🔬 FSGS（Focal Segmental Glomerulosclerosis）
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 ⚡ 資料更新至：2026
🔑 核心概念
- FSGS：Focal（<50% glomeruli 受影響）+ Segmental（<50% tuft）+ Glomerulosclerosis（scarring）
- 佔primary nephrotic syndrome ==~40%（最常見），成人 #1==
- Podocyte injury → loss of structural integrity → scarring → progressive nephron loss
- ==預後最差==的 primary nephrotic syndrome；對 steroids 反應差者快速進展 ESRD
📊 病因分類（CJASN 2017;12:502）
Primary FSGS
- Circulating permeability factor（未完全確認）→ podocyte injury
- 可在 allograft 復發（提示循環因子的存在）
Secondary FSGS — 適應性（Adaptive）
共同病理機制：kidney過濾負擔↑（hyperfiltration） → 剩餘 nephron 代償性肥大 → podocyte injury
| 病因 | 說明 |
|---|---|
| Hyperfiltration（减少 nephron 數量） | solitary kidney、CKD、congenital renal hypoplasia |
| Obesity / OSA | ↑ renal blood flow → hyperfiltration → adaptive FSGS |
| Sickle cell disease | renal medullary infarction + filtration pressure↑ |
| 大量蛋白飲食 | ↑ glomerular filtration |
| Vesicoureteral reflux | reflux nephropathy → scarring |
| Anabolic steroids | 特別是男性健美運動員 |
Secondary FSGS — drug/toxin
| drug/toxin | 說明 |
|---|---|
| Heroin | Heroin nephropathy → collapsing FSGS |
| NSAIDs | 長期使用 |
| IFN（Interferon） | 治療 HCV/HBV/malignancy |
| Bisphosphonates（pamidronate） | IV pamidronate → collapsing FSGS |
Secondary FSGS — viral
| virus | pathology |
|---|---|
| HIV（HIVAN） | Collapsing FSGS（最重要）；ApoL1 mutation 高危族群 |
| COVID-19（COVAN） | Collapsing FSGS；ApoL1 mutation 高危族群 |
Genetic FSGS
- ApoL1 mutations（G1/G2）：African Americans 中 FSGS 和 hypertensive nephropathy risk↑
- JASN 2015;26:1443
- Podocin（NPHS2）、α-actinin-4（ACTN4）mutation
🩺 臨床表現
- Nephrotic syndrome：大量 proteinuria（>3.5 g/day）、hypoalbuminemia、edema、hyperlipidemia
- ± HTN（尤其 adaptive FSGS）
- ± Microscopic hematuria（20–30%）
- 可chronic無症狀 proteinuria 多年後才診斷
🔬 診斷
血液
- Scr / BUN / eGFR（renal function）
- Albumin、lipid panel
- HIV test（排除 HIVAN）
- ANA / anti-dsDNA（排除 SLE-related FSGS）
- C3/C4（通常正常）
- ApoL1 genotyping（可選擇，African Americans）
- SPEP（排除 dysproteinemia）
尿液
- Spot UPCR：nephrotic range（>3500 mg/g）
- Oval fat bodies、fatty casts
renal biopsy（確診必須）
- light microscopy：focal segmental glomerulosclerosis（focal segmental scarring）+ podocyte hyperplasia（collapsing variant）或 tip lesion 等
- IF：focal IgM、C3（非特異性，沉積在 sclerotic segment）
- EM：diffuse foot process effacement（diffuse foot process fusion）→ podocyte injury 的特徵
Columbia FSGS Classification（5 variants）
| Variant | 特徵 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Collapsing | Podocyte collapse + proliferation | 最差預後；HIV/COVID related |
| Tip | Tip of glomerulus 受影響 | 相對較好，類似 MCD |
| Cellular | Endocapillary hypercellularity | 中等 |
| Perihilar | Near vascular pole | 通常 adaptive（secondary） |
