🔍 Urinalysis — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2024
📊 概念與重要性
- Urinalysis（UA）是最基本且資訊量豐富的腎臟/泌尿道評估工具
- 包含三大部分：Physical exam → Dipstick → Microscopy
- 每次完整 UA 應包含 microscopy（僅 dipstick 會漏掉 casts 和細胞形態）
- KDIGO 2024 Kidney Disease (CKD & AKI) 指引：以 urine ACR 配合 eGFR 進行 CKD 分期，尿液評估至關重要
🩺 Physical Examination（外觀）
| 顏色 / 外觀 | 可能意義 |
|---|---|
| 淡黃（正常） | 正常水分狀態 |
| 深黃/琥珀色 | 濃縮（脫水）、bilirubin（黃疸） |
| 紅/棕色 | 血尿（hemoglobin）、myoglobinuria（rhabdomyolysis） |
| 深棕（可樂色） | Glomerular Disease（RBC lysis）；myoglobinuria |
| 乳白/混濁 | Pyuria（膿尿）、chyluria、phosphaturia |
| 泡沫尿 | 蛋白尿（蛋白降低表面張力） |
Specific gravity（SG）：
- 正常：1.003–1.030
- SG 1.010 = isosthenuric（tubular dysfunction 或 ADH 功能喪失）
- SG >1.025 = 濃縮尿；<1.003 = 過度稀釋（SIADH 治療、polydipsia）
🔬 Dipstick 解讀
pH
- 正常：4.5–8.0；平均約 6.0
- pH >7.5（鹼性）：UTI（urea-splitting bacteria：Proteus）；RTA type 1；素食
- pH <5.0（強酸性）：代謝性酸中毒、痛風（uric acid stones）
Protein（蛋白質）
- 試紙主要偵測 albumin，對 light chains（Multiple Myeloma protein）不敏感
- 陽性 1+ ≈ 30 mg/dL；2+ ≈ 100 mg/dL；3+ ≈ 300 mg/dL
- 假陽性：高度濃縮尿、高 pH、contamination
- 假陰性：稀釋尿、Bence Jones protein、tubular proteinuria（light chains）
- 確認：Spot urine protein/creatinine ratio（PCR）或 albumin/creatinine ratio（ACR）
蛋白尿的臨床意義：
| 程度 | 每日蛋白量（估算） | 意義 |
|---|---|---|
| <150 mg/day | 正常 | — |
| 150–500 mg/day（A2 range） | 輕度，微量白蛋白尿 | CKD 早期、糖尿病腎病變 |
| 500–3500 mg/day | 中度 | GN、高血壓性腎病 |
| >3500 mg/day | 大量（Nephrotic range） | Nephrotic syndrome |
Hematuria（血尿）
- Dipstick 偵測 hemoglobin（由 RBC lysis 釋出）
- 1 RBC/HPF 即可 dipstick 陽性（靈敏但不特異）
- 假陽性：myoglobinuria（rhabdomyolysis）、hemoglobinuria、oxidizing agents
- 真正血尿定義：microscopy 見 ≥3 RBC/HPF，且 dipstick 陰性也不能排除
血尿來源的鑑別：
| 特徵 | 腎絲球性（Glomerular） | 非腎絲球性（Non-glomerular） |
|---|---|---|
| RBC 形態 | Dysmorphic RBCs（acanthocytes，棘形） | Isomorphic（正常形） |
| RBC casts | 有（pathognomonic） | 無 |
| Proteinuria | 通常合併（>500 mg/day） | 輕微或無 |
| 顏色 | 可樂色、棕色 | 鮮紅色（clots 可能） |
| 原因 | GN（IgAN、ANCA、SLE） | 結石、腫瘤、UTI、前列腺 |
Glucose
- 正常時 dipstick 陰性（血糖 >180 mg/dL → 腎臟再吸收飽和 → 糖尿）
- Glycosuria without hyperglycemia → Fanconi syndrome（近端腎小管功能障礙）
- SGLT-2 inhibitors 使用中：預期會有 glycosuria（正常現象，勿誤診）
Ketones
- 試紙偵測 acetoacetate（不偵測 β-hydroxybutyrate）
- 陽性：DKA（注意：DKA 初期 β-HB 為主，試紙可能假陰性）、飢餓性酮症、AKA
Bilirubin / Urobilinogen
- Direct bilirubin（conjugated）在尿中 → 阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸
- Urobilinogen↑：溶血性黃疸、肝病
- Urobilinogen 缺乏：膽道阻塞（腸道無 bilirubin）
Nitrite / Leukocyte Esterase
- Nitrite 陽性：gram-negative bacteria（還原硝酸鹽）；尿液需在膀胱停留 >4h
- 假陰性：非 gram-negative（Enterococcus）、頻尿（停留時間不夠）、高維生素 C
- Leukocyte esterase 陽性：WBC/pyuria；提示炎症（UTI、urethritis、pyelo）
- 假陽性：contamination（陰道分泌物）
- False negative：高 SG、高 glucose、ascorbic acid
🔬 Microscopy 解讀（關鍵！）
細胞成分
| 成分 | 正常值 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| RBC | 0–2/HPF | >3 = hematuria（需進一步評估） |
| WBC | 0–5/HPF | >5 = pyuria（UTI、pyelonephritis、interstitial nephritis） |
| Epithelial cells | 少量（squamous） | 大量 squamous = 尿液被污染 |
