Oncology Principles（腫瘤學原則）
參考指引： 2024 ASCO/SITC irAE Guidelines・NCCN Management of Immunotherapy-Related Toxicities・ASCO/ESMO Precision Medicine 更新日期： 2026-06
一、腫瘤學基本概念
癌症分期（TNM Staging）
TNM 系統（AJCC/UICC）：
- T（Tumor）：原發腫瘤大小和局部侵犯
- N（Node）：區域淋巴結轉移
- M（Metastasis）：遠端轉移
| Stage | 含義 |
|---|---|
| Stage I | 局部小腫瘤，無淋巴結轉移 |
| Stage II | 局部較大腫瘤或少量淋巴結 |
| Stage III | 進展局部腫瘤或較多淋巴結 |
| Stage IV | 遠端轉移（Metastatic） |
治療意圖
| 意圖 | 說明 |
|---|---|
| Curative（治癒性） | 目標：根除腫瘤（Stage I-III 多數） |
| Adjuvant（輔助性） | 主治療（手術）後 + 化療/放療/靶向/免疫 → 降低復發風險 |
| Neoadjuvant（術前輔助） | 手術前 → 腫瘤降期 → 增加可切除性 |
| Palliative（姑息性） | Stage IV；延長存活 + 改善生活品質；不求治癒 |
| Maintenance（維持性） | 一線治療緩解後持續治療防止復發 |
二、化療藥物分類
| 類別 | 代表藥物 | 機轉 | 主要毒性 |
|---|---|---|---|
| Alkylating agents | Cyclophosphamide、Ifosfamide、Cisplatin | DNA 交叉連結 | 骨髓抑制；出血性膀胱炎（CYC）；Cisplatin = 腎毒性、聽力 |
| Antimetabolites | 5-Fluorouracil（5-FU）、Methotrexate、Gemcitabine、Capecitabine | 干擾 DNA/RNA 合成 | 黏膜炎；MTX = 腎毒性；5-FU = 手足症候群 |
| Topoisomerase inhibitors | Etoposide（Topo II）、Irinotecan（Topo I）、Topotecan | DNA 拓撲酶抑制 | 骨髓抑制；Irinotecan = 腹瀉（膽鹼能 vs 延遲性） |
| Taxanes | Paclitaxel、Docetaxel、Nab-Paclitaxel | 微管穩定 → 有絲分裂阻斷 | 神經病變；骨髓抑制；過敏（Paclitaxel = Cremophor 溶劑） |
| Vinca alkaloids | Vincristine、Vinblastine | 微管解聚 | Vincristine = 神經毒性；便秘 |
| Anthracyclines | Doxorubicin、Epirubicin | Topo II + 自由基 | 心臟毒性（累積劑量依賴性 CMY）；嗜酸紅色尿 |
三、靶向治療分類
| 類別 | 代表藥物 | 靶點 |
|---|---|---|
| Tyrosine Kinase Inhibitors（TKI） | Imatinib、Osimertinib、Erlotinib、Sunitinib | 激酶 |
| mTOR inhibitors | Everolimus、Temsirolimus | mTOR pathway |
| CDK4/6 inhibitors | Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib | Cell cycle |
| PARP inhibitors | Olaparib、Niraparib、Rucaparib | DNA repair（BRCAness） |
| BCL-2 inhibitors | Venetoclax | 凋亡通路 |
| VEGF/VEGFR inhibitors | Bevacizumab（Anti-VEGF mAb）；Sunitinib、Pazopanib（VEGFR TKI） | 血管生成 |
四、免疫治療（Immunotherapy）
Checkpoint Inhibitors（免疫檢查點抑制劑）
| 靶點 | 藥物 | 核准腫瘤 |
|---|---|---|
| PD-1 | Pembrolizumab、Nivolumab、Cemiplimab | NSCLC、Melanoma、MSI-H 固態腫瘤、多種腫瘤 |
