🔍 Nephrolithiasis (Kidney Stones) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2025（EAU Guidelines on Urolithiasis 2025；AUA Guidelines）
📊 Epidemiology & Pathophysiology
流行病學
- 終生罹患率約 10–15%（西方國家）；男 > 女（2:1）；台灣盛行率約 9–10%
- 復發率：5 年約 50%；10 年約 70%（未預防）
- 好發年齡：30–50 歲；第一次發作後應積極預防復發
- 危險因子：高鈉飲食、低水分攝取、肥胖、Diabetes Mellitus、高鈣尿、高草酸飲食、UTI 病史
結石類型（按頻率）
| 類型 | 比例 | X-ray 可見 | 特點 |
|---|---|---|---|
| Calcium oxalate（草酸鈣） | 70–80% | ✅ Radiopaque | 最常見；oxalate 高飲食、hypercalciuria |
| Calcium phosphate | 10–20% | ✅ Radiopaque | RTA、hyperparathyroidism、鹼性尿 |
| Struvite（磷酸銨鎂） | 5–10% | ✅ Radiopaque | 感染性（Proteus、Klebsiella 等 urease 產生菌）；常形成 staghorn calculi |
| Uric acid | 5–10% | ❌ Radiolucent（CT 可見） | 酸性尿、Crystal Arthropathies、高嘌呤飲食、化療後 |
| Cystine | <1% | 略 opaque | Cystinuria（autosomal recessive）；復發性結石 |
病理生理
- 結石形成需要：supersaturation + nucleation + 結晶生長 + 抑制因子不足
- 主要抑制因子：citrate（最重要）、pyrophosphate、magnesium、Tamm-Horsfall protein
- Hypercalciuria（最常見代謝異常）：三種機制：absorptive（腸道吸收↑）、resorptive（骨骼釋放↑）、renal（腎臟保 Ca 不足）
🩺 Clinical Presentation
典型症狀：腎絞痛（Renal Colic）
- 劇烈、間歇性、陣發性腹痛，從腰部（costovertebral angle）向下放射至鼠蹊部、陰囊/陰唇
- 疼痛程度可極劇（常評 9–10/10），患者常無法靜止（與腹膜炎不同，後者傾向靜臥）
- 伴隨：噁心嘔吐、冷汗、血尿（gross 或 microscopic）
依結石位置的疼痛特徵
- 腎盂/上段輸尿管：腰部疼痛（CVA tenderness）
- 中段輸尿管：腹痛，可類似闌尾炎（右側）或憩室炎（左側）
- 下段輸尿管：尿急、頻尿、會陰部疼痛（易被誤診為 UTI）
緊急情況（🚨 立即處置！）
- 發燒 + 阻塞性腎結石 → Infected hydronephrosis / urosepsis：泌尿科急症，需立即引流（ureteral stent 或 nephrostomy）
- Solitary kidney + Kidney Disease (CKD & AKI) → 緊急介入
- 嚴重、難以控制的疼痛或嘔吐
🔬 Diagnosis
影像學（首選）
Non-contrast CT（NCCT）kidneys/ureters/bladder（KUB）：
- 🥇 Gold standard：靈敏度 95–100%，特異度 94–97%
- 可看到幾乎所有類型結石（包括 uric acid）、大小、位置，及 hydronephrosis
- 輻射劑量：約 5–10 mSv（低劑量 CT 約 1–3 mSv）
腎臟超音波（Ultrasound）：
- 首選初步篩檢（尤其孕婦、兒童）
- 靈敏度較低（約 45–70%），可評估 hydronephrosis
KUB Plain X-ray：
- 僅可見 radiopaque stones（80%）；uric acid stones 不可見
MRI：不常規使用（孕婦優先選超音波+MRI）
實驗室檢查
- 尿液：dipstick + microscopy（hematuria 在 ~85% 案例陽性；無 hematuria 不能排除）
- 血液：Scr、BUN（評估腎功能）；CBC（白血球 → 感染）；Ca、uric acid、PTH
- 代謝評估（復發性 or 複雜性結石）：
- 24 小時尿液 collection：Ca、oxalate、urate、citrate、phosphate、sodium、volume
- 目的：找出可修正的代謝危險因子（hypercalciuria、hypocitraturia、hyperoxaluria、hyperuricosuria）
- 結石分析（passed stone）：最佳方式確認結石成分
💊 Management
急性腎絞痛的處置
Step 1：止痛
- NSAIDs（首選）：ketorolac IV 30 mg 或 ibuprofen PO；強力止痛 + 減少輸尿管痙攣
- Opioids：若 NSAIDs 禁忌（腎功能不全、懷孕）；morphine 或 pethidine
- Antispasmodics（如 buscopan）：減少平滑肌痙攣
Step 2：評估自發排石可能性
- ≤5 mm：自然排石率 68–90%；保守治療（MET）
- 5–10 mm：排石率 25–53%；可嘗試 MET
- >10 mm：自然排石率 <25%；建議積極介入
Step 3：Medical Expulsive Therapy（MET）
- Alpha-blocker（tamsulosin 0.4 mg/day）：最常用；鬆弛輸尿管平滑肌
- 有效率：3–4 週內排石率提升 20–30%
- 🆕 EAU 2025：仍推薦 MET（alpha-blocker）用於 5–10 mm distal ureteral stones
Step 4：泌尿科介入（若 MET 失敗、感染、AKI、單腎、疼痛難控制）
| 介入方式 | 適用情境 |
|---|---|
| ESWL（體外衝擊波碎石術） | <20 mm renal stone；軟組織良好 |
| URS + Laser（輸尿管鏡碎石） | Ureteral stones；harder composition stones |
| PCNL（經皮腎鏡取石術） | 大型腎石（>20 mm）、staghorn calculi |
| Ureteral stent / Nephrostomy | 緊急引流（infected obstruction） |
（來源：EAU Guidelines on Urolithiasis 2025；AUA Surgical Stones Guideline 2025）
代謝預防（減少復發）
一般預防（所有類型）：
- 🥇 多喝水：目標每日尿量 ≥2.5 L（最重要的預防措施！多個 RCT 支持）
- 低鈉飲食（<6 g/day）：減少 calcium 排泄
- 適量蛋白質攝取（不要過高蛋白飲食）
- 避免過度限制 calcium 攝取（反而增加 oxalate 吸收）→ 鼓勵正常 dietary calcium
針對 Calcium oxalate stones：
- 低草酸飲食（菠菜、巧克力、堅果減量）
- Potassium citrate：補充 citrate（排泄 citrate 是預防結石最重要的尿液因子）
- Thiazide diuretics（如 hydrochlorothiazide）：高 calcium 尿症患者，減少腎臟 calcium 排泄
針對 Uric acid stones：
- 鹼化尿液：Potassium citrate 或 NaHCO₃（目標尿 pH 6.5–7.0）
- Allopurinol：若有 hyperuricosuria 或痛風病史
- 低嘌呤飲食（減少紅肉、器官、貝類）
針對 Struvite stones（感染性）：
- 根治泌尿道感染（抗生素根據 culture）
- 手術完全清除結石（結石本身是感染源）
針對 Cystine stones：
- 大量水化（目標尿量 ≥3 L/day）
- 鹼化尿液（pH >7.0）：potassium citrate
- D-penicillamine 或 tiopronin（嚴重時）
📈 Prognosis
- 復發率高：未預防的 calcium oxalate stones → 5 年復發率約 50%
- 充分水化效果顯著：RCT 顯示每日尿量 >2.5 L → 5 年復發率降低至 12%（vs 27% 控制組）
- Staghorn calculi（鹿角形結石）：若不處理 → 慢性腎實質損傷 → CKD；urosepsis 死亡率高
- First stone 後的代謝評估：若年輕（<45 歲）、復發性、雙側、單腎、有 CKD → 強烈建議 24h 尿液代謝評估
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | EAU Guidelines on Urolithiasis 2025 | European Association of Urology | 2025 | EAU PDF |
| 🆕 Guideline | AUA Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones 2025 | American Urological Association | 2025 | AUA |
| Guideline | AUA Medical Management of Kidney Stones（現行版仍為 2014；2025 改版 panel 審議中，尚未發布） | Journal of Urology / AUA | 2014（updating） | AUA |
| Review | Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview | PMC | 2024 | PMC 10889283 |
⚠️ Clinical Pearls
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Infected obstruction = 泌尿科急症（不能等）：任何結石病患出現發燒 + 腰痛 + 尿路阻塞，即使生命徵象暫時穩定，都需立即安排 ureteral stent 或 nephrostomy 引流，同時給予廣效性抗生素。延誤可在數小時內進展至 urosepsis → 死亡。
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多喝水是最便宜最有效的預防：被忽略，但有 RCT 最強證據支持。目標每日尿量 ≥2.5 L（不是喝水量，是尿量）。教育所有 nephrolithiasis 患者：每天早上監測尿液顏色——目標是接近無色至淡黃色。
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「不要限制 calcium 攝取」是反直覺的 Pearl：低 calcium 飲食反而增加腸道 oxalate 吸收 → 增加 calcium oxalate 結石！建議正常飲食 calcium 攝取（1000–1200 mg/day），改為限制鈉和草酸飲食。不要因為「鈣質結石」就叫病人不喝牛奶。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或泌尿科 specialist。
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06 最後更新：2026-06-15（currency review：EAU 2025 / AUA Surgical 2025 仍為現行；AUA Medical Mgmt 仍 2014 版）