🔬 Lupus Nephritis（狼瘡性nephritis）
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 Lupus Nephritis Update ⚡ 資料更新至：2026
🔑 核心概念
- Lupus Nephritis（LN）：SLE 的 renal involvement，immune complex 沉積於 glomeruli
- 約 50–60% SLE 患者在病程中出現 renal involvement
- SLE 中 kidney 是影響存活的關鍵器官之一
- IF 特徵：“Full house” — IgA + IgG + IgM + C3 + C1q 全部 positive
- WHO / ISN-RPS classification 分六類（class I–VI）
- 🆕 KDIGO 2024 重大更新：voclosporin + MMF 三聯療法成為新選項
📊 ISN/RPS Classification（2003, updated 2018）
| Class | pathology | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Class I | Minimal mesangial LN | 通常無症狀，不需免疫治療 |
| Class II | Mesangial proliferative LN | 輕度 proteinuria/hematuria，無需積極治療 |
| Class III | Focal proliferative LN（<50% glomeruli） | 需免疫治療，預後中等 |
| Class IV | Diffuse proliferative LN（≥50% glomeruli） | 最嚴重，最需積極治療；renal survival 最差（若不治療） |
| Class V | Membranous LN | Nephrotic syndrome pattern；有時與 III/IV 混合 |
| Class VI | Advanced sclerosing LN（>90% sclerosis） | 末期 lesion，通常進展至 ESRD |
Class III/IV = 增殖型（proliferative）= 最需積極 immunosuppression Class V = 膜性（membranous）= 主要 nephrotic presentation
🩺 臨床表現
Renal 症狀（依 class）
| Class | 典型表現 |
|---|---|
| III/IV | Nephritic syndrome：hematuria（RBC casts）、proteinuria、HTN、AKI；可有 RPGN |
| V | Nephrotic syndrome：大量 proteinuria、edema、hypoalbuminemia |
| V + III/IV 混合 | Mixed nephrotic + nephritic |
全身 SLE 症狀（同時評估）
- arthritis、malar rash（蝴蝶斑）、photosensitivity、oral ulcer
- serositis（pleuritis、pericarditis）
- 血液：hemolytic anemia、thrombocytopenia、leukopenia
- nerve：seizures、psychosis
- complement ↓ C3/C4（活性 SLE 的指標）
🔬 診斷
血液（SLE activity markers）
- Scr / BUN / eGFR
- ANA（positive in >95% SLE）
- Anti-dsDNA Ab：高度特異（~70% SLE），titer 與疾病活性相關
- Anti-Sm Ab：高度特異（30%），但較少與 nephritis 相關
- C3/C4：↓（活性 SLE + lupus nephritis）
- CBC（hemolytic anemia、thrombocytopenia）
- Direct Coombs test
- Anti-phospholipid Ab（lupus anticoagulant、anti-cardiolipin、anti-β2GP1）
- SPEP（排除 dysproteinemia）
尿液
- UA + sediment：dysmorphic RBCs、RBC casts（class III/IV）
- Spot UPCR 或 24-hr urine protein（量化）
renal biopsy（LN 分類必要）
- light microscopy：依 class — mesangial proliferation（II）→ focal（III）→ diffuse（IV）→ membranous pattern（V）
- IF：
- “Full house” pattern：IgA + IgG + IgM + C3 + C1q → SLE 幾乎特有
- Class V：subepithelial granular deposits（類似 primary MN 但 IgG1–3 dominant, not IgG4）
- EM：多種 deposits（subepithelial, subendothelial, mesangial）；“fingerprint” pattern 在 cryoglobulinemia-related 可見
💊 治療（🆕 KDIGO 2024）
Class I/II — 無需 immunosuppression kidney治療
- 治療 SLE 全身症狀（hydroxychloroquine 維持）
- RAASi（若有 proteinuria）
Class III/IV — 積極 immunosuppression
induction緩解（Induction）— 3–6 個月
選擇 1（首選）：Mycophenolate mofetil（MMF）+ steroids（CJASN 2017;12:825）
- MMF 2–3 g/day（分次）+ Prednisolone 0.5–1 mg/kg/day（逐漸 taper）