| Oval fat bodies | 無 | Nephrotic syndrome（含 lipid 的 tubular cells） |
Casts（尿管型）——最重要的腎病標記！
| Cast 種類 | 成分 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Hyaline cast | Tamm-Horsfall protein | 正常（少量可見）；脫水、運動後 |
| RBC cast | RBC + matrix | Glomerulonephritis（pathognomonic！） |
| WBC cast | WBC + matrix | Pyelonephritis 或 Acute Interstitial Nephritis（AIN） |
| Granular cast | 退化細胞碎片 | 腎實質疾病（ATN、GN） |
| Muddy brown cast | Degenerating tubular cells | ATN（Acute Tubular Necrosis）—high specificity |
| Waxy cast | 進一步退化 | 慢性腎臟病（CKD）、慢性腎功能不全 |
| Fatty cast | 脂質 | Nephrotic syndrome（fat droplets） |
| Broad cast | 扁寬 | ESRD / 嚴重 CKD（tubule 擴大） |
結晶（Crystals）
| 結晶 | 外觀 | 意義 |
|---|---|---|
| Calcium oxalate | Envelope-shaped | 正常（低草酸飲食相關）；ethylene glycol 中毒（大量） |
| Uric acid | 黃棕色菱形 | 痛風、酸性尿 |
| Triple phosphate（struvite） | 棺材蓋形 | UTI（Proteus 等 urease-producing bacteria） |
| Calcium phosphate | 無定形 | 鹼性尿中常見 |
| Cystine | 六角形 | Cystinuria（recurrent stones） |
| Drug crystals（如 acyclovir, sulfonamides） | 多種形態 | 藥物相關 crystalluria |
💊 臨床應用與管理原則
蛋白尿的追蹤管理
- 一次性蛋白尿（單次 dipstick 陽性）→ 重複確認（排除 orthostatic、運動後）
- Persistent proteinuria（3 個月內 ≥2 次陽性）→ 進一步 workup：
- Spot ACR/PCR → CKD staging
- 若 nephrotic range → GN workup + 腎科轉介
- 目標：CKD + 蛋白尿 → RAASi 治療降低蛋白尿
血尿的評估流程
- Microscopic hematuria（≥3 RBC/HPF）→ 確認非 menstruation/infection 污染
- Glomerular 特徵（dysmorphic、RBC casts）→ nephrology referral、GN workup
- Non-glomerular / isolated（isomorphic RBC，無 proteinuria）→ 排除 urological causes（CT 泌尿道、膀胱鏡評估腫瘤）
📈 Prognosis
- 尿液 ACR 在 KDIGO 2024 CKD staging 中與 eGFR 同等重要：ACR ≥300 mg/g 即使 eGFR 仍 ≥60，已屬較高風險
- RBC casts 一旦出現 → 腎絲球炎的可靠標誌：延誤診斷可能導致 irreversible ESRD
- Muddy brown granular casts + ATN 臨床情境：不用 biopsy 即可強烈支持 ATN 診斷，允許支持性治療
📚 推薦閱讀
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| Review | Clinical Interpretation of Urinalysis for Early Detection of Kidney Disorders | CBS Journal | 2024 | CBSJ |
| Comprehensive Review | Urinalysis: A Comprehensive Review | AAFP | 2005（常綠） | AAFP |
| Reference | Urinalysis: Reference Range, Interpretation | eMedicine / Medscape | 更新中 | Medscape |
| CKD Guideline | KDIGO 2024 CKD Guideline（Section on proteinuria） | Kidney International | 2024 | KDIGO |
⚠️ Clinical Pearls
-
RBC casts = Glomerulonephritis 直到排除為止：在 acute GN、RPGN、或不明 AKI 的工作評估中，仔細看 urine microscopy 找 RBC casts 是最重要的步驟。許多 RPGN 案例因未做 microscopy 而延誤診斷。若懷疑，即使 dipstick 為陰性也應送 microscopy。
-
Muddy brown granular cast = ATN 強烈指標：看到此 cast 配合 FeNa >2%（或 FeUrea >35%）和臨床史（缺血、腎毒性），基本可確診 ATN，不需立即腎切片。
-
蛋白尿試紙只偵測 albumin！：Bence Jones protein（multiple myeloma）、免疫球蛋白 light chains 不會被 dipstick 偵測到。凡有不明 AKI 合併高蛋白差距（protein gap）、Anemia、高 Ca²⁺ 的老年患者，應送 SPEP/UPEP 和 serum free light chains，即使 UA dipstick 正常。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準。
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06 最後更新：2026-06-15（currency review：foundational 內容，無 practice-changer，未改本文）