| NOS（Not otherwise specified） | 一般型 | 中等 |
💊 治療
支持治療（所有 FSGS）
- RAASi（ACEi / ARB）：降 proteinuria，腎保護
- SGLT-2i：腎保護
- BP 控制 < 130/80 mmHg
- Edema：loop diuretics + 低鈉飲食
- Statin：hyperlipidemia 管理
Primary FSGS（CJASN 2014;9:1386）
第一線：Corticosteroids
- Prednisolone 1 mg/kg/day（max 80 mg）× 4–16 週
- 緩解後緩量 taper（6–12 個月）
- 反應定義：完全緩解 = proteinuria <300 mg/day，部分緩解 = >50% 降低
- 約 50–60% 成人 steroid-sensitive
治療抵抗（Steroid-resistant FSGS）
若 steroids ×16 週後無反應：
- Calcineurin inhibitors（CNI）：tacrolimus 或 cyclosporine（CJASN 2017;12:502）
- 約 45–60% 達到部分 or 完全緩解
- 需監測 CNI nephrotoxicity（定期 Scr, drug level）
- Rituximab：某些 steroid/CNI 依賴或 steroid-resistant 患者
- 🆕 Sparsentan（dual ERA/ARB）— DUPLEX trial 已完成（N Engl J Med 2023;389:2436-2445）：
- 36 週 partial remission of proteinuria 42.0% vs irbesartan 26.0%（p=0.009），proteinuria 降幅較佳
- 但 108 週 eGFR slope（primary endpoint）兩組無顯著差異 → 未達主要 renal function 終點
- 故 sparsentan 目前 FDA 僅核准用於 IgAN，FSGS 尚未取得適應症；可降 proteinuria 但長期腎保護證據不足，非常規一線
頻繁復發 / corticosteroid 依賴
- CNI（tacrolimus/cyclosporine）長期維持
- Rituximab（減少依賴）
- Mycophenolate mofetil（MMF）：部分患者有效
Secondary FSGS
- 去除致因（停 heroin、NSAIDs、IFN、治療 HIV/COVID）
- RAASi 優化：降低 hyperfiltration
- 通常不使用 immunosuppression
- Adaptive FSGS：治療原發疾病（obesity → weight loss）
📈 預後
- 最差的 primary nephrotic syndrome
- Steroid-sensitive：多數緩解，復發仍常見
- Steroid-resistant FSGS：5–10 年內 50% 進展至 ESRD
- Collapsing variant（HIV/COVID）：預後最差
- Adaptive FSGS：去除誘因後可穩定，但不如 MCD 可完全緩解
- transplant後復發率：~20–30%（primary FSGS）→ 考慮換腎前 risk stratification
⚠️ Clinical Pearls
-
FSGS ≠ 一種病：是 final common pathway，分 primary、adaptive、viral、genetic。治療前必須區分（biopsy + 臨床病史），secondary FSGS 不需 immunosuppression。
-
HIV/COVID + FSGS = Collapsing variant：African Americans + ApoL1 G1/G2 mutation → HIVAN 和 COVAN 高危，需 screening HIV、詢問 COVID 病史。
-
Foot process effacement on EM ≠ FSGS 特異：MCD 也有，差異在於 light microscopy（FSGS 有 segmental sclerosis，MCD 正常）。
-
Steroid resistance 定義：16 週 prednisolone 1 mg/kg 後無 complete or partial remission → 進入 CNI 治療。不要無限期繼續 steroids。
-
Adaptive FSGS → 不用打 immunosuppression：hyperfiltration 引起的 adaptive FSGS（obesity、sickle cell、CKD）治療是 RAASi + 去除誘因，corticosteroid 反而有害。
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrotic Syndrome | MGH | 2026 |
| Review | FSGS | CJASN 2017;12:502 | 2017 |
| RCT | FSGS treatment | CJASN 2014;9:1386 | 2014 |
| 🆕 RCT | DUPLEX: sparsentan vs irbesartan in FSGS | N Engl J Med 2023;389:2436-2445. PMID: 37921461 | 2023 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases | Kidney Int | 2024 |
📎 PubMed-derived 引用（DUPLEX DOI）。
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（DUPLEX trial 結果更新：sparsentan 未達 FSGS eGFR 主要終點）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024