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title: "Seizure"
type: clinical-overview
specialty: NEU
tags: [Neurology, Seizure, Epilepsy, StatusEpilepticus, ASM, SUDEP]
updated: "2026"
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# 🔍 Seizure — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：ILAE 2025 Updated Classification；Vignatelli et al. 2024 Status Epilepticus Guidelines

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## 📊 Epidemiology

- Epilepsy 全球影響約 **50 million** 人，終生盛行率約 2–3%（來源：Lancet Neurology 2024, WHO）
- 每年新診斷 epilepsy 約 **5/1000** 人；好發雙峰：兒童期與老年期（>65y）（來源：Lancet Neurology 2024）
- 第一次 unprovoked seizure 後：2年內 recurrence 風險 **21–45%**；12個月內約 **41%**（來源：PMID 39388981, 2024）
- Provoked (acute symptomatic) seizure 在移除誘因後 recurrence 率相對較低
- **Risk factors for recurrence**：prior brain insult、EEG 有 epileptiform discharges、MRI 異常、nocturnal seizure、focal onset seizure（來源：PMID 39388981, 2024）

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## 🩺 Clinical Presentation

### 依 ILAE 2025 Updated Classification（4大類，21種 seizure types）

**1. Focal Onset（局灶性起始）**
- With preserved or impaired consciousness
- Observable manifestations：motor（tonic, clonic, myoclonic, automatisms 等）、non-motor（autonomic, cognitive, sensory 等）
- 原本的 "awareness" 改為 **"consciousness"**（同時含 awareness + responsiveness）（來源：ILAE 2025, Epilepsia）

**2. Generalized Onset（全面性起始）**
- Motor：tonic-clonic（最常見）、tonic、clonic、myoclonic、atonic、epileptic spasms
- Non-motor（absence）：typical / atypical absence、myoclonic absence
- **Epileptic negative myoclonus** 為 2025 新增認可的 seizure type（來源：ILAE 2025）

**3. Unknown Onset**

**4. Unclassified**

### 常見 semiology

- **Tonic-clonic（grand mal）**：突發意識喪失 → tonic phase（全身僵直，約10–20秒）→ clonic phase（節律性抽動）→ postictal confusion
- **Absence**：突發短暫意識中斷（幾秒）、無 postictal state、可伴 3 Hz spike-and-wave
- **Focal impaired awareness**：staring spell、automatisms（口動、摸衣服）、postictal confusion
- **Myoclonic**：短暫、閃電般的肌肉抽動（多見於早晨）
- **Postictal state**：confusion、headache、Todd's paralysis（focal weakness 可持續數小時）

### Etiology（ILAE 六大類）

- **Structural**：stroke、traumatic brain injury、tumor、cortical dysplasia、hippocampal sclerosis
- **Genetic**：ion channel mutation（SCN1A、KCNQ2）、chromosomal abnormality
- **Infectious**：meningitis、encephalitis、neurocysticercosis（全球最常見）
- **Metabolic**：低血糖、低血鈉、低血鈣、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、hepatic encephalopathy（來源：PMC 8290068）
- **Drug-induced**（降低 seizure threshold 的常見藥物，來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：β-lactams、bupropion、fluoroquinolones、tramadol、metronidazole（MNZ）、meperidine、cyclosporine（CsA）
- **Immune**：autoimmune encephalitis（anti-NMDAR, LGI1, CASPR2 等）
- **Unknown**

### Provoked vs Unprovoked

| 分類 | 定義 | 常見原因 |
|------|------|---------|
| Provoked | 有明確近期誘因（<1週） | 電解質異常、酒精戒斷、藥物毒性、CNS感染、急性腦傷 |
| Unprovoked | 無明確誘因或遠端腦傷（>1個月） | 多半為 epilepsy |
| Remote symptomatic | 遠端腦傷（stroke, TBI）所致 | 預後較差，recurrence 風險高 |

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## 🔬 Diagnosis

### 初步評估（First Seizure Workup）

- **詳細病史**：seizure semiology、duration、前驅症狀、postictal state、誘因、用藥/飲酒/毒品史、家族史
- **Lab**：glucose、electrolytes（Na, Ca, Mg）、BUN/Cr、LFT、CBC、toxicology screen、**CK**（肌肉損傷）、**lactate**（代謝紊亂）、**AED levels**（評估 noncompliance 或劑量不足）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **ECG**：排除 arrhythmia（syncope DDx）

### EEG

- 應在 **24小時內** 執行，yield 最高（epileptiform discharges 較易捕捉）（來源：AAFP 2022）
- 初次正常 → 若臨床懷疑仍高，可 repeat EEG（sleep-deprived EEG 或 ambulatory EEG）
- **Interictal epileptiform discharges (IEDs)** 是預測 recurrence 的重要指標

