Immunodeficiency Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；IUIS 2024 分類更新） 關鍵指引： 2024 IUIS Classification of Inborn Errors of Immunity（IEI）; 2018 ESID Guidelines
一、分類概覽
| 大類 | 代表疾病 | 感染類型 |
|---|---|---|
| 抗體缺乏（B細胞） | XLA, CVID, IgA缺乏 | Encapsulated bacteria（肺炎鏈球菌、H. influenzae） |
| T細胞缺乏 | DiGeorge syndrome, SCID（T-），Chronic mucocutaneous candidiasis | 病毒（CMV, EBV）、真菌（Candida）、PCP |
| Combined（T+B） | SCID, Wiskott-Aldrich, Ataxia-telangiectasia | 嚴重所有類型感染 |
| 吞噬細胞缺陷 | CGD, Leukocyte adhesion deficiency（LAD）, Neutropenia | 細菌（S. aureus, Aspergillus） |
| 補體缺乏 | C5-C9缺乏（MAC deficiency）, C1q/C2/C4缺乏 | Neisseria（腦膜炎球菌），自體免疫（SLE） |
| Secondary Immunodeficiency | HIV, 化療後, 脾切除後, 類固醇 | 依缺乏類型 |
二、原發性免疫缺乏症（PID）
以抗體缺乏為主
X-linked Agammaglobulinemia（XLA，Bruton’s disease）
- X-linked，男性，BTK（Bruton’s tyrosine kinase）基因突變
- B細胞發育停止（成熟B細胞極少）→ 所有免疫球蛋白缺乏
- 發病：母體IgG消失後（6月齡後）→ 反複肺炎、中耳炎
- 診斷：極低或缺乏B細胞（CD19+）；極低IgG/IgA/IgM
- 治療：IVIG每3-4週替代療法（終生）
Common Variable Immunodeficiency（CVID）
- 最常見的嚴重原發性抗體缺乏（成人最常見）
- 20-30歲發病，男女均可
- 病因多樣：B細胞分化障礙、T細胞調控異常
- 診斷：IgG↓↓（<500mg/dL）+ IgA或IgM↓ + 對疫苗反應差（>2歲發病，排除其他）
- 並發症：
- 呼吸道感染（肺炎鏈球菌、H. influenzae）
- 自體免疫（20-25%）：AIHA、ITP、關節炎（類似RA）
- Granulomatous disease（10-20%）（似Sarcoidosis）
- 淋巴瘤（B細胞NHL）：風險明顯↑
- GI：Giardia腸炎、吸收不良、IBD-like腸炎
- 治療：IVIG/SCIG（皮下） 替代療法；感染積極治療
Selective IgA Deficiency
- 最常見原發性免疫缺乏（1:500）
- IgA < 7 mg/dL，IgG/IgM正常
- 多數無症狀！
- 問題：輸血前需注意（IgA缺乏者可能有抗IgA抗體 → 過敏性休克）→ 用去IgA血品
T細胞缺乏為主
DiGeorge Syndrome（22q11.2缺失）
- Chromosome 22q11.2刪除（最常見）
- 胸腺發育不全 → T細胞↓↓
- 特徵：
- Cardiac defects（心臟畸形）：最常見（TOF, TGA, IAA）
- Hypocalcemia（低鈣）：副甲狀腺發育不全
- Facial anomalies：短眼裂、低位耳、人中短
- T cell deficiency
- 記憶：CATCH-22 = Cardiac + Anomaly of face + Thymic hypoplasia + Cleft palate + Hypocalcemia + chromosome 22
- 治療：胸腺移植（嚴重型）；補鈣；心臟修復
Severe Combined Immunodeficiency（SCID）
- T細胞缺乏（通常B/NK細胞也缺乏）
- 基因型多種：ADA缺乏（腺嘌呤去氨酶，AR）、γc chain（X-linked，最常見）
- 嬰兒期嚴重感染（PCP、CMV、Candida、疫苗株感染）
- 不可打活疫苗（BCG, OPV等）！
- 唯一根治：Hematopoietic Stem Cell Transplantation（HSCT）；越早（<3.5 月、感染前）移植存活越佳
- 基因治療（ADA-SCID）：2016 FDA核准Strimvelis
- 新生兒篩檢（NBS）= TREC（T-cell receptor excision circles）DBS assay：美國 2018 起全 50 州普及，使 SCID 存活率自 ~74% 升至 ~96%。早期偵測 → 移植前即隔離/避活疫苗，是 SCID 預後改善最大因素。台灣亦已納入公費新生兒篩檢項目。
吞噬細胞缺陷
Chronic Granulomatous Disease（CGD）
- NADPH oxidase缺陷 → 嗜中性球無法「Respiratory burst」殺死細菌