| PD-L1 | Atezolizumab、Durvalumab、Avelumab | NSCLC、Bladder、Merkel cell |
| CTLA-4 | Ipilimumab、Tremelimumab | Melanoma（+ PD-1 組合） |
MSI-H/dMMR：
- Pembrolizumab = 任何 MSI-H/dMMR 固態腫瘤（pan-tumor approval，2017 FDA）
- 歷史性 = 第一個基於 biomarker（非腫瘤部位）的 FDA 核准
PM 補充：ICI 詳細適應症與 irAE 發生率（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 靶點 | 藥物 | 主要適應症 | 常見 irAE（發生率） |
|---|---|---|---|
| PD-1 | Nivolumab、Pembrolizumab、Cemiplimab、Dostarlimab | 黑色素瘤、NSCLC、RCC、HNSCC、食道癌、子宮內膜癌、MSI-H 腫瘤 | 皮疹 12%；甲狀腺炎 5%；肺炎 2%；結腸炎 <1%；Hepatitis <1%；第 1 型糖尿病 <1% |
| PD-L1 | Atezolizumab、Avelumab、Durvalumab | 尿路上皮癌、NSCLC、SCLC、HCC（Atezo） | 皮疹 5%；甲狀腺炎 2%；腎上腺功能不足 <1%；結腸炎 <1%；肺炎 <1% |
| CTLA-4 | Ipilimumab | 黑色素瘤、RCC（+ PD-1）、間皮瘤（+ PD-1） | 皮疹 21%；結腸炎 5%；垂體炎 1%；甲狀腺炎 1%；肺炎 <1%；肝炎 <1% |
ICI 工作評估（PM 9th Ed.）： CT 胸部（呼吸困難）；結腸鏡 + 感染工作（結腸炎）；TSH、FT4、上午 Cortisol、血糖；追蹤 CMP 和 TSH
免疫治療相關不良事件（irAE，Immune-related Adverse Events）
| irAE | 常見程度 | 處理 |
|---|---|---|
| 肺炎（Pneumonitis） | 2-3%（嚴重） | 停 ICI；高劑量 Steroids |
| 結腸炎（Colitis） | 10-20%（輕中度） | 停 ICI；Steroids；難治 → Infliximab 或 Vedolizumab（2024 ASCO/NCCN 已並列） |
| 肝炎（Hepatitis） | 1-10% | 停 ICI；Steroids |
| 內分泌（Thyroid/Adrenal/Pituitary） | 5-20%（甲狀腺最常見） | 激素替代；部分不需停 ICI |
| 皮膚（Rash/Vitiligo） | 10-30% | Topical steroids；輕度可繼續 |
| 心肌炎（Myocarditis） | <1%（但高死亡率） | 緊急停 ICI + 高劑量 Steroids + Cardiology |
PM 補充：irAE 分級管理（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Grade 1（輕度症狀）： 支持性治療；通常可繼續 ICI
- Grade 2（中度症狀）： 暫停 ICI；考慮 Steroids
- Grade 3-4（重度）： 通常需要住院；暫停 ICI；IV Steroids；靶向治療（如 Etanercept for Grade 3-4 非感染性肺炎）
- 內分泌病變（垂體炎、甲狀腺炎）： 不可逆；需長期激素替代治療；使用 Steroids 不影響 ICI 療效（J Clin Oncol 2019;37:1927）
- irAE 可累及任何器官：肺、肝、結腸、關節、皮膚等；罕見：心肌炎（可致命）、肌炎、脊髓炎、葡萄膜炎、第 1 型糖尿病
四B、PM 補充：細胞治療與腫瘤急症（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
CAR-T 細胞療法與雙特異性抗體（CAR-T & Bispecific Ab）
CAR-T 細胞（Chimeric Antigen Receptor T Cells）（Nat Rev Cancer 2021;21:145）：
- 將自體 T 細胞改造加入嵌合受體（抗體可變區 + T細胞共刺激訊號域）→ 不依賴 MHC 識別抗原
