Chronic Kidney Disease (CKD) — Clinical Overview
建立：2026-04-28 架構依據：Pocket Medicine 9th Ed. ｜ 補充 KDIGO 2024 CKD Guideline（正式版，2024-03）、EMPA-KIDNEY、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、CREDENCE、DAPA-CKD AKI / AKD 相關內容請見 AKI Overview
Background & Definition
定義（KDIGO 2024）
CKD（Chronic Kidney Disease）：腎臟結構或功能異常，持續 >3 個月，符合下列任一：
| 標準 | 閾值 |
|---|---|
| eGFR 下降 | <60 mL/min/1.73m²（G3a–G5） |
| Albuminuria | uACR ≥30 mg/g（A2–A3） |
| 腎臟結構異常 | 影像、病理（如多囊腎、腎臟縮小） |
| 腎小管功能異常 | Fanconi syndrome、RTA |
| 移植腎（任何 GFR） | 視為 CKD |
CKD 不等於 eGFR <60——有蛋白尿（ACR ≥30）但 eGFR 正常的患者同樣符合 CKD 定義！
CGA 分類系統（KDIGO 2024）
Cause（C）+ GFR category（G）+ Albuminuria category（A）
G 分期（GFR）：
| GFR Category | eGFR（mL/min/1.73m²） | 說明 |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | 正常或高（需有其他 CKD 標準） |
| G2 | 60–89 | 輕度下降 |
| G3a | 45–59 | 輕至中度下降 |
| G3b | 30–44 | 中至重度下降 |
| G4 | 15–29 | 重度下降 |
| G5 | <15 | 腎衰竭（ESRD） |
A 分期（Albuminuria）：
| 類別 | Urine ACR（mg/g） | 說明 |
|---|---|---|
| A1 | <30 | 正常至輕度 ↑ |
| A2 | 30–300 | 中度 ↑（microalbuminuria） |
| A3 | >300 | 重度 ↑（macroalbuminuria） |
風險矩陣：G × A 交叉決定進展風險（Green/Yellow/Orange/Red/Deep Red）。G3b A3 以上屬高風險，建議腎臟科轉介。
Epidemiology
- 全球 CKD 盛行率：~10–13%；台灣約 12%（約 280 萬人）
- 主要危險因子：糖尿病（最常見）> 高血壓 > 慢性腎絲球腎炎 > 多囊腎
- CKD 是 CVD 的獨立危險因子：G3b–G5 患者 CVD 死亡率高於進展至 ESRD 的機率
- ESRD（需透析）：台灣盛行率為全球最高之一（約 3,000 人/百萬）
Etiology
| 原因 | 備注 |
|---|---|
| 糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease, DKD） | 全球最常見 CKD 原因；特徵為 albuminuria 先於 eGFR 下降 |
| 高血壓腎硬化 | 長期未控制 HTN → 腎小動脈硬化 |
| 慢性腎絲球腎炎 | IgA nephropathy（台灣最常見原發性 GN）、FSGS、MN |
| 多囊腎（ADPKD） | 最常見遺傳性 CKD；tolvaptan 可延緩進展 |
| Renovascular disease | 腎動脈狹窄、缺血性腎病 |
| AKI 後遺症 | 反覆或重度 AKI → AKD → CKD（見 AKI Overview） |
| 其他 | Lupus nephritis、myeloma、amyloidosis、obstructive uropathy |
Clinical Presentation
依 GFR 分期的症狀演進
G1–G2（eGFR ≥60）
- 通常無症狀
- 以蛋白尿、血尿、高血壓、影像異常發現
- 此期積極治療效益最大（延緩進展）
G3（eGFR 30–59）
- 輕度疲倦、貧血開始出現（EPO 合成減少）
- 夜尿增多（腎臟濃縮功能下降）
- 血磷開始上升（PTH 代償性升高）
- 高血壓加重
G4（eGFR 15–29）
- 貧血明顯（需 ESA）
- 代謝性酸中毒（HCO₃ 下降）
- 高鉀血症風險升高
- CKD-MBD 進展（骨病、鈣磷代謝異常）
- 開始規劃 RRT（AVF 建立或 PD catheter）
G5（eGFR <15）— Uremic Syndrome
| 系統 | 表現 |
|---|---|
| 神經系統 | Uremic encephalopathy（asterixis、confusion）、周邊神經病變、restless legs |
| 心血管 | Uremic pericarditis（friction rub）、左心室肥大（volume/pressure overload） |
| 胃腸道 | 噁心嘔吐、食欲不振、metallic taste、uremic breath |
| 血液 | Renal anemia（normocytic normochromic）、platelet dysfunction（出血傾向） |
| 骨骼 | Renal osteodystrophy（CKD-MBD） |
| 皮膚 | 搔癢（uremic pruritus）、色素沉著、uremic frost（少見） |
