🔍 Seizure — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：ILAE 2025 Updated Classification；Vignatelli et al. 2024 Status Epilepticus Guidelines
📊 Epidemiology
- Epilepsy 全球影響約 50 million 人，終生 prevalence 約 2–3%（來源：Lancet Neurology 2024, WHO）
- 每年新診斷 epilepsy 約 5/1000 人；好發雙峰：兒童期與老年期（>65y）（來源：Lancet Neurology 2024）
- 第一次 unprovoked seizure 後：2年內 recurrence 風險 21–45%；12個月內約 41%（來源：PMID 39388981, 2024）
- Provoked (acute symptomatic) seizure 在移除誘因後 recurrence 率相對較低
- Risk factors for recurrence：prior brain insult、EEG 有 epileptiform discharges、MRI 異常、nocturnal seizure、focal onset seizure（來源：PMID 39388981, 2024）
🩺 Clinical Presentation
依 ILAE 2025 Updated Classification（4大類，21種 seizure types）
1. Focal Onset（局灶性起始）
- With preserved or impaired consciousness
- Observable manifestations：motor（tonic, clonic, myoclonic, automatisms 等）、non-motor（autonomic, cognitive, sensory 等）
- 原本的 “awareness” 改為 “consciousness”（同時含 awareness + responsiveness）（來源：ILAE 2025, Epilepsia）
2. Generalized Onset（全面性起始）
- Motor：tonic-clonic（最常見）、tonic、clonic、myoclonic、atonic、epileptic spasms
- Non-motor（absence）：typical / atypical absence、myoclonic absence
- Epileptic negative myoclonus 為 2025 新增認可的 seizure type（來源：ILAE 2025）
3. Unknown Onset
4. Unclassified
常見 semiology
- Tonic-clonic（grand mal）：突發意識喪失 → tonic phase（全身僵直，約10–20秒）→ clonic phase（節律性抽動）→ postictal confusion
- Absence：突發短暫意識中斷（幾秒）、無 postictal state、可伴 3 Hz spike-and-wave
- Focal impaired awareness：staring spell、automatisms（口動、摸衣服）、postictal confusion
- Myoclonic：短暫、閃電般的 muscle 抽動（多見於早晨）
- Postictal state：confusion、headache、Todd’s paralysis（focal weakness 可持續數小時）
Etiology（ILAE 六大類）
- Structural：stroke、traumatic brain injury、tumor、cortical dysplasia、hippocampal sclerosis
- Genetic：ion channel mutation（SCN1A、KCNQ2）、chromosomal abnormality
- Infectious：meningitis、encephalitis、neurocysticercosis（全球最常見）
- Metabolic：hypoglycemia、hyponatremia、hypocalcemia、Kidney Disease (CKD & AKI)、hepatic encephalopathy（來源：PMC 8290068）
- Drug-induced（降低 seizure threshold 的常見藥物，來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：β-lactams、bupropion、fluoroquinolones、tramadol、metronidazole（MNZ）、meperidine、cyclosporine（CsA）
- Immune：autoimmune encephalitis（anti-NMDAR, LGI1, CASPR2 等）
- Unknown
Provoked vs Unprovoked
| 分類 | 定義 | 常見原因 |
|---|---|---|
| Provoked | 有明確近期誘因（<1週） | electrolyte 異常、alcohol withdrawal、drug toxicity、CNS infection、acute brain injury |
| Unprovoked | 無明確誘因或remote brain injury（>1個月） | 多半為 epilepsy |
| Remote symptomatic | remote brain injury（stroke, TBI）所致 | 預後較差，recurrence 風險高 |
🔬 Diagnosis
初步評估（First Seizure Workup）
- 詳細病史：seizure semiology、duration、前驅症狀、postictal state、誘因、用藥/飲酒/毒品史、家族史
- Lab：glucose、electrolytes（Na, Ca, Mg）、BUN/Cr、LFT、CBC、toxicology screen、CK（muscle 損傷）、lactate（代謝紊亂）、AED levels（評估 noncompliance 或劑量不足）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ECG：排除 arrhythmia（syncope DDx）
EEG
- 應在 24小時內 執行，yield 最高（epileptiform discharges 較易捕捉）（來源：AAFP 2022）