### MRI

- 建議使用 **epilepsy-dedicated MRI protocol**（sensitivity 可達 91%）（來源：NCBI Bookshelf 2024）
- **MRI 優先於 CT**（CT 僅急診快速評估用）
- 例外：idiopathic generalized epilepsy 或 self-limited epilepsy with centrotemporal spikes 可不需MRI（來源：NICE 2025）
- 尋找：hippocampal sclerosis、cortical dysplasia、tumor、vascular malformation

### Differential Diagnosis

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 特徵 | **Seizure** | **PNES** | **Syncope** |
|------|------------|---------|------------|
| **Aura** | Unusual behavior / automatisms | Unusual；發作中可有哭泣或說話 | Diaphoresis、噁心、tunnel vision |
| **Convulsions** | 時間可變 | 時間可變 | 通常 <10 秒 |
| **Postictal state** | **有，可長達 ≥30 分鐘** | 通常無 | 無或很短 |
| **其他線索** | 舌頭側面咬傷、失禁 | 不規律抖動、對聲音/觸摸有反應 | 皮膚蒼白、冷濕 |

**其他需鑑別的疾病：** metabolic disorders（alcoholic blackouts、hypoglycemia）、migraine、TIA、transient global amnesia、narcolepsy（cataplexy）、nonepileptic myoclonus、tics、asterixis

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- **TIA**：負性症狀（weakness, speech loss），而非正性症狀（jerking）
- **Hypoglycemia**：測 glucose 即可排除
- **Metabolic encephalopathy**：triphasic waves on EEG，無 IEDs

### 何時考慮 Autoimmune Encephalitis Panel

- 亞急性起病、認知改變合併 seizure、難治性 seizure、無法解釋的 status epilepticus（FIRES）

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## 💊 Management

### A. 急性 Seizure / Status Epilepticus

**Status Epilepticus（SE）定義**

- **Convulsive SE**：≥5 分鐘持續發作
- **Non-convulsive SE**：≥10–15 分鐘

**三階段治療（Vignatelli et al. 2024 Clinical Practice Guidelines）**

| 階段 | 時間 | 藥物 | 典型成人劑量 |
|------|------|------|------------|
| 🥇 **Phase 1（First-line）** | 5–20分鐘 | **Lorazepam** 0.1 mg/kg IV | 2–4 mg IV push，最多 8 mg |
| | | **Midazolam** 0.2 mg/kg IM（無 IV access 首選）| 最多 10 mg × 1 |
| | | **Diazepam** 0.2 mg/kg IV 或 0.2–0.5 mg/kg PR | 最多 10 mg IV；最多 20 mg PR |
| 🥈 **Phase 2（Second-line）** | 20–40分鐘 | **Fosphenytoin** 20 mg PE/kg | 1.0–1.5 g PE IV（over 5–10 min）|
| | | **Valproate** 40 mg/kg | 1.0–1.5 g IV（max 3g，over 5–10 min）|
| | | **Levetiracetam** 60 mg/kg | **4 g IV（max 4.5g，over 10–15 min）**（來源：PM 9th Ed.）|
| 🥉 **Phase 3（Refractory SE）** | >40分鐘 | 需氣管插管 + EEG monitoring + ICU 收治 | General anesthesia：continuous **midazolam**、**pentobarbital** 或 **propofol** |

> [!warning] 注意：Levetiracetam 在急性 SE 的劑量（4g/max 4.5g）高於一般慢性 epilepsy 維持劑量（1000–3000mg/d），請勿混淆（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- Benzodiazepine 早期給予 efficacy 約 **79%**（來源：Vignatelli 2024）
- **⚠️ BZD underdosing 仍是臨床常見問題**，要給足夠劑量
- 🆕 ESETT Trial（NEJM 2019）：Levetiracetam / Valproate / Fosphenytoin 三藥療效相當，各約 **45%** 可終止 SE

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### B. 慢性 Seizure 管理（Anti-Seizure Medications, ASM）

**何時開始 ASM？**

- **Provoked seizure**：先處理病因，通常不需長期 ASM
- **Unprovoked seizure 第一次**：可考慮 ASM（reduce recurrence 35% over 2 years），但不改變長期預後（來源：AAN Guideline, Neurology 2015）
- ==**Unprovoked seizure 第二次**：**建議開始 ASM**（recurrence 風險 >60%）==
- ==有高 recurrence 風險因子（EEG/MRI 異常、遠端腦傷）：第一次即可建議開始==

