🔍 Dialysis & Kidney Transplantation (RRT) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 KDIGO/KDOQI + 台灣腎臟醫學會現況；考試導向，涵蓋內專甄審 Dialysis-Tx 考點）
🩺 腎臟替代療法（RRT）概論與時機
- 開始透析時機：依症狀與代謝/容量問題（尿毒症狀、難治高血鉀、酸中毒、容積過載），不只看 eGFR 數字；無症狀者早洗未必有利（IDEAL trial）。
- 轉介腎臟科：原則 eGFR <30（G4）務必轉介；但 eGFR <60 合併蛋白尿（ACR ≥300）、快速進展（年降 ≥5 mL/min）、難治高血壓/電解質、不明原因或遺傳性腎病，第三期即應轉介。晚轉介（late referral）→ 緊急洗腎、住院與死亡率上升。
- RRT 衛教/準備：G4（eGFR <30）即開始討論 HD / PD / 移植、飲食、血管通路規劃（AVF 宜在透析前數月先建立成熟）。
- 模式選擇：HD 與 PD 無單一永遠優勝，需 shared decision-making（生活型態、共病、殘腎功能、自我照顧能力）。
💉 血液透析（Hemodialysis, HD）
透析劑量（Adequacy）
- 指標：spKt/V（single-pool）每週三次目標 ≥1.4、最低 ≥1.2（KDOQI 2015）；URR（尿素降低率）=(透析前−後尿素)/透析前 ×100%，目標 ≥65%。
- 影響清除：血流速、透析液流速、透析器表面積/KoA、透析時間、再循環；殘餘腎功能（Kru）可納入、有殘腎者劑量可酌減。
- Adequacy 不是越高越好；非三次/週者用 stdKt/V（目標 ~≥2.1–2.3/週）。
- 低 albumin 是透析死亡率的強預測因子（PEW 不能只靠 ESRD 病史診斷）。
血管通路（AVF）理學檢查
- 成熟 Rule of 6s：術後 ~6 週、流量 ≥600 mL/min、直徑 ≥6 mm、深度 ≤6 mm。
- Inflow（動脈/吻合口）狹窄：thrill↓、搏動↓、抬高手臂瘻管塌陷、augmentation 試驗減弱。
- Outflow（靜脈/中央）狹窄：瘻管脹滿、搏動增強（water-hammer/hyperpulsatile）、augmentation 增強、抬手不塌陷、近端/同側手臂水腫。
- 懷疑狹窄 → 杜卜勒超音波/瘻管攝影；顯著狹窄（>50% 併血流/壓力異常）行 PTA 氣球擴張。
透析中低血壓（Intradialytic hypotension, IDH）
- 機轉：超濾過快/乾體重過低 → 容積驟降、血漿再充填不足；自律神經失調；降壓藥；透析液（低鈉/低鈣/溫度高）；透析中進食（內臟充血）；心臟舒張功能差/心包填塞。
- 處置：Trendelenburg 體位 + 暫停超濾 + 生理食鹽水推注；調降超濾、重設乾體重、透析日延後降壓藥、冷透析液 35–36°C、適度提高透析液鈉/鈣、避免透析中進食、考慮 midodrine。
🧫 腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）
原理與併發症
- 原理：葡萄糖滲透梯度 → ultrafiltration（脫水）；溶質清除靠 diffusion（小分子）＋對流。
- 代謝併發症：葡萄糖吸收 → 高三酸甘油酯、體重增加、血糖↑；蛋白質流失；長期高糖致腹膜纖維化/ultrafiltration failure。改善：**icodextrin（等滲多醣）**取代部分高糖、生物相容性透析液。
PD 腹膜炎（最重要併發症）
- 診斷（≥2 項）：臨床症狀（腹痛/引流液混濁）、透析液 WBC >100/μL 且 PMN >50%（留腹 ≥2 小時）、培養陽性。Cloudy effluent until proven otherwise。
- 初始評估：effluent cell count/differential、Gram stain、culture（不是先拔管）。