- 初次正常 → 若臨床懷疑仍高，可 repeat EEG（sleep-deprived EEG 或 ambulatory EEG）
- Interictal epileptiform discharges (IEDs) 是預測 recurrence 的重要指標
MRI
- 建議使用 epilepsy-dedicated MRI protocol（sensitivity 可達 91%）（來源：NCBI Bookshelf 2024）
- MRI 優先於 CT（CT 僅急診快速評估用）
- 例外：idiopathic generalized epilepsy 或 self-limited epilepsy with centrotemporal spikes 可不需 MRI（來源：NICE 2025）
- 尋找：hippocampal sclerosis、cortical dysplasia、tumor、vascular malformation
Differential Diagnosis
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 特徵 | Seizure | PNES | Syncope |
|---|---|---|---|
| Aura | Unusual behavior / automatisms | Unusual；發作中可有哭泣或說話 | Diaphoresis、nausea、tunnel vision |
| Convulsions | 時間可變 | 時間可變 | 通常 <10 秒 |
| Postictal state | 有，可長達 ≥30 分鐘 | 通常無 | 無或很短 |
| 其他線索 | 舌頭側面咬傷、失禁 | 不規律抖動、對聲音/觸摸有反應 | skin 蒼白、冷濕 |
其他需鑑別的疾病： metabolic disorders（alcoholic blackouts、hypoglycemia）、migraine、TIA、transient global amnesia、narcolepsy（cataplexy）、nonepileptic myoclonus、tics、asterixis
- TIA：負性症狀（weakness, speech loss），而非正性症狀（jerking）
- Hypoglycemia：測 glucose 即可排除
- Metabolic encephalopathy：triphasic waves on EEG，無 IEDs
何時考慮 Autoimmune Encephalitis Panel
- subacute 起病、認知改變合併 seizure、難治性 seizure、無法解釋的 status epilepticus（FIRES）
💊 Management
A. acute Seizure / Status Epilepticus
Status Epilepticus（SE）定義
- Convulsive SE：≥5 分鐘持續發作
- Non-convulsive SE：≥10–15 分鐘
三階段治療（Vignatelli et al. 2024 Clinical Practice Guidelines）
| 階段 | 時間 | 藥物 | 典型成人劑量 |
|---|---|---|---|
| 🥇 Phase 1（First-line） | 5–20分鐘 | Lorazepam 0.1 mg/kg IV | 2–4 mg IV push，最多 8 mg |
| Midazolam 0.2 mg/kg IM（無 IV access 首選） | 最多 10 mg × 1 | ||
| Diazepam 0.2 mg/kg IV 或 0.2–0.5 mg/kg PR | 最多 10 mg IV；最多 20 mg PR | ||
| 🥈 Phase 2（Second-line） | 20–40分鐘 | Fosphenytoin 20 mg PE/kg | 1.0–1.5 g PE IV（over 5–10 min） |
| Valproate 40 mg/kg | 1.0–1.5 g IV（max 3g，over 5–10 min） | ||
| Levetiracetam 60 mg/kg | 4 g IV（max 4.5g，over 10–15 min）（來源：PM 9th Ed.） | ||
| 🥉 Phase 3（Refractory SE） | >40分鐘 | 需氣管插管 + EEG monitoring + ICU 收治 | General anesthesia：continuous midazolam、pentobarbital 或 propofol |
注意：Levetiracetam 在 acute SE 的劑量（4g/max 4.5g）高於一般 chronic epilepsy 維持劑量（1000–3000mg/d），請勿混淆（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Benzodiazepine 早期給予 efficacy 約 79%（來源：Vignatelli 2024）
- ⚠️ BZD underdosing 仍是臨床常見問題，要給足夠劑量
- 🆕 ESETT Trial（NEJM 2019）：Levetiracetam / Valproate / Fosphenytoin 三藥療效相當，各約 45% 可終止 SE
B. chronic Seizure 管理（Anti-Seizure Medications, ASM）
何時開始 ASM？
- Provoked seizure：先處理病因，通常不需長期 ASM
- Unprovoked seizure 第一次：可考慮 ASM（reduce recurrence 35% over 2 years），但不改變長期預後（來源：AAN Guideline, Neurology 2015）
- ==Unprovoked seizure 第二次：建議開始 ASM（recurrence 風險 >60%）==
- 有高 recurrence 風險因子（EEG/MRI 異常、remote brain injury）：第一次即可建議開始
藥物選擇（WHO / AAN 建議）
| 發作類型 | 首選 ASM |
|---|---|
| Focal onset | Lamotrigine 或 Levetiracetam（第一線）；Carbamazepine（替代）；Lacosamide（第二線） |
| Generalized onset（男性/無生育考量） | Lamotrigine、Levetiracetam、或 Valproate |