| 免疫 | 免疫功能下降 → 感染風險升高 |
Diagnosis & Workup
初步評估
- eGFR 計算：使用 2021 CKD-EPI Creatinine equation（race-free）（KDIGO 2024）
- 🆕 eGFRcr-cys（creatinine + cystatin C）：KDIGO 2024 建議在 eGFRcr 準確性不確定時使用（如肌少症、截肢、極端體型）；比單純 eGFRcr 更準確
- Urine ACR（albumin-to-creatinine ratio）：晨尿優先；需兩次確認
- Urinalysis + microscopy：排除 active GN
- Renal ultrasound：評估腎臟大小、結構、排除梗阻
- 小腎（<9 cm）+ 皮質薄 → 慢性病變；大腎 → 糖尿病早期、澱粉樣變、多囊腎
鑑別病因的進一步檢查
- 血清補體（C3/C4）、ANA、ANCA、anti-GBM：排除自體免疫 GN
- 血清蛋白電泳（SPEP）、urine protein electrophoresis（UPEP）：排除 myeloma
- 腎臟切片（renal biopsy）：不明原因蛋白尿 > 1–2 g/day、疑似原發性 GN、AKI on CKD
定期監測（依 GFR + 風險分期）
| 監測項目 | G1–G2 | G3 | G4–G5 |
|---|---|---|---|
| Scr + eGFR | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Urine ACR | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| K⁺、HCO₃ | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Ca、P、PTH | — | 每年（G3b） | 每 3–6 個月 |
| Hb | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Vitamin D | 每年 | 每年 | 每 6 個月 |
Management
🆕 KDIGO 2024 — 四大腎保護藥物支柱
| 支柱 | 藥物 | 適應症 | 主要 Trial |
|---|---|---|---|
| 1️⃣ RAASi | ACEi 或 ARB | CKD + HTN 或 uACR ≥30 mg/g | RENAAL、IDNT、ADVANCE |
| 2️⃣ SGLT-2i（首要推薦） | Empagliflozin、Dapagliflozin、Canagliflozin | eGFR ≥20 + uACR ≥200 mg/g；或 T2DM + CKD；或 CKD + HF | EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD、CREDENCE |
| 3️⃣ Finerenone（ns-MRA） | Finerenone | T2DM + CKD（eGFR >25 + K⁺ 正常 + albuminuria） | FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD |
| 4️⃣ GLP-1 RA | Semaglutide（首選，腎結局證據最強）、Liraglutide | T2DM + CKD（FLOW 後地位提升，不再限於肥胖；BMI 不再是必要條件） | FLOW trial（semaglutide，PMID: 38785209） |
🆕 KDIGO 2026 Diabetes & CKD Guideline Update（Public Review Draft，2026-03，系統回顧納入至 2025-07）：根據 FLOW，GLP-1 RA（semaglutide）在 T2DM + CKD 的地位明顯提升，建議用於已用 SGLT2i / RAASi 後殘餘風險仍高者，提供額外的 CV 與腎保護；finerenone 仍是「唯一」有 proven 腎臟與 CV benefit 的 nsMRA。此為草稿，正式版未發布，臨床仍以 KDIGO 2022 Diabetes 與 KDIGO 2024 CKD 為準。
SGLT-2i（重要細節）
- 腎保護機制：減少腎絲球高過濾（TGF）、抗炎、抗纖維化，獨立於血糖控制
- 開始使用後 eGFR 短暫下降（hemodynamic dip）→ 正常反應，不應停藥（追蹤 2–4 週後 eGFR 通常穩定）
- 停用時機：eGFR 持續下降超過 30% 且無其他解釋，或 eGFR <20（EMPA-KIDNEY 繼續至 <20）
- ⚠️ 注意：eGFR <45 時降糖效果減弱，但腎保護效果保留至 eGFR ≥20
RAASi（使用注意）
- 不能同時使用 ACEi + ARB（dual RAS blockade → 更多 hyperkalemia、AKI，ONTARGET trial）
- CKD + hyperkalemia：可用 patiromer 或 SZC（sodium zirconium cyclosilicate） 結合 K⁺，讓患者繼續使用 RAASi，不要因一次輕度 K⁺ 升高就停藥
Finerenone（vs. spironolactone）
- 非固醇類 MRA，選擇性更高，hyperkalemia 風險低於 spironolactone/eplerenone
- FIDELIO + FIGARO 合併分析：降低 CKD 進展 / 心衰竭住院 / CV 死亡 ~15–20%
- 使用前確認 K⁺ <5.0 mEq/L；定期監測