- X-linked（70%）或 AR
- 特徵：肉芽腫（Catalase-positive細菌/真菌感染）
- 病原體：S. aureus、Aspergillus（最常見/致死）、Serratia、Burkholderia（CF相關）
- 診斷：DHR（Dihydrorhodamine）flow cytometry 或 NBT（Nitroblue tetrazolium）test
- 治療：預防性Itraconazole（Aspergillus）+ TMP-SMX（細菌）+ IFN-γ（減少感染頻率）
Leukocyte Adhesion Deficiency（LAD）
- CD18（β2 integrin）缺陷 → 白血球無法黏附/遷移至感染部位
- 特徵：臍帶延遲脫落（>30天）、皮膚感染、WBC極高（>50k，無明顯感染趨向）
- 不會化膿（無法移動至感染部位 → 無膿）
- 治療：HSCT
補體缺乏
| 補體缺乏 | 相關疾病 |
|---|---|
| C1q, C2, C4 | SLE（免疫複合體清除障礙） |
| C3 | 嚴重細菌感染（Encapsulated bacteria） |
| C5-C9（MAC複合體） | Neisseria（腦膜炎球菌/淋球菌）反複感染 |
| Properdin | 腦膜炎球菌感染（X-linked） |
| MBL（Mannose-binding lectin） | 輕度感染傾向 |
C5-C9缺乏 = 無法殺死有莢膜G(-)菌（特別是Neisseria）→ 反複腦膜炎 → 接種MenACWY + MenB疫苗
三、繼發性免疫缺乏（Secondary Immunodeficiency）
脾切除後（Post-Splenectomy）
- OPSI（Overwhelming Post-Splenectomy Infection）：封裝細菌（S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis）→ 快速致死性敗血症
- 預防：
- 疫苗（術前2週以上）：PCV13 + PPSV23（肺炎鏈球菌）、MenACWY + MenB（腦膜炎球菌）、Hib（H. influenzae）
- 術後預防抗生素（至少5年，高危終生）：Amoxicillin或Penicillin V QD
藥物性免疫低下
| 藥物 | 主要缺陷 | 主要感染風險 |
|---|---|---|
| Glucocorticoids | T細胞（長期高劑量） | PCP（Prednisone>20mg × >4週）、真菌 |
| TNFi | TB再活化；細胞免疫 | TB（必須IGRA篩查）、Histoplasma |
| Rituximab（抗CD20） | B細胞消耗 | Hypogammaglobulinemia、PML（JC virus） |
| Alemtuzumab | T+B+NK淋巴球消耗 | CMV、PCP、真菌 |
| Cyclophosphamide | 廣泛（骨髓抑制） | Bacteria、PCP、CMV |
四、Clinical Pearls
CVID = 成人最常見嚴重抗體缺乏：IgG↓↓ + 疫苗無反應 + 20-30歲發病
XLA（Bruton's）= 男性嬰兒，6月後感染開始，B細胞幾乎為0
IgA缺乏 + 輸血 = 過敏性休克風險（抗IgA抗體）→ 洗滌紅血球或IgA缺乏供血者
CGD = NADPH oxidase缺陷，Aspergillus致死最常，NBT/DHR test診斷
SCID = 兒科急症，新生兒 TREC 篩檢（全美普及、台灣公費）可在感染前診斷 → 早期 HSCT 存活率達 ~96%
DiGeorge = CATCH-22（心臟+低鈣+T細胞缺乏），22q11.2缺失
C5-C9缺乏 = Neisseria反複感染，接種腦膜炎球菌疫苗
脾切除後OPSI = 快速致死：術前接種肺炎鏈球菌+腦膜炎球菌+Hib疫苗
TNFi前必須IGRA篩查TB（潛伏TB可再活化）
五、免疫抑制宿主的感染（Pocket Medicine 9th Ed. 第436-446頁）
免疫缺損類型與對應感染風險
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 免疫缺損類型 | 代表疾病 | 典型感染病原體 |
|---|---|---|
| 體液免疫缺損（B細胞） | CVID、Multiple Myeloma、脾切除後 | 有莢膜細菌：S. pneumo, H. flu, N. meningitidis（接種這3種）；GNR（E. coli）；寄生蟲：Babesia, Giardia；病毒：VZV, Echovirus, Enterovirus |
| 顆粒球缺乏/嗜中性球減少 | 化療後、DM、Kidney Disease (CKD & AKI) | G(+)：CoNS, S. aureus, Viridans strep；G(-)：E. coli, Klebsiella, Pseudomonas；真菌：Candida, Aspergillus, Mucor；病毒：VZV, HSV, CMV |
