🔍 Nephrolithiasis (Kidney Stones) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2025（EAU Guidelines on Urolithiasis 2025；AUA Guidelines）
📊 Epidemiology & Pathophysiology
Epidemiology
- Lifetime prevalence 約 10–15%（西方國家）；男 > 女（2:1）；台灣 prevalence 約 9–10%
- Recurrence：5 年約 50%；10 年約 70%（未預防）
- 好發年齡：30–50 歲；第一次發作後應積極預防 recurrence
- 危險因子：high-sodium diet、低 fluid intake、obesity、Diabetes Mellitus、hypercalciuria、high-oxalate diet、UTI 病史
Stone types（按頻率）
| 類型 | 比例 | X-ray 可見 | 特點 |
|---|---|---|---|
| Calcium oxalate（草酸鈣） | 70–80% | ✅ Radiopaque | 最常見；oxalate 高飲食、hypercalciuria |
| Calcium phosphate | 10–20% | ✅ Radiopaque | RTA、hyperparathyroidism、alkaline urine |
| Struvite（magnesium ammonium phosphate） | 5–10% | ✅ Radiopaque | infectious（Proteus、Klebsiella 等 urease-producing 菌）；常形成 staghorn calculi |
| Uric acid | 5–10% | ❌ Radiolucent（CT 可見） | acidic urine、Crystal Arthropathies、high-purine diet、post-chemotherapy |
| Cystine | <1% | 略 opaque | Cystinuria（autosomal recessive）；recurrent stones |
Pathophysiology
- Stone 形成需要：supersaturation + nucleation + crystal growth + 不足的 inhibitors
- 主要 inhibitors：citrate（最重要）、pyrophosphate、magnesium、Tamm-Horsfall protein
- Hypercalciuria（最常見 metabolic abnormality）：三種 mechanism：absorptive（intestinal absorption↑）、resorptive（bone resorption↑）、renal（renal Ca reabsorption 不足）
🩺 Clinical Presentation
典型症狀：Renal Colic
- 劇烈、間歇性、陣發性 abdominal pain，從 flank（costovertebral angle）向下 radiate 至 groin、scrotum/labia
- Pain 程度可極劇（常評 9–10/10），患者常無法靜止（與 peritonitis 不同，後者傾向靜臥）
- 伴隨：nausea/vomiting、diaphoresis、hematuria（gross 或 microscopic）
依 stone 位置的 pain 特徵
- Renal pelvis/proximal ureter：flank pain（CVA tenderness）
- Mid ureter：abdominal pain，可類似 appendicitis（右側）或 diverticulitis（左側）
- Distal ureter：urinary urgency、frequency、perineal pain（易被誤診為 UTI）
緊急情況（🚨 立即處置！）
- Fever + obstructing renal stone → Infected hydronephrosis / urosepsis：urologic emergency，需立即 drainage（ureteral stent 或 nephrostomy）
- Solitary kidney + Kidney Disease (CKD & AKI) → 緊急 intervention
- 嚴重、難以控制的 pain 或 vomiting
🔬 Diagnosis
Imaging（首選）
Non-contrast CT（NCCT）kidneys/ureters/bladder（KUB）：
- 🥇 Gold standard：sensitivity 95–100%，specificity 94–97%
- 可看到幾乎所有類型 stone（包括 uric acid）、大小、位置，及 hydronephrosis
- 輻射劑量：約 5–10 mSv（低劑量 CT 約 1–3 mSv）
Renal ultrasound：
- 首選初步 screening（尤其孕婦、兒童）
- Sensitivity 較低（約 45–70%），可評估 hydronephrosis
KUB Plain X-ray：
- 僅可見 radiopaque stones（80%）；uric acid stones 不可見
MRI：不常規使用（孕婦優先選 ultrasound + MRI）
Laboratory
- Urine：dipstick + microscopy（hematuria 在 ~85% 案例陽性；無 hematuria 不能排除）
- Blood：Scr、BUN（評估 renal function）；CBC（leukocytosis → infection）；Ca、uric acid、PTH
- Metabolic evaluation（復發性 or 複雜性 stone）：
- 24 小時 urine collection：Ca、oxalate、urate、citrate、phosphate、sodium、volume
- 目的：找出可修正的 metabolic risk factors（hypercalciuria、hypocitraturia、hyperoxaluria、hyperuricosuria）
- Stone analysis（passed stone）：最佳方式確認 stone composition
🎯 內專考點（113年）