血壓控制
- 目標：收縮壓 <120 mmHg（若耐受，SPRINT-derived；KDIGO 2024）
- 一線：ACEi 或 ARB（特別是有 albuminuria 者）
- 若 ACEi/ARB 不足：加 CCB（amlodipine）或利尿劑
血糖控制（DKD）
- 目標 HbA1c：<7.0%（一般）；高齡或 hypoglycemia 高風險者可放寬至 <8.0%
- 首選：SGLT-2i（腎保護）+ GLP-1 RA（心血管保護）
- Metformin：eGFR ≥30 可繼續使用（eGFR 30–45 劑量減半）；eGFR <30 停用
CKD-MBD（Mineral & Bone Disease）管理
監測目標：
| 參數 | G3 | G4–G5 |
|---|---|---|
| Ca（維持正常） | 每年 | 每 6 個月 |
| P（目標正常） | 每年 | 每 3–6 個月 |
| PTH（目標 2–9× 正常上限） | 每年 | 每 3–6 個月 |
| Vitamin D 25-OH | 每年 | 每年 |
治療：
- 飲食限磷：限制高磷食物（加工食品、碳酸飲料、乳製品）
- 磷結合劑（phosphate binders）：
- 鈣基：碳酸鈣（便宜，但避免高鈣血症）
- 非鈣基：sevelamer（不影響鈣磷平衡，較貴）；lanthanum carbonate
- Vitamin D 補充：
- Nutritional vitamin D（cholecalciferol / ergocalciferol）：補充 25-OH 缺乏
- Active vitamin D（calcitriol / paricalcitol）：G4–G5 使用，直接抑制 PTH
- Calcimimetics（cinacalcet）：secondary hyperparathyroidism（透析患者）
Renal Anemia 管理
評估：Hb、iron stores（ferritin、TSAT）、排除其他出血原因
治療：
- 補鐵優先：TSAT <30% 或 ferritin <500 ng/mL → 補 iron（IV iron 效果優於口服）
- ESA（Erythropoiesis-Stimulating Agents）：
- 目標 Hb：10–12 g/dL（不超過 13 → VTE / CVD 風險升高，TREAT trial）
- 常用：epoetin alfa、darbepoetin alfa
- 🆕 HIF-PHI（Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors）：
- 口服，如 roxadustat、daprodustat
- 刺激內源性 EPO 合成 + 改善鐵利用率
- 台灣、日本、中國已核准（美國 FDA 2023 roxadustat 核准）
- 適用：透析依賴 CKD 或非透析依賴且 ESA 效果不佳者
Metabolic Acidosis 管理
- 目標血清 HCO₃：≥22 mEq/L
- 治療：Sodium bicarbonate（NaHCO₃）補充
- 劑量：起始 0.5–1 mEq/kg/day，依監測調整
- 注意：NaHCO₃ 增加 Na 負擔，HTN 患者需監測血壓
- 🆕 植物性飲食（KDIGO 2024）：更多植物蛋白 → 減少酸負荷，同時減少高磷食物攝取
Hyperkalemia 管理
- 急性（>6.5 mEq/L 或 ECG 變化）：IV calcium gluconate（穩定心肌）→ 葡萄糖 + insulin → NaHCO₃（若酸中毒）→ kayexalate / resonium（急性排鉀）→ 必要時透析
- 慢性：飲食限鉀 + patiromer 或 SZC（讓患者繼續使用 RAASi）
飲食建議（🆕 KDIGO 2024）
- 蛋白質：G1–G3：0.8 g/kg/day（不需嚴格限蛋白）；G4–G5 非透析：0.6–0.8 g/kg/day
- 植物性飲食優先：減少磷吸收、降低酸負荷、改善 CVD 風險、延緩 CKD 進展
- 限鹽：<2 g Na/day（<5 g NaCl）
- 限鉀：依血鉀值調整（G4–G5）
Renal Replacement Therapy（RRT）準備
時機：G4（eGFR <30）開始討論；G5（eGFR <15）準備
透析模式選擇：
| 模式 | 適合族群 | 優點 |
|---|---|---|
| 血液透析（HD） | 有穩定血管通路；需監督 | 快速清除、醫療端監控 |
| 腹膜透析（PD） | 殘餘腎功能較佳；希望居家 | 保留殘餘腎功能更好；血壓較穩定 |
| 腎臟移植 | 首選（任何 ESRD 患者） | 存活率最佳；生活品質最好 |
血管通路準備（Lead time 重要！）：
- AVF（動靜脈廔管）：eGFR ≤20–25 時建立；成熟需 4–6 週（建立越早越好）
- PD catheter：PD 前 2–4 週置入（讓傷口癒合）
Complications Summary
| 併發症 | 出現 GFR 時期 | 處理重點 |
|---|---|---|
| HTN | G1 起 | RAASi + 目標 SBP <120 |
| Albuminuria | G1 起 | RAASi + SGLT-2i |
| Anemia | G3 起 | Iron → ESA / HIF-PHI |
| CKD-MBD | G3b 起 | 限磷 + binders + vit D + cinacalcet |
| Metabolic acidosis | G4 起 | NaHCO₃；植物性飲食 |
| Hyperkalemia | G4 起 | 飲食 + patiromer/SZC；不停 RAASi |