**藥物選擇（WHO / AAN 建議）**

| 發作類型                              | 首選 ASM                                                                     |
| --------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- |
| Focal onset                       | **Lamotrigine** 或 **Levetiracetam**（第一線）；Carbamazepine（替代）；Lacosamide（第二線） |
| Generalized onset（男性/無生育考量）       | **Lamotrigine**、**Levetiracetam**、或 **Valproate**                          |
| Generalized onset（育齡女性）           | **Lamotrigine** 或 **Levetiracetam**==（避免 Valproate）==                      |
| Absence                           | Ethosuximide（兒童首選）、Valproate、Lamotrigine                                   |
| Juvenile Myoclonic Epilepsy (JME) | Valproate（男性/非育齡）、Levetiracetam、Lamotrigine                                |

**⚠️ ==Valproate 重要提醒**：育齡女性**避免使用**，致畸胎風險（neural tube defect、neurodevelopmental delay）==

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### ASM 副作用快速參考表

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Continuum 2022;28:500）
> [!warning] 所有 ASM 共同副作用：鎮靜（sedation）

| 藥物 | 每日劑量 | 全身性副作用 | 神經系統副作用 |
|------|---------|------------|--------------|
| **Brivaracetam** | 100–150 mg | GI upset（少見）| Dizziness |
| **Carbamazepine** | 400–1600 mg | Aplastic [[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]]、↓WBC、rash、hepatotox、**↓Na** | Diplopia、confusion、ataxia |
| **Cenobamate** | 200–350 mg | Rash、**DRESS**、SI | Cog slowing、視覺/協調異常 |
| **Clobazam** | 20–40 mg | Constipation | Nystagmus、incoordination |
| **Ethosuximide** | 500–1500 mg | Rash、BM suppression | Behavioral changes |
| **Gabapentin** | 900–3600 mg | GI upset、**wt gain** | Nystagmus、ataxia |
| **Lacosamide** | 200–400 mg | **Prolonged PR interval** | Dizziness、diplopia |
| **Lamotrigine** | 100–300 mg | **Rash（SJS）** | Tremor、HA、blurred vision、insomnia |
| **Levetiracetam** | 1000–3000 mg | GI upset（少見）| **Emotional lability** |
| **Oxcarbazepine** | 600–2400 mg | **[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/sodium-water-homeostasis_overview|Sodium & Water Homeostasis]]**、rash | Diplopia、dizziness |
| **Perampanel** | 4–8 mg | GI upset、wt gain | HA、ataxia、visual & behavioral changes |
| **Phenobarbital** | 50–200 mg | Rash | **Cognitive slowing** |
| **Phenytoin** | 200–400 mg | **Gum hyperplasia** | Dizziness、ataxia |
| **Topiramate** | 100–400 mg | **↓wt、hypohidrosis、kidney stones、glaucoma、[[Nephrology(NEP)/acid-base-disturbances/acid-base-disturbances_overview|Acid-Base Disturbances]]** | Cognitive slowing |
| **Valproic acid** | 500–2500 mg | **Hepatotox、↑NH₃、↑wt、↓hair** | Tremor |
| **Zonisamide** | 200–600 mg | ↓wt、hypohidrosis、**[[Nephrology(NEP)/nephrolithiasis/nephrolithiasis_overview|Nephrolithiasis]]** | Cog slowing、fatigue |

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### C. Driving & Lifestyle

- 多數指引建議：seizure-free **≥6個月（台灣 3–6個月）** 才可開車
- 避免誘因：睡眠不足、壓力、酒精、閃光刺激（photosensitive epilepsy）

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## 📈 Prognosis

- 第一次 unprovoked seizure 後 **2年 recurrence 約 40–50%**（來源：PMID 39388981, 2024）
- 高風險因子（以下任一）：EEG epileptiform discharges、MRI 異常、prior brain insult（stroke, TBI）、nocturnal seizure、focal onset
- 立即開始 ASM → 2年內 recurrence 下降 **35%**，但**長期（>3年）remission 率不變**（來源：AAN Guideline 2015）
- 整體而言：約 **65–70% 的 epilepsy 患者**用 ASM 後可達 seizure-free
- **Refractory epilepsy**（≥2種 ASM 失敗）：考慮 epilepsy surgery evaluation（特別是 mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis）；其他選項：VNS、RNS、DBS、ketogenic diet
- **SUDEP（Sudden Unexpected Death in Epilepsy）**：epilepsy 患者重要死因，年發生率約 1/1000（refractory 者更高）。最強 risk factor 為**頻繁的 generalized tonic-clonic seizures**、夜間發作、ASM non-adherence。降低風險 → **達到 seizure freedom（尤其控制 GTCS）、夜間監測**；AAN/AES 建議應主動與病人/家屬討論 SUDEP（counseling）。

