-DXd 最重要毒性（~10-15%，需密切影像監測、及早停藥+類固醇）**
- **Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（HER2CLIMB trial）**：HER2CLIMB = 腦轉移有效

### 🆕 HER2-low 與 HER2-ultralow 乳癌（典範轉移）

- **概念**：傳統「HER2-」其實涵蓋一大群 **HER2-low（IHC 1+ 或 2+/ISH−）**，過去只當 HR+/TNBC 處理；現在 T-DXd 在此族群有效，使 HER2 由「有/無」二分變成「連續光譜」。
- **DESTINY-Breast04**：HER2-low 轉移性乳癌（多為 HR+，經化療後）→ T-DXd vs 醫師選擇化療 → PFS 與 OS 均顯著改善 → **2022 FDA 核准 HER2-low**。
- 🆕 **DESTINY-Breast06（Bardia A et al. NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896）**：將適應擴及 **HER2-ultralow（IHC 0 但有微弱/不完整膜染色）**，且用於 HR+ 內分泌治療後、尚未化療者 → T-DXd 優於化療 → 把 T-DXd 線數往前推。
- **臨床意義**：HR+ 轉移性乳癌耗盡內分泌±標靶後，**HER2 IHC 0/1+/2+ 的判讀（含 ultralow）變成關鍵分流**，決定能否用 T-DXd。

### PM 補充：HER2+ 治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **一線（轉移性）：** Trastuzumab + Pertuzumab（抗 HER2 雙藥）+ 化療（NEJM 2015;372:724 & 2025;392:249）
- **二線（轉移性）：** Trastuzumab Deruxtecan（mAb 連接化療藥）→ 比 T-DM1 顯著降低疾病進展風險；但注意肺毒性（ILD，NEJM 2024;391:2110）
- **三線：** Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabine（特別適合 CNS 轉移）
- **術後殘餘（non-pCR）：** Trastuzumab Emtansine（T-DM1）降低復發和死亡風險（NEJM 2019;380:617）
- **Stage I-III 輔助化療：** 使用蒽環類 ± Taxane；部分 ER/PR ⊕ 者依 Oncotype DX 僅用內分泌治療

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## 五、Triple-Negative Breast Cancer（TNBC）

### Early Stage TNBC

**Neoadjuvant：**
- **Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）**：
  - pCR 率顯著提升；術後持續 Pembrolizumab × 9 個療程
  - 🔑 **2021 FDA：Pembrolizumab + chemo for early TNBC**

### Metastatic TNBC

- **Pembrolizumab + Chemotherapy（PD-L1 CPS ≥10，KEYNOTE-355）= 一線**
- **Olaparib / Talazoparib（BRCA1/2 mutation）**
- 🆕 **Sacituzumab Govitecan（Trodelvy）= 2020 FDA（後線）**：
  - Anti-TROP-2 ADC；ASCENT trial：PFS + OS 改善 vs 化療
- 🆕 **Datopotamab Deruxtecan（Dato-DXd）**：TROPION-Breast01（2024）

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## 六、BRCA 基因檢測

**適應症（2023 NCCN）：**
- 乳癌診斷 ≤50 歲
- 三陰性乳癌（任何年齡）
- 男性乳癌
- 卵巢癌/胰臟癌合併
- 家族史（BRCA 相關腫瘤）

**BRCA1/2 mutation 攜帶者：**
- 終身乳癌風險：BRCA1 ~72%；BRCA2 ~69%
- 預防性乳房切除（降低風險 ~95%）
- 預防性輸卵管卵巢切除（停經後）
- 每年 MRI + Mammography 篩查

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## 七、Clinical Pearls

- **2024 USPSTF：Mammography 篩查改從 40 歲開始（舊版 50 歲）**
- **CDK4/6 inhibitor（Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib）= 轉移性 HR+ 一線標準**
- **早期高危 HR+ 輔助 CDK4/6：Abemaciclib（monarchE，限高危）+ Ribociclib（NATALEE，族群更廣，2024 FDA）**
- **HER2+ 轉移二線：T-DXd（Enhertu）vs T-DM1 → T-DXd 顯著優越（DESTINY-Breast03）；重要毒性 = ILD/pneumonitis**
- **🆕 HER2-low / HER2-ultralow → T-DXd（DESTINY-Breast04 / DESTINY-Breast06）：HER2 由二分變光譜，IHC 0/1+/2+ 判讀變關鍵分流**
- **PIK3CA-mut 一線：Inavolisib + Palbociclib + Fulvestrant（INAVO120）；AKT 路徑異常：Capivasertib（CAPItello-291）；ESR1-mut：Elacestrant**
- **TNBC + Pembrolizumab + Chemotherapy（KEYNOTE-522）= 早期 TNBC 新標準**
- **BRCA mutation = PARP inhibitor（Olaparib/Talazoparib）**

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## PM 補充：乳癌分期概覽（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 分期 | 特徵 | 5 年疾病特異生存率 |
|------|------|-------------------|
| I | 腫瘤 ≤2 cm | 99% |
| IIA | 腫瘤 >2 cm 或可活動腋下淋巴結 | 98% |
| IIB | 腫瘤 >5 cm 或 2-5 cm + 可活動淋巴結 | 96% |
| IIIA | 內乳或固定腋下淋巴結（局部進展）| 95% |
| IIIB/C | 胸壁、皮膚、鎖骨上淋巴結（不可切除）| 80-85% |
| IV | 遠端轉移 | 27% |

**前哨淋巴結切片（SLNB）：** 可觸及腋下淋巴結者 → 腋下淋巴結廓清術（ALND）

**化療時機：**
- **術前（Neoadjuvant）：** 評估治療反應 + 保留乳房；OS 與術後輔助相當（JCO 2008;26:778）
- **術後（Adjuvant）：** Stage II 高危因子（腫瘤 >2 cm、陽性淋巴結、三陰性、Oncotype DX 高分）

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| DESTINY-Breast03 trial（NEJM 2022）| 2022 | T-DXd vs T-DM1（HER2+ 二線）|
| DESTINY-Breast06（NEJM 2024;391:2110. PMID 39282896）| 2024 | T-DXd for HER2-low/ultralow, post-endocrine HR+ |
| NATALEE（Ann Oncol 2025;36:149. PMID 39442617）| 2024 | Ribociclib 輔助治療（族群較廣）|
| INAVO120（NEJM 2024;391:1584. PMID 39476340）| 2024 | Inavolisib + palbo + fulv, PIK3CA-mut 一線 |
| CAPItello-291（NEJM 2023;388:2058）| 2023 | Capivasertib + fulvestrant（AKT pathway）|
| KEYNOTE-522（NEJM 2020）| 2020 | Pembrolizumab + chemo for early TNBC |
| monarchE trial（JCO 2021）| 2021 | Abemaciclib 輔助治療（高危）|
| ASCENT trial（NEJM 2021）| 2021 | Sacituzumab for metastatic TNBC |
| 2026 NCCN Breast Cancer Guidelines | 2026 | 完整治療指引 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 乳癌分期生存率、HR+/HER2+/TNBC 系統性治療、遺傳篩查 |

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最後更新：2026-06-15（補 NATALEE、INAVO120、HER2-low/ultralow T-DXd DB-06、capivasertib）