🔍 Glomerular Disease — 總覽 & Index
⚡ 資料更新至：2026（KDIGO 2025 IgAN/IgAV guideline；KDIGO 2024 GD update；新增 IgAN 標靶藥 iptacopan / atrasentan） 📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO guidelines
🗂️ 各疾病獨立筆記 Index
Nephritic Spectrum（腎炎性）
| 疾病 | 關鍵特徵 | 筆記 |
|---|---|---|
| ANCA-associated GN（GPA/MPA/EGPA） | Pauci-immune crescentic GN；RPGN | ANCA-GN |
| Anti-GBM / Goodpasture’s | Linear IF；pulmonary-renal syndrome | Anti-GBM |
| IgA Nephropathy（IgAN） | 最常見原發性 GN；synpharyngitic hematuria | IgAN |
| Post-infectious GN（PSGN） | Post-Strep；↓C3；自限性 | Post-infectious GN |
| Lupus Nephritis | Full house IF；class III/IV = 急症 | Lupus Nephritis |
Nephrotic Spectrum（腎病性）
| 疾病 | 比例 | 筆記 |
|---|---|---|
| FSGS | 40% | FSGS |
| Membranous Nephropathy（MN） | 30% | MN |
| Minimal Change Disease（MCD） | 20% | MCD |
| Nephrotic Syndrome（總覽） | — | Nephrotic Syndrome |
Mixed Nephrotic/Nephritic
| 疾病 | 關鍵特徵 | 筆記 |
|---|---|---|
| MPGN / C3 Glomerulopathy | ↓C3；double contour；HCV-related | MPGN |
📊 Epidemiology & Pathophysiology
流行病學
- 腎絲球疾病是 CKD 的第三大原因（僅次於 diabetic nephropathy、HTN）
- ==最常見病因（全球）：IgA nephropathy（最常見的原發性 GN）==
- 台灣 / 亞洲：IgAN 特別盛行；Glomerular Disease（SLE）在年輕女性中常見
- 腎絲球疾病可表現為 Nephrotic syndrome 或 Nephritic syndrome，或二者混合
病理生理分類
| 表現 | 機制 | 主要特徵 |
|---|---|---|
| Nephrotic syndrome | 腎絲球通透性↑ → 大量蛋白質丟失 | Massive proteinuria（>3.5 g/day）、hypoalbuminemia、edema、hyperlipidemia、lipiduria |
| Nephritic syndrome | 免疫炎症 → 腎絲球損傷 | Hematuria（RBC casts）、mild-moderate proteinuria、HTN、oliguria、AKI |
🩺 Clinical Presentation
Nephrotic Syndrome 四大症狀
- Massive proteinuria（>3.5 g/24hr 或 UPCR >3.5 g/g）
- Hypoalbuminemia（albumin <3.5 g/dL）
- Edema（periorbital 水腫尤其晨起明顯，也可四肢水腫、腹水）
- Hyperlipidemia + lipiduria（fatty casts）
- 其他：高 PE 風險（antithrombin III 丟失）、感染風險↑（IgG 丟失）
常見病因（依年齡）：
| 年齡層 | 首要原因 |
|---|---|
| 兒童 | Minimal change disease（MCD，80%） |
| 成人 | Membranous nephropathy（最常見原發性）、FSGS、MCD |
| 老年 | Membranous nephropathy、Amyloidosis、MGRS |
| 糖尿病患 | Diabetic nephropathy |
Nephritic Syndrome 表現
- ==血尿（gross 或 microscopic）：RBC casts== 為 pathognomonic
- ==Dysmorphic RBCs==（acanthocytes）：提示 glomerular origin hematuria
- Proteinuria（通常 <3.5 g/day）
- ==Hypertension==、oliguria
- AKI（BUN/Cr 上升）
常見病因：
| 類型 | 常見疾患 |
|---|---|
| Immune complex–mediated | IgAN、lupus nephritis（class III/IV）、post-infectious GN、MPGN |
| ANCA-associated（pauci-immune） | GPA（Wegener’s）、MPA、EGPA |
| Anti-GBM | Goodpasture syndrome |
🔬 Diagnosis
基本工作（Workup）
尿液檢查：
- Urine dipstick + microscopy（尋找 RBC casts、WBC casts、dysmorphic RBCs）
- Spot UPCR（urine protein-to-creatinine ratio）：<200 mg/g（正常）→ 300–3000（middle range）→ >3000（nephrotic range）
- Urine ACR（albumin-creatinine ratio）：用於早期篩檢（KDIGO 2024 CKD staging）
血液檢查：
- Scr、BUN、eGFR