- 需預處理化療進行淋巴清除（lymphodepletion）：標準為 Fludarabine + Cyclophosphamide（Flu/Cy）
- 典型靶點：CD19（B cell malignancy）
雙特異性抗體（Bispecific Antibodies）：同時結合 T 細胞 TCR 及腫瘤細胞抗原 → 誘導抗腫瘤活性
CAR-T 毒性（Biol Blood Marrow Transplant 2019;25:625）：
| 類型 | 分級 | 機制 / 表現 | 治療 |
|---|---|---|---|
| CRS（細胞激素釋放症候群） | Grade 1 | 發燒（≥38°C）± 其他症狀 | 支持療法（補液、O₂）± Steroids ± Anti-IL-6（Tocilizumab 或 Siltuximab） |
| Grade 2 | 發燒 + 低血壓（不需升壓藥）± 鼻導管 O₂ | 同上 | |
| Grade 3 | 發燒 + 升壓藥需求 ± 高流量 O₂ | ||
| Grade 4 | 發燒 + >1種升壓藥 ± 呼吸器 | ||
| ICANS（免疫效應細胞相關神經毒性） | Grade 1 | ICE 7–9分 | Steroids；癲癇 → 抗癲癇藥 |
| Grade 2 | ICE 3–6分 | ||
| Grade 3 | ICE 0–2分 | ||
| Grade 4 | 無法喚醒、無法測ICE |
ICE score（ICANS評分量表）：定向力（4分）+ 說出3個物體（3分）+ 跟隨指令（1分）+ 寫句子（1分）+ 從100倒數10（1分）= 滿分10分
CRS vs ICANS 治療關鍵差異：Tocilizumab（anti-IL-6R）= CRS 首選；但 tocilizumab 不易穿過 BBB，ICANS 首選為 Corticosteroids（Dexamethasone/Methylprednisolone），非 tocilizumab（ASTCT 共識，Lee et al. Biol Blood Marrow Transplant 2019;25:625. PMID: 30592986）
其他 CAR-T 副作用：CD19導向治療 → B細胞再生不全（B-cell aplasia）；繼發性惡性腫瘤（Blood 2024;143:2099），含T細胞淋巴瘤（NEJM 2024;391:1217）
癌症治療副作用總表（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 毒性 | 常見藥物 | 備注 |
|---|---|---|
| 心臟毒性 | Anthracyclines | 劑量依賴性心肌病；治療前查 EF |
| 5-FU | 血管痙攣 → 缺血；CCB 可能預防 | |
| Trastuzumab | 心肌病（尤其合併 Anthracycline）→ 定期監測 EF | |
| TKI | QTc 延長、心肌病、心絞痛 | |
| Cyclophosphamide | 心肌炎（尤其 BMT） | |
| Cisplatin | Kidney Disease (CKD & AKI) → 低Mg/高K → 心律不整 | |
| 肺毒性 | Busulfan | ~8% 纖維化或 DAH；嚴重 → Steroids |
| Bleomycin | ~10% 肺纖維化（IPF-like）；治療前查 PFT；Rx：Steroids | |
| TKI | 肺炎、胸腔積液（尤 Dasatinib） | |
| Cyclophosphamide | 肺炎、進行性纖維化；Rx：停藥 | |
| Bevacizumab | 肺出血（尤 Lung SCC） | |
| ADCs（如 T-DXd） | ILD/肺炎；Rx：停藥 → Steroids | |
| ICI（PD-1/PD-L1） | 肺炎；Rx：停藥 → Steroids | |
| 腎毒性/泌尿毒性 | Cisplatin | 近端小管損傷；治療前需 IV saline 預水化 |
| Methotrexate | 腎小管沉積；Rx：鹼化尿液 + IVF | |
| Cyclophosphamide | 出血性膀胱炎；Rx：Mesna | |
| 神經毒性 | Cisplatin | 「手套-長襪型」感覺神經病變；耳毒性 |
| Cytarabine | 小腦毒性（不可逆5–10%） | |
| MTX（尤鞘注） | 晚期白質腦病、腦膜炎；Rx：鞘注 Glucarpidase + Leucovorin | |
| Ifosfamide | 腦病；Rx：亞甲藍 + Thiamine | |