| Generalized onset（育齡女性） | Lamotrigine 或 Levetiracetam（避免 Valproate） |
| Absence | Ethosuximide（兒童首選）、Valproate、Lamotrigine |
| Juvenile Myoclonic Epilepsy (JME) | Valproate（男性/非育齡）、Levetiracetam、Lamotrigine |
⚠️ ==Valproate 重要提醒：育齡女性避免使用，致畸胎風險（neural tube defect、neurodevelopmental delay）==
ASM 副作用快速參考表
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Continuum 2022;28:500）
所有 ASM 共同副作用：鎮靜（sedation）
| 藥物 | 每日劑量 | systemic 副作用 | nervous system 副作用 |
|---|---|---|---|
| Brivaracetam | 100–150 mg | GI upset（少見） | Dizziness |
| Carbamazepine | 400–1600 mg | Aplastic Anemia、↓WBC、rash、hepatotox、↓Na | Diplopia、confusion、ataxia |
| Cenobamate | 200–350 mg | Rash、DRESS、SI | Cog slowing、視覺/協調異常 |
| Clobazam | 20–40 mg | Constipation | Nystagmus、incoordination |
| Ethosuximide | 500–1500 mg | Rash、BM suppression | Behavioral changes |
| Gabapentin | 900–3600 mg | GI upset、wt gain | Nystagmus、ataxia |
| Lacosamide | 200–400 mg | Prolonged PR interval | Dizziness、diplopia |
| Lamotrigine | 100–300 mg | Rash（SJS） | Tremor、HA、blurred vision、insomnia |
| Levetiracetam | 1000–3000 mg | GI upset（少見） | Emotional lability |
| Oxcarbazepine | 600–2400 mg | Sodium & Water Homeostasis、rash | Diplopia、dizziness |
| Perampanel | 4–8 mg | GI upset、wt gain | HA、ataxia、visual & behavioral changes |
| Phenobarbital | 50–200 mg | Rash | Cognitive slowing |
| Phenytoin | 200–400 mg | Gum hyperplasia | Dizziness、ataxia |
| Topiramate | 100–400 mg | ↓wt、hypohidrosis、kidney stones、glaucoma、Acid-Base Disturbances | Cognitive slowing |
| Valproic acid | 500–2500 mg | Hepatotox、↑NH₃、↑wt、↓hair | Tremor |
| Zonisamide | 200–600 mg | ↓wt、hypohidrosis、Nephrolithiasis | Cog slowing、fatigue |
C. Driving & Lifestyle
- 多數指引建議：seizure-free ≥6個月（台灣 3–6個月） 才可開車
- 避免誘因：睡眠不足、壓力、酒精、閃光刺激（photosensitive epilepsy）
📈 Prognosis
- 第一次 unprovoked seizure 後 2年 recurrence 約 40–50%（來源：PMID 39388981, 2024）
- 高風險因子（以下任一）：EEG epileptiform discharges、MRI 異常、prior brain insult（stroke, TBI）、nocturnal seizure、focal onset
- 立即開始 ASM → 2年內 recurrence 下降 35%，但長期（>3年）remission 率不變（來源：AAN Guideline 2015）
- 整體而言：約 65–70% 的 epilepsy 患者用 ASM 後可達 seizure-free
- Refractory epilepsy（≥2種 ASM 失敗）：考慮 epilepsy surgery evaluation（特別是 mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis）；其他選項：VNS、RNS、DBS、ketogenic diet
- SUDEP（Sudden Unexpected Death in Epilepsy）：epilepsy 患者重要死因，年 incidence 約 1/1000（refractory 者更高）。最強 risk factor 為頻繁的 generalized tonic-clonic seizures、夜間發作、ASM non-adherence。降低風險 → 達到 seizure freedom（尤其控制 GTCS）、夜間監測；AAN/AES 建議應主動與病人/家屬討論 SUDEP（counseling）。
📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | Updated Classification of Epileptic Seizures | ILAE / Epilepsia | 2025 | ILAE官網 |
| 🆕 Guideline | Clinical practice guidelines on management of status epilepticus in adults | Epilepsia (Vignatelli et al.) | 2024 | 連結 |
| 🆕 Review | Epilepsy research highlights 2024 | Lancet Neurology | 2024 | 連結 |