- 常見菌：凝固酶陰性葡萄球菌、S. aureus（接觸汙染）；G(−)/Pseudomonas（導管相關）；多菌＋厭氧 → 疑腸穿孔（外科會診）；培養陰性淋巴球性 → 想 TB。
- 經驗治療：腹腔內（IP）抗生素涵蓋 G(+)＋G(−)（如第一代頭孢/vancomycin ＋ 第三代頭孢或 aminoglycoside），依培養調整。
- 拔管指徵：難治（治療 5 天無改善）、黴菌性、分枝桿菌、復發合併隧道感染、腸穿孔。
包覆性腹膜硬化（Encapsulating Peritoneal Sclerosis, EPS）
- 危險因子：PD 時間長（>5–8 年）、反覆/嚴重腹膜炎、高糖/高 GDP 透析液、停 PD 或移植後。
- 診斷：腸阻塞症狀 + CT（腹膜增厚鈣化、腸壁鈣化、腸袢被纖維膜包成「繭/cocoon」）；透析液多清澈（與腹膜炎鑑別）。
- 治療：停 PD 改 HD、營養支持（常需 TPN）、tamoxifen ± corticosteroid；嚴重腸阻塞需外科 enterolysis。
⚡ 急性腎損傷（AKI）的透析
- 緊急透析指徵（AEIOU）：Acidosis（pH<7.1 難矯正）、Electrolytes（難治高血鉀）、Intoxication（可透析毒物）、Overload（難治肺水腫）、Uremia（心包炎、腦病、出血）。
- 時機：無上述急症時，早期/加速透析不優於標準等待（STARRT-AKI、AKIKI）。
- 劑量：IHD Kt/V ~1.2 ×3/週 或 CRRT 流量 20–25 mL/kg/h；高強度不改善存活（ATN、RENAL）。
- 模式：血流動力學不穩 → CRRT（較少低血壓、穩定性佳，但較慢、需抗凝與 ICU 資源）；穩定 → IHD；兩者存活相當。
- 高鉀急救順序：calcium 穩定膜 → insulin/glucose、β-agonist 移鉀 → RRT 才真正排鉀。
💊 透析病人的藥物清除
- 可被 HD 清除（中毒可洗）：分子量小、水溶性、低蛋白結合、小 Vd → lithium、salicylate(aspirin)、methanol/ethylene glycol、theophylline、valproate、metformin(乳酸中毒)、aminoglycosides。
- 不可/難透析：digoxin（大 Vd → 用 anti-digoxin Fab）、phenytoin/warfarin（高蛋白結合）、TCA、長效 BZD、脂溶性 β-blocker。
- Vancomycin：低通量膜清除差，高通量膜可顯著清除（傳統考點以「常規不易清除」作答）。
- 腎排泄藥需依 eGFR 調量並 TDM（aminoglycoside、vancomycin、digoxin、lithium）。
🦴 透析 / 進展期 CKD 的共病管理
- CKD-MBD / 血管鈣化促進因子：高磷、高鈣、含鈣磷結合劑、高鈣透析液、過量活性 vit D、warfarin（抑制 MGP）、發炎、尿毒。
- 磷結合劑：血管鈣化或高鈣者首選非含鈣劑（sevelamer、lanthanum、ferric citrate、sucroferric oxyhydroxide）；含鈣劑需限總元素鈣。透析液鈣常 1.25–1.5 mmol/L 個別化。
- 血脂（statin）政策：未透析 ≥50 歲起始 statin（18–49 歲有 DM/CVD/高風險才用）；透析病人不新起始（4D、AURORA 陰性），透析前已用可續；移植受者建議使用。採 treat-and-forget（不設 LDL 目標、不常規追蹤）。
- 逆向流行病學（透析）：高 BP/高膽固醇/高 BMI 反呈保護；低值反預測高死亡（共病/惡病質標記）。CKD 超額 CV 死亡以 LVH、心衰、猝死、鈣化、CKD-MBD、貧血為機轉，心衰與猝死為大宗。
- 疫苗：HBV（劑量加倍如 40 µg，追 anti-HBs ≥10）、肺炎鏈球菌（PCV 後 PPSV23）、年度不活化流感；活性疫苗（MMR/水痘/活性 zoster）在嚴重免疫低下禁忌（改用非活性 RZV/Shingrix）。