- 「hypercalcemia + renal failure + anemia」三聯 → 先排除 multiple myeloma：nephrolithiasis/nephrocalcinosis 合併 hypercalcemia（如 Ca 14）+ Cr 上升 + anemia 時，workup 要查 UPEP/SPEP + immunofixation、serum free light chains、skeletal survey（鑑別 myeloma），並評估 urinary calcium excretion 與 chest X-ray（sarcoidosis）；鑑別還包括 malignancy-associated hypercalcemia（PTHrP）、primary hyperparathyroidism（PTH↑、hypercalciuria）。 ﹝考 113-058﹞
- severe hypercalcemia 的處置順序：① isotonic saline 200–300 mL/h 擴容（目標 urine output 100–150 mL/h，為第一步）；② calcitonin 4 IU/kg Q12h（快速但 48h tachyphylaxis）；③ zoledronic acid 4 mg IV 或 denosumab（renal function 差時）做持久控制；④ volume repletion 前勿用 loop diuretic（舊觀念「先給 furosemide」已不建議常規使用）。 ﹝考 113-058﹞
- 孕婦 renal colic 影像首選 ultrasound：pregnancy + acute flank colic radiate 至 groin、microscopic hematuria 但無 pyuria/WBC casts → 最可能 renal/ureteral stone；影像首選 ultrasound（無輻射），不確定時用低劑量/限制式 CT 或 MR urography。鑑別重點：有 pyuria/WBC casts/fever → pyelonephritis；hematuria + 絞痛無 pyuria → stone。 ﹝考 113-070﹞
🎯 內專考點（112年）
- uric acid stone → urine alkalinization potassium citrate：菱形/紡錘形（rhomboid）crystals + acidic urine + X 光不顯影（radiolucent） → uric acid stone。除充分 hydration 外，最有益治療 = potassium citrate urine alkalinization（目標 urine pH 6.5–7.0） 使 uric acid 轉為可溶 urate；頑固 hyperuricosuria 可加 allopurinol。陷阱選項（皆不利 uric acid stone）：probenecid（促 uric acid 排泄 → urinary uric acid↑、反促 stone）、高劑量 vitamin C（代謝為 oxalate → 促 calcium oxalate stone、且 urine acidification）、cranberry juice（urine acidification）。對照：thiazide（HCTZ）用於 hypercalciuria 的 calcium oxalate stone（降 urinary calcium），非 uric acid stone。 ﹝考 112-070﹞
🎯 內專考點（110年）
- Struvite（infection stone）的 causative organism = urease-producing 菌；E. coli 最不可能：struvite（magnesium ammonium phosphate）infection stone 由會產 urease 的 bacteria分解 urea → 產 ammonia → urine alkalinization（pH >7.2）→ precipitation，常形成 staghorn。E. coli 雖是 UTI 最常見菌，但絕大多數 urease-negative（僅約 1% 株產 urease）→ 最不會造成 infection stone（「常見 UTI 菌 ≠ infection stone 菌」的經典陷阱）。urease-producing causative organism 口訣（PPMS-K）：Proteus（最強，幾乎 100%）、Providencia、Morganella、Staphylococcus（含 S. saprophyticus、部分 S. epidermidis）、Klebsiella、Ureaplasma urealyticum、Pseudomonas、Serratia。處置：完整移除 stone（PCNL 為主）＋eradicate infection，單靠 antibiotics 難根治。 ﹝考 110-058﹞
💊 Management
acute renal colic 的處置
Step 1：Analgesia
- NSAIDs（首選）：ketorolac IV 30 mg 或 ibuprofen PO；強力 analgesia + 減少 ureteral spasm
- Opioids：若 NSAIDs contraindication（renal insufficiency、pregnancy）；morphine 或 pethidine
- Antispasmodics（如 buscopan）：減少 smooth muscle spasm
Step 2：評估 spontaneous stone passage 可能性
- ≤5 mm：spontaneous passage rate 68–90%；conservative（MET）
- 5–10 mm：passage rate 25–53%；可嘗試 MET
- >10 mm：spontaneous passage rate <25%；建議積極 intervention
Step 3：Medical Expulsive Therapy（MET）
- Alpha-blocker（tamsulosin 0.4 mg/day）：最常用；relax ureteral smooth muscle
- 有效率：3–4 週內 passage rate 提升 20–30%
- 🆕 EAU 2025：仍推薦 MET（alpha-blocker）用於 5–10 mm distal ureteral stones
Step 4：Urologic intervention（若 MET 失敗、infection、AKI、solitary kidney、pain 難控制）
| Intervention | Indication |
