🔬 Post-infectious GN / Infection-related GN
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2021 Glomerular Diseases + Semin Nephrol 2024 / Paediatr Int Child Health 2017 review ⚡ 資料更新至：2026
🔑 核心概念
- Infection-related GN（IRGN）/ Post-infectious GN（PIGN）：infection 誘發的 immune complex（IC）沉積於 glomeruli → complement activation → proliferative GN
- 屬於 Immune complex GN（IF 呈 granular staining）；典型 pathology 為 acute diffuse proliferative GN（endothelial + mesangial proliferation + neutrophil infiltration）
- 最典型 etiology：Group A β-hemolytic Streptococcus（PSGN），但實際上多種 bacteria/virus 皆可引起
- 名詞演變：children 多為「infection 後」（post-infectious，有 latent period、infection 已痊癒）；adults（尤其 elderly/DM/immunocompromised）多為「infection 當下進行中」（→ 用 infection-related GN，IRGN 一詞更貼切，因 infection 常仍活躍）
📈 Epidemiology
- Epidemiology 板塊位移（近 20 年）：children 典型 PSGN 在已開發國家下降（developed ~6/100,000/yr vs developing ~24/100,000/yr）；adult IRGN 病例增加，且 Staphylococcus 相關已與 strep 相關並駕齊驅。
- Adult IRGN 好發族群：elderly、diabetes、alcohol use、IV drug use、malignancy、immunosuppression；常合併活躍 infection source（skin/soft tissue、bone-joint、endocardium、deep abscess、lung）。
- Children PSGN 預後佳但並非完全無害：童年一次 PSGN 是日後 CKD 的 risk factor（長期追蹤研究）。
🧬 Pathophysiology
- 抗原來源（PSGN 兩大 nephritogenic antigen）：
- NAPlr（nephritis-associated plasmin receptor，本質為 streptococcal GAPDH）
- SPeB（streptococcal pyrogenic exotoxin B，cationic cysteine proteinase）
- 兩者皆與 plasmin 結合、沉積於 glomeruli，主要活化 alternative complement pathway（亦有 lectin pathway 參與）→ 故 C3↓、C4 多正常。
- 機轉：circulating IC 沉積 ± in-situ IC 形成 + complement activation → neutrophil 募集、endothelial/mesangial proliferation。
- EM 特徵性 subepithelial “humps”（上皮側駝峰狀 electron-dense deposits）= IRGN/PSGN 標誌。
- 對比 IgAN：PSGN 為 IC 沉積（latent period 型）；IgAN 為 mesangial IgA、synpharyngitic（infection 同步）。
📊 主要類型
1. Post-Streptococcal GN（PSGN）— 最典型
| 特徵 | 說明 |
|---|---|
| 致病菌 | Group A β-hemolytic Strep（pharyngitis or impetigo） |
| Latent period | pharyngitis 後 1–3 週；skin infection 後 3–6 週 |
| 年齡 | children > adults |
| Complement | ↓ C3（特徵性，C4 通常正常）→ 活化 alternative pathway |
| Serology | ASLO ↑（pharyngitis 後），anti-DNase B ↑（skin infection 後） |
2. Staphylococcus-related GN（IRGN）
- 多見於 adult diabetic patient 或 immunosuppression 者
- 常見 etiology：bacteremia、skin/soft tissue infections、urinary tract infection
- Complement：↓ C3，有時 C4 也降
- 注意：IgA dominant 的 Staph IRGN 存在（IF 與 IgAN 類似，需鑑別）
3. Endocarditis-associated GN
- subacute bacterial endocarditis（SBE）→ 持續 bacteremia → immune complex 沉積
- 特徵：fever、⊕ blood cultures、valvular disease、↓ C3
- IF：granular Ig deposits（Staph 等）
- 治療：針對 endocarditis（antibiotics），GN 通常隨 infection 控制而好轉
4. 其他 Infection-related GN
| Pathogen | 備註 |
|---|---|
| Hepatitis C（HCV） | 常透過 cryoglobulinemia → MPGN pattern |
| Hepatitis B（HBV） | Membranous nephropathy（children），MPGN（adults） |
| HIV | Collapsing FSGS（最典型）；HIVAN |
| ”Shunt” nephritis | shunt infection（Staph epidermidis）→ IC GN |
🩺 臨床表現
典型 PSGN（children）— Acute nephritic syndrome
- latent period 是診斷關鍵：
- pharyngitis 後 1–3 週（典型 ~10–14 天）
- impetigo / pyoderma 後 3–6 週
- 此 latent period 把 PSGN 與 IgAN 的 synpharyngitic（infection 同時或 <2 天）區分開
- 典型五聯表現（nephritic 為主）：
- hematuria（gross hematuria 呈 cola-colored / tea-colored urine、或 microscopic）
- edema（periorbital、晨起最明顯）
- hypertension（HTN）（sodium-water retention）
- Oliguria + ↑ BUN/Cr（AKI）
- proteinuria 多為 sub-nephrotic（<3.5 g/d；少數可達 nephrotic-range）
- 多為 self-limited，尤其 children；hematuria/proteinuria 可殘留數月，但 GFR 多恢復。
Adult IRGN
- 表現可不典型，indolent / chronic 病程或重疊活躍 infection 症狀（fever、bacteremia）常見。
- Diabetic patient：易被誤診為 diabetic nephropathy（但 IRGN 有 hematuria/RBC casts、low complement、無 retinopathy → 警訊）。
- Endocarditis：需同時評估全身 infection 症狀、murmur、embolic 徵象。
- Adult IRGN 可呈 RPGN（含 crescents），少數需區分 ANCA-associated（IRGN 偶可 ANCA 偽陽，需謹慎）。
🔬 診斷
血液檢查
- CBC（anemia、leukocytosis）
- Scr、BUN、eGFR
- Complement：C3 ↓（典型 PSGN 6–8 週後 C3 應恢復正常）；C4 通常正常（alternative pathway）
- ASLO titer（anti-streptolysin O）：pharyngitis 後 ↑（Se ~80%）
- Anti-DNase B：skin infection 後更有用（Se >90%）
- Blood culture（排除 endocarditis, bacteremia）
- HBV/HCV serology、HIV（排除其他 infection）
- ANA、anti-dsDNA（排除 SLE）
- Cryoglobulin（排除 cryoglobulinemia）
Urinalysis
- UA + urine sediment：dysmorphic RBCs、RBC casts、WBC casts
- Spot UPCR
診斷要點（高分）
- Latent period：pharyngitis 後 1–3 週 / skin infection 後 3–6 週 → 強烈支持 PSGN（≠ synpharyngitic 的 IgAN）。
- complement C3↓、C4 正常（alternative pathway）；C3 應於 6–8 週內恢復正常 → 這是「典型 PSGN」的時間指標。
- Streptococcal serology：
- ASO（anti-streptolysin O）：pharyngitis 後↑（skin infection 因脂質抑制 ASO 反應 → sensitivity 低）。
- anti-DNase B：impetigo 後更可靠；合併多種 strep antibody（streptozyme panel）可提升 sensitivity。
- 病史證據：近期 pharyngitis/pyoderma、culture 或 antibody 陽性。
Renal biopsy（indication）
- complement C3 超過 8 週仍不恢復（典型 PSGN 6–8 週恢復；持續 low complement → 改想 C3G / MPGN / lupus）
- renal function 持續惡化、RPGN 樣病程（不符合 self-limited）
- nephrotic-range proteinuria 持續、或診斷不確定
- adult patient（預後較差、診斷常需 pathology 確認）
- pathology 三聯：
- LM：acute diffuse proliferative & exudative GN（endothelial + mesangial proliferation、neutrophil infiltration）
- IF：granular C3 ± IgG（粗顆粒沿 capillary wall/mesangium，“starry sky” / “garland” / “mesangial” 三型）
- EM：subepithelial “humps”（駝峰，PSGN/IRGN 特徵性）
- 註：Staph 相關 IRGN 常呈 IgA-dominant（IF 以 IgA 為主），易與 IgAN 混淆。
Low-complement GN 鑑別（高分工具）
| 疾病 | C3 | C4 | complement 路徑 / 關鍵線索 |
|---|---|---|---|
| PSGN / IRGN（典型） | ↓ | 正常 | alternative；6–8 週 C3 恢復、subepithelial humps |
| C3 glomerulopathy（C3GN/DDD） | ↓ | 正常 | alternative 失調；C3 持續↓ >8 週、IF 幾乎純 C3 |
| Lupus nephritis | ↓ | ↓ | classical；ANA/anti-dsDNA(+)、“full-house” IF |
| Cryoglobulinemic GN（多 HCV） | ↓ | ↓↓（不成比例更低） | classical 大量消耗；RF↑、cryoglobulin(+) |
| MPGN（IC 型） | ↓ | ±↓ | tram-track/double contour、subendothelial deposits |
📚 內專考點區（114/113/112/111/110 年，可折疊）
以下為歷年內專相關考點整理，屬補充工具，臨床核心請以上方各區為準。各 callout 預設折疊以免喧賓奪主，需要時再展開。
🎯 內專考點（114年）
- 典型 PIGN 情境題：URI 後約 2 週出現 nephritic syndrome（microscopic hematuria、proteinuria、pretibial/ankle edema、HTN、Cr 上升）+ low C3 + ANCA(−)/anti-GBM(−) → 最可能 PIGN/PSGN。鑑別：IgAN 為 synpharyngitic（infection 同時或 <2 天）且 C3 多正常；HSP/IgA vasculitis 有 palpable purpura、abdominal pain、arthralgia、complement 多正常；FSGS 多為 nephrotic-range proteinuria；GPA/Wegener 多 ANCA(+) 且 complement 低不典型。 ﹝考 114-056﹞
- Urine cast 鑑別（高分工具）：RBC casts + dysmorphic RBCs → glomerulonephritis/vasculitis；muddy brown granular casts → ATN；WBC casts → pyelonephritis 或 interstitial nephritis；fatty casts + Maltese crosses → nephrotic syndrome / lipiduria；hyaline casts 見於 dehydration/exercise/diuretics（非特異）；waxy casts → advanced CKD。 ﹝考 114-058﹞
- DKD vs non-diabetic kidney disease（NDKD）鑑別：支持 DKD = 長 diabetes 病程、proliferative retinopathy、漸進式 albuminuria/eGFR 下降；NDKD 警訊 = 短病程、無 retinopathy、突發 nephrotic syndrome、glomerular hematuria/RBC casts、renal function 快速惡化。proteinuria 嚴重度本身最沒有鑑別價值（DKD 與 membranous/FSGS 皆可重度 proteinuria）；需確診時靠 renal biopsy。 ﹝考 114-076﹞
- RAAS 路徑（圖題）：JG cells 分泌 renin → 將 angiotensinogen 切成 angiotensin I → ACE 轉成 angiotensin II（活化 AT1 → vasoconstriction）→ 刺激 adrenal zona glomerulosa 分泌 aldosterone（促 Na 再吸收、K/H 排泄）。ACEi 阻斷 Ang I→II；ARB 阻斷 Ang II 的 AT1 receptor。 ﹝考 114-068﹞
💊 治療
核心原則：IRGN/PSGN 以 supportive care 為主 + 處理 infection source；無證據支持常規 immunosuppression（KDIGO 2021）。
PSGN（children 典型）— supportive care 為主
- volume/BP 管理（sodium-water retention 為主因）：
- salt restriction + water restriction
- Loop diuretics（如 furosemide）控制 edema/HTN/volume overload
- HTN 加用 CCB（如 amlodipine）等；acute 期 RAAS 阻斷劑須留意 hyperkalemia/AKI
- Dialysis：severe AKI / 難治 hyperkalemia / volume overload 時橋接（多為暫時性）。
- Antibiotics：清除殘餘 strep、防止傳播（家戶接觸者）；不能逆轉已發生的 GN。
- 仍有活躍 strep infection 時：penicillin V/G 或 amoxicillin；penicillin allergy → macrolide（劑量依年齡/體重，需查證）。
- 不需 immunosuppression（self-limited）；crescentic/RPGN 重症才個案考慮 corticosteroid（證據薄弱，KDIGO 未常規建議）。