- Albumin、lipid panel（nephrotic syndrome）
- Complement（C3、C4）：↓在 MPGN、SLE、post-infectious GN、cryoglobulinemia
- ANA、anti-dsDNA（SLE）；ANCA（pANCA/cANCA）；anti-GBM antibody
- Anti-PLA2R antibody（membranous nephropathy 的 primary cause 標記）
- Serum protein electrophoresis（SPEP）、FLC（排除 multiple myeloma、amyloidosis）
- Hepatitis B/C serology（secondary 膜性腎病）
腎臟切片（Renal Biopsy）：
- 適應症：成人 nephrotic syndrome（排除 diabetic nephropathy）、unexplained AKI/proteinuria、nephritic syndrome
- 光鏡 + 免疫螢光（IF）+ 電子顯微鏡（EM）
常見 GN 的診斷特徵
| 疾患 | 光鏡 | IF | EM |
|---|---|---|---|
| MCD | 正常 | 陰性 | Effacement of podocyte foot processes |
| FSGS | 局部節段性 sclerosis | Focal IgM、C3 | Foot process effacement |
| Membranous nephropathy | GBM 增厚、spikes | IgG4 顆粒狀（subepithelial） | Subepithelial deposits |
| IgAN | Mesangial proliferation | IgA dominant（mesangial） | Mesangial deposits |
| MPGN | Lobular，GBM double contour | C3 ± IgG（mesangial + subendothelial） | Subendothelial deposits |
| Lupus nephritis class IV | Diffuse proliferative | Full house（IgA、IgG、IgM、C3、C1q） | Subendothelial deposits |
| ANCA-GN | Pauci-immune crescentic GN | 陰性或很少 | 少有 deposits |
💊 Management
通用原則（所有 glomerular disease）
- RAASi（ACEi/ARB）：降低蛋白尿、腎保護；目標 UPCR <500–1000 mg/g（若可耐受）
- SGLT-2 inhibitors：🆕 KDIGO 2024/2025 推薦作為腎保護輔助療法（ACR ≥200 mg/g 或 HF）
- Blood pressure control：目標 <130/80 mmHg
- Edema management（nephrotic）：低鈉飲食、loop diuretics（furosemide）
- Statin：nephrotic syndrome 的高脂血症
主要疾患個別治療
IgA Nephropathy（🆕 KDIGO 2025）
- 最新目標：蛋白尿 <0.5 g/day（理想 <0.3 g/day），eGFR 穩定
- 基礎治療：RAASi（ACEi/ARB）優化
- 🆕 標靶藥（KDIGO 2025）——有進展風險者可在優化支持治療後加用：
- Sparsentan（Filspari）：dual ERA/ARB（AT1 + endothelin-A receptor）；PROTECT trial 比 irbesartan 多降蛋白尿 ~40% 並減緩 eGFR slope。KDIGO 2025 建議用於進展風險 IgAN，但須取代 RASi，不可併用。
- 🆕 Iptacopan（Fabhalta）：口服 factor B / alternative complement 抑制；FDA 2024-08 accel. approval（APPLAUSE-IgAN，9 個月蛋白尿較 placebo 多降 38%）。
- 🆕 Atrasentan（Vanrafia）：選擇性 ETA 拮抗；FDA 2025-04 accel. approval（ALIGN，36 週蛋白尿較 placebo 多降 ~36 個百分點）；可與 RASi / SGLT2i 併用。
- Nefecon（targeted-release budesonide）：腸道靶向類固醇（NefIgArd trial）。
- Glucocorticoids：保留給高風險患者（UPCR >1–2 g/g，進展中），考慮副作用（感染、代謝等）
- SGLT-2i：輔助腎保護
Membranous Nephropathy
- ==Anti-PLA2R antibody：陽性提示 primary MN==（約 70–80% primary MN 陽性）
- 治療：
- 支持性治療（RAASi）+ 觀察等待（6 個月，部分自行緩解）
- 免疫治療指徵：持續大量蛋白尿（>4 g/day ×6 個月）、腎功能惡化
- 🆕 Rituximab（抗 CD20）：已取代 cyclophosphamide 成為 primary MN 首選免疫治療（MENTOR trial）
- 傳統：cyclophosphamide + corticosteroids（Ponticelli regimen）
Lupus Nephritis（KDIGO 2024 Update）
- Class III/IV（proliferative）→ 誘導：glucocorticoids + mycophenolate mofetil（MMF）（首選）或 low-dose cyclophosphamide；可加 belimumab
- ==Class V（membranous）→ 誘導：tacrolimus + MMF + low-dose prednisolone==（三聯療法）
- 維持：MMF（長期），目標蛋白尿 <500 mg/day（來源：KDIGO GD 2024 update）
