💧 Nephrotic Syndrome — 總覽
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 ⚡ 資料更新至：2026
🔑 定義（JASN 2014;25:2393）
- Podocyte injury（effacement） → 腎絲球通透性↑ → 大量蛋白尿
- 四大臨床特徵：
- 大量蛋白尿：>3.5 g/day（UPCR >3000–3500 mg/g）
- 低白蛋白血症：albumin <3 g/dL
- Edema（水腫：眼瞼浮腫晨起最明顯、四肢、腹水）
- Hyperlipidemia + lipiduria（oval fat bodies / “Maltese crosses”）
- 併發症：VTE 25%（ATIII 丟失）、感染↑（IgG 丟失 → 尤其 encapsulated organisms）
📊 病因分類
Primary Glomerular Diseases（grouped by pathology）
| 疾病 | 比例 | 特徵 | 詳細筆記 |
|---|---|---|---|
| FSGS（Focal Segmental Glomerulosclerosis） | 40% | 最常見成人原發性 | FSGS |
| Membranous Nephropathy（MN） | 30% | Anti-PLA2R Ab；成人最常見原發性 | MN |
| Minimal Change Disease（MCD） | 20% | 兒童 #1；成人 Hodgkin’s / NSAIDs | MCD |
| MPGN | 5% | Mixed nephrotic/nephritic；HCV related | MPGN |
| Fibrillary-immunotactoid GN | 1% | 罕見，EM 特徵性纖維沉積 | — |
| Mesangial proliferative GN | 5% | IgM / C1q nephropathy（可能是 MCD/FSGS 變體） | — |
Systemic Diseases with Secondary Glomerular Involvement
| 疾病 | 病理特徵 | 備註 |
|---|---|---|
| Diabetic nephropathy | Nodular glomerulosclerosis（Kimmelstiel-Wilson） | GFR ↓ → microalb → 顯性蛋白尿（10–15 yr） |
| Amyloidosis | AL or AA amyloid；Congo red ⊕，apple-green birefringence | SPEP/UPEP，fat pad bx |
| SLE | Typically membranous（WHO class V）→ nephrotic | 見 Lupus Nephritis 筆記 |
| Cryoglobulinemia | a/w HCV, monoclonal gammopathy；typically MPGN | ⊕ cryocrit, RF, ↓ C3/C4 |
🔬 Workup（BMJ 2008;336:1185）
尿液
- UA + sediment：通常 benign（± oval fat bodies “Maltese crosses”）；無 RBC casts
- Spot UPCR（24-hr urine protein 替代）：>3500 mg/g = nephrotic range
- 注意：在 AKI 時 spot urine 不可靠（需 24-hr urine）
血液
- Scr、BUN、eGFR（腎功能）
- Albumin、lipid panel
- ANA + anti-dsDNA（SLE）
- Anti-PLA2R Ab（primary MN 的 70–80%）
- C3/C4（↓ = MPGN, SLE, cryoglobulinemia）
- SPEP/UPEP + serum FLC（multiple myeloma, amyloidosis）
- HbA1C + retinopathy → DM（排除 diabetic nephropathy 前通常不做 bx）
- HBV/HCV serology（secondary MN）
- HIV（FSGS collapsing variant）
- RPR（梅毒 secondary MN）
- Age-appropriate cancer screening（paraneoplastic MN）
- Cryocrit（cryoglobulinemia）
- Tox screen（heroin → FSGS）
腎切片（必要時）
- 適應症：成人 nephrotic syndrome（排除 DM nephropathy 後）
- 光鏡 + IF + EM → 明確診斷，指導治療
💊 治療原則（NEJM 2013;368:10）
通用（所有 nephrotic syndrome）
- Edema 管理：低鈉飲食（<2 g/day）+ loop diuretics（furosemide）
- Protein supplementation（飲食）
- 治療 hyperlipidemia：statin（LDL-C ↑ in nephrotic syndrome）
- RAASi（ACEi / ARB）：↓ proteinuria，減慢 non-immunologic 進展
- SGLT-2i（dapagliflozin）：🆕 腎保護，proteinuria ↓ → 加在 RAASi 之上
- VTE 預防：
- albumin <2.5 g/dL（MN 患者）→ 考慮 prophylactic anticoag（KI 2014;85:1412）
- MCD / FSGS：較低風險，不常規預防
- Infection prevention：肺炎球菌疫苗（Pneumovax/Prevnar）；若有 encapsulated organism 感染考慮 IVIG
免疫抑制（Primary GN）
- 1° glomerular disease → steroids ± rituximab or cytotoxic therapy（依病因）
- Secondary causes → 治療 underlying disease
各疾病個別治療
→ 見各疾病獨立筆記（FSGS / MN / MCD / MPGN）
🆕 標靶藥趨勢（2024–2026）：蛋白尿性 GN 的非免疫抑制標靶藥快速擴張——endothelin receptor antagonist（sparsentan dual ERA/ARB、atrasentan 選擇性 ETA） 與 補體抑制（iptacopan） 已在 IgAN 取得 FDA 核准（見 IgAN）；sparsentan 在 FSGS（DUPLEX）可降蛋白尿但未達 eGFR 主要終點、尚未取得 FSGS 適應症（見 FSGS）。
📊 按年齡的病因分布
| 年齡層 | 首要原因 | 次要原因 |
|---|---|---|
| 兒童（<16歲） | MCD（>80%） | FSGS |
| 成人（16–60歲） | FSGS、MN | MCD、MPGN |
| 老年（>60歲） | MN（paraneoplastic） | Amyloidosis、FSGS |
| 糖尿病患者 | Diabetic nephropathy | — |
| 黑人（African American） | FSGS（ApoL1 mutation） | — |
⚠️ Clinical Pearls
-
Nephrotic ≠ 只有蛋白尿：完整四聯症（proteinuria + hypoalbuminemia + edema + hyperlipidemia）+ VTE risk + infection risk。albumin <2.5 在 MN 時應考慮 anticoag。
-
DM 患者 nephrotic syndrome 不一定是 diabetic nephropathy：若無 retinopathy、蛋白尿突然出現、或有 nephritic features → 考慮其他 primary GN，需腎切片。
-
Oval fat bodies（Maltese crosses）= nephrotic syndrome 特徵性尿沉渣：偏光顯微鏡下呈 “Maltese cross” 圖案，代表脂質小滴（lipiduria）。
-
SGLT-2i 現在是 nephrotic syndrome 的 standard add-on：DAPA-CKD 等試驗顯示在 non-diabetic proteinuric CKD 也有腎保護效果。
-
Anti-PLA2R 陽性 = 不需立即 bx 確診 primary MN：titer 可作為疾病活性指標及治療反應監測。若 anti-PLA2R 陽性 + 臨床符合 → 可先 watchful waiting 6 個月。
🔗 相關疾病筆記
- FSGS
- Membranous Nephropathy
- Minimal Change Disease
- C3 Glomerulopathy
- Lupus Nephritis
- Glomerular Disease 總覽
- VTE（抗凝指引）
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrotic Syndrome | MGH | 2026 |
| Review | Nephrotic syndrome overview | JASN 2014;25:2393 | 2014 |
| Review | Diagnosis and Rx | NEJM 2013;368:10 | 2013 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases | Kidney Int | 2024 |
| 🆕 Guideline | KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline（IgAN 標靶藥） | Kidney Int | 2025 |
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（補標靶藥趨勢 + KDIGO 2025 IgAN 連結）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed.