Lung Cancer（肺癌）
參考指引： 2026 NCCN NSCLC/SCLC・2023 ESMO Lung Cancer Guidelines・2024 ASCO NSCLC 更新日期： 2026-06
一、分類
| 類型 | 佔比 | 特點 |
|---|---|---|
| NSCLC（非小細胞肺癌） | ~85% | 分為腺癌/鱗癌/大細胞癌 |
| SCLC（小細胞肺癌） | ~15% | 高惡性；大多確診時已廣泛擴散 |
NSCLC 亞型
| 亞型 | 好發位置 | 分子標記 |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma（腺癌，最常見 ~40%） | 周邊；不抽菸者 | EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、BRAF、RET、HER2、NTRK |
| Squamous Cell Carcinoma（鱗癌） | 中央（近肺門）；抽菸者 | EGFR 少；SCC marker |
| Large Cell Carcinoma | 任何 | 排除性診斷 |
二、分子標記與靶向治療（NSCLC）
EGFR Mutation（EGFR 突變）
最常見亞洲人腺癌（~50% in Taiwan）
| 突變 | 比例 | TKI |
|---|---|---|
| Exon 19 deletion | ~45% | 所有 EGFR TKI 有效 |
| Exon 21 L858R | ~40% | 所有 EGFR TKI |
| Exon 20 T790M（耐藥性突變） | 一代 TKI 後出現 | Osimertinib（三代，首選） |
| Exon 20 insertion | ~4-10% | Amivantamab + Lazertinib（PAPILLON trial 2024） |
EGFR TKI 世代：
- 1st generation：Erlotinib、Gefitinib（已少用）
- 2nd generation：Afatinib、Dacomitinib
- 3rd generation：Osimertinib（Tagrisso）= 現在一線首選（FLAURA trial）
- 更強效 + 腦轉移滲透 + 抑制 T790M（耐藥）
- 🆕 FLAURA2 trial（NEJM 2023;389:1935. PMID 37937763）：一線 Osimertinib + platinum-pemetrexed 化療 vs Osimertinib 單藥 → PFS 顯著延長（中位 25.5 vs 16.7 月）；高腫瘤負荷/腦轉移者尤其受益，代價是更高血液/腸胃毒性。NCCN 已列為 EGFR+ 晚期可選一線。
- 🆕 LAURA trial（NEJM 2024）：無法切除 Stage III NSCLC + EGFR、CRT 後 → Osimertinib 維持 → 顯著 DFS 改善（待查證確切 PMID）
ALK Rearrangement（ALK 重排）
- ~5% NSCLC（年輕、不抽菸者）
- 🔑 ALK inhibitor = 一線治療：
- 1st gen：Crizotinib（已少用）
- 2nd gen：Alectinib（ALEX trial）= 優於 Crizotinib（腦部穿透佳）
- 3rd gen：Lorlatinib（CROWN trial）= 最強；2nd gen 後選擇或一線
ROS1 Rearrangement
- ~1-2%；類似 ALK
- Crizotinib 有效；Entrectinib（腦轉移）；Lorlatinib（第三線）
KRAS G12C Mutation（最近重大突破）
- ~13% NSCLC（抽菸相關腺癌）；歷史上「不可靶向」
- 🆕 Sotorasib（Lumakras）= 2021 FDA（CodeBreaK 100 trial）
- 🆕 Adagrasib（Krazati）= 2022 FDA（KRYSTAL-1 trial）
PD-L1 / Immunotherapy
Pembrolizumab（PD-1 inhibitor）適應症：
- PD-L1 ≥50% + 無 EGFR/ALK 突變 → 一線 Pembrolizumab 單藥（KEYNOTE-024）
- PD-L1 ≥1% → Pembrolizumab + 化療（KEYNOTE-189 for non-squamous；KEYNOTE-407 for squamous）
PM 完整驅動基因突變治療表（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 突變/標記 | 發生率（%） | 治療 |
|---|---|---|
| EGFR exon 19del / L858R | ~20 | Osimertinib（首選）; Erlotinib/Gefitinib/Afatinib/Dacomitinib |
| EGFR exon 20 insertion | ~4 | Amivantamab + Lazertinib |
| ALK rearrangement | ~5 | Alectinib（首選）; Brigatinib; Lorlatinib; Crizotinib |
| ROS1 fusion | ~2 | Entrectinib 或 Crizotinib |
| MET exon 14 skip / amplification | ~3 | Capmatinib 或 Tepotinib |