| Landmark RCT | ESETT Trial（Fosphenytoin vs Levetiracetam vs Valproate for SE） | NEJM | 2019 | PMID 31774955 |
| Guideline | Management of unprovoked first seizure in adults | Neurology (AAN/AES) | 2015 | PMID 25901057 |
| Cohort Study | Risk of recurrence after first unprovoked seizure（10-year prospective） | PubMed | 2024 | PMID 39388981 |
| Practical Guide | A practical guide to the updated seizure classification 2025 | Epileptic Disorders | 2025 | PMID 41081650 |
⚠️ Clinical Pearls
-
Postictal Todd’s paralysis 不要誤判為 stroke：focal weakness 在 seizure 後可持續數小時，需詳細病史確認有無發作，再決定是否 activate stroke protocol。
-
Status epilepticus 時 BZD 劑量要給足：臨床常見 underdosing（例如只給 2mg lorazepam），應給 lorazepam 4mg IV，若無 IV access 用 IM midazolam 10mg，且可重複給藥。
-
Provoked seizure 的 root cause 才是重點：不要只處理 seizure 本身，hypoglycemia、hyponatremia、CNS infection 等才是真正要找的答案——糾正病因後 seizure 通常可控。
-
PNES（psychogenic non-epileptic seizures） 常被誤診為 epilepsy：事件特徵（眼閉、長時間、沒有 postictal confusion、情緒觸發）需警惕，gold standard 是 video-EEG monitoring。
🎯 內專考點（111年）
- JME 的肌陣攣發作「意識保留」是最大陷阱：juvenile myoclonic epilepsy（JME）的核心發作型——晨起肌陣攣（雙側對稱、同步、無節律的肢體抽動）意識是『保留』的（病人清楚自己在抽動）；題目「多會有短暫意識喪失」對 JME 的肌陣攣型不正確（意識喪失主要見於合併的 GTCS，非肌陣攣特徵）。 ﹝考 111-147﹞
- JME 其他正確特徵（屬 IGE）：好發起床後 1 小時內、常有 epilepsy 家族史、neurodevelopment 與智能正常；EEG 為 4–6 Hz 多棘慢波、常光敏感；睡眠剝奪/飲酒/閃光易誘發。三發作型＝晨起肌陣攣＋GTCS（>90%）＋約 1/3 合併失神。Valproate 高效但育齡女性改 levetiracetam/lamotrigine；避免 carbamazepine/phenytoin/oxcarbazepine/gabapentin（可惡化肌陣攣與失神）。 ﹝考 111-147﹞
Pocket Medicine 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
第一次 Unprovoked Seizure 後的預後決策（PM）
評估是否開始 AED 的框架：
- 第一次 unprovoked seizure 後：衡量復發風險 vs AED 副作用
- 復發風險較高（需考慮早期 AED）：EEG 異常、MRI 異常、夜間發作（nocturnal seizure）
- 若 EEG & MRI 正常：5年內 seizure-free 達 65%（Lancet Neurol 2006;5:317）
- 立即開始 AED → 降低 2 年內復發風險，但不改變長期預後
- AED 選擇依據：發作類型、副作用、藥物代謝（腎/liver function）、致畸胎性、藥物交互作用
Alcohol Withdrawal Seizure（PM 補充）
Alcohol withdrawal 時間軸（PM Alcohol Withdrawal 章節）：
- 輕微戒斷：最後一次飲酒後 6–48h：mild anxiety、tremor、diaphoresis、headache
- Withdrawal seizure：最後一次飲酒後 通常在 48h 內；未治療時，約 1/3 進展為 delirium tremens（DT）
- Alcoholic hallucinosis：飲酒後 12–48h：isolated hallucination（通常為 visual）
- Delirium Tremens（DT）：最後一次飲酒後 48–96h，持續5–7天
Alcohol withdrawal seizure 治療（PM）：
- 首選：Benzodiazepines（Diazepam 長效首選；有 cirrhosis 者用 Lorazepam 或 Oxazepam）
- Phenobarbital：輔助用於嚴重戒斷或難治性 DT
- 避免β-blocker（掩蓋戒斷症狀）
- Thiamine 200mg IV 每日 ×3 天（預防 Wernicke encephalopathy）；若懷疑 Wernicke → 500mg IV TID × 2 天（必須在 glucose 前給）
Status Epilepticus — PM 補充說明
Refractory SE（>40分鐘）治療（PM）：
- 需插管 + 持續 EEG 監測 + ICU 收治
- 全身麻醉：持續輸注 Midazolam、Pentobarbital 或 Propofol
Driving（PM 補充）
PM 9th Ed. 明確指出：「Individual state laws mandate seizure-free duration before being allowed to drive」
- 各地法規不同（PM以美國各州法律為例）；台灣規定：seizure-free 3–6個月（已整合於本筆記）
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。
筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 資料截止：ILAE 2025 + Vignatelli 2024 最後更新：2026-06-15（補 SUDEP、refractory epilepsy 非藥物選項）
注意：本摘要為文獻整理輔助工具