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## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
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| 🆕 Guideline | Updated Classification of Epileptic Seizures | ILAE / Epilepsia | 2025 | [ILAE官網](https://www.ilae.org/updated-classification-epileptic-seizures-2025) |
| 🆕 Guideline | Clinical practice guidelines on management of status epilepticus in adults | Epilepsia (Vignatelli et al.) | 2024 | [連結](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.17982) |
| 🆕 Review | Epilepsy research highlights 2024 | Lancet Neurology | 2024 | [連結](https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00481-2/abstract) |
| Landmark RCT | ESETT Trial（Fosphenytoin vs Levetiracetam vs Valproate for SE） | NEJM | 2019 | PMID 31774955 |
| Guideline | Management of unprovoked first seizure in adults | Neurology (AAN/AES) | 2015 | PMID 25901057 |
| Cohort Study | Risk of recurrence after first unprovoked seizure（10-year prospective） | PubMed | 2024 | PMID 39388981 |
| Practical Guide | A practical guide to the updated seizure classification 2025 | Epileptic Disorders | 2025 | PMID 41081650 |

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Postictal Todd's paralysis 不要誤判為 stroke**：focal weakness 在 seizure 後可持續數小時，需詳細病史確認有無發作，再決定是否 activate stroke protocol。

2. **Status epilepticus 時 BZD 劑量要給足**：臨床常見 underdosing（例如只給 2mg lorazepam），應給 lorazepam **4mg IV**，若無 IV access 用 **IM midazolam 10mg**，且可重複給藥。

3. **Provoked seizure 的 root cause 才是重點**：不要只處理 seizure 本身，低血糖、低血鈉、CNS infection 等才是真正要找的答案——糾正病因後 seizure 通常可控。

4. **PNES（psychogenic non-epileptic seizures）** 常被誤診為 epilepsy：事件特徵（眼閉、長時間、沒有 postictal confusion、情緒觸發）需警惕，gold standard 是 video-EEG monitoring。

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## Pocket Medicine 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 第一次 Unprovoked Seizure 後的預後決策（PM）

**評估是否開始 AED 的框架**：
- 第一次 unprovoked seizure 後：衡量復發風險 vs AED副作用
- **復發風險較高（需考慮早期AED）**：EEG異常、MRI異常、夜間發作（nocturnal seizure）
- **若EEG & MRI正常**：5年內 seizure-free 達 **65%**（Lancet Neurol 2006;5:317）
- 立即開始AED → **降低2年內復發風險**，但不改變長期預後
- AED 選擇依據：發作類型、副作用、藥物代謝（腎/肝功能）、**致畸胎性**、藥物交互作用

### 酒精戒斷性癲癇（PM補充）

**酒精戒斷時間軸**（PM Alcohol Withdrawal 章節）：
- **輕微戒斷**：最後一次飲酒後 6–48h：輕度焦慮、震顫、出汗、頭痛
- **戒斷性癲癇**：最後一次飲酒後 **通常在48h內**；未治療時，約1/3進展為 delirium tremens（DT）
- **Alcoholic hallucinosis**：飲酒後 12–48h：孤立性幻覺（通常為視覺性）
- **Delirium Tremens（DT）**：最後一次飲酒後 48–96h，持續5–7天

**酒精戒斷性癲癇治療（PM）**：
- **首選：Benzodiazepines**（Diazepam長效首選；有肝硬化者用 Lorazepam 或 Oxazepam）
- Phenobarbital：輔助用於嚴重戒斷或難治性DT
- **避免β-blocker**（掩蓋戒斷症狀）
- **Thiamine 200mg IV每日×3天**（預防 Wernicke encephalopathy）；若懷疑 Wernicke → 500mg IV TID × 2天（**必須在葡萄糖前給**）

### Status Epilepticus — PM 補充說明

**Refractory SE（>40分鐘）治療（PM）**：
- **需插管 + 持續EEG監測 + ICU收治**
- 全身麻醉：持續輸注 **Midazolam**、**Pentobarbital** 或 **Propofol**

### Driving（PM補充）

> PM 9th Ed. 明確指出：「Individual state laws mandate seizure-free duration before being allowed to drive」

- 各地法規不同（PM以美國各州法律為例）；台灣規定：seizure-free **3–6個月**（已整合於本筆記）

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> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。

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*筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 資料截止：ILAE 2025 + Vignatelli 2024*
最後更新：2026-06-15（補 SUDEP、refractory epilepsy 非藥物選項）

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> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具