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title: "Lupus Nephritis（狼瘡性腎炎）"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, lupus-nephritis, SLE, full-house, MMF, voclosporin, belimumab, class-IV, glomerular-disease]
created: 2026-05-02
updated: "2026"
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# 🔬 Lupus Nephritis（狼瘡性腎炎）

> 📖 **來源**：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 Lupus Nephritis Update
> ⚡ 資料更新至：2026

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## 🔑 核心概念

- **Lupus Nephritis（LN）**：SLE 的腎臟侵犯，免疫複合物沉積於腎絲球
- 約 **50–60%** SLE 患者在病程中出現腎臟侵犯
- SLE 中腎臟是影響存活的關鍵器官之一
- IF 特徵：**"Full house"** — IgA + IgG + IgM + C3 + C1q 全部陽性
- WHO / ISN-RPS classification 分六類（class I–VI）
- 🆕 **KDIGO 2024** 重大更新：voclosporin + MMF 三聯療法成為新選項

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## 📊 ISN/RPS Classification（2003, updated 2018）

| Class | 病理 | 臨床意義 |
|-------|------|---------|
| **Class I** | Minimal mesangial LN | 通常無症狀，不需免疫治療 |
| **Class II** | Mesangial proliferative LN | 輕度蛋白尿/血尿，無需積極治療 |
| **Class III** | Focal proliferative LN（<50% glomeruli）| 需免疫治療，預後中等 |
| **Class IV** | Diffuse proliferative LN（≥50% glomeruli）| **最嚴重，最需積極治療**；腎存活最差（若不治療）|
| **Class V** | Membranous LN | Nephrotic syndrome pattern；有時與 III/IV 混合 |
| **Class VI** | Advanced sclerosing LN（>90% sclerosis）| 末期病變，通常進展至 ESRD |

> **Class III/IV** = 增殖型（proliferative）= 最需積極免疫抑制
> **Class V** = 膜性（membranous）= 主要 nephrotic presentation

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## 🩺 臨床表現

### 腎臟症狀（依 class）
| Class | 典型表現 |
|-------|---------|
| III/IV | Nephritic syndrome：血尿（RBC casts）、蛋白尿、HTN、AKI；可有 RPGN |
| V | Nephrotic syndrome：大量蛋白尿、水腫、hypoalbuminemia |
| V + III/IV 混合 | Mixed nephrotic + nephritic |

### 全身 SLE 症狀（同時評估）
- 關節炎、malar rash（蝴蝶斑）、光敏感、口腔潰瘍
- 漿膜炎（胸膜炎、心包膜炎）
- 血液：hemolytic anemia、thrombocytopenia、leukopenia
- 神經：seizures、psychosis
- 補體 **↓ C3/C4**（活性 SLE 的指標）

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## 🔬 診斷

### 血液（SLE activity markers）
- Scr / BUN / eGFR
- ANA（陽性率 >95% SLE）
- **Anti-dsDNA Ab**：高度特異（~70% SLE），titer 與疾病活性相關
- **Anti-Sm Ab**：高度特異（30%），但較少與腎炎相關
- **C3/C4**：↓（活性 SLE + lupus nephritis）
- CBC（hemolytic anemia、thrombocytopenia）
- Direct Coombs test
- Anti-phospholipid Ab（lupus anticoagulant、anti-cardiolipin、anti-β2GP1）
- SPEP（排除 dysproteinemia）

### 尿液
- UA + sediment：dysmorphic RBCs、RBC casts（class III/IV）
- Spot UPCR 或 24-hr urine protein（量化）

### 腎切片（LN 分類必要）
- **光鏡**：依 class — mesangial proliferation（II）→ focal（III）→ diffuse（IV）→ membranous pattern（V）
- **IF**：
  - **"Full house" pattern**：IgA + IgG + IgM + C3 + C1q → SLE 幾乎特有
  - Class V：subepithelial granular deposits（類似 primary MN 但 IgG1–3 dominant, not IgG4）
- **EM**：多種 deposits（subepithelial, subendothelial, mesangial）；"fingerprint" pattern 在 cryoglobulinemia-related 可見

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## 💊 治療（🆕 KDIGO 2024）

### Class I/II — 無需免疫抑制腎臟治療
- 治療 SLE 全身症狀（hydroxychloroquine 維持）
- RAASi（若有蛋白尿）

### Class III/IV — 積極免疫抑制

#### 誘導緩解（Induction）— 3–6 個月

**選擇 1（首選）：Mycophenolate mofetil（MMF）+ steroids**（*CJASN* 2017;12:825）
- MMF 2–3 g/day（分次）+ Prednisolone 0.5–1 mg/kg/day（逐漸 taper）
- 亞洲人群 MMF 效果良好

