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Oncologic Emergencies（腫瘤急症）

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Oncologic Emergencies（腫瘤急症）

參考指引： NCCN Oncologic Emergencies・2018 IDSA/ASCO Febrile Neutropenia・TLS Guidelines 更新日期： 2026-06

一、腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome，TLS）

定義

大量腫瘤細胞快速溶解（自發性或治療誘發）→ 細胞內容物釋放入血液 → 代謝異常

Laboratory TLS（LTLS）= ≥2 個異常（治療開始後 3 天內或 7 天內）：

指標異常
Uric Acid≥8 mg/dL 或 增加 ≥25%
Potassium（K）≥6 mEq/L 或 增加 ≥25%
Phosphate（P）≥4.5 mg/dL（成人）或 增加 ≥25%
Calcium（Ca）≤7 mg/dL（低鈣：磷酸鈣沉積消耗）

Clinical TLS（CTLS）= LTLS + 器官受累（AKI、心律不整、癲癇、死亡）

以上為 Cairo-Bishop 定義標準 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

高危腫瘤

  • Burkitt Lymphoma（最高危）
  • ALL（高 WBC）
  • AML（高 WBC）
  • DLBCL（Bulky Disease）
  • 血液腫瘤 + 腎功能不全

預防（High-risk 患者 = 主動預防）

  1. 積極水化（IV Hydration）= 最重要！
    • 維持尿量 ≥100-200 mL/h
    • 目標：尿比重 <1.010、pH 6.5-7（等 ± 加 NaHCO₃ 鹼化尿液 = 增加尿酸溶解度）
    • 不建議常規尿液鹼化（增加磷酸鈣沉積風險）
  2. Allopurinol（Xanthine Oxidase inhibitor）：降低尿酸生成；中危患者 + 提前 24-48h 給
  3. 🆕 Rasburicase（Elitek）：重組 Urate Oxidase；直接分解尿酸為可溶 Allantoin
    • 高危 TLS 或已發作 TLS = 首選
    • 禁忌：G6PD deficiency（H₂O₂ 副產物→溶血）
    • 更快速有效（vs Allopurinol）

PM 補充：TLS 預防與治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

  • Allopurinol 劑量： 300 mg/d 至 bid 口服，或 200-400 mg/m² 靜脈（依腎功能調整）；化療或放療開始前積極水化
  • TLS 治療： 避免 IV contrast 和 NSAIDs；治療高鉀血症、高磷酸血症；只有有症狀的低鈣血症才治療（避免加重磷酸鈣沉積）
  • 目標尿量： 80-100 mL/h（±利尿劑）
  • Rasburicase 劑量： 0.1-0.2 mg/kg 或 6 mg 固定劑量 IV；G6PD deficiency 者避免（溶血性貧血）；考慮 Jehovah’s Witnesses 尤其黑人（G6PD prevalence 12%）先篩查 G6PD
  • 血液透析： 腎功能不全或 ARF → 早期腎科會診
  • 固態腫瘤自發性 TLS 極少見；最常見於高級別淋巴瘤（Burkitt）和白血病（ALL、AML、CML blast crisis）

治療

  • 停止或減慢化療（已發作）
  • 積極水化（IVF）
  • Rasburicase（尿酸降低）
  • 嚴重高鉀血症（K >6）→ 緊急心律不整管理（Calcium gluconate、Insulin + Dextrose、Kayexalate、透析）
  • AKI → 血液透析（難治性電解質紊亂、少尿、重度腎衰竭）

二、脊髓壓迫（Spinal Cord Compression，MSCC = Malignant Spinal Cord Compression）

病因

  • 最常見：前列腺癌、乳癌、肺癌、多發性骨髓瘤、腎細胞癌
  • 好發：胸椎（最常見 ~60%）> 腰椎 > 頸椎

臨床（MSCC = 腫瘤急症！必須緊急處理）

  • 背痛（最早、最常見症狀 ~95%）
  • 下肢無力（Paraparesis/Paraplegia）
  • 感覺喪失（Sensory level）
  • 括約肌功能障礙（Bowel/Bladder dysfunction）= 晚期

診斷

  • MRI 全脊椎（Gold standard）= 立即 MRI（不等 X-ray）
  • X-ray：骨侵蝕（陽性率低）
  • CT myelography（MRI 禁忌時）

治療

立即：

  1. 高劑量 Dexamethasone（緊急！）：10-16 mg bolus → 4-8 mg Q6h
  2. Radiation Oncology + Neurosurgery 會診（緊急）
  3. 外科減壓（+/- 脊椎固定術）：
    • Patchell trial：外科 → 放療 vs 放療單獨 → 外科 + 放療更好的神經學結果
    • 適應症：單一壓迫病灶、脊椎不穩、放療後復發、不確定原發癌
  4. 放射治療（External Beam RT）：術後 + 或放射敏感腫瘤（Lymphoma、Myeloma）