- 預後：children >95% 完全恢復；adults 預後較差，相當比例殘留 HTN / proteinuria / CKD。
Adult IRGN（尤其 Staph 相關）
- 關鍵 = 根治 infection source：適當且足療程 antibiotics、debridement/abscess drainage、移除 infected device。
- 避免誤用 corticosteroid：IgA-dominant Staph IRGN 若被當作 IgAN/HSP 給 steroid → 可能惡化（infection 未控）；先確認有無活躍 infection source。
- 預後較差：elderly、diabetes為進展 ESRD/死亡的獨立 risk factor（pooled analysis）。
Endocarditis-associated GN
- 治療 endocarditis（足療程 IV antibiotics ± valve surgery）→ GN 多隨 infection 控制好轉。
- 必要時 renal biopsy 確認診斷（granular Ig/C3 deposits、可有 crescents）。
- Steroids 通常無效/不建議；治療重心在 infection 本身。
HCV-related GN（見 MPGN / Cryoglobulinemia 筆記）
- DAA（direct-acting antivirals）清除 HCV 為核心 → GN 多改善；重症（cryoglobulinemic、RPGN）可加 rituximab ± plasma exchange。
📈 預後
| 族群 | 預後 |
|---|---|
| Children PSGN | 優良，>95% 完全恢復 |
| Adult PSGN | 較差，30–40% 有持續 HTN / 輕度 proteinuria |
| Elderly / DM IRGN | chronic renal insufficiency 風險高 |
| C3 持續不恢復 | 懷疑 C3 glomerulopathy 或 MPGN |
⚠️ Clinical Pearls
-
C3 ↓ + latent period 1–3 週 post-strep → PSGN：這是 immune complex（alternative complement pathway）激活的特徵，C4 通常正常（≠ SLE/Cryoglobulinemia 的 C3+C4 都↓）。
-
C3 8 週仍不恢復 = 非典型：PSGN 的 C3 應在 6–8 週內恢復正常。若持續 low C3 → 考慮 MPGN、C3 glomerulopathy、SLE 等，需 renal biopsy。
-
Adult IRGN vs. IgAN：Staphylococcus IRGN 可出現 IgA-dominant IF pattern，易誤診為 IgAN。鑑別點：IRGN 有活躍 infection source、complement↓、EM 有 subepithelial/subendothelial deposits。
-
Synpharyngitic hematuria = IgAN：症狀與 infection 同步或 <2 天出現 → IgAN（mesangial IgA）。latent period 1–3 週 → PSGN（immune complex）。
🎯 內專考點（110年）
- 「C4 不成比例低於 C3」的 low-complement nephritis → cryoglobulinemia：中年女性、pretibial edema、Cr 1.7、C3、C4 皆低且 C4 下降更明顯、無 HBV/HCV → classical pathway 被 cryoglobulin immune complex 大量消耗，最支持 cryoglobulinemic GN（pathology 多為 MPGN pattern）。對照：PSGN/C3 glomerulopathy 走alternative pathway（C3↓、C4 多正常）；lupus nephritis 多 C3、C4 同步下降且需 ANA/anti-dsDNA 支持。應驗 cryoglobulin、RF（常↑）、HCV、immunofixation electrophoresis；治療針對病因（HCV→DAA）±immunosuppression/rituximab。 ﹝考 110-057﹞
- chronic interstitial nephritis 的臨床表現：以tubular dysfunction為主——Fanconi syndrome（proximal tubule：glucosuria/aminoaciduria/phosphaturia/proximal RTA）、anemia（interstitial EPO 細胞受損，常較同 GFR 的 glomerulopathy 早出現）、concentrating ability↓（polyuria/nocturia、isosthenuria）、normal AG hyperchloremic RTA。不屬於 interstitial disease：high AG metabolic acidosis、nephrotic syndrome（後者屬 glomerular disease，interstitial disease 多為輕度 tubular proteinuria <1–2 g/d）。常見 etiology：analgesic nephropathy、lithium、CNI、aristolochic acid/中草藥、heavy metal、Sjögren、myeloma、chronic obstruction。 ﹝考 110-066﹞
- asymptomatic isolated glomerular hematuria → 先追蹤觀察：年輕健康男性、單次 painless hematuria、renal function 正常、proteinuria 極輕（150 mg/d <0.5 g/d）、BP 正常、無 RBC cast、complement/ANA/ANCA/hepatitis 皆陰、影像正常、有少許 dysmorphic RBC → 最適當是定期追蹤 BP/UACR/eGFR，而非立即 renal biopsy、genetic testing、經驗 corticosteroid 或 urology 轉診。renal biopsy/積極評估的危險特徵：proteinuria >0.5–1 g/d、eGFR 下降、hypertension、RBC cast、systemic disease、family history。dysmorphic RBC 指向 glomerular source（非 urinary tract source）。 ﹝考 110-068﹞
- membranous nephropathy（MN）renal function 正常時「不應一確診就立即 immunosuppression」：68 歲 MN、nephrotic syndrome、renal function 正常、PLA2R antibody 與組織染色皆陰 → 依 KDIGO 應先最佳 supportive care（RAS 阻斷）並風險分層、觀察 spontaneous remission，而非立即啟動 cyclophosphamide+corticosteroid 交替（Ponticelli 屬高/極高風險或支持無效者）。其餘正確：PLA2R 陰性更要找 secondary etiology（malignancy screening、HBV screening）；MN 是 nephrotic syndrome 中thromboembolism 風險最高者（albumin <2.0–2.5 g/dL 且 hemorrhage 風險低可考慮預防性 anticoagulation）；持續 nephrotic-range proteinuria（6 個月）是進展 renal failure 的最強預測因子。 ﹝考 110-069﹞
- tubuloglomerular feedback（TGF）與 SGLT2i 機轉：macula densa 經 NKCC2 感知 distal tubule Na/Cl ↑ → 釋放 adenosine（A1 receptor）→ afferent arteriole vasoconstriction → single-nephron GFR 下降（負回饋）。SGLT2i 抑制 proximal Na/glucose reabsorption → 到達 macula densa 的 Na/Cl 增加 → 經 TGF 收縮 afferent arteriole → 降低 hyperfiltration（腎保護核心機轉）。常見陷阱：renin 由afferent arteriole juxtaglomerular cell 分泌（非 efferent）；angiotensin II 優先收縮 efferent arteriole 維持 GFR。 ﹝考 110-072﹞
- CKD/IgA nephropathy 女性懷孕合併 hypertension → ACEI 最不適合：懷孕禁用 ACEI/ARB/aliskiren（阻斷胎兒 RAS → oligohydramnios、胎兒 renal dysgenesis/anuria、skull/lung hypoplasia、growth restriction，即 ACEI fetopathy），且 ACEI 並不能預防 pre-eclampsia。妊娠安全 antihypertensive：methyldopa、labetalol、long-acting nifedipine、hydralazine。pre-eclampsia 高危者預防用低劑量 aspirin（孕 12–16 週起）；備孕/確認懷孕應停 RAS 阻斷劑。 ﹝考 110-076﹞
🎯 內專考點（113年）
- low-complement nephritis 鑑別（高分工具）：C3、C4「皆」↓ → HCV cryoglobulinemic GN、lupus nephritis、post-infectious/endocarditis-related GN（classical pathway）；僅 C3↓、C4 正常 → 典型 PSGN/PIGN、C3 glomerulopathy（alternative pathway）。HCV 病人出現 nephrotic-range proteinuria+microscopic hematuria+low complement → 最支持 HCV-related cryoglobulinemic GN，pathology 多為 MPGN（type I）；查 HCV RNA、cryoglobulin、RF↑，治療核心是 DAA 清除 HCV，重症可加 rituximab±plasma exchange。 ﹝考 113-060﹞
- membranous nephropathy（MN）— anti-PLA2R 與 spontaneous remission 預測：primary MN 約 70% anti-PLA2R(+)，complement 正常（與 low-complement GN 對比）。serum anti-PLA2R antibody 陰性或滴度快速下降 → 免疫已靜止、高 spontaneous remission rate、預後佳（immunologic remission 常先於 proteinuria remission）；高滴度持續 → remission rate 低、復發風險高。KDIGO 2021 依 proteinuria/eGFR/antibody titer 做風險分層，低危先 supportive care（RAAS 阻斷）觀察 spontaneous remission，中高危才用 immunosuppression（rituximab、cyclophosphamide+corticosteroid、CNI）。 ﹝考 113-067﹞
- IgA nephropathy — synpharyngitic hematuria：upper respiratory infection當下 1–2 天內 gross hematuria（與 PSGN「infection 後 1–3 週」不同），urine sediment 見 dysmorphic RBC/RBC cast、complement 正常；治療以 RAAS 阻斷 + SGLT2i 控制 proteinuria 為基礎。〔最新進展：KDIGO 2025 IgAN proteinuria 目標收緊至 <0.5（理想 <0.3）g/d，並納入靶向釋放型 budesonide（Nefecon）、SGLT2i、endothelin receptor antagonist（sparsentan/atrasentan）；考年正解依 KDIGO 2021 不變〕。 ﹝考 113-065﹞
- obesity-related glomerulopathy / fatty kidney：pathology 常為 glomerulomegaly ± perihilar FSGS，臨床多為sub-nephrotic proteinuria、無 edema/hypoalbuminemia。確立可降 proteinuria/護腎的措施 = weight loss（lifestyle → anti-obesity drug → bariatric surgery）+ RAAS 阻斷；GLP-1 RA、SGLT2i 在 proteinuric CKD 護腎角色擴大中，但於此情境當年非確立適應症。 ﹝考 113-059﹞
- 妊娠期 hypertension（chronic hypertension 合併妊娠）：自 2022 CHAP trial 後，mild chronic hypertension 懷孕即應治療，目標 <140/90（舊觀念「≥160/110 才治療」已修正）。安全 antihypertensive = labetalol、緩釋 nifedipine、methyldopa；ACEI/ARB/aliskiren 懷孕禁忌（teratogenic、oligohydramnios），atenolol 不建議。pre-eclampsia 高危者（chronic hypertension、前胎 pre-eclampsia、kidney disease、diabetes、autoimmune、multiple gestation）→ 低劑量 aspirin，孕 12–16 週起服至生產。 ﹝考 113-057﹞
- Weil’s disease（severe leptospirosis）：台灣地方流行（接觸鼠尿/污水、農漁業）。「jaundice（direct bilirubin 顯著）+ AKI + bleeding tendency + myalgia/conjunctival suffusion」多器官表現要警覺。治療：重症 → IV penicillin G 1.5 MU Q6h 或 ceftriaxone 1–2 g QD ×約 7 天；輕症 doxycycline 100 mg BID；可能出現 Jarisch-Herxheimer 反應。AKI 機轉含直接 tubular/interstitial injury，非單純 prerenal，常需 dialysis 支持。 ﹝考 113-061﹞
- hepatorenal syndrome（HRS-AKI）：cirrhosis+ascites，AKI 在停 diuretics + albumin 1 g/kg/day（最多 100 g）×2 天擴容後仍無反應，且無 shock、無 nephrotoxin/contrast、尿無 protein、FENa 極低（常 <0.1%）、無 hydronephrosis。一線 terlipressin + albumin（或 noradrenaline+albumin），根本治療為liver transplantation。鑑別：ATN 之 FENa 多 >2% 且有 muddy brown granular cast。 ﹝考 113-068﹞
🎯 內專考點（112年）
- lupus nephritis（LN）serology 與分型：已知 SLE 病人新發 nephrotic-range proteinuria + renal function 惡化 + hypertension → 首想 active LN。serology 典型為 ANA(+)（screening 幾乎都陽）、anti-dsDNA(+) 且 titer 追蹤 disease activity + complement C3/C4 ↓；anti-Sm specificity 高。LN 屬 immune complex nephritis、ANCA 通常陰性（ANCA(+)→ pauci-immune vasculitis）；cryoglobulinemia 非 LN 典型（較見於 HCV-MPGN）。ISN/RPS 分型：III(focal)、IV(diffuse，最常見且最嚴重)、V(membranous，nephrotic syndrome)；proliferative（III/IV±V）induction = corticosteroid + MMF 或低劑量 IV cyclophosphamide（Euro-Lupus），KDIGO 2024 可加 belimumab 或 voclosporin。 ﹝考 112-059﹞