| RET fusions | ~1 | Selpercatinib 或 Pralsetinib |
| BRAF V600E | 1–3 | Dabrafenib + Trametinib 或 Encorafenib + Binimetinib |
| NTRK fusions | <1 | Larotrectinib 或 Entrectinib |
| KRAS G12C | ~13 | 後線：Sotorasib 或 Adagrasib |
| PD-L1 ≥50% | 30 | Pembrolizumab 單藥 或 Chemo + Pembrolizumab（NEJM 2018;378:2078） |
| ERBB2 mutations | 1–2 | 後線：Trastuzumab deruxtecan |
| 無靶向 + PD-L1 <50% | — | Carbo/Pemetrexed + Pembrolizumab 或 Carbo/Paclitaxel + Bevacizumab + Atezolizumab |
注意： Amivantamab 為 EGFR-MET 雙特異性單克隆抗體；Pembrolizumab 為抗 PD-1 免疫檢查點抑制劑（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、NSCLC 分期治療
早期（Stage I-II）= 可切除
- 外科手術（Lobectomy + 縱膈淋巴清掃）= 首選
- 術後輔助化療（Stage II-IIIA）：Cisplatin-based
- 🆕 術後 Osimertinib（EGFR+, Stage IB-IIIA）= Class I（ADAURA trial）
- 🆕 術後 Atezolizumab（PD-L1 ≥1%）（IMpower010 trial）
- 🆕 圍術期免疫治療（perioperative IO）= 可切除 Stage II-IIIA、無 EGFR/ALK 的新標準之一：
- 新輔助 Nivolumab + 化療 ×3（CheckMate-816）→ 提升 pCR 與 EFS（術前單獨給，不接續術後 IO）
- 圍術期 Pembrolizumab（KEYNOTE-671；Spicer JD et al. Lancet 2024;404:1240. PMID 39288781）：新輔助 pembrolizumab+化療 → 手術 → 術後 pembrolizumab → EFS 與 OS 均顯著改善
- 圍術期 Durvalumab（AEGEAN） 同屬此類「neoadjuvant chemo-IO + adjuvant IO」策略
- 選擇上：低腫瘤負荷/單純可切除可考慮 CheckMate-816 純新輔助；KEYNOTE-671/AEGEAN 為含術後 IO 的圍術期方案
局部進展期（Stage III）= 無法切除
- 同步放化療（Concurrent CRT）= 標準
- 🔑 🆕 Durvalumab（PD-L1 inhibitor）× 12 個月維持治療（PACIFIC trial，NEJM 2017）
- PACIFIC trial：CRT 後 Durvalumab → 顯著改善 PFS + OS（Class I）
晚期（Stage IV）= 轉移性
- 依分子標記選擇靶向治療（EGFR/ALK/ROS1/KRAS/MET）
- 無可靶向突變 → Pembrolizumab ± 化療（依 PD-L1 表達）
- 雙免疫治療：Nivolumab + Ipilimumab（CheckMate 227）
四、SCLC（小細胞肺癌）
分期：
- Limited Stage（LS）：一側胸腔 + 可放射療法包含 → 同步 CRT + 預防性顱腦放射（PCI）
- Extensive Stage（ES）：對側、遠端轉移 → 化療 + 免疫治療
一線治療（ES-SCLC）：
- Etoposide + Carboplatin（EP）= 傳統
- 🆕 Atezolizumab + EP（IMpower133 trial，2019）= 第一個改善 ES-SCLC OS 的新方案
- Atezolizumab 維持治療（+OS 改善 2 個月）
- 🆕 Durvalumab + EP（CASPIAN trial）：類似效果
Prophylactic Cranial Irradiation（PCI）：
- LS-SCLC CRT 緩解後 = PCI（降低腦轉移率 + 改善存活）
- ES-SCLC：MRI 正常 → PCI（或 MRI 追蹤替代）
PM 補充：SCLC 重點（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 診斷： 所有 SCLC 均有 Rb 和 p53 突變（Nature 2015;524:47）；90% 有神經內分泌標記
- LS-SCLC 治療更新（practice-changing）： 同步放化療（cCRT）後若未進展 → 鞏固 Durvalumab × 直到進展（ADRIATIC trial；Cheng Y et al. NEJM 2024;391:1313. PMID 39268857）：中位 OS 55.9 vs 33.4 月（HR 0.73），首個於 LS-SCLC 顯示 IO 鞏固 OS 獲益的 phase 3 → 已成新標準。（手術後輔助化療僅適用極早期經手術者）
- ES-SCLC 一線： platinum-etoposide + Atezolizumab（IMpower133）或 Durvalumab（CASPIAN），後續 IO 維持。