| 細胞免疫缺損（CMI） | HIV/AIDS、長期類固醇、移植後、DM、ESRD | 細菌：Salmonella, Listeria, Legionella, Nocardia, TB, NTM；真菌：Candida, Crypto, Histo, Coccidio, Aspergillus, PCP, Zygomycetes；病毒：HSV, VZV, CMV, EBV, JC virus, BK virus；寄生蟲：Toxo, Crypto, Strongyloides |
| 器官功能障礙-肝臟（Cirrhosis） | 肝硬化 | Vibrio spp.、有莢膜細菌 |
| 生物製劑（TNFi、anti-B cell） | RA、IBD、血液病等用生物製劑 | 細菌：TB、NTM、Listeria、Legionella；真菌：PCP, Histo, Coccidio, Aspergillus；病毒：JC（PML）、EBV、HBV；寄生蟲：Strongyloides再活化 |
| 鐵超載（或Deferoxamine使用） | Thalassemia、鐵中毒 | Yersinia, Zygomycetes |
使用TNFi前必須篩查TB（PPD或IGRA），避免潛伏TB再活化
常見真菌感染重點
念珠菌（Candida）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 危險因素：嗜中性球減少、免疫抑制、廣效抗生素、血管內導管（特別TPN）、腹部手術、DM、腎衰竭
- 念珠菌血症（Candidemia）：陽性血液培養絕非污染！→ 眼科會診（排除視網膜侵犯）+ TTE（排除心內膜炎）
- 治療：Candidemia（無嗜中性球減少）→ Echinocandin（Micafungin首選）；有嗜中性球減少 → Echinocandin或Ampho
麴菌（Aspergillus）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 侵襲性麴菌病：免疫抑制患者（特別是延長嗜中性球減少）；CT：solid/cavitary結節、halo sign
- 治療：Voriconazole或Posaconazole（優於Ampho）
隱球菌（Cryptococcus）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 好發：AIDS（最脆弱）、移植受者、肝硬化；健康宿主（特別C. gattii）
- 腦膜炎誘導期：Ampho 1-2週 ± Flucytosine 2週；鞏固+維持期：Fluconazole
- 任何Crypto診斷 → 所有患者做腰椎穿刺
肺孢子菌（PCP）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- CD4 <200/mm³ → 預防：TMP-SMX DS qd（首選）/ Dapsone / Atovaquone / 霧化Pentamidine q4週
- 治療：TMP-SMX 15-20 mg TMP/kg÷tid；若PaO2<70或A-a梯度>35 → 先給Prednisone（40mg PO BID）
六、HIV/AIDS 感染（Pocket Medicine 9th Ed. 第482-495頁）
HIV篩查與初步評估
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 篩查：所有13-64歲至少一次；每次懷孕；新STI診斷；高風險者每年篩查
- HIV Ab/p24Ag（ELISA）：感染後1-12週轉陽；Se>99%；初步篩查試驗
- 確認：抗體分化試驗（區分HIV-1 vs HIV-2）
- HIV RNA PCR病毒量：範圍20-1000萬copies/mL；急性感染VL應高（>750k）
- CD4計數：非診斷工具（可HIV陽性但CD4正常，或HIV陰性但CD4低）
新診斷HIV患者初步評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 完整實驗室：CD4、HIV VL及基因型、CBC、BMP、LFT、HbA1c、血脂、UA、PPD/IGRA、梅毒、衣原體/淋球菌（3部位）、HepA/B/C、HLA-B*5701（若計劃使用Abacavir）；若AIDS：CMV IgG、Toxo IgG、G6PD
- 確認疫苗接種（含年流感）；CD4≤200不打活疫苗
- 盡早啟動抗病毒治療（ARV）（同日最好，理想上在基因型結果後），可↓死亡率（NEJM 2015;373:795）；VL不可測（>6月）→ 傳播風險約0%
抗病毒治療（ARV）類別與副作用
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 類別 | 代表藥物 | 主要副作用 |
|---|---|---|
| NRTI | Abacavir（ABC）, Emtricitabine（FTC）, Tenofovir（TAF/TDF）, Lamivudine, Zidovudine | GI不耐受、脂肪萎縮、乳酸酸中毒；ABC：超敏反應（3%，需HLA-B*5701）；TDF：腎毒性、骨密度↓；TAF：最小腎毒性 |