| Taxanes、Vincristine | 感覺運動長纖維神經病變 | |
| 肝毒性 | TKI（Imatinib等） | ALT/AST↑，罕見壞死；Rx：停藥 ± Steroids |
| Gemcitabine | 常見ALT/AST↑；膽紅素↑需減量 | |
| Methotrexate | ALT/AST↑，罕見纖維化 | |
| 皮膚毒性 | TKI（Imatinib） | 皮炎（可嚴重，如SJS） |
| EGFR/MEK抑制劑 | 痤瘡樣皮疹；Rx：類固醇 + 抗生素 | |
| Capecitabine、5-FU、Doxil | 手足症候群 | |
| 胃腸毒性 | Irinotecan | AChE 過度活化（早發腹瀉，24小時內） |
| 5-FU | 黏膜炎、腹瀉 | |
| CDK4/6 inhibitors（尤 Abemaciclib） | 腹瀉 |
轉移性脊髓壓迫（Metastatic Spinal Cord Compression）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.，Lancet Neuro 2008;7:459）
常見原發癌別：前列腺癌、乳癌、肺癌（最常見）→ 次為 RCC、NHL、Multiple Myeloma
好發部位：胸椎（60%）> 腰椎（25%）> 頸椎（15%）
臨床表現：背痛（>95%，常先於神經症狀）→ 下肢無力 → 自主神經功能障礙（尿滯留、肛門括約肌張力↓）→ 感覺喪失
診斷：全脊椎緊急 MRI（若無法MRI → CT）；出現神經症狀前即應評估（神經缺損程度是預後最強預測因子）
治療（NEJM 2017;376:1358）：
- Dexamethasone 10 mg IV stat → 4 mg IV/PO q6h（背痛 + 神經缺損 → 立即給，不等影像）
- 確認壓迫 + 神經缺損 → 緊急放療或手術減壓
- 手術 + RT > 單純 RT（實體瘤神經恢復，Lancet 2005;366:643）
- 病理性骨折壓迫 → 手術；無法手術 → RT
腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome，TLS）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.，NEJM 2011;364:1844）
病生理：大腫瘤負擔或快速增生腫瘤 → 自發或化療誘導 → 細胞內電解質和核酸釋放
最常見：高度惡性淋巴瘤（Burkitt’s）和白血病（ALL、AML、CML blast crisis）；實體腫瘤罕見
電解質異常：↑K、↑UA（尿酸）、↑PO₄ → ↓Ca → 腎衰竭（尿酸腎病）
預防：
- Allopurinol 300 mg/d PO（或 200–400 mg/m² IV）+ 化療前積極水化
治療：
- 避免 IV contrast 及 NSAIDs
- 治療 HyperK、HyperPO₄；僅有症狀的低鈣血症才補Ca
- Allopurinol + 積極 IV 水化 ± 利尿劑（目標 UOP 80–100 mL/h）
- Rasburicase（0.1–0.2 mg/kg 或 6 mg 固定劑量 IV）：適用於尿酸嚴重升高，尤其積極惡性腫瘤；G6PD 缺乏禁忌（溶血性貧血）→ 非裔族群（12%盛行率）需考慮 G6PD 篩查
- 若有腎損傷/ARF → 早期腎臟科會診；必要時血液透析
發熱性嗜中性白血球缺乏症（Febrile Neutropenia）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義：發燒（通常 >38.3°C 或 >38°C 持續1小時）+ ANC <500（或預計將降至500以下）
病因評估：血液培養（至少2套，包含導管）；尿液培養；胸部X光；革蘭氏染色陰性不排除感染
風險分層（低風險因素）：
- 門診、ECOG 0/1、<60歲、實體腫瘤、無症狀、無主要合併症、無黴菌感染史
- 體溫<39°C、無呼吸急促、無低血壓、無意識改變、無脫水
- ANC >100、預計嗜中性白血球缺乏持續 <7天
抗生素治療：
- 低風險：口服抗生素或居家 IV（選擇性）
- PO：Cipro + Amoxicillin-clavulanate；Levofloxacin；Moxifloxacin（避免若有氟喹諾酮預防）
- 高風險：住院 + IV 抗生素（單一療法優先）
- 選項：Cefepime、Imipenem、Meropenem、Piperacillin/tazobactam、Ceftazidime
- 抗黴菌藥：發燒持續 ≥4天仍在廣效抗生素治療下 → 加 Micafungin、Liposomal Amphotericin B、Caspofungin、Voriconazole 等
- Vancomycin 適應症：低血壓、肺炎、明顯導管感染/軟組織感染、G(+) 血培養陽性、黏膜炎 + 服氟喹諾酮預防；血培養G(+)陰性48h後停
抗生素療程：
- 已知感染源：完成標準療程（如菌血症14天）
- 未知感染源：持續至無發燒且 ANC >500
五、常用腫瘤標記（Tumor Markers）
| 標記 | 相關腫瘤 | 臨床用途 |
|---|---|---|
| PSA | 前列腺癌 | 篩查 + 追蹤 |
| CEA | 大腸癌、胃癌、肺癌 | 追蹤復發（不用於篩查） |
| AFP | HCC、睪丸 GCT（YST） | HCC 篩查 + 追蹤 |
| CA 19-9 | 胰臟癌、膽管癌 | 追蹤（不特異） |
| CA 125 | 卵巢癌（漿液性） | 治療反應追蹤 |
| CA 15-3 / CA 27-29 | 乳癌 | 轉移追蹤 |
| β-hCG | 絨毛膜癌、睪丸 GCT | 診斷 + 追蹤 |
| LDH | Lymphoma、SCLC、黑色素瘤 | 預後指標 |
六、ECOG Performance Status（功能狀態）
| 分級 | 描述 |
|---|---|
| 0 | 完全正常；無限制 |
| 1 | 症狀性但活動性限制輕；可做輕工作 |
| 2 | 活動性 >50% 清醒時間；照顧自己但無法工作 |
| 3 | 活動性 <50% 清醒時間；有限自理能力 |
| 4 | 完全失能；臥床；無法自理 |
ECOG ≥3 = 通常不適合積極化療（姑息性或支持性照護）
七、Clinical Pearls
- Stage IV = 轉移性 = 通常姑息性（少數腫瘤如 GCT 例外）
- MSI-H/dMMR = Pembrolizumab 的 Pan-tumor 指標（首個 biomarker-driven FDA approval）
- Anthracycline 心臟毒性 = 累積劑量依賴性；Doxorubicin 最大安全累積劑量 ~550 mg/m²
- Checkpoint inhibitor irAE = 類似自體免疫病；治療 = 停藥 + Steroids（Infliximab for refractory colitis）
- 心肌炎（ICI-related）= 低發生率但高死亡率 → 緊急處理
- PARP inhibitor = BRCA1/2 突變或 HRD（同源重組缺陷）腫瘤（Olaparib for BRCA-mutated breast/ovarian/prostate）
最後更新： 2026-06-15（更新 irAE 管理 vedolizumab、CAR-T lymphodepletion Flu/Cy 與 CRS/ICANS 治療差異）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 ASCO Management of irAE Guideline | 2024 | irAE 管理（含 vedolizumab for colitis） |
| NCCN Management of Immunotherapy-Related Toxicities | 2024 | irAE 分級處理 |
| 2022 NCCN Tumor Markers | 2022 | 腫瘤標記使用 |
| KEYNOTE-158（NEJM 2019） | 2019 | MSI-H Pan-tumor Pembrolizumab |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | CAR-T毒性、藥物副作用表、轉移性脊髓壓迫、TLS、發熱性嗜中性白血球缺乏症 |
| ASTCT CRS/ICANS consensus（Lee et al. Biol Blood Marrow Transplant 2019;25:625. PMID: 30592986） | 2019 | CRS/ICANS 分級與處理 |
| Tumor Lysis Syndrome | 2011 | NEJM 2011;364:1844 |
| Metastatic Spinal Cord Compression | 2008/2017 | Lancet Neuro 2008;7:459；NEJM 2017;376:1358 |