- ES-SCLC 二線： 低反應率；選項包括 Tarlatamab（DLL3×CD3 BiTE）——DeLLphi-301（NEJM 2023;389:2063）為既往治療後的 registrational 試驗，已獲 FDA 加速核准；另 DeLLphi-303（Paulson KG et al. Lancet Oncol 2025;26:1300. PMID 40934933）探索 1L maintenance 併用 PD-L1。注意 tarlatamab 之 cytokine release syndrome（CRS）與 ICANS／neurotoxicity 需住院監測。其他：Lurbinectedin、Topotecan、Irinotecan 或重新使用鉑類雙藥。
- PCI 仍具爭議： LS-SCLC 完全緩解後 PCI 可能改善存活（NEJM 1999;341:476）；ES-SCLC 的 PCI 作用仍在研究中（MRI surveillance 可作替代）
五、肺癌篩查（Lung Cancer Screening）
2021 USPSTF（更新）：
- 50-80 歲 + 吸菸史 ≥20 pack-years + 目前吸菸或戒菸 <15 年
- 每年低劑量 CT（LDCT）篩查
- 舊版（2013）：55-80 歲 + ≥30 pack-years；2021 擴大範圍
六、Clinical Pearls
- 肺腺癌（Asian）= EGFR mutation 高（~50% in Taiwan）；一線 Osimertinib（FLAURA）；高負荷/腦轉移可考慮 Osimertinib + 化療（FLAURA2）
- PACIFIC trial：無法切除 Stage III NSCLC + CRT 後 → Durvalumab 維持（Class I）；EGFR+ 此族群改用 Osimertinib 維持（LAURA）
- EGFR + Stage IB-IIIA 切除後 → Osimertinib 輔助（ADAURA trial）= Class I
- 可切除 Stage II-IIIA 無 EGFR/ALK → 圍術期 IO（CheckMate-816 純新輔助 / KEYNOTE-671 / AEGEAN）= 新標準
- KRAS G12C = Sotorasib/Adagrasib（2021/2022 FDA）= 歷史性突破
- PD-L1 ≥50% + 無 EGFR/ALK → 一線 Pembrolizumab 單藥（KEYNOTE-024）
- LS-SCLC cCRT 後 → 鞏固 Durvalumab（ADRIATIC）= 新標準；ES-SCLC 二線 Tarlatamab（DLL3 BiTE，注意 CRS/ICANS）
- SCLC ES 一線 = platinum-etoposide + Atezolizumab（IMpower133）或 Durvalumab（CASPIAN）
- LDCT 篩查：2021 USPSTF 擴大至 50-80 歲 + 20 pack-year
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| FLAURA trial（NEJM 2018） | 2018 | Osimertinib 一線 EGFR+ NSCLC |
| ADAURA trial（NEJM 2020） | 2020 | Osimertinib 輔助治療 |
| PACIFIC trial（NEJM 2017） | 2017 | Durvalumab after CRT |
| KEYNOTE-024（NEJM 2016） | 2016 | Pembrolizumab in PD-L1 ≥50% |
| IMpower133（NEJM 2018） | 2018 | Atezolizumab for ES-SCLC |
| FLAURA2（NEJM 2023;389:1935. PMID 37937763） | 2023 | Osimertinib + 化療 vs 單藥，EGFR+ 晚期 NSCLC |
| KEYNOTE-671（Lancet 2024;404:1240. PMID 39288781） | 2024 | 圍術期 Pembrolizumab，可切除 NSCLC（EFS/OS） |
| LAURA trial（NEJM 2024） | 2024 | Osimertinib 維持，CRT 後不可切除 Stage III EGFR+（PMID 待查證） |
| ADRIATIC（NEJM 2024;391:1313. PMID 39268857） | 2024 | 鞏固 Durvalumab，LS-SCLC cCRT 後（OS 獲益） |
| DeLLphi-303（Lancet Oncol 2025;26:1300. PMID 40934933） | 2025 | Tarlatamab 1L maintenance（DLL3 BiTE） |
| 2021 USPSTF LDCT Screening | 2021 | 篩查年齡/標準更新 |
| CodeBreaK 100（NEJM 2021;384:2371） | 2021 | Sotorasib for KRAS G12C NSCLC |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 驅動基因完整治療表、SCLC 二線（Tarlatamab） |
最後更新：2026-06-15（補 FLAURA2、圍術期 IO、ADRIATIC、tarlatamab 更新）