- diabetic nephropathy pathology = nodular glomerulosclerosis（Kimmelstiel-Wilson nodule）：長期 DM + microvascular complication（如peripheral sensory neuropathy/vibration sense 減弱、retinopathy）+ proteinuria（foamy urine）+ renal function 下降 → biopsy 最可能見 mesangial matrix expansion 形成的 PAS 陽性 nodule（Kimmelstiel-Wilson）、GBM thickening、afferent/efferent arteriole hyalinosis。鑑別陷阱：interstitial inflammation→AIN；double contour/tram-track→MPGN；immune complex 沉積→LN/PSGN/IgA；GBM splitting→Alport。無 retinopathy、急速 eGFR 下降、hematuria/RBC cast → 須懷疑 non-diabetic kidney disease、考慮 renal biopsy。 ﹝考 112-063﹞
- malignancy-associated membranous nephropathy（secondary membranous nephropathy）：成人nephrotic syndrome（proteinuria >3.5 g/day、hypoalbuminemia、hyperlipidemia/fatty cast、edema）+ weight loss + smoking + solid tumor（尤其 lung cancer、colon cancer） → 最可能 secondary MN（tumor antigen-antibody immune complex 沉積於 subepithelial）；治癌後 renal disease 常改善。MN etiology 分primary（anti-PLA2R(+) 約 70–80%）vs secondary（malignancy、HBV、SLE Class V、drug 如 NSAID/gold salt）；PLA2R 陰性 + 年長/smoking/weight loss → 積極 screening solid tumor。MN 併發症：renal vein thrombosis 等 thromboembolism 風險高（antithrombin III 流失）。鑑別：IgA nephropathy 以 hematuria 為主；MPGN 多 low complement；RPGN 為急速 renal failure+RBC cast。 ﹝考 112-069﹞
- CKD 延緩進展的 afferent/efferent arteriole 機轉（陷阱題）：ACEi/ARB → 抑制 angiotensin II 對 efferent arteriole 的收縮 → efferent vasodilation，降低 intraglomerular pressure 與 hyperfiltration（≠ 收縮 afferent arteriole）；**SGLT2i → 抑制 proximal tubule Na reabsorption，經 tubuloglomerular feedback 收縮 afferent arteriole（afferent vasoconstriction）**降 hyperfiltration。四大腎保護支柱：RAAS 阻斷 + SGLT2i（eGFR ≥20 可起始）+ finerenone（T2DM、K⁺ ≤4.8、eGFR ≥25）+ 控糖控壓；ACEi+ARB 不併用（ONTARGET：惡化 renal outcome、增 hyperkalemia/AKI）。 ﹝考 112-056﹞
🎯 內專考點（111年）
- microhematuria 2020 AUA/SUFU 風險分層：先分流——dysmorphic RBC / RBC cast / proteinuria → glomerular source（走 nephrology、非找 tumor）；確認為 urologic hematuria 後依年齡、性別、smoking history、hematuria 程度分低/中/高風險。高風險（≥60 歲、>25 RBC/HPF、曾有 gross hematuria、重度 smoking）→ cystoscopy + CT urography 排除 urothelial carcinoma/renal cell carcinoma；中風險 → cystoscopy + renal ultrasound；低風險（如 <50 歲女、不 smoking）→ 重複 urinalysis/shared decision-making。MH 定義為合格 urine sediment ≥3 RBC/HPF（dipstick 陽性須 microscopy 確認）。〔最新進展：2025 AUA/SUFU 已修訂，仍以風險分層為架構；111 年作答依 2020 版〕 ﹝考 111-058﹞
- lupus nephritis（LN）處置與監測重點：Class IV（diffuse proliferative）合併 crescent = active 進展指標，須積極 induction therapy（高劑量 corticosteroid + MMF 或 low-dose IV cyclophosphamide〔Euro-Lupus〕）以免進展為 RPGN/fibrosis。陷阱：Class I/II 預後好，不應為「預防進展」就常規給中高劑量 corticosteroid；antiphospholipid antibody 陽性增 TMA/thrombosis 風險，但 anticoagulation 不能治療 LN 本身（LN 需 immunosuppression）；追蹤 activity 看 anti-dsDNA↑、C3/C4↓、proteinuria、eGFR——ANA 不用於監測療效；rituximab/tacrolimus 屬難治/輔助，當年非首選、未證實優於標準 induction。〔最新進展：KDIGO 2024 與 ACR/EULAR 將 belimumab、voclosporin 納入 proliferative LN 初始治療〕 ﹝考 111-060﹞