發作到治療的時間 = 神經學預後最重要預測因子（24-48h 內）

PM 補充：MSCC 治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

  • Dexamethasone 用法（PM 9th Ed.）： 10 mg IV × 1 STAT → 4 mg IV 或 PO Q6h；若有背痛 + 神經功能缺損，等待影像同時立即開始
  • 緊急 RT 或外科減壓： 確認壓迫/神經功能缺損後
  • 病理性骨折導致壓迫 → 手術；若非手術候選人 → 放療
  • 評估重點： 癌症患者的背痛必須認真對待；不等待神經學症狀出現就開始評估，神經功能缺損出現前的治療時機決定預後（Lancet Neuro 2008;7:459）

三、上腔靜脈症候群（Superior Vena Cava Syndrome，SVC Syndrome）

病因

  • 肺癌（最常見，~60%）：Right-sided + Central lung cancer
  • DLBCL / Mediastinal Lymphoma（~20%）
  • 中心靜脈導管血栓（非腫瘤原因）

臨床

  • 臉部/頸部/上肢水腫（最特徵性）
  • 頭脹、暈眩（俯身加重）
  • 視力改變
  • Pemberton’s sign：舉起雙臂 → 臉部發紫/靜脈怒張

診斷

  • CT chest with contrast：SVC 壓迫/血栓 + 腫瘤位置
  • 組織切片（確認診斷和腫瘤類型）= 必要

治療（依病因）

  • Lymphoma → 化療（緊急）：高度敏感，化療可快速緩解
  • SCLC → 化療 ± 放療
  • NSCLC → 放療 ± 化療；或 EGFR/ALK 靶向治療
  • SVC stenting：緊急症狀緩解（腫脹嚴重；橋接化療等）
  • 血栓性（非腫瘤）→ 抗凝

PM 補充：SVC 症候群處理（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

  • 診斷：CT 胸部（確認 SVC 壓迫/血栓 + 腫瘤位置）+ 組織切片（確認腫瘤類型）
  • CT 是第一步；組織切片是必要的（確定病因）
  • SVC stenting： 快速緩解嚴重症狀；可作為橋接至化療/放療的治療方式

四、惡性心包填塞（Malignant Pericardial Tamponade）

  • 腫瘤直接侵犯心包腔 → 心包積液 → Tamponade
  • 常見：肺癌、乳癌、Lymphoma
  • 治療：心包穿刺（Pericardiocentesis）= 緊急引流
  • 慢性/復發 → 心包腔硬化（Pericardial sclerosis）或外科心包窗（Pericardial window）

五、高鈣血症（Hypercalcemia of Malignancy）

機轉

機轉原因
PTHrP（最常見，~80%）鱗狀細胞癌（肺、頭頸）、腎細胞癌、乳癌
Osteolytic（骨轉移）乳癌、多發性骨髓瘤
1,25-(OH)₂D 分泌Lymphoma（特別是 HL）
Ectopic PTH 分泌極罕見

臨床（「Stones, Bones, Groans, Psychic Moans」）

  • Nephrolithiasis（Stones）
  • 骨痛（Bones）
  • 腸胃症狀（Groans）：噁心嘔吐、便秘
  • 神經精神（Psychic Moans）：意識混亂、憂鬱、昏迷

ECG：QTc 縮短（Short QT）

治療

  1. 積極水化（1L/h × 2-4h）→ 鹽水（NS）促進 Ca 腎臟排泄
  2. Bisphosphonate（Zoledronic acid 4 mg IV 或 Pamidronate 90 mg IV）：24-48h 後起效；腎功能不全需減量/慎用
  3. Denosumab（120 mg SC）：RANKL 抑制劑；bisphosphonate-refractory 或腎功能差（CrCl <30）時首選；不需依腎功能調整（但需監測低鈣血症）
  4. Calcitonin（Nasal/SC）：快速但短暫降 Ca（2-6h 起效）；速效橋接
  5. 類固醇：Lymphoma/Granulomatous disease 引起的高鈣血症（1,25-OHD 機轉）
  6. 透析：嚴重高鈣（>14 mg/dL）+ 腎衰竭/心衰

六、中性球低下性發燒（Febrile Neutropenia，FN）

定義：

  • 發燒 ≥38.3°C 單次 or ≥38°C 持續 1h
  • ANC <500/μL 或 <1000/μL（且預期降至 <500）

危險分層（MASCC Score）

| MASCC Score ≥21 | 低危：可考慮口服抗生素 + 門診追蹤 | | MASCC Score <21 | 高危：住院 + IV 抗生素 |

PM 低危因子（Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 病史：門診患者、ECOG 0/1、<60 歲、固態腫瘤、無症狀、無重大合併症、無真菌感染史
  • 體格：體溫 <39°C、無呼吸急促、無低血壓、無意識改變、無脫水
  • 檢驗：ANC >100 cells/μL、預期中性球低下 <7 天

