🔍 Dialysis & Kidney Transplantation (RRT) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 KDIGO/KDOQI + 台灣腎臟醫學會現況；考試導向，涵蓋內專甄審 Dialysis-Tx 考點）
🩺 Renal replacement therapy（RRT）概論與時機
- 開始 dialysis 時機：依症狀與 metabolic/volume 問題（uremic symptoms、難治 hyperkalemia、acidosis、volume overload），不只看 eGFR 數字；asymptomatic 者早洗未必有利（IDEAL trial）。
- 轉介 nephrology：原則 eGFR <30（G4）務必轉介；但 eGFR <60 合併 proteinuria（ACR ≥300）、rapid progression（年降 ≥5 mL/min）、難治 hypertension/electrolyte、不明原因或 hereditary kidney disease，第三期即應轉介。晚轉介（late referral）→ emergent dialysis、hospitalization 與 mortality 上升。
- RRT 衛教/準備：G4（eGFR <30）即開始討論 HD / PD / transplant、diet、vascular access 規劃（AVF 宜在 dialysis 前數月先建立成熟）。
- 模式選擇：HD 與 PD 無單一永遠優勝，需 shared decision-making（lifestyle、comorbidity、residual renal function、self-care 能力）。
💉 Hemodialysis（HD）
Dialysis dose（Adequacy）
- 指標：spKt/V（single-pool）每週三次目標 ≥1.4、最低 ≥1.2（KDOQI 2015）；URR（urea reduction ratio）=(dialysis 前−後 urea)/dialysis 前 ×100%，目標 ≥65%。
- 影響 clearance：blood flow rate、dialysate flow rate、dialyzer surface area/KoA、dialysis time、recirculation；residual renal function（Kru）可納入、有 residual function 者劑量可酌減。
- Adequacy 不是越高越好；非三次/週者用 stdKt/V（目標 ~≥2.1–2.3/週）。
- 低 albumin 是 dialysis mortality 的強預測因子（PEW 不能只靠 ESRD 病史診斷）。
Vascular access（AVF）physical exam
- Maturation Rule of 6s：術後 ~6 週、flow ≥600 mL/min、diameter ≥6 mm、depth ≤6 mm。
- Inflow（artery/anastomosis）stenosis：thrill↓、pulse↓、抬高手臂 fistula 塌陷、augmentation 試驗減弱。
- Outflow（vein/central）stenosis：fistula 脹滿、pulsatility 增強（water-hammer/hyperpulsatile）、augmentation 增強、抬手不塌陷、proximal/ipsilateral arm edema。
- 懷疑 stenosis → Doppler ultrasound/fistulography；顯著 stenosis（>50% 併 flow/pressure 異常）行 PTA balloon angioplasty。
Intradialytic hypotension（IDH）
- 機轉：ultrafiltration 過快/dry weight 過低 → volume 驟降、plasma refilling 不足；autonomic dysfunction；antihypertensive；dialysate（low sodium/low calcium/溫度高）；dialysis 中進食（splanchnic congestion）；diastolic dysfunction/pericardial tamponade。
- 處置：Trendelenburg position + 暫停 ultrafiltration + normal saline 推注；調降 ultrafiltration、重設 dry weight、dialysis 日延後 antihypertensive、cool dialysate 35–36°C、適度提高 dialysate sodium/calcium、避免 dialysis 中進食、考慮 midodrine。
🧫 Peritoneal Dialysis（PD）
原理與併發症
- 原理：glucose osmotic gradient → ultrafiltration（脫水）；solute clearance 靠 diffusion（small solutes）＋ convection。
- Metabolic 併發症：glucose absorption → hypertriglyceridemia、weight gain、glucose↑；protein loss；長期 high glucose 致 peritoneal fibrosis/ultrafiltration failure。改善：**icodextrin（isotonic polyglucose）**取代部分 high-glucose、biocompatible dialysate。
PD peritonitis（最重要併發症）
- 診斷（≥2 項）：臨床症狀（abdominal pain/引流液混濁）、effluent WBC >100/μL 且 PMN >50%（dwell ≥2 小時）、culture 陽性。Cloudy effluent until proven otherwise。
- 初始評估：effluent cell count/differential、Gram stain、culture（不是先拔管）。
- 常見菌：coagulase-negative staphylococci、S. aureus（touch contamination）；G(−)/Pseudomonas（catheter-related）；polymicrobial＋anaerobes → 疑 bowel perforation（surgical consult）；culture-negative lymphocytic → 想 TB。
- Empirical 治療：intraperitoneal（IP）antibiotic 涵蓋 G(+)＋G(−)（如 first-generation cephalosporin/vancomycin ＋ third-generation cephalosporin 或 aminoglycoside），依 culture 調整。