- 營養/蛋白（KDOQI 2020）：未透析、無 DM：0.55–0.60 g/kg/day；有 DM：0.6–0.8，搭配足夠熱量（25–35 kcal/kg/day）；透析病人相反，需 1.0–1.2 g/kg/day。老年 CKD 勿只追求低蛋白（防 sarcopenia/PEW）。
🫁 腎臟移植（Kidney Transplantation）
- 存活優勢：相較長期透析通常較佳，但需適當病人選擇。
- 移植後常見死因：心血管、感染、惡性腫瘤。
- 台灣在地特色：移植後 malignancy 以泌尿上皮癌（urothelial carcinoma）為高頻重點（外國資料不可直接套用台灣 malignancy spectrum）。
- BK polyomavirus：進程 viruria → viremia → nephropathy → graft dysfunction；移植後第一年/高風險期監測 plasma BK viral load；治療 = 階梯式減免疫抑制（acyclovir/ganciclovir 非標準預防/治療）。
- Scleroderma renal crisis 後移植：透析依賴 ≥1–2 年仍未恢復者可移植，SRC 復發率低。
💡 Clinical Pearls
- AVF「抬手塌陷 + augmentation 弱」= inflow 狹窄；「脹滿 + augmentation 強」= outflow 狹窄。
- 混濁透析液先想 PD 腹膜炎；清澈透析液 + 腸阻塞 + 腹膜鈣化想 EPS。
- 中毒「洗得掉」記小分子/低蛋白結合/小 Vd（Li、salicylate、methanol、metformin）；digoxin 洗不掉用 Fab。
- 透析病人別新開 statin；但移植受者要用。
🎯 內專考點（依年份）
🎯 內專考點（104年）
🎯 內專考點（105年）
- PD vs HD：PD 靠葡萄糖滲透脫水、diffusion 清小分子；長期併發症含高 TG/蛋白流失/腹膜纖維化。 ﹝考 105-088﹞
- （跨主題）Scleroderma renal crisis：立即 captopril（即使 normotensive）、禁高劑量類固醇、anti-RNA pol III 危險因子；詳見 Scleroderma。 ﹝考 105-070﹞
🎯 內專考點（106年）
- CKD 轉介/RRT 衛教時機：eGFR <30（G4）務必轉介並開始 RRT 衛教與血管通路規劃；有蛋白尿/快速進展者第三期即轉介。 ﹝考 106-081﹞
🎯 內專考點（107年）
🎯 內專考點（108年）
🎯 內專考點（109年）
🎯 內專考點（110年）
- AKI 透析：無 AEIOU 急症時早透析不優於等待（STARRT-AKI/AKIKI）；高強度不改善存活（ATN/RENAL）；不穩→CRRT、穩定→IHD。 ﹝考 110-071﹞
🎯 內專考點（111年）
- AVF inflow 狹窄：搏動/thrill↓、抬手塌陷、augmentation 減弱 → 安排超音波/瘻管攝影 + PTA。 ﹝考 111-055﹞
- IDH 機轉/處置：容積驟降+再充填不足為主；冷透析液、延後降壓藥、midodrine。 ﹝考 111-066﹞
- PD 腹膜炎診斷/治療：WBC>100 且 PMN>50%、IP 抗生素涵蓋 G(+)/G(−)；多菌厭氧疑腸穿孔。 ﹝考 111-068﹞
- 可透析 vs 不可透析藥物：digoxin 洗不掉（Fab）；lithium/salicylate/aminoglycoside 可洗。 ﹝考 111-076﹞
- （跨主題）無症狀菌尿（ASB）：僅孕婦、泌尿黏膜出血手術前需篩治；腎移植 ≥1–2 月後不治；詳見 UTI。 ﹝考 111-061﹞
🎯 內專考點（112年）
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（114年）
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最後更新：2026-06-18（考試導向新建；整合 Dialysis-Tx 全 27 題考點 + KDIGO/KDOQI 原則）