|---|---|
| ESWL（extracorporeal shock wave lithotripsy） | <20 mm renal stone；良好 soft tissue |
| URS + Laser（ureteroscopic lithotripsy） | Ureteral stones；harder composition stones |
| PCNL（percutaneous nephrolithotomy） | large renal stone（>20 mm）、staghorn calculi |
| Ureteral stent / Nephrostomy | emergency drainage（infected obstruction） |
（來源：EAU Guidelines on Urolithiasis 2025；AUA Surgical Stones Guideline 2025）
Metabolic prevention（減少 recurrence）
General prevention（所有類型）：
- 🥇 多喝水：目標每日 urine output ≥2.5 L（最重要的預防措施！多個 RCT 支持）
- Low-sodium diet（<6 g/day）：減少 calcium 排泄
- 適量 protein intake（不要過高 protein 飲食）
- 避免過度限制 calcium 攝取（反而增加 oxalate 吸收）→ 鼓勵正常 dietary calcium
針對 Calcium oxalate stones：
- Low-oxalate diet（菠菜、巧克力、堅果減量）
- Potassium citrate：補充 citrate（排泄 citrate 是預防 stone 最重要的 urinary factor）
- Thiazide diuretics（如 hydrochlorothiazide）：hypercalciuria 患者，減少 renal calcium 排泄
針對 Uric acid stones：
- Urine alkalinization：Potassium citrate 或 NaHCO₃（目標 urine pH 6.5–7.0）
- Allopurinol：若有 hyperuricosuria 或 gout 病史
- Low-purine diet（減少紅肉、器官、貝類）
針對 Struvite stones（infectious）：
- 根治 UTI（antibiotics 根據 culture）
- 手術完全清除 stone（stone 本身是 source of infection）
針對 Cystine stones：
- 大量 hydration（目標 urine output ≥3 L/day）
- Urine alkalinization（pH >7.0）：potassium citrate
- D-penicillamine 或 tiopronin（嚴重時）
📈 Prognosis
- 復發率高：未預防的 calcium oxalate stones → 5 年復發率約 50%
- 充分 hydration 效果顯著：RCT 顯示每日 urine output >2.5 L → 5 年復發率降低至 12%（vs 27% 控制組）
- Staghorn calculi：若不處理 → chronic renal parenchymal damage → CKD；urosepsis mortality 高
- First stone 後的 metabolic evaluation：若年輕（<45 歲）、復發性、bilateral、solitary kidney、有 CKD → 強烈建議 24h urine metabolic evaluation
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | EAU Guidelines on Urolithiasis 2025 | European Association of Urology | 2025 | EAU PDF |
| 🆕 Guideline | AUA Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones 2025 | American Urological Association | 2025 | AUA |
| Guideline | AUA Medical Management of Kidney Stones（現行版仍為 2014；2025 改版 panel 審議中，尚未發布） | Journal of Urology / AUA | 2014（updating） | AUA |
| Review | Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview | PMC | 2024 | PMC 10889283 |
⚠️ Clinical Pearls
-
Infected obstruction = urologic emergency（不能等）：任何 stone 病患出現 fever + flank pain + urinary obstruction，即使 vital signs 暫時穩定，都需立即安排 ureteral stent 或 nephrostomy drainage，同時給予 broad-spectrum antibiotics。延誤可在數小時內進展至 urosepsis → 死亡。
-
多喝水是最便宜最有效的預防：被忽略，但有 RCT 最強證據支持。目標每日 urine output ≥2.5 L（不是喝水量，是 urine output）。教育所有 nephrolithiasis 患者：每天早上監測 urine 顏色——目標是接近無色至淡黃色。
-
「不要限制 calcium 攝取」是反直覺的 Pearl：低 calcium 飲食反而增加 intestinal oxalate 吸收 → 增加 calcium oxalate stone！建議正常飲食 calcium 攝取（1000–1200 mg/day），改為限制 sodium 和 oxalate 飲食。不要因為「calcium stone」就叫病人不喝牛奶。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 urology specialist。
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06 最後更新：2026-06-15（currency review：EAU 2025 / AUA Surgical 2025 仍為現行；AUA Medical Mgmt 仍 2014 版）