- Catheter removal 指徵：refractory（治療 5 天無改善）、fungal、mycobacterial、復發合併 tunnel infection、bowel perforation。
Encapsulating Peritoneal Sclerosis（EPS）
- 危險因子：PD 時間長（>5–8 年）、反覆/嚴重 peritonitis、high-glucose/高 GDP dialysate、停 PD 或 transplant 後。
- 診斷：bowel obstruction 症狀 + CT（peritoneal thickening/calcification、bowel wall calcification、bowel loops 被 fibrous membrane 包成「cocoon」）；effluent 多清澈（與 peritonitis 鑑別）。
- 治療：停 PD 改 HD、nutritional support（常需 TPN）、tamoxifen ± corticosteroid；嚴重 bowel obstruction 需 surgical enterolysis。
⚡ Acute Kidney Injury（AKI）的 dialysis
- Emergent dialysis 指徵（AEIOU）：Acidosis（pH<7.1 難矯正）、Electrolytes（refractory hyperkalemia）、Intoxication（dialyzable toxins）、Overload（refractory pulmonary edema）、Uremia（pericarditis、encephalopathy、hemorrhage）。
- 時機：無上述急症時，early/accelerated dialysis 不優於標準等待（STARRT-AKI、AKIKI）。
- 劑量：IHD Kt/V ~1.2 ×3/週 或 CRRT flow 20–25 mL/kg/h；high-intensity 不改善 survival（ATN、RENAL）。
- 模式：hemodynamically unstable → CRRT（較少 hypotension、穩定性佳，但較慢、需 anticoagulation 與 ICU 資源）；穩定 → IHD；兩者 survival 相當。
- Hyperkalemia 急救順序：calcium 穩定 membrane → insulin/glucose、β-agonist shift K → RRT 才真正排 K。
💊 dialysis 病人的 drug clearance
- 可被 HD 清除（中毒可洗）：low molecular weight、water-soluble、low protein binding、小 Vd → lithium、salicylate(aspirin)、methanol/ethylene glycol、theophylline、valproate、metformin(lactic acidosis)、aminoglycosides。
- 不可/難 dialysis：digoxin（大 Vd → 用 anti-digoxin Fab）、phenytoin/warfarin（high protein binding）、TCA、long-acting BZD、lipophilic β-blocker。
- Vancomycin：low-flux membrane 清除差，high-flux membrane 可顯著清除（傳統考點以「常規不易清除」作答）。
- Renally-excreted 藥物需依 eGFR 調量並 TDM（aminoglycoside、vancomycin、digoxin、lithium）。
🦴 dialysis / advanced-stage CKD 的 comorbidity 管理
- CKD-MBD / vascular calcification 促進因子：hyperphosphatemia、hypercalcemia、calcium-containing phosphate binder、high-calcium dialysate、過量 active vit D、warfarin（抑制 MGP）、inflammation、uremia。
- Phosphate binder：vascular calcification 或 hypercalcemia 者首選 non-calcium binder（sevelamer、lanthanum、ferric citrate、sucroferric oxyhydroxide）；calcium-based binder 需限 total elemental calcium。dialysate calcium 常 1.25–1.5 mmol/L 個別化。
- Lipid（statin）政策：未 dialysis ≥50 歲起始 statin（18–49 歲有 DM/CVD/高風險才用）；dialysis 病人不新起始（4D、AURORA 陰性），dialysis 前已用可續；transplant 受者建議使用。採 treat-and-forget（不設 LDL 目標、不常規追蹤）。
- Reverse epidemiology（dialysis）：高 BP/高 cholesterol/高 BMI 反呈保護；低值反預測高死亡（comorbidity/cachexia 標記）。CKD 超額 CV 死亡以 LVH、heart failure、sudden death、calcification、CKD-MBD、anemia為機轉，heart failure 與 sudden death 為大宗。
- Vaccine：HBV（劑量加倍如 40 µg，追 anti-HBs ≥10）、pneumococcal（PCV 後 PPSV23）、年度 inactivated influenza；live vaccine（MMR/varicella/live zoster）在嚴重 immunocompromise 禁忌（改用 non-live RZV/Shingrix）。
- Nutrition/protein（KDOQI 2020）：未 dialysis、無 DM：0.55–0.60 g/kg/day；有 DM：0.6–0.8，搭配足夠熱量（25–35 kcal/kg/day）；dialysis 病人相反，需 1.0–1.2 g/kg/day。老年 CKD 勿只追求 low protein（防 sarcopenia/PEW）。
🫁 kidney transplant（Kidney Transplantation）
- Survival 優勢：相較長期 dialysis 通常較佳，但需適當病人選擇。
- transplant 後常見死因：cardiovascular、infection、malignancy。
- 台灣在地特色：transplant 後 malignancy 以 urothelial carcinoma 為高頻重點（外國資料不可直接套用台灣 malignancy spectrum）。