治療

立即（30-60 分鐘內給抗生素）：

情況抗生素
無併發症（無低血壓/休克/黏膜炎）Cefepime 或 Piperacillin-tazobactam IV
低血壓/Sepsis & ShockCarbapenem（Meropenem/Imipenem）
MRSA 風險（皮膚感染、導管感染）+ Vancomycin
真菌感染高危（延長 >7 天中性球低下）+ Caspofungin（Echinocandin）；或 Voriconazole

G-CSF（Filgrastim/Pegfilgrastim）：

  • 化療後預防性 G-CSF（若 FN 預期風險 >20%）= Class I
  • 治療性 G-CSF：FN 已發作時加 G-CSF 效果有限（縮短中性球低下時間）

PM 補充：FN 抗生素詳細（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

  • 需要抗假單胞菌活性的經驗性治療；若有 VRE 陽性覆蓋考量
  • 低危： 口服 Cipro + Amoxicillin-Clavulanate；Levofloxacin；Moxifloxacin（氟喹諾酮預防中避免）
  • 高危： 住院 + IV 抗生素（單藥優先）：Cefepime、Imipenem、Meropenem、Piperacillin/Tazobactam、Ceftazidime
  • 抗真菌治療（發燒持續 ≥4 天但抗生素無效）： Micafungin、脂質體兩性黴素 B、Caspofungin、Anidulafungin、Voriconazole 或 Posaconazole
  • Vancomycin 適應症（限於）： 低血壓、肺炎、明顯導管相關或軟組織感染、革蘭氏陽性菌血培養、黏膜炎 + 喹諾酮預防中；血培養陰性 48 小時後可停用
  • 抗生素療程： 已知來源 = 完整療程（如菌血症 14 天）；未知來源 = 至退燒且 ANC >500 cells/μL
  • G-CSF 注意： 不用於 AML；降低 FN 率但未改善死亡率（Cochrane 2014;CD003039）
  • 細菌預防： 中性球低下期間（尤其加 Steroids + ALL）可考慮氟喹諾酮（Cochrane 2012;CD004386）
  • 診斷評估： 避免直腸指診；血培養（周圍 + 所有留置導管孔口）；CXR；症狀定向 CT

七、免疫治療相關急症（irAE Emergencies）

詳細分級與處理見 Oncology Principles §四 免疫治療。以下為需急診/住院的高危 irAE：

  • ICI 心肌炎（Myocarditis）：罕見但死亡率高 → 緊急停 ICI + 高劑量 Methylprednisolone（1 g/d）+ Cardiology；難治可加 Abatacept/ALG
  • 重度結腸炎（Grade 3-4）：脫水/穿孔風險 → 住院、IV steroids、難治 → Infliximab 或 Vedolizumab
  • 肺炎（Pneumonitis，Grade 3-4）：低氧 → 住院、高劑量 steroids；難治加免疫抑制
  • 內分泌危象：腎上腺功能不足/垂體炎 → Adrenal crisis = Hydrocortisone stress dose；DKA（ICI-induced T1DM）→ 標準 DKA 處理
  • CAR-T 相關 CRS/ICANS：見 Oncology Principles §四B（CRS → Tocilizumab；ICANS → Steroids）

八、Clinical Pearls

  • TLS = 高危（Burkitt/ALL）→ Rasburicase + 積極水化（目標尿量 ≥100-200 mL/h）
  • Rasburicase 禁忌 = G6PD deficiency（H₂O₂ 副產物→溶血）
  • MSCC = 立即全脊椎 MRI + Dexamethasone；24-48h 內治療是神經功能恢復關鍵
  • SVC syndrome = CT 確認 + 組織切片確診病因；Lymphoma → 化療；stenting 快速緩解
  • 高鈣血症 = 鹽水水化 + Zoledronic acid；Calcitonin 最快速（橋接）
  • FN = 30-60 分鐘內 Cefepime/Pip-tazo；敗血症 → Carbapenem

References

來源年份重點
TLS Guidelines / Cairo-Bishop（NEJM 2011;364:1844）2011TLS 定義與預防治療
2018 IDSA / ASCO Febrile Neutropenia Guidelines2018FN 經驗性抗生素與風險分層
NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections2024FN 管理
Patchell trial（Lancet 2005）2005MSCC = 外科 + RT 優於單純 RT
MASCC Score（JCO 2000）2000FN 危險分層
Pocket Medicine 9th Ed.2024FN 抗生素選擇/低危因子、MSCC Dexa 劑量、TLS Rasburicase 劑量、SVC stenting

最後更新：2026-06-15（更新指引年份、hypercalcemia denosumab 定位、新增 irAE emergencies 與交叉連結）

關係圖譜