🔬 Membranous Nephropathy（膜性腎病，MN）
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 Glomerular Diseases Guideline ⚡ 資料更新至：2026
🔑 核心概念
- Membranous Nephropathy（MN）：subepithelial IC 沉積 → GBM 增厚 → podocyte 損傷 → nephrotic syndrome
- 佔成人原發性 nephrotic syndrome ~30%
- 主要分 Primary（自體免疫） 和 Secondary（繼發性）
- 🆕 Anti-PLA2R Ab 革命性改變了 MN 的診斷與治療
- 🆕 Rituximab 現為 primary MN 免疫治療首選（取代 cyclophosphamide）
📊 病因分類（CJASN 2017;12:938; JASN 2021;32:268）
Primary MN（自體免疫）
| 自體抗體 | 比例 | 靶抗原位置 |
|---|---|---|
| Anti-PLA2R（M-type phospholipase A2 receptor） | 70% | Podocyte 足突 |
| Anti-THSD7A | 5% | Podocyte |
| Anti-EXT1/EXT2、NELL1、Sema3B | <5% | Podocyte |
Secondary MN（繼發性）— 重要！需排除
| 類別 | 病因 |
|---|---|
| 感染（Infection） | HBV（→ 兒童 MN 最常見繼發原因）、HCV、HIV、梅毒（syphilis） |
| 自體免疫（Autoimmune） | SLE（WHO class V MN） |
| 惡性腫瘤（Carcinoma） | 固體腫瘤（lung, colon, stomach, breast）→ paraneoplastic MN（尤老年） |
| 藥物（Drugs） | NSAIDs、penicillamine、金鹽（gold）、captopril |
🩺 臨床表現
- 典型 nephrotic syndrome：大量蛋白尿（>3.5 g/day）、hypoalbuminemia、水腫、hyperlipidemia
- ± Microscopic hematuria（30–40%）
- VTE 風險高（albumin ↓↓ → ↓ ATIII）
- 腎靜脈血栓（renal vein thrombosis）：MN 特別常見（~20–30%）→ 表現為突然腰痛、肉眼血尿、腎功能惡化
- 緩慢起病，常在健檢時偶然發現蛋白尿
🔬 診斷
血液
- Scr / BUN / eGFR、Albumin、Lipid panel
- Anti-PLA2R Ab（ELISA）：⊕ 幾乎確認 primary MN
- 高 titer → 較差預後、較少自行緩解
- 監測 titer：治療反應指標（titer↓ 先於蛋白尿↓）
- Anti-THSD7A Ab（anti-PLA2R 陰性時）
- ANA + anti-dsDNA（排除 SLE）
- HBV/HCV serology（排除 secondary）
- RPR（梅毒）
- Age-appropriate cancer screening（尤老年 anti-PLA2R 陰性患者）
- SPEP（排除 myeloma）
尿液
- Spot UPCR：nephrotic range
- Oval fat bodies（lipiduria）
腎切片（確診標準）
- 光鏡：GBM 增厚，silver stain 顯示 “spikes”（GBM 向 subepithelial deposits 伸出突起）
- IF：IgG4 granular subepithelial deposits（primary MN 特徵）
- Secondary MN：IgG1–3 dominant；若有 “full house”（IgA + IgG + IgM + C3 + C1q）→ SLE
- EM：subepithelial electron-dense deposits（特徵性），podocyte foot process effacement
Staging（Jones / Ehrenreich-Churg classification）
| Stage | EM 特徵 | 光鏡 |
|---|---|---|
| I | 早期小 subepithelial deposits | GBM 輕度增厚 |
| II | 較大 deposits，少量 GBM spikes | Spikes 明顯 |
| III | Deposits 被 GBM 包圍（“dome” stage） | 廣泛 GBM 增厚 |
| IV | 晚期，deposits 吸收，GBM 瘢痕化 | 硬化 |
💊 治療（KDIGO 2024）
保守觀察期（初始 6 個月）
- 評估自行緩解可能性（約 25–30% 在 5 年內自行完全緩解）
- **RAASi（ACEi / ARB）**優化：降蛋白尿
- SGLT-2i：腎保護
- BP 控制 < 130/80 mmHg
- Statin（高脂血症）
- Anti-PLA2R 監測：titer 持續↑ → 自行緩解可能性低
🆕 KDIGO 2024 風險分層導向治療（risk-based）
KDIGO 2024 改以 臨床 + 免疫（anti-PLA2R）+ 腎功能斜率 綜合分層，決定是否 / 何時啟動免疫治療：
| 風險 | 特徵（概要） | 處置 |
|---|---|---|
| Low | 正常 eGFR、蛋白尿 <3.5 g/day（或 6 個月內下降）、albumin >3 g/dL | 支持治療為主，觀察 |
| Moderate | 正常 eGFR、蛋白尿 >3.5 g/day 但保守治療 6 個月未降 >50% | 可考慮免疫治療 |
| High | eGFR 下降 or 蛋白尿 >8 g/day（>6 個月）or anti-PLA2R 高 titer | 啟動免疫治療 |