| NNRTI | Efavirenz, Rilpivirine, Nevirapine, Etravirine | 皮疹、肝炎、CYP450混合誘導/抑制；Efavirenz：CNS效應（含憂鬱）；Nevirapine：皮疹超敏（女性CD4>250、懷孕↑風險） |
| PI | Atazanavir（ATV）, Darunavir（DRV）（含ritonavir/cobicistat booster） | GI不耐受、肝毒性、抑制CYP450（多DDI）；血糖↑；高血脂；ATV：Nephrolithiasis |
| INSTI | Bictegravir（BIC）, Dolutegravir（DTG）, Raltegravir, Cabotegravir（長效SC） | 腹瀉；體重增加；CPK↑；DTG/BIC↑Metformin血中濃度 |
| Entry inhibitor | Maraviroc（CCR5拮抗劑） | 頭暈、肝毒性；需先查CCR5 tropism |
標準方案：2 NRTI（如TXF+FTC）+ INSTI（如Bictegravir）或boosted PI（如DRV/r）
IRIS（免疫重建炎症症候群）：啟動ARV後現存OI（TB、MAC、CMV）可能短暫惡化；若懷疑Cryptococcal或TB腦膜炎 → 不要立即啟動ARV
HIV/AIDS的CD4相關併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| CD4計數 | 主要併發症 |
|---|---|
| 任何CD4 | S. pneumo, TB, VZV, HPV相關病變, KS, 淋巴瘤, CVD風險↑, 骨密度↓ |
| <500 | 體質症狀；皮膚黏膜：脂溢性皮膚炎、乾癬、口腔毛狀白斑、HSV；反複細菌感染 |
| <200 | PCP, Toxo, PML, Crypto, Candida, Histo/Coccidio（流行地區） |
| <50-100 | CMV, MAC, CNS淋巴瘤, 侵襲性麴菌病, Bacillary angiomatosis（播散性Bartonella）；CD4<50是醫療急症 |
HIV發燒鑑別與處理
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 感染（82-90%）：MAC、TB、CMV、早期PCP、Histo、Crypto、Coccidio、Toxo、心內膜炎
- 非感染：淋巴瘤、藥物反應（HIV本身很少<5%引起發燒）
- 工作流程依CD4計數、臨床症候群、流行病學引導：
- CD4<100-200 → 血清Crypto Ag、尿Histo Ag、CMV PCR
- 肺部症狀 → CXR、ABG、痰細菌培養、PCP染色、AFB；支氣管鏡
- 頭痛/視力改變 → LP（細菌/真菌/分枝桿菌培養、CrAg、TB PCR、Toxo PCR、JCV PCR）；MRI腦部
OI預防（根據CD4）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| OI | 適應症 | 第一線預防 |
|---|---|---|
| TB | PPD≥5mm、IGRA陽性、高風險接觸 | 潛伏TB治療 |
| PCP | CD4<200或CD4<14%或口腔念珠菌 | TMP-SMX DS qd（或Dapsone/Atovaquone/霧化Pentamidine q4週） |
| Histo | CD4<150+流行區/接觸史 | Itraconazole qd |
| Toxo | CD4<100+Toxo IgG陽性 | TMP-SMX DS qd |
| MAC | 有效ARV啟動後不再建議預防 | — |
停止預防指征：PCP和Toxo → CD4>200×3月（或CD4>100且VL不可測×3-6月）；Histo → CD4>150×6月且VL不可測
七、References
- 2024 IUIS Classification of Inborn Errors of Immunity（phenotypic + genotypic update） — IUIS Expert Committee；559 IEI / 508 genes（J Clin Immunol / J Hum Immunity 2024–25；卷頁待查證）
- 2018 ESID CVID Guidelines — Wehr C, et al. J Allergy Clin Immunol 2019
- Notarangelo LD. Primary Immunodeficiencies Review. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S182-194
- SCID Newborn Screening（TREC） — Routes JM, et al. J Allergy Clin Immunol 2020；全美 2018 起普及
- Picard C, et al. “International Classification of Primary Immunodeficiencies.” J Clin Immunol 2018
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；IUIS 2024 分類更新）