| Fluid overload | G4–G5 | 限鹽 + 利尿劑 + 透析 |
| Uremia | G5 | RRT |
| CVD（all stages） | G1 起 | SGLT-2i、statin、血壓控制 |
Prognosis
- EMPA-KIDNEY（2023, NEJM）：Empagliflozin 在 eGFR 20–44 + 蛋白尿患者，降低腎衰竭或心血管死亡 28%（HR 0.72）
- DAPA-CKD（2020, NEJM）：Dapagliflozin 在非透析 CKD（含非糖尿病），降低 eGFR ≥50% 下降 / 腎衰竭 / 死亡 39%（HR 0.61）
- CREDENCE（2019, NEJM）：Canagliflozin 在 T2DM + CKD，降低腎衰竭 34%
- FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD 合併（FIDELITY）：Finerenone 降低 CV 死亡/非致命 MI-Stroke-HF 住院 14%，降低 CKD 進展 23%
- FLOW trial（2024, NEJM）：Semaglutide 2 mg 在 T2DM + CKD，降低主要腎事件 24%
⚡ Clinical Pearls
-
🆕 SGLT-2i 是 CKD 的「首要推薦」，不再只是糖尿病用藥（KDIGO 2024）：非糖尿病 CKD 患者只要 eGFR ≥20 + ACR ≥200 mg/g，或合併心衰竭，均應使用。開始後 eGFR 短暫下降屬正常 hemodynamic effect，不要停藥。
-
eGFR + uACR 缺一不可：只看 eGFR 正常就以為沒有 CKD 是常見錯誤。uACR ≥30 mg/g 持續 >3 個月即符合 CKD；而且蛋白尿量本身就是獨立的 CVD 和腎臟進展預測因子。
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Hyperkalemia ≠ 停用 RAASi：CKD 患者需要 RAASi 保護腎臟，現有 patiromer 和 SZC 可以讓患者在 K⁺ 偏高時仍繼續使用。輕度高鉀（5.0–5.5 mEq/L）不應輕易停 ACEi/ARB，這對長期腎保護弊大於利。
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透析通路要提早規劃：AVF 建立和成熟需要時間（4–6 週成熟，實際理想情況是更早），eGFR <25 就該轉介外科。很多患者因為太晚規劃，緊急透析只能暫用臨時 catheter（感染風險高）。
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CKD 患者的 CVD 管理同等重要：G3b+ 患者死於心血管疾病的機率往往高於進展到需要透析的機率。statin、SGLT-2i、血壓控制是三個最重要的 CVD 預防工具。
-
植物性飲食一舉多得（KDIGO 2024 新強調）：減少磷吸收（植物磷利用率低）、降低酸負荷（鹼性食物）、改善 CVD 風險、減少蛋白尿——但要注意植物蛋白中的鉀含量，G4–G5 患者仍需監測 K⁺。
📚 References
| 類型 | 標題 | 年份 |
|---|---|---|
| Guideline | KDIGO 2024 CKD Guideline（PDF） | 2024 |
| Summary | KDIGO 2024 Executive Summary | 2024 |
| Pharmacist Review | KDIGO 2024 CKD: What Pharmacists Need to Know（AJHP） | 2025 |
| AIM Synopsis | Synopsis of KDIGO 2024 CKD Guideline（Ann Intern Med） | 2024 |
| RCT | EMPA-KIDNEY（empagliflozin in CKD, NEJM 2023） | 2023 |
| RCT | DAPA-CKD（dapagliflozin in CKD, NEJM 2020） | 2020 |
| RCT | CREDENCE（canagliflozin in DKD, NEJM 2019） | 2019 |
| RCT | FIDELIO-DKD（finerenone, NEJM 2020） | 2020 |
| RCT | FIGARO-DKD（finerenone, NEJM 2021） | 2021 |
| RCT | FLOW（semaglutide in T2DM + CKD, NEJM 2024；PMID: 38785209；DOI: 10.1056/NEJMoa2403347） | 2024 |
| 🆕 Draft Guideline | KDIGO 2026 Diabetes & CKD Guideline Update — Public Review Draft（2026-03） | 2026 |
| Text | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrology Chapter | 2024 |
本筆記為學習輔助，臨床決策請以最新正式 guideline 及個別 patient 情況為準。
急性腎損傷相關內容見 AKI Overview。
建立：2026-04-28 ｜ 最後更新：2026-06-15（補 FLOW PMID、KDIGO 2026 Diabetes & CKD update 草稿）｜ 資料截止：2026-06