- IgA nephropathy（IgAN）分階段治療決策：① supportive care 優先——最大耐受劑量 RAASi + BP 達標（±SGLT2i），觀察 ≥3–6 個月。② 最佳 supportive care 後仍proteinuria ≥1 g/day 且進展（Cr 上升）屬高風險 → 依 KDIGO 2021，在告知 infection 等風險後加 6 個月療程口服 glucocorticoid（約 0.4 mg/kg/day）（TESTING 試驗：減少 renal event 但增嚴重 adverse effect，宜用減量方案）。陷阱：fish oil、tonsillectomy 非一線常規；SGLT2i 是加在 RAASi 之上而非取代；IV methylprednisolone pulse + azathioprine 保留給 crescentic/RPGN。 ﹝考 111-062﹞
- focal segmental glomerulosclerosis（FSGS）pathology 判讀：LM 見部分 glomeruli（focal）、部分 segment（segmental）sclerosis scar，其餘正常 = FSGS；obesity是 secondary FSGS 常見成因（常 perihilar variant），可表現 nephrotic-range proteinuria 但edema/hypoalbuminemia 相對輕、進展較緩。鑑別：MCD LM 正常（靠 EM foot process effacement）；membranous 為 GBM diffuse thickening + subepithelial spikes；RPGN 見 crescent + active urine sediment。secondary/obesity 型治療以 **RAASi + weight loss + BP 控制（±SGLT2i）**為主，非首選 immunosuppression。 ﹝考 111-071﹞
🔗 相關筆記
- Glomerular Disease 總覽
- IgA Nephropathy（synpharyngitic vs latent period 鑑別）
- C3 Glomerulopathy（C3 持續↓ >8 週的鑑別）
- Lupus Nephritis（C3+C4 同降的 low-complement GN）
- Urinalysis（RBC casts / dysmorphic RBC）
📚 Key References
- Rovin BH, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4):753-779. PMID: 34556300
- Iyengar A, et al. Infection-Related Glomerulonephritis in Children and Adults. Semin Nephrol 2024;43(5):151469. PMID: 38242806
- Balasubramanian R, Marks SD. Post-infectious glomerulonephritis. Paediatr Int Child Health 2017;37(4):240-247. PMID: 28891413
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- Oda T, Yoshizawa N. Factors Affecting the Progression of Infection-Related Glomerulonephritis to Chronic Kidney Disease. Int J Mol Sci 2021;22(2):905. PMID: 33477598
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- Satoskar AA, et al. Henoch-Schönlein purpura-like presentation in IgA-dominant Staphylococcus infection-associated glomerulonephritis — a diagnostic pitfall. Clin Nephrol 2013;79(4):302-312. PMID: 23320971
- Pocket Medicine 9th Ed. — Glomerular Disease（MGH, 2022）
原 footer 曾引 CJASN 2018;13:128（IRGN in adults）與 CJASN 2017;12:677（Staph-related GN）；此環境 PubMed 未能比對到確切卷頁，卷頁/PMID 需查證，已暫以上述可查證文獻取代。
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後審閱：2026-06-23（補核心臨床：病生理/潛伏期/complement 恢復/病理 IF-EM/low-complement 鑑別/治療；UpToDate 引用改為可查證文獻+PMID）｜ 來源：KDIGO 2021 + Semin Nephrol 2024 + Pocket Medicine 9th Ed.