| Very high | 危及生命之蛋白尿 / 腎功能快速惡化 | 即刻免疫治療 |
免疫治療指徵（任一以下，與上表並用）
- 蛋白尿持續 >4 g/day × 6 個月（保守治療後未降 >50%）
- 腎功能惡化（eGFR ↓ >30%）
- 嚴重症狀（albumin <2.5 g/dL + 嚴重水腫 or VTE or 感染）
- Anti-PLA2R titer 極高 + 臨床惡化
🆕 首選免疫治療：Rituximab（抗 CD20）
- MENTOR trial（NEJM 2019;381:36）：rituximab vs. cyclosporine（CsA）
- 24 個月緩解率：rituximab 60% vs. CsA 20%（rituximab 明顯優越）
- KDIGO 2024 推薦：primary MN 的一線免疫治療
- 標準劑量：Rituximab 375 mg/m² × 4 doses 每週 或 1000 mg × 2 doses（間隔 2 週）
- 監測：anti-PLA2R titer（治療 6–12 個月後應↓ 或轉陰）
Cyclophosphamide-based（Ponticelli Regimen）— high/very-high risk 仍為一線之一
- Alternating months × 6 個月：
- Months 1, 3, 5：IV methylprednisolone 1g × 3 days → oral prednisolone
- Months 2, 4, 6：oral cyclophosphamide（or chlorambucil）
- KDIGO 2024 對 high/very-high risk MN 視 rituximab 與 cyclophosphamide-steroid 為對等可選；RTX 多用於 moderate-high risk，CYC 方案對 very-high risk / 腎功能快速惡化者證據較強。
- 毒性大（骨髓抑制、感染、致癌、不孕）→ 需權衡。
- RI-CYCLO trial：rituximab 與 cyclophosphamide-steroid 在 MN 之 head-to-head 未顯著分出高下（competition remains open）；STARMEN trial：sequential tacrolimus→rituximab 不優於 cyclophosphamide-steroid（CNI-based 反應較慢、complete remission 較少）。（綜述：Ronco P, J Clin Med 2021;10:607. PMID: 33562791）
VTE 預防
- Albumin <2.5 g/dL：強烈考慮 anticoagulation（LMWH or DOAC）(KI 2014;85:1412)
- Renal vein thrombosis 懷疑：影像確認 → anticoagulate
📈 預後（“Rule of Thirds”）
- 1/3 自行緩解
- 1/3 持續蛋白尿但腎功能穩定
- 1/3 緩慢進展至 ESRD（10–15 年）
不良預後指標：
- 高 anti-PLA2R titer
- 大量蛋白尿持續（>8 g/day）
- 男性
- 腎功能不全（eGFR ↓）
- Stage III-IV histology
⚠️ Clinical Pearls
-
Anti-PLA2R 陽性 → 幾乎確認 primary MN：陽性率 70–80%，不一定需要立即 biopsy；可先 watchful waiting 6 個月，titer 可監測治療反應及預測復發。
-
Rituximab 已取代 Ponticelli regimen：MENTOR trial 明確顯示 rituximab 24 個月緩解率遠高於 cyclosporine（且毒性更少）。KDIGO 2024 推薦 rituximab 為一線免疫治療。
-
老年 anti-PLA2R 陰性 MN → 排癌症：Paraneoplastic MN（肺、大腸、胃、乳腺癌）多為 anti-PLA2R 陰性。>50 歲患者發現 anti-PLA2R (-) MN 需做年齡適當 cancer screening。
-
MN 的 VTE 風險最高：所有 nephrotic syndrome 中，MN 的腎靜脈血栓和系統性 VTE 風險最高。albumin < 2.5 g/dL → 主動考慮 anticoag，不要等到血栓再治療。
-
HBV-related MN（小孩常見）：治療 HBV（tenofovir/entecavir）→ MN 多隨之好轉。不用 immunosuppression（可能讓病毒複製↑）。
🔗 相關筆記
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. | MGH | 2026 |
| Review | MN overview | CJASN 2017;12:938 | 2017 |
| Review | Anti-PLA2R update | JASN 2021;32:268 | 2021 |
| 🆕 RCT | MENTOR: Rituximab vs CsA | N Engl J Med 2019;381:36-46. PMID: 31269364 | 2019 |
| Review | Advances in MN（含 RI-CYCLO / STARMEN / 新抗原） | J Clin Med 2021;10:607. PMID: 33562791 | 2021 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases（含 MN risk-based Rx） | Kidney Int | 2024 |
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（加入 KDIGO 2024 risk-based 治療、RI-CYCLO/STARMEN、PMID）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024