💧 Nephrotic Syndrome — 總覽
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 ⚡ 資料更新至：2026
🔑 定義（JASN 2014;25:2393）
- Podocyte injury（effacement） → glomerular permeability↑ → 大量 proteinuria
- 四大臨床特徵：
- 大量 proteinuria：>3.5 g/day（UPCR >3000–3500 mg/g）
- Hypoalbuminemia：albumin <3 g/dL
- Edema（periorbital edema 晨起最明顯、四肢、ascites）
- Hyperlipidemia + lipiduria（oval fat bodies / “Maltese crosses”）
- 併發症：VTE 25%（ATIII 丟失）、infection↑（IgG 丟失 → 尤其 encapsulated organisms）
📊 病因分類
Primary Glomerular Diseases（grouped by pathology）
| 疾病 | 比例 | 特徵 | 詳細筆記 |
|---|---|---|---|
| FSGS（Focal Segmental Glomerulosclerosis） | 40% | 最常見成人 primary | FSGS |
| Membranous Nephropathy（MN） | 30% | Anti-PLA2R Ab；成人最常見 primary | MN |
| Minimal Change Disease（MCD） | 20% | 兒童 #1；成人 Hodgkin’s / NSAIDs | MCD |
| MPGN | 5% | Mixed nephrotic/nephritic；HCV related | MPGN |
| Fibrillary-immunotactoid GN | 1% | 罕見，EM 特徵性 fibrillary deposits | — |
| Mesangial proliferative GN | 5% | IgM / C1q nephropathy（可能是 MCD/FSGS variant） | — |
Systemic Diseases with Secondary Glomerular Involvement
| 疾病 | 病理特徵 | 備註 |
|---|---|---|
| Diabetic nephropathy | Nodular glomerulosclerosis（Kimmelstiel-Wilson） | GFR ↓ → microalb → 顯性 proteinuria（10–15 yr） |
| Amyloidosis | AL or AA amyloid；Congo red ⊕，apple-green birefringence | SPEP/UPEP，fat pad bx |
| SLE | Typically membranous（WHO class V）→ nephrotic | 見 Lupus Nephritis 筆記 |
| Cryoglobulinemia | a/w HCV, monoclonal gammopathy；typically MPGN | ⊕ cryocrit, RF, ↓ C3/C4 |
🔬 Workup（BMJ 2008;336:1185）
尿液
- UA + sediment：通常 benign（± oval fat bodies “Maltese crosses”）；無 RBC casts
- Spot UPCR（24-hr urine protein 替代）：>3500 mg/g = nephrotic range
- 注意：在 AKI 時 spot urine 不可靠（需 24-hr urine）
血液
- Scr、BUN、eGFR（renal function）
- Albumin、lipid panel
- ANA + anti-dsDNA（SLE）
- Anti-PLA2R Ab（primary MN 的 70–80%）
- C3/C4（↓ = MPGN, SLE, cryoglobulinemia）
- SPEP/UPEP + serum FLC（multiple myeloma, amyloidosis）
- HbA1C + retinopathy → DM（排除 diabetic nephropathy 前通常不做 bx）
- HBV/HCV serology（secondary MN）
- HIV（FSGS collapsing variant）
- RPR（syphilis secondary MN）
- Age-appropriate cancer screening（paraneoplastic MN）
- Cryocrit（cryoglobulinemia）
- Tox screen（heroin → FSGS）
Renal biopsy（必要時）
- 適應症：成人 nephrotic syndrome（排除 DM nephropathy 後）
- LM + IF + EM → 明確診斷，指導治療
💊 治療原則（NEJM 2013;368:10）
治療分兩條腿：(A) 對因免疫/標靶治療（依病理分型，細節見各子篇）＋ (B) 支持/併發症管理（所有 nephrotic syndrome 共通，下面 §併發症管理寫具體劑量）。
(A) 依病因分流治療總覽（細節連子篇）
| 病因 | 第一線治療 | 二線 / 難治 | 標靶/新藥定位 | 子篇 |
|---|---|---|---|---|
| MCD | 高劑量 prednisone 1 mg/kg/day（max 80 mg） 4–16 週，反應快（通常 2–4 週緩解） | 頻復發/corticosteroid 依賴 → cyclophosphamide、CNI（tacrolimus/cyclosporine）、rituximab、MMF | — | MCD |
| FSGS（primary） | 高劑量 prednisone 1 mg/kg/day ≥ 4–16 週（緩解慢） | CNI（tacrolimus/cyclosporine）為主力二線 | sparsentan（dual ERA/ARB） 在 DUPLEX 降 proteinuria 達標、但未達 eGFR 共同主要終點、尚未取得 FSGS 適應症（仍屬研究/off-label） | FSGS |
| Membranous（primary, anti-PLA2R⊕） | 風險分層：低風險先 conservative + RAASi 觀察 6 個月；中–高風險 → rituximab（MENTOR 顯示優於 cyclosporine 維持緩解）或 cyclophosphamide+steroid（Ponticelli） | CNI；難治可考慮加 rituximab | anti-PLA2R titer 作為活性/治療反應 biomarker | MN |
| MPGN / C3 glomerulopathy | 治療 underlying（HCV、monoclonal gammopathy、autoimmune）＋ RAASi | immunosuppression（steroid + MMF） | iptacopan（oral factor B inhibitor） 在 C3G（APPEAR-C3G）降 proteinuria、改善 C3 deposition；complement inhibition 為 C3G 新方向 | C3G |
| IgA nephropathy | RAASi 最大耐受劑量 ± SGLT-2i 為基底；持續 proteinuria/高風險加 | budesonide（Nefecon）enteric-coated；corticosteroid 選擇性使用 | sparsentan（PROTECT 降 proteinuria，已 FDA 核准 IgAN）、iptacopan（APPLAUSE-IgAN，已 FDA 核准 IgAN） | IgAN |
| Diabetic nephropathy | RAASi + SGLT-2i + finerenone（nsMRA） 三本柱；glucose/BP 控制 | GLP-1 RA 輔助 | 非 immunosuppression；不需 renal biopsy（除非非典型） | — |
| Amyloidosis（AL） | 治療 plasma cell clone（如 daratumumab-based、bortezomib） | 視 clone 而定 | 由 HEMA/ONCO 主導 | — |
| Lupus nephritis（class V） | steroid + MMF 或 CNI ± belimumab/voclosporin | cyclophosphamide | 見 lupus nephritis 筆記 | LN |
🆕 標靶藥定位一句話（2024–2026）：
- Endothelin receptor antagonist：sparsentan（dual ETA + ARB）→ IgAN 已核准（PROTECT, Lancet 2023;402:2077. PMID 37931634）；FSGS 降 proteinuria 但 eGFR 終點未達、未取得適應症（DUPLEX, NEJM 2023;389:2436. PMID 37921461）。atrasentan（selective ETA）亦於 IgAN 發展中。
- Complement inhibition：iptacopan（oral alternative pathway factor B inhibitor）→ IgAN 已核准（APPLAUSE-IgAN, NEJM 2024;392:531. PMID 39453772）；C3G 為主要新適應方向（APPEAR-C3G, Lancet 2025;406:1587. PMID 41016405）。
- 細節（劑量、適應條件、終點數據）一律見各子篇，本總覽僅定位。
🩺 併發症管理（具體）
所有 nephrotic syndrome 共通的支持治療，與對因治療並行。
1. Edema
- 低鈉飲食 <2 g Na/day（≈5 g salt） 是基礎；限鈉不夠才談 diuresis。
- Loop diuretic（首選 furosemide）：起始口服 furosemide 20–40 mg/day，依反應每數日上調；嚴重 edema 常需 80–240 mg/day 分次（nephrotic 患者因 hypoalbuminemia + bowel wall edema → 口服吸收差、且 diuretic 與 albumin 結合運送受阻 → 常需較高劑量或改 IV）。
- 口服反應不佳 → 改 IV furosemide（IV 生體可用率較穩定），或加 thiazide / metolazone 做 sequential nephron blockade。
- 監測：每日 body weight（目標 diuresis 速度 0.5–1 kg/day，過快恐 intravascular volume depletion → AKI）、K⁺、renal function。
- IV albumin + furosemide 併用對一般 nephrotic edema 證據有限，保留給嚴重 diuretic resistance/hypovolemia 個案，不常規用。
2. Proteinuria / 腎保護
- RAASi（ACEi 或 ARB）為基石：降 glomerular 內壓 → ↓ proteinuria（可降 30–40%）、延緩進展。逐步滴定至最大耐受劑量。
- 起始監測：用藥後 1–2 週查 Scr 與 K⁺（Scr ↑ <30% 可接受）；避免 ACEi+ARB 併用（雙重阻斷增 AKI/hyperK 風險）。
- SGLT-2i（dapagliflozin / empagliflozin）：加在 RAASi 之上做腎保護，proteinuric CKD（含 non-diabetic）皆有益（DAPA-CKD / EMPA-KIDNEY 族群）。
- 目標：降至 proteinuria <1 g/day（或 UPCR 大幅下降）關聯較佳預後。
3. VTE 預防
- 機轉：尿中流失 antithrombin III、protein C/S，加上 hypoalbuminemia → hypercoagulable state；renal vein thrombosis 為典型併發症，PE 也常見。
- 風險最高 = membranous nephropathy，且 risk 隨 hypoalbuminemia 加重。
- Prophylactic anticoagulation：MN 患者 serum albumin <2.5 g/dL 且 bleeding risk 低 → 考慮 prophylactic anticoagulation（warfarin，或視情況 LMWH/DOAC；DOAC 在此族群證據仍有限）。MCD/FSGS 屬較低風險，不常規預防。
- 已發生 VTE（如 RVT/PE）→ 治療劑量 anticoagulation，療程通常持續至 nephrotic state 緩解。
- Anticoagulation 決策可參考 albumin + bleeding risk 權衡（如 Hopkins/GN anticoagulation nomogram 概念）。
