🔬 IgA Nephropathy（IgAN）/ IgA Vasculitis（IgAV/HSP）
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline（Kidney Int 2025） ⚡ 資料更新至：2026（KDIGO 2025 guideline；新增 iptacopan / atrasentan FDA 核准）
🔑 核心概念
- IgA nephropathy (IgAN)：最常見的原發性 GN（全球），台灣/亞洲尤其常見
- 病理：mesangial IgA deposits → 補體活化 → 腎炎症
- IgA Vasculitis（IgAV，舊稱 Henoch-Schönlein Purpura / HSP）：IgAN + 全身性血管炎（皮膚、關節、腸道侵犯）
- 🆕 KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline 重大更新：治療典範轉向早期、機轉導向——除支持治療外，新增 sparsentan（dual ERA/ARB） 與 complement / endothelin 標靶藥（iptacopan、atrasentan）作為高風險 IgAN 選項
📊 流行病學
- 好發：男性 > 女性（2:1）；peak incidence 20s–30s
- 亞洲人發病率高於西方人
- 可在 post-infectious（特別是上呼吸道感染後 1–3 天） 出現 gross hematuria（synpharyngitic hematuria）
- 誘發：mucosal infections → 異常 IgA（galactose-deficient IgA1, Gd-IgA1）→ 免疫複合物 → 沉積於 mesangium
🩺 臨床表現
| 表現 | 比例 | 說明 |
|---|---|---|
| Asymptomatic microscopic hematuria | 30–40% | 偶然發現 |
| Gross hematuria 1–3 d after URI | 10–15% | 幾乎是 IgAN 特徵性表現 |
| Chronic GN（progressive renal insufficiency） | 10% | 緩慢進展 |
| Nephrotic syndrome | 5% | 較少見 |
| RPGN | <5% | 少見但急重 |
Asymptomatic Glomerular Hematuria（非感染性血尿）
- 定義：glomerular origin 的血尿 ± 蛋白尿，無腎功能不全或全身性疾病
- DDx：IgAN（最常見）、Alport syndrome（X-linked：deafness + renal failure）、Thin basement membrane nephropathy（autosomal dominant，benign）
IgAV（HSP）= 系統性 IgAN + 血管炎
- 三聯症：紫癜性皮疹（palpable purpura，下肢/臀部）+ 關節炎 + 腹痛
- 腎臟侵犯：約 50%，病理同 IgAN
- 多見於兒童；成人病程較重
- Complement：nl C3（正常 C3），±↑ IgA
🔬 診斷
主要檢查
- UA + 尿沉渣：dysmorphic RBCs、RBC casts（glomerular origin 確認）
- UPCR / 24-hr urine protein（量化蛋白尿）
- 血液：Scr、BUN、eGFR；C3/C4（IgAN 通常正常）；± serum IgA（約 50% ↑，特異性低）
- 腎切片（確診 gold standard）：
- 光鏡：mesangial proliferation ± 新月體
- IF：IgA dominant mesangial deposits（essential finding）± IgG、IgM、C3
- EM：mesangial electron-dense deposits
Oxford MEST-C Classification（預後預測）
| 病變 | 說明 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| M | Mesangial hypercellularity | M1 → 較差預後 |
| E | Endocapillary hypercellularity | 活性病變 |
| S | Segmental glomerulosclerosis | 慢性病變 |
| T | Tubular atrophy/interstitial fibrosis | T1/T2 → 顯著差預後 |
| C | Crescents | 活性病變 |
💊 治療（🆕 KDIGO 2025 更新；2026 新藥到位）
治療目標
- 蛋白尿 < 0.5 g/day（理想 <0.3 g/day）
- eGFR 穩定（不持續下降）
風險分層（KDIGO 2025）
| 風險 | 定義 | 5年 ESRD 風險 |
|---|---|---|
| 低風險 | eGFR >60, 蛋白尿 <0.5 g/day | <5% |
| 中風險 | eGFR 30–60 or 蛋白尿 0.5–1 g/day | 5–25% |
| 高風險 | eGFR <30 or 蛋白尿 >1 g/day | >25% |
Step 1：全部患者的基礎治療
- RAASi（ACEi / ARB）：降蛋白尿、保護腎功能（目標 UPCR <1 g/g，若耐受可進一步降低）
- SGLT-2 inhibitor（如 dapagliflozin）：🆕 KDIGO 2024/2025 推薦，腎保護 + 降蛋白尿
- BP 控制：目標 <130/80 mmHg
- 生活型態：戒菸、限鈉飲食、控制體重
Step 2：中至高風險的特異性治療
KDIGO 2025 與近年 FDA 核准帶來四類可降蛋白尿 / 改變病程的標靶藥：ERA（sparsentan、atrasentan）、補體抑制（iptacopan）、腸道靶向類固醇（Nefecon）、系統性類固醇。多為臨床試驗的 interim proteinuria endpoint 取得 accelerated approval，長期 eGFR / kidney-failure outcome 仍在累積。
🆕 Sparsentan（Filspari）— KDIGO 2025 建議（2B）
- 雙重受體拮抗劑：AT1 receptor + endothelin-A receptor (ERA) antagonist（單分子 dual ERA/ARB）
- FDA 2024 年完全核准（先 2023 accelerated approval）
- PROTECT trial：
- Interim 36 週（Lancet 2023;401:1584）：vs. irbesartan，UPCR 相對多降 41%
- 2 年 final（Lancet 2023;402:2077-2090）：110 週時蛋白尿較 irbesartan 低約 40%，且 eGFR chronic slope 較緩（-2.7 vs -3.8 mL/min/1.73m²/yr）
- KDIGO 2025 推薦：有進展風險的 IgAN → 可用 sparsentan，但不可與 RAS inhibitor 併用，應取代之
- 副作用：低血壓、肝毒性（需監測 LFTs，REMS）、致畸胎性、體液滯留
🆕 Atrasentan（Vanrafia）— 選擇性 ERA（FDA 2025）
- 選擇性 endothelin-A (ETA) receptor antagonist（≠ sparsentan 的 dual 機轉，不含 ARB 成分 → 可與 RASi / SGLT2i 併用）
- FDA 2025-04 accelerated approval（降低 primary IgAN proteinuria）
- ALIGN trial（NEJM 2025;392:544-554）：interim 36 週，UPCR 較 placebo 多降 36.1 個百分點（atrasentan -38.1% vs placebo -3.1%）；體液滯留略增但無 heart failure / 嚴重水腫
- 適應症：biopsy-proven IgAN，UPCR ≥1 g/day，eGFR ≥30，已用最大耐受 RASi
🆕 Iptacopan（Fabhalta）— alternative complement 抑制（FDA 2024）
- 口服 factor B inhibitor，抑制 alternative complement pathway（IgAN mesangial C3 沉積之機轉）
- FDA 2024-08 accelerated approval（第一個用於 primary IgAN 的補體抑制劑）
- APPLAUSE-IgAN trial（NEJM 2025;392:531-543）：interim 9 個月，24h UPCR 較 placebo 多降 38.3%；未見額外感染風險
- 用藥前須完成 encapsulated organism（meningococcus 等）疫苗接種（補體抑制劑共通注意事項）
Oral Budesonide（Nefecon / Tarpeyo）— 腸道靶向類固醇
- 靶向 release in ileum（Peyer’s patch）→ ↓ 黏膜 Gd-IgA1 產生
- FDA 2021 批准（2023 完全核准）；適應症：UPCR ≥1.5 g/g 的進展風險 IgAN
- 副作用：類固醇相關但系統副作用較低（靶向）
- NefIgArd phase 3 trial（Lancet 2023;402:859-870）：9 個月 budesonide → 顯著降蛋白尿且保存 eGFR vs. placebo
Systemic Corticosteroids
- KDIGO 2025：保留高風險且有活性病變患者（UPCR >1–2 g/g，新月體，eGFR 進展中）
- 副作用考量（感染、代謝）限制了廣泛使用
- STOP-IgAN、TESTING 試驗：皮質類固醇降低蛋白尿，但可能增加感染風險
特殊情況
- RPGN + 新月體 IgAN：pulse steroids ± CYC（急症治療，同其他 RPGN）
- IgAV（HSP）腎炎：輕度 → 支持治療；中重度 → steroids ± immunosuppression（同 IgAN）
📈 預後
- 整體：20–30% 在 20 年內進展至 ESRD（原引用 CJASN 2023;6:727 卷期格式可疑，待查證）
- 最重要的不良預後指標：
- 持續蛋白尿 >1 g/day
- 腎功能不全（↑Scr）
- HTN
- Oxford T score T1/T2（組織學）
- 台灣/亞洲患者：預後相對不差，但需長期追蹤
- IgAV 成人：腎預後較兒童差（需積極治療）
⚠️ Clinical Pearls
-
URI 後 1–3 天 gross hematuria → IgAN 直到證明相反：synpharyngitic hematuria（同步發作）高度特異，不同於 PSGN（潛伏期 1–3 週）。
-
🆕 IgAN 進入「標靶治療」時代：除 sparsentan（dual ERA/ARB）外，2024–2025 又有兩個新機轉藥 FDA 核准——iptacopan（Fabhalta，口服 factor B / alternative complement 抑制，2024-08） 與 atrasentan（Vanrafia，選擇性 ETA 拮抗，2025-04），皆以 interim proteinuria endpoint 取得 accelerated approval。KDIGO 2025 對有進展風險者建議在優化支持治療後加上這些標靶藥；注意 sparsentan 須取代（不可併用）RASi，atrasentan / iptacopan 則可與 RASi、SGLT2i 併用。
-
C3 正常是 IgAN 的特點：IgAN 中補體 C3/C4 通常正常（≠ MPGN/PSGN/SLE 補體↓），若 C3 明顯↓ 要考慮其他診斷。
-
SGLT-2i 是必加的基礎用藥：無論風險高低，ACR ≥200 mg/g 的 IgAN 患者都應加 SGLT-2i（EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD 顯示腎保護效果）。
-
IgAN 確診需要腎切片：臨床表現可高度懷疑，但 definitive diagnosis 仍需 bx（IgA dominant mesangial deposits on IF）。
🔗 相關筆記
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Glomerular Disease | MGH | 2026 |
| 🆕 Guideline | KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for IgAN & IgAV | Kidney Int | 2025 |
| 🆕 RCT | PROTECT interim: sparsentan vs irbesartan（36 wk） | Lancet 2023;401:1584. PMID: 37015244 | 2023 |
| 🆕 RCT | PROTECT 2-yr final: sparsentan vs irbesartan | Lancet 2023;402:2077-2090. PMID: 37931634 | 2023 |
| 🆕 RCT | APPLAUSE-IgAN: iptacopan vs placebo | N Engl J Med 2025;392:531-543. PMID: 39453772 | 2025 |
| 🆕 RCT | ALIGN: atrasentan vs placebo | N Engl J Med 2025;392:544-554. PMID: 39460694 | 2025 |
| RCT | NefIgArd: targeted-release budesonide（Nefecon） | Lancet 2023;402:859-870. PMID: 37591292 | 2023 |
📎 PubMed-derived 引用（APPLAUSE-IgAN DOI；ALIGN DOI；PROTECT 2-yr DOI；PROTECT interim DOI；NefIgArd DOI）。
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（新增 iptacopan/atrasentan、修正 sparsentan/NefIgArd 引用）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2025