- 亞洲人群 MMF 效果良好
選擇 2：Low-dose Cyclophosphamide（Euro-Lupus protocol）+ steroids
- CYC 500 mg IV q2wk × 6 doses + methylprednisolone 750 mg IV × 3
- 與高劑量 CYC 等效，副作用較少
🆕 選擇 3（Add-on）：Voclosporin（CNI）+ MMF + low-dose steroids（三聯療法）
- AURORA trial（Lancet 2021;397:2070）：voclosporin 23.8% complete renal response vs. 12.5%（standard）
- KDIGO 2024：可考慮 voclosporin + MMF + low-dose pred 作為中重度 LN induction選項
- 副作用：BP↑、nephrotoxicity（監測 Scr）
🆕 Belimumab（anti-BLyS）+ MMF + steroids：
- BLISS-LN trial：belimumab 加在 standard therapy 上改善 renal 預後（NEJM 2020;383:1117）
- KDIGO 2024 推薦：可加在 MMF + steroids 上作為輔助
🆕 KDIGO 2024 觀念轉變 — 傾向「初始即三聯」：對 active class III/IV LN，現在建議 induction 即用 MMF（或 low-dose CYC）+ low-dose steroids + 第三藥（CNI/voclosporin 或 belimumab 二擇一），而非先單用 MMF 不夠才加藥。三聯可提高 complete renal response、加速 proteinuria 下降、降低 steroid 累積劑量。選 CNI（voclosporin/tacrolimus）vs belimumab 視 proteinuria 程度、renal function、blood pressure、合併症與 extra-renal SLE 活性個別化決定。
維持緩解（Maintenance）— ≥3 年
- MMF 1–2 g/day（首選，CJASN 2017;12:825）
- Hydroxychloroquine（HCQ）：ALL SLE patients 應維持（減少復發、保護 renal function）
- AZA（azathioprine）：替代，尤其懷孕計劃者
- Prednisolone 逐漸降至最低有效劑量（目標 <5 mg/day）
Class V（Pure Membranous LN）
induction（proteinuria >3 g/day）：
- Voclosporin + MMF + low-dose prednisolone（三聯療法，AURORA trial subgroup）
- 或 Tacrolimus + MMF + steroids
- 或 Rituximab + MMF（KDIGO 2024 建議）
- 傳統：MMF + prednisolone
維持：MMF + HCQ
Class VI
- 準備 renal replacement therapy（dialysis / transplantation）
- 最小 immunosuppression（以降低 infection 風險）
📈 預後
- Class IV（治療後）：5 年 renal survival 70–80%（現代免疫治療）
- Class V：5–10 年 renal survival >80%
- 復發是最重要的挑戰，維持 HCQ + MMF 減少復發
- ESRD 危險因素：hypertension、大量 proteinuria 持續、renal insufficiency、class III/IV + crescents
⚠️ Clinical Pearls
-
“Full house” IF = SLE，直到證明相反：renal biopsy IF 見到 IgA + IgG + IgM + C3 + C1q 全 positive（全家桶）→ 高度懷疑 SLE，送 ANA + anti-dsDNA + C3/C4。
-
Class IV = kidney科急症（相對）：Diffuse proliferative LN 若不治療 → 迅速 ESRD。確診後盡快啟動induction治療，不要拖延。
-
🆕 三聯療法改變 Class V 治療：Voclosporin + MMF + low-dose steroids 在 AURORA trial 中顯著提高 complete renal response，KDIGO 2024 推薦用於中重度 LN。
-
HCQ（hydroxychloroquine）是 ALL SLE 患者的基礎用藥：即使 nephritis 緩解後也應持續 HCQ（防復發、減少 cardiovascular 風險、改善長期存活），特別是維持期。
-
Belimumab 現在有 renal 適應症：BLISS-LN 試驗顯示 add-on belimumab 改善 renal 完全緩解率，是 MMF + steroids 不夠時的重要選項。
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. | MGH | 2026 |
| Guideline | KDIGO 2024 LN Update | Kidney Int | 2024 |
| Review | LN management | CJASN 2017;12:825 | 2017 |
| 🆕 RCT | AURORA: voclosporin + MMF | Lancet 2021;397:2070 | 2021 |
| 🆕 RCT | BLISS-LN: belimumab in LN | NEJM 2020;383:1117 | 2020 |
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後審閱：2026-06-15 ｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024