4. Hyperlipidemia
- nephrotic syndrome → liver 代償性合成 lipoprotein↑ → LDL-C、TG 顯著上升，長期增 cardiovascular risk。
- Statin 為首選（如 atorvastatin / rosuvastatin），目標降 LDL-C；持續性 nephrotic + 高 CV risk 者尤應治療。
- 隨對因治療緩解、albumin 回升，lipid 多會改善。
5. Infection 風險
- 機轉：尿中流失 IgG、complement factor B/D、加上 immunosuppression 治療 → 易infection，尤其 encapsulated organisms（Streptococcus pneumoniae）；典型如 spontaneous bacterial peritonitis（SBP，尤其兒童 ascites）、cellulitis、sepsis。
- vaccine：pneumococcal vaccine（PCV + PPSV23）；influenza、（依風險）其他vaccine。最好在開始 immunosuppression 前接種。
- 反覆/嚴重 infection 合併低 IgG → 個案考慮 IVIG（證據有限，非常規）。
- 對接受 immunosuppression 者，依方案考慮 PJP 預防等。
📊 按年齡的病因分布
| 年齡層 | 首要原因 | 次要原因 |
|---|---|---|
| 兒童（<16歲） | MCD（>80%） | FSGS |
| 成人（16–60歲） | FSGS、MN | MCD、MPGN |
| 老年（>60歲） | MN（paraneoplastic） | Amyloidosis、FSGS |
| DM 患者 | Diabetic nephropathy | — |
| African American | FSGS（ApoL1 mutation） | — |
⚠️ Clinical Pearls
-
Nephrotic ≠ 只有 proteinuria：完整四聯症（proteinuria + hypoalbuminemia + edema + hyperlipidemia）+ VTE risk + infection risk。albumin <2.5 在 MN 時應考慮 anticoag。
-
DM 患者 nephrotic syndrome 不一定是 diabetic nephropathy：若無 retinopathy、proteinuria 突然出現、或有 nephritic features → 考慮其他 primary GN，需 renal biopsy。
-
Oval fat bodies（Maltese crosses）= nephrotic syndrome 特徵性 urine sediment：polarized microscopy 下呈 “Maltese cross” 圖案，代表 lipid droplet（lipiduria）。
-
SGLT-2i 現在是 nephrotic syndrome 的 standard add-on：DAPA-CKD 等試驗顯示在 non-diabetic proteinuric CKD 也有腎保護效果。
-
Anti-PLA2R positive = 不需立即 bx 確診 primary MN：titer 可作為疾病活性指標及治療反應監測。若 anti-PLA2R positive + 臨床符合 → 可先 watchful waiting 6 個月。
🔗 相關疾病筆記
- FSGS
- Membranous Nephropathy
- Minimal Change Disease
- C3 Glomerulopathy
- Lupus Nephritis
- Glomerular Disease 總覽
- VTE（anticoagulation）
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | PMID/DOI |
|---|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrotic Syndrome | MGH | 2026 | — |
| Review | Nephrotic syndrome overview | JASN 2014;25:2393 | 2014 | — |
| Review | Diagnosis and Rx | NEJM 2013;368:10 | 2013 | — |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases | Kidney Int | 2024 | — |
| 🆕 Guideline | KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline（IgAN 標靶藥） | Kidney Int | 2025 | — |
| Trial | Rovin et al. Sparsentan vs irbesartan in IgAN (PROTECT, 2-yr) | Lancet 2023;402:2077-2090 | 2023 | PMID: 37931634 |
| Trial | Rheault et al. Sparsentan vs irbesartan in FSGS (DUPLEX) | NEJM 2023;389:2436-2445 | 2023 | PMID: 37921461 |
| Trial | Perkovic et al. Iptacopan in IgAN (APPLAUSE-IgAN) | NEJM 2024;392:531-543 | 2024 | PMID: 39453772 |
| Trial | Bomback et al. Oral iptacopan in C3 glomerulopathy (APPEAR-C3G) | Lancet 2025;406:1587-1598 | 2025 | PMID: 41016405 |
| Trial | Fervenza et al. Rituximab or cyclosporine in MN (MENTOR) | NEJM 2019;381:36-46 | 2019 | PMID: 31269364 |
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-23（補「依病因分流治療」對照表、標靶藥定位 + PMID、併發症管理具體劑量）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024/2025