**選擇 2：Low-dose Cyclophosphamide（Euro-Lupus protocol）+ steroids**
- CYC 500 mg IV q2wk × 6 doses + methylprednisolone 750 mg IV × 3
- 與高劑量 CYC 等效，副作用較少

**🆕 選擇 3（Add-on）：Voclosporin（CNI）+ MMF + low-dose steroids**（三聯療法）
- **AURORA trial（Lancet 2021;397:2070）**：voclosporin 23.8% complete renal response vs. 12.5%（standard）
- **KDIGO 2024**：可考慮 voclosporin + MMF + low-dose pred 作為中重度 LN 誘導選項
- 副作用：BP↑、腎毒性（監測 Scr）

**🆕 Belimumab（anti-BLyS）+ MMF + steroids**：
- BLISS-LN trial：belimumab 加在 standard therapy 上改善腎臟預後（*NEJM* 2020;383:1117）
- KDIGO 2024 推薦：可加在 MMF + steroids 上作為輔助

> **🆕 KDIGO 2024 觀念轉變 — 傾向「初始即三聯」**：對 active class III/IV LN，現在建議 induction 即用 **MMF（或 low-dose CYC）+ low-dose steroids + 第三藥**（CNI/voclosporin 或 belimumab 二擇一），而非先單用 MMF 不夠才加藥。三聯可提高 complete renal response、加速 proteinuria 下降、降低 steroid 累積劑量。選 CNI（voclosporin/tacrolimus）vs belimumab 視蛋白尿程度、腎功能、blood pressure、合併症與 extra-renal SLE 活性個別化決定。

#### 維持緩解（Maintenance）— ≥3 年
- **MMF 1–2 g/day**（首選，*CJASN* 2017;12:825）
- **Hydroxychloroquine**（HCQ）：ALL SLE patients 應維持（減少復發、保護腎功能）
- AZA（azathioprine）：替代，尤其懷孕計劃者
- Prednisolone 逐漸降至最低有效劑量（目標 <5 mg/day）

### Class V（Pure Membranous LN）

**誘導**（蛋白尿 >3 g/day）：
- **Voclosporin + MMF + low-dose prednisolone**（三聯療法，AURORA trial subgroup）
- 或 Tacrolimus + MMF + steroids
- 或 Rituximab + MMF（KDIGO 2024 建議）
- 傳統：MMF + prednisolone

**維持**：MMF + HCQ

### Class VI
- 準備腎臟替代治療（dialysis / transplantation）
- 最小免疫抑制（以降低感染風險）

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## 📈 預後

- **Class IV（治療後）**：5 年腎存活率 70–80%（現代免疫治療）
- **Class V**：5–10 年腎存活率 >80%
- **復發**是最重要的挑戰，維持 HCQ + MMF 減少復發
- **ESRD 危險因素**：高血壓、大量蛋白尿持續、腎功能不全、class III/IV + crescents

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **"Full house" IF = SLE，直到證明相反**：腎切片 IF 見到 IgA + IgG + IgM + C3 + C1q 全陽性（全家桶）→ 高度懷疑 SLE，送 ANA + anti-dsDNA + C3/C4。

2. **Class IV = 腎臟科急症（相對）**：Diffuse proliferative LN 若不治療 → 迅速 ESRD。確診後盡快啟動誘導治療，不要拖延。

3. **🆕 三聯療法改變 Class V 治療**：Voclosporin + MMF + low-dose steroids 在 AURORA trial 中顯著提高 complete renal response，KDIGO 2024 推薦用於中重度 LN。

4. **HCQ（hydroxychloroquine）是 ALL SLE 患者的基礎用藥**：即使腎炎緩解後也應持續 HCQ（防復發、減少心血管風險、改善長期存活），特別是維持期。

5. **Belimumab 現在有腎臟適應症**：BLISS-LN 試驗顯示 add-on belimumab 改善腎臟完全緩解率，是 MMF + steroids 不夠時的重要選項。

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## 🔗 相關筆記

- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease 總覽]]
- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/nephrotic-syndrome/nephrotic-syndrome_overview|Nephrotic Syndrome（class V LN）]]
- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/mpgn/mpgn_overview|MPGN（SLE-related MPGN）]]
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE 總覽（AIR）]]
- [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview|CKD（預後）]]

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. | MGH | 2026 |
| Guideline | KDIGO 2024 LN Update | Kidney Int | 2024 |
| Review | LN management | *CJASN* 2017;12:825 | 2017 |
| 🆕 RCT | AURORA: voclosporin + MMF | *Lancet* 2021;397:2070 | 2021 |
| 🆕 RCT | BLISS-LN: belimumab in LN | *NEJM* 2020;383:1117 | 2020 |

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> [!note] 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後審閱：2026-06-15 ｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024*