- BK polyomavirus：進程 viruria → viremia → nephropathy → graft dysfunction；transplant 後第一年/高風險期監測 plasma BK viral load；治療 = 階梯式減 immunosuppression（acyclovir/ganciclovir 非標準預防/治療）。
- Scleroderma renal crisis 後 transplant：dialysis 依賴 ≥1–2 年仍未恢復者可 transplant，SRC 復發率低。
💡 Clinical Pearls
- AVF「抬手塌陷 + augmentation 弱」= inflow stenosis；「脹滿 + augmentation 強」= outflow stenosis。
- 混濁 effluent 先想 PD peritonitis；清澈 effluent + bowel obstruction + peritoneal calcification 想 EPS。
- 中毒「洗得掉」記 low molecular weight/low protein binding/小 Vd（Li、salicylate、methanol、metformin）；digoxin 洗不掉用 Fab。
- dialysis 病人別新開 statin；但 transplant 受者要用。
🎯 內專考點（依年份）
🎯 內專考點（104年）
- 不加重 vascular calcification 的選擇：non-calcium phosphate binder（sevelamer 等）；calcium-based binder/high-calcium dialysate/過量 vit D/warfarin 反促 calcification。 ﹝考 104-070﹞
- Renally excreted 需調量、但過量無法 HD 清除者 = digoxin（大 Vd，解毒用 Fab）；lithium/salicylate/aminoglycoside 可洗。 ﹝考 104-071﹞
- EPS：長期 PD（>5–8 年）+ bowel obstruction + CT 見 peritoneal calcification 包覆 → 停 PD 改 HD、tamoxifen±steroid、必要時 surgery。 ﹝考 104-085﹞
🎯 內專考點（105年）
- PD vs HD：PD 靠 glucose osmosis 脫水、diffusion 清 small solutes；長期併發症含高 TG/protein loss/peritoneal fibrosis。 ﹝考 105-088﹞
- （跨主題）Scleroderma renal crisis：立即 captopril（即使 normotensive）、禁高劑量 corticosteroid、anti-RNA pol III 危險因子；詳見 Scleroderma。 ﹝考 105-070﹞
🎯 內專考點（106年）
- CKD 轉介/RRT 衛教時機：eGFR <30（G4）務必轉介並開始 RRT 衛教與 vascular access 規劃；有 proteinuria/快速進展者第三期即轉介。 ﹝考 106-081﹞
🎯 內專考點（107年）
- dialysis 病人 vaccine：HBV 劑量加倍+追 antibody、pneumococcal、年度 influenza；live vaccine 免疫低下禁忌。 ﹝考 107-074﹞
- 未 dialysis CKD protein：無 DM 0.55–0.60、有 DM 0.6–0.8 g/kg/day + 足夠熱量。 ﹝考 107-075﹞
- Statin 政策：未 dialysis ≥50 歲起始；dialysis 不新起始（4D/AURORA）；transplant 受者建議用。 ﹝考 107-080﹞
- Reverse epidemiology：dialysis 病人高 BP/cholesterol/BMI 反保護；CV 死亡以 heart failure/sudden death 為主。 ﹝考 107-084﹞
🎯 內專考點（108年）
🎯 內專考點（109年）
🎯 內專考點（110年）
- AKI dialysis：無 AEIOU 急症時 early dialysis 不優於等待（STARRT-AKI/AKIKI）；high-intensity 不改善 survival（ATN/RENAL）；不穩→CRRT、穩定→IHD。 ﹝考 110-071﹞
🎯 內專考點（111年）
- AVF inflow stenosis：pulse/thrill↓、抬手塌陷、augmentation 減弱 → 安排 ultrasound/fistulography + PTA。 ﹝考 111-055﹞
- IDH 機轉/處置：容積驟降+再充填不足為主；cool dialysate、延後 antihypertensive、midodrine。 ﹝考 111-066﹞
- PD peritonitis 診斷/治療：WBC>100 且 PMN>50%、IP antibiotic 涵蓋 G(+)/G(−)；polymicrobial anaerobes 疑 bowel perforation。 ﹝考 111-068﹞
- 可 dialysis vs 不可 dialysis 藥物：digoxin 洗不掉（Fab）；lithium/salicylate/aminoglycoside 可洗。 ﹝考 111-076﹞
- （跨主題）asymptomatic bacteriuria（ASB）：僅 pregnant women、urologic mucosal hemorrhage 手術前需篩治；kidney transplant ≥1–2 月後不治；詳見 UTI。 ﹝考 111-061﹞
🎯 內專考點（112年）
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（114年）
- CKD G3b + A3 照護：albuminuria 風險分層；renoprotection RAS blockade + SGLT2i ± finerenone/GLP-1；BP 量測標準化（KDIGO SBP<120）。 ﹝考 114-066﹞
- Septic shock 併 anuria+hyperkalemia+altered mental status：hemodynamically unstable → CRRT（穩定性佳、可排 K）優於 IHD。 ﹝考 114-067﹞
- CKD nutrition 指導：非 dialysis 約 0.6–0.8 g/kg/day、dialysis 1.0–1.2；老年勿只追 low protein（防 PEW/sarcopenia）。 ﹝考 114-069﹞
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最後更新：2026-06-18（考試導向新建；整合 Dialysis-Tx 全 27 題考點 + KDIGO/KDOQI 原則）