ANCA-associated GN / Rapidly Progressive GN（RPGN）
- **緊急！**腎功能可在數天至數週內急速惡化
- 誘導：pulse methylprednisolone IV + rituximab（或 cyclophosphamide）
- 維持：rituximab ± low-dose steroids
- 若合併 diffuse alveolar hemorrhage（Goodpasture）→ 加 plasmapheresis
Minimal Change Disease
- 兒童：prednisolone 60 mg/m²/day（目標 complete remission）
- 成人：prednisolone 1 mg/kg/day；60–80% 在 8 週內緩解
- 頻繁復發 / 類固醇依賴：calcineurin inhibitors（tacrolimus/cyclosporine）或 rituximab
📈 Prognosis
- IgAN：10–40% 患者在 20 年內進展至 ESRD；蛋白尿持續 >1 g/day 是最重要的不良預後指標
- Membranous nephropathy：約 30% 自然緩解；高抗 PLA2R titer + 大量蛋白尿 → 進展風險高
- Lupus nephritis class IV：5 年 renal survival 約 70–80%（現代免疫治療下）
- ANCA-GN：治療後 5 年 renal survival >70–80%；死亡主因為感染（免疫抑制相關）
- FSGS：預後最差的原發性 nephrotic syndrome；對 steroids 反應差者快速進展 ESRD
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | KDIGO 2025 IgAN / IgAV Guideline | Kidney International | 2025 | KDIGO |
| 🆕 Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases Update（Lupus Nephritis + ANCA-GN） | Kidney International | 2024 | KDIGO GD |
| 🆕 Key Trial | Sparsentan（PROTECT）in IgAN | Lancet 2023;402:2077-2090 | 2023 | PMID: 37931634 |
| 🆕 Key Trial | Iptacopan（APPLAUSE-IgAN） | N Engl J Med 2025;392:531-543 | 2025 | PMID: 39453772 |
| 🆕 Key Trial | Atrasentan（ALIGN） | N Engl J Med 2025;392:544-554 | 2025 | PMID: 39460694 |
| 🆕 Year Review | IgA Nephropathy in 2025: Year in Review | HCPLive | 2025 | HCPLive |
| Landmark RCT | MENTOR trial: Rituximab vs Cyclosporine in MN | NEJM 2019;381:36 | 2019 | PMID: 31269364 |
| GlomCon Review | Updates on Glomerular Diseases 2024 | PMC | 2024 | PMC 11968094 |
⚠️ Clinical Pearls
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🆕 IgAN 進入標靶治療時代——三類非類固醇新藥：除 sparsentan（dual ERA/ARB，FDA 2024） 外，iptacopan（Fabhalta，alternative complement / factor B 抑制，FDA 2024-08） 與 atrasentan（Vanrafia，選擇性 ETA 拮抗，FDA 2025-04） 皆以 interim proteinuria endpoint 取得 accelerated approval。KDIGO 2025 對進展風險 IgAN 建議在優化支持治療上加標靶藥。關鍵差異：sparsentan 須取代 RASi（不可併用）；atrasentan / iptacopan 可與 RASi、SGLT2i 併用。
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Anti-PLA2R 改變了 Membranous Nephropathy 的診斷與治療：Anti-PLA2R 陽性幾乎確認 primary MN，不需立即 biopsy；titer 可監測治療反應及預測復發。Rituximab 現已是 primary MN 需免疫治療時的首選，取代傳統毒性較大的 cyclophosphamide regimen（Ponticelli protocol）。
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RPGN 是腎臟科急症——分秒必爭：任何在數天至數週內急速進展的 AKI 合併 nephritic sediment（RBC casts、hematuria + proteinuria）均應懷疑 RPGN。確認 ANCA、anti-GBM 後立即啟動 pulse steroids + 免疫抑制治療，延誤可能導致不可逆 ESRD。腎切片前就應開始治療（empirical），不應等待切片結果。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或腎臟科 specialist。
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026 最後更新：2026-06-15（IgAN 標靶藥 iptacopan/atrasentan 補入；修正 sparsentan/MENTOR 引用）｜ 前次：2026-05-02 拆分各疾病獨立筆記