--- title: "Dialysis & Kidney Transplantation (RRT)" type: clinical-overview specialty: NEP tags: [dialysis, hemodialysis, peritoneal-dialysis, kidney-transplant, RRT, CKD-MBD, vascular-access] created: 2026-06-18 updated: "2026" exam_topic: Dialysis-Tx --- # 🔍 Dialysis & Kidney Transplantation (RRT) — Clinical Overview > ⚡ 資料更新至：2026（整合 KDIGO/KDOQI + 台灣腎臟醫學會現況；考試導向，涵蓋內專甄審 Dialysis-Tx 考點） --- ## 🩺 腎臟替代療法（RRT）概論與時機 - **開始透析時機**：依**症狀與代謝/容量問題**（尿毒症狀、難治高血鉀、酸中毒、容積過載），**不只看 eGFR 數字**；無症狀者早洗未必有利（IDEAL trial）。 - **轉介腎臟科**：原則 **eGFR <30（G4）務必轉介**；但 eGFR <60 合併蛋白尿（ACR ≥300）、快速進展（年降 ≥5 mL/min）、難治高血壓/電解質、不明原因或遺傳性腎病，**第三期即應轉介**。**晚轉介（late referral）→ 緊急洗腎、住院與死亡率上升**。 - **RRT 衛教/準備**：**G4（eGFR <30）即開始**討論 HD / PD / 移植、飲食、**血管通路規劃（AVF 宜在透析前數月先建立成熟）**。 - **模式選擇**：HD 與 PD **無單一永遠優勝**，需 **shared decision-making**（生活型態、共病、殘腎功能、自我照顧能力）。 --- ## 💉 血液透析（Hemodialysis, HD） ### 透析劑量（Adequacy） - 指標：**spKt/V（single-pool）每週三次目標 ≥1.4、最低 ≥1.2**（KDOQI 2015）；**URR（尿素降低率）=(透析前−後尿素)/透析前 ×100%，目標 ≥65%**。 - 影響清除：血流速、透析液流速、透析器表面積/KoA、透析時間、再循環；**殘餘腎功能（Kru）可納入**、有殘腎者劑量可酌減。 - **Adequacy 不是越高越好**；非三次/週者用 **stdKt/V（目標 ~≥2.1–2.3/週）**。 - **低 albumin 是透析死亡率的強預測因子**（PEW 不能只靠 ESRD 病史診斷）。 ### 血管通路（AVF）理學檢查 - **成熟 Rule of 6s**：術後 ~6 週、流量 ≥600 mL/min、直徑 ≥6 mm、深度 ≤6 mm。 - **Inflow（動脈/吻合口）狹窄**：thrill↓、搏動↓、**抬高手臂瘻管塌陷**、**augmentation 試驗減弱**。 - **Outflow（靜脈/中央）狹窄**：瘻管**脹滿、搏動增強（water-hammer/hyperpulsatile）**、**augmentation 增強**、抬手不塌陷、近端/同側手臂水腫。 - 懷疑狹窄 → 杜卜勒超音波/瘻管攝影；顯著狹窄（>50% 併血流/壓力異常）行 **PTA 氣球擴張**。 ### 透析中低血壓（Intradialytic hypotension, IDH） - **機轉**：超濾過快/乾體重過低 → 容積驟降、血漿再充填不足；自律神經失調；降壓藥；透析液（低鈉/低鈣/溫度高）；**透析中進食（內臟充血）**；心臟舒張功能差/心包填塞。 - **處置**：Trendelenburg 體位 + 暫停超濾 + 生理食鹽水推注；調降超濾、重設乾體重、**透析日延後降壓藥**、**冷透析液 35–36°C**、適度提高透析液鈉/鈣、避免透析中進食、考慮 midodrine。 --- ## 🧫 腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD） ### 原理與併發症 - **原理**：**葡萄糖滲透梯度 → ultrafiltration（脫水）**；溶質清除靠 **diffusion（小分子）＋對流**。 - **代謝併發症**：葡萄糖吸收 → **高三酸甘油酯、體重增加、血糖↑**；**蛋白質流失**；長期高糖致腹膜纖維化/ultrafiltration failure。改善：**icodextrin（等滲多醣）**取代部分高糖、生物相容性透析液。 ### PD 腹膜炎（最重要併發症） - **診斷（≥2 項）**：臨床症狀（腹痛/引流液混濁）、**透析液 WBC >100/μL 且 PMN >50%**（留腹 ≥2 小時）、培養陽性。**Cloudy effluent until proven otherwise**。 - **初始評估**：effluent **cell count/differential、Gram stain、culture**（不是先拔管）。 - **常見菌**：凝固酶陰性葡萄球菌、S. aureus（接觸汙染）；G(−)/Pseudomonas（導管相關）；**多菌＋厭氧 → 疑腸穿孔（外科會診）**；培養陰性淋巴球性 → 想 TB。 - **經驗治療**：**腹腔內（IP）抗生素涵蓋 G(+)＋G(−)**（如第一代頭孢/vancomycin ＋ 第三代頭孢或 aminoglycoside），依培養調整。 - **拔管指徵**：難治（治療 5 天無改善）、黴菌性、分枝桿菌、復發合併隧道感染、腸穿孔。 ### 包覆性腹膜硬化（Encapsulating Peritoneal Sclerosis, EPS） - **危險因子**：**PD 時間長（>5–8 年）**、反覆/嚴重腹膜炎、高糖/高 GDP 透析液、**停 PD 或移植後**。 - **診斷**：腸阻塞症狀 + **CT**（腹膜增厚鈣化、腸壁鈣化、腸袢被纖維膜包成「繭/cocoon」）；透析液多**清澈**（與腹膜炎鑑別）。 - **治療**：**停 PD 改 HD**、營養支持（常需 TPN）、**tamoxifen ± corticosteroid**；嚴重腸阻塞需**外科 enterolysis**。 --- ## ⚡ 急性腎損傷（AKI）的透析 - **緊急透析指徵（AEIOU）**：**A**cidosis（pH<7.1 難矯正）、**E**lectrolytes（難治高血鉀）、**I**ntoxication（可透析毒物）、**O**verload（難治肺水腫）、**U**remia（心包炎、腦病、出血）。 - **時機**：**無上述急症時，早期/加速透析不優於標準等待**（STARRT-AKI、AKIKI）。 - **劑量**：IHD Kt/V ~1.2 ×3/週 或 **CRRT 流量 20–25 mL/kg/h**；**高強度不改善存活**（ATN、RENAL）。 - **模式**：**血流動力學不穩 → CRRT**（較少低血壓、穩定性佳，但較慢、需抗凝與 ICU 資源）；**穩定 → IHD**；兩者存活相當。 - **高鉀急救順序**：calcium 穩定膜 → insulin/glucose、β-agonist 移鉀 → **RRT 才真正排鉀**。 --- ## 💊 透析病人的藥物清除 - **可被 HD 清除（中毒可洗）**：**分子量小、水溶性、低蛋白結合、小 Vd** → **lithium、salicylate(aspirin)、methanol/ethylene glycol、theophylline、valproate、metformin(乳酸中毒)、aminoglycosides**。 - **不可/難透析**：**digoxin（大 Vd → 用 anti-digoxin Fab）**、phenytoin/warfarin（高蛋白結合）、TCA、長效 BZD、脂溶性 β-blocker。 - **Vancomycin**：低通量膜清除差，**高通量膜可顯著清除**（傳統考點以「常規不易清除」作答）。 - 腎排泄藥需依 eGFR 調量並 **TDM**（aminoglycoside、vancomycin、digoxin、lithium）。 --- ## 🦴 透析 / 進展期 CKD 的共病管理 - **CKD-MBD / 血管鈣化促進因子**：高磷、高鈣、**含鈣磷結合劑**、高鈣透析液、過量活性 vit D、**warfarin（抑制 MGP）**、發炎、尿毒。 - **磷結合劑**：血管鈣化或高鈣者**首選非含鈣劑**（sevelamer、lanthanum、ferric citrate、sucroferric oxyhydroxide）；含鈣劑需限總元素鈣。透析液鈣常 **1.25–1.5 mmol/L** 個別化。 - **血脂（statin）政策**：未透析 **≥50 歲起始 statin**（18–49 歲有 DM/CVD/高風險才用）；**透析病人不新起始**（4D、AURORA 陰性），透析前已用可續；**移植受者建議使用**。採 **treat-and-forget（不設 LDL 目標、不常規追蹤）**。 - **逆向流行病學（透析）**：**高 BP/高膽固醇/高 BMI 反呈保護；低值反預測高死亡**（共病/惡病質標記）。CKD 超額 CV 死亡以 **LVH、心衰、猝死、鈣化、CKD-MBD、貧血**為機轉，**心衰與猝死為大宗**。 - **疫苗**：**HBV（劑量加倍如 40 µg，追 anti-HBs ≥10）**、肺炎鏈球菌（PCV 後 PPSV23）、年度不活化流感；**活性疫苗（MMR/水痘/活性 zoster）在嚴重免疫低下禁忌**（改用非活性 RZV/Shingrix）。 - **營養/蛋白**（KDOQI 2020）：**未透析、無 DM：0.55–0.60 g/kg/day；有 DM：0.6–0.8**，搭配足夠熱量（25–35 kcal/kg/day）；**透析病人相反，需 1.0–1.2 g/kg/day**。**老年 CKD 勿只追求低蛋白**（防 sarcopenia/PEW）。 --- ## 🫁 腎臟移植（Kidney Transplantation） - **存活優勢**：相較長期透析通常較佳，但需適當病人選擇。 - **移植後常見死因**：**心血管、感染、惡性腫瘤**。 - **台灣在地特色**：移植後 malignancy **以泌尿上皮癌（urothelial carcinoma）為高頻**重點（**外國資料不可直接套用台灣 malignancy spectrum**）。 - **BK polyomavirus**：進程 **viruria → viremia → nephropathy → graft dysfunction**；移植後第一年/高風險期監測 **plasma BK viral load**；治療 = **階梯式減免疫抑制**（acyclovir/ganciclovir 非標準預防/治療）。 - **Scleroderma renal crisis 後移植**：透析依賴 ≥1–2 年仍未恢復者可移植，SRC 復發率低。 --- ## 💡 Clinical Pearls - AVF「抬手塌陷 + augmentation 弱」= inflow 狹窄；「脹滿 + augmentation 強」= outflow 狹窄。 - 混濁透析液先想 PD 腹膜炎；清澈透析液 + 腸阻塞 + 腹膜鈣化想 EPS。 - 中毒「洗得掉」記小分子/低蛋白結合/小 Vd（Li、salicylate、methanol、metformin）；digoxin 洗不掉用 Fab。 - 透析病人別新開 statin；但移植受者要用。 --- ## 🎯 內專考點（依年份） > [!question]+ 🎯 內專考點（104年） > - **不加重血管鈣化的選擇**：非含鈣磷結合劑（sevelamer 等）；含鈣劑/高鈣透析液/過量 vit D/warfarin 反促鈣化。 ﹝考 [104-070](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-070)﹞ > - **腎排泄需調量、但過量無法 HD 清除者 = digoxin**（大 Vd，解毒用 Fab）；lithium/salicylate/aminoglycoside 可洗。 ﹝考 [104-071](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-071)﹞ > - **EPS**：長期 PD（>5–8 年）+ 腸阻塞 + CT 見腹膜鈣化包覆 → 停 PD 改 HD、tamoxifen±steroid、必要時手術。 ﹝考 [104-085](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-085)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（105年） > - **PD vs HD**：PD 靠葡萄糖滲透脫水、diffusion 清小分子；長期併發症含高 TG/蛋白流失/腹膜纖維化。 ﹝考 [105-088](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=105-088)﹞ > - **（跨主題）Scleroderma renal crisis**：立即 captopril（即使 normotensive）、禁高劑量類固醇、anti-RNA pol III 危險因子；詳見 [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/scleroderma-mixed-ctd/scleroderma-mixed-ctd_overview|Scleroderma]]。 ﹝考 [105-070](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=105-070)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（106年） > - **CKD 轉介/RRT 衛教時機**：eGFR <30（G4）務必轉介並開始 RRT 衛教與血管通路規劃；有蛋白尿/快速進展者第三期即轉介。 ﹝考 [106-081](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-081)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（107年） > - **透析病人疫苗**：HBV 劑量加倍+追抗體、肺炎鏈球菌、年度流感；活性疫苗免疫低下禁忌。 ﹝考 [107-074](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-074)﹞ > - **未透析 CKD 蛋白**：無 DM 0.55–0.60、有 DM 0.6–0.8 g/kg/day + 足夠熱量。 ﹝考 [107-075](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-075)﹞ > - **Statin 政策**：未透析 ≥50 歲起始；**透析不新起始**（4D/AURORA）；移植受者建議用。 ﹝考 [107-080](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-080)﹞ > - **逆向流行病學**：透析病人高 BP/膽固醇/BMI 反保護；CV 死亡以心衰/猝死為主。 ﹝考 [107-084](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-084)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（108年） > - **RRT 原則**：啟動依症狀非單看 eGFR；adequacy 非越高越好；**低 albumin 是死亡強預測子**；HD/PD 需共同決策。 ﹝考 [108-080](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-080)﹞ > - **台灣腎移植**：存活優於透析；死因 CV/感染/癌；**malignancy 以泌尿上皮癌為在地重點**。 ﹝考 [108-082](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-082)﹞ > - **BK virus**：viruria→viremia→nephropathy；監測血漿 BK load；治療＝階梯式減免疫抑制（非 acyclovir）。 ﹝考 [108-084](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-084)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（109年） > - **PD 腹膜炎初評**：混濁引流液先做 cell count/differential + Gram stain + culture（不是先拔管）。 ﹝考 [109-083](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=109-083)﹞ > - **HD adequacy**：Kt/V、URR、症狀與電解質綜合判斷；ESRD 貧血看 Hb/iron/ESA；PEW 需 albumin+營養評估。 ﹝考 [109-084](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=109-084)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（110年） > - **AKI 透析**：無 AEIOU 急症時早透析不優於等待（STARRT-AKI/AKIKI）；高強度不改善存活（ATN/RENAL）；不穩→CRRT、穩定→IHD。 ﹝考 [110-071](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-071)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（111年） > - **AVF inflow 狹窄**：搏動/thrill↓、抬手塌陷、augmentation 減弱 → 安排超音波/瘻管攝影 + PTA。 ﹝考 [111-055](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-055)﹞ > - **IDH 機轉/處置**：容積驟降+再充填不足為主；冷透析液、延後降壓藥、midodrine。 ﹝考 [111-066](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-066)﹞ > - **PD 腹膜炎診斷/治療**：WBC>100 且 PMN>50%、IP 抗生素涵蓋 G(+)/G(−)；多菌厭氧疑腸穿孔。 ﹝考 [111-068](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-068)﹞ > - **可透析 vs 不可透析藥物**：digoxin 洗不掉（Fab）；lithium/salicylate/aminoglycoside 可洗。 ﹝考 [111-076](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-076)﹞ > - **（跨主題）無症狀菌尿（ASB）**：僅孕婦、泌尿黏膜出血手術前需篩治；**腎移植 ≥1–2 月後不治**；詳見 [[Infectious disease(INF)/urinary-tract-infections/urinary-tract-infections_overview|UTI]]。 ﹝考 [111-061](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-061)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（112年） > - **透析劑量定義**：spKt/V（≥1.4，最低 ≥1.2）與 URR（≥65%）；殘腎功能可納入。 ﹝考 [112-072](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-072)﹞ > - **（跨主題）顯影劑相關 AKI 預防**：等張晶體液水化為核心；NAC/bicarbonate/預防性透析無效；詳見 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview|AKI]]。 ﹝考 [112-064](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-064)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（113年） > - **（跨主題）TMA 鑑別**：MAHA+血小板低→驗 ADAMTS-13（<10% TTP）；正常找 STEC-HUS/aHUS（eculizumab，先打腦膜炎雙球菌疫苗）；惡性高血壓亦可致 TMA。詳見 [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/post-infectious-gn/post-infectious-gn_overview|GN]]。 ﹝考 [113-055](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-055)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（114年） > - **CKD G3b + A3 照護**：albuminuria 風險分層；腎保護 RAS blockade + SGLT2i ± finerenone/GLP-1；血壓量測標準化（KDIGO SBP<120）。 ﹝考 [114-066](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-066)﹞ > - **敗血性休克無尿+高鉀+意識改變**：血流動力學不穩 → **CRRT**（穩定性佳、可排鉀）優於 IHD。 ﹝考 [114-067](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-067)﹞ > - **CKD 營養指導**：非透析約 0.6–0.8 g/kg/day、透析 1.0–1.2；老年勿只追低蛋白（防 PEW/sarcopenia）。 ﹝考 [114-069](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-069)﹞ --- ## 🔗 相關筆記 - [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview|Chronic Kidney Disease (CKD)]] - [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview|Acute Kidney Injury (AKI)]] - [[Nephrology(NEP)/acid-base-disturbances/acid-base-disturbances_overview|Acid-Base Disturbances]] --- 最後更新：2026-06-18（考試導向新建；整合 Dialysis-Tx 全 27 題考點 + KDIGO/KDOQI 原則）