---
title: "Membranous Nephropathy（膜性腎病，MN）"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, membranous-nephropathy, anti-PLA2R, rituximab, nephrotic-syndrome, VTE, glomerular-disease]
created: 2026-05-02
updated: "2026"
---

# 🔬 Membranous Nephropathy（膜性腎病，MN）

> 📖 **來源**：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 Glomerular Diseases Guideline
> ⚡ 資料更新至：2026

---

## 🔑 核心概念

- **Membranous Nephropathy（MN）**：subepithelial IC 沉積 → GBM 增厚 → podocyte 損傷 → nephrotic syndrome
- 佔成人原發性 nephrotic syndrome **~30%**
- 主要分 **Primary（自體免疫）** 和 **Secondary（繼發性）**
- 🆕 **Anti-PLA2R Ab** 革命性改變了 MN 的診斷與治療
- 🆕 **Rituximab 現為 primary MN 免疫治療首選**（取代 cyclophosphamide）

---

## 📊 病因分類（CJASN 2017;12:938; JASN 2021;32:268）

### Primary MN（自體免疫）
| 自體抗體 | 比例 | 靶抗原位置 |
|---------|------|----------|
| **Anti-PLA2R**（M-type phospholipase A2 receptor）| **70%** | Podocyte 足突 |
| **Anti-THSD7A** | 5% | Podocyte |
| Anti-EXT1/EXT2、NELL1、Sema3B | <5% | Podocyte |

### Secondary MN（繼發性）— 重要！需排除
| 類別 | 病因 |
|------|------|
| **感染**（Infection）| HBV（→ 兒童 MN 最常見繼發原因）、HCV、HIV、梅毒（syphilis）|
| **自體免疫**（Autoimmune）| SLE（WHO class V MN）|
| **惡性腫瘤**（Carcinoma）| 固體腫瘤（lung, colon, stomach, breast）→ paraneoplastic MN（尤老年）|
| **藥物**（Drugs）| NSAIDs、penicillamine、金鹽（gold）、captopril |

---

## 🩺 臨床表現

- **典型 nephrotic syndrome**：大量蛋白尿（>3.5 g/day）、hypoalbuminemia、水腫、hyperlipidemia
- ± Microscopic hematuria（30–40%）
- **VTE 風險高**（albumin ↓↓ → ↓ ATIII）
  - 腎靜脈血栓（renal vein thrombosis）：MN 特別常見（~20–30%）→ 表現為突然腰痛、肉眼血尿、腎功能惡化
- 緩慢起病，常在健檢時偶然發現蛋白尿

---

## 🔬 診斷

### 血液
- Scr / BUN / eGFR、Albumin、Lipid panel
- **Anti-PLA2R Ab**（ELISA）：⊕ 幾乎確認 primary MN
  - 高 titer → 較差預後、較少自行緩解
  - 監測 titer：治療反應指標（titer↓ 先於蛋白尿↓）
- Anti-THSD7A Ab（anti-PLA2R 陰性時）
- ANA + anti-dsDNA（排除 SLE）
- HBV/HCV serology（排除 secondary）
- RPR（梅毒）
- **Age-appropriate cancer screening**（尤老年 anti-PLA2R 陰性患者）
- SPEP（排除 myeloma）

### 尿液
- Spot UPCR：nephrotic range
- Oval fat bodies（lipiduria）

### 腎切片（確診標準）
- **光鏡**：GBM 增厚，silver stain 顯示 **"spikes"**（GBM 向 subepithelial deposits 伸出突起）
- **IF**：**IgG4 granular subepithelial deposits**（primary MN 特徵）
  - Secondary MN：IgG1–3 dominant；若有 "full house"（IgA + IgG + IgM + C3 + C1q）→ SLE
- **EM**：**subepithelial electron-dense deposits**（特徵性），podocyte foot process effacement

### Staging（Jones / Ehrenreich-Churg classification）
| Stage | EM 特徵 | 光鏡 |
|-------|---------|------|
| I | 早期小 subepithelial deposits | GBM 輕度增厚 |
| II | 較大 deposits，少量 GBM spikes | Spikes 明顯 |
| III | Deposits 被 GBM 包圍（"dome" stage）| 廣泛 GBM 增厚 |
| IV | 晚期，deposits 吸收，GBM 瘢痕化 | 硬化 |

---

## 💊 治療（KDIGO 2024）

### 保守觀察期（初始 6 個月）
- 評估**自行緩解可能性**（約 25–30% 在 5 年內自行完全緩解）
- **RAASi（ACEi / ARB）**優化：降蛋白尿
- **SGLT-2i**：腎保護
- BP 控制 < 130/80 mmHg
- Statin（高脂血症）
- **Anti-PLA2R 監測**：titer 持續↑ → 自行緩解可能性低

### 🆕 KDIGO 2024 風險分層導向治療（risk-based）
KDIGO 2024 改以 **臨床 + 免疫（anti-PLA2R）+ 腎功能斜率** 綜合分層，決定是否 / 何時啟動免疫治療：
| 風險 | 特徵（概要）| 處置 |
|------|-----------|------|
| **Low** | 正常 eGFR、蛋白尿 <3.5 g/day（或 6 個月內下降）、albumin >3 g/dL | 支持治療為主，觀察 |
| **Moderate** | 正常 eGFR、蛋白尿 >3.5 g/day 但保守治療 6 個月未降 >50% | 可考慮免疫治療 |
| **High** | eGFR 下降 or 蛋白尿 >8 g/day（>6 個月）or anti-PLA2R 高 titer | 啟動免疫治療 |
| **Very high** | 危及生命之蛋白尿 / 腎功能快速惡化 | 即刻免疫治療 |

### 免疫治療指徵（任一以下，與上表並用）
1. 蛋白尿持續 >4 g/day × 6 個月（保守治療後未降 >50%）
2. 腎功能惡化（eGFR ↓ >30%）
3. 嚴重症狀（albumin <2.5 g/dL + 嚴重水腫 or VTE or 感染）
4. Anti-PLA2R titer 極高 + 臨床惡化

### 🆕 首選免疫治療：Rituximab（抗 CD20）
- **MENTOR trial（NEJM 2019;381:36）**：rituximab vs. cyclosporine（CsA）
  - 24 個月緩解率：rituximab 60% vs. CsA 20%（rituximab **明顯優越**）
  - **KDIGO 2024 推薦：primary MN 的一線免疫治療**
- 標準劑量：**Rituximab 375 mg/m² × 4 doses 每週** 或 **1000 mg × 2 doses（間隔 2 週）**
- 監測：anti-PLA2R titer（治療 6–12 個月後應↓ 或轉陰）

### Cyclophosphamide-based（Ponticelli Regimen）— high/very-high risk 仍為一線之一
- Alternating months × 6 個月：
  - Months 1, 3, 5：IV methylprednisolone 1g × 3 days → oral prednisolone
  - Months 2, 4, 6：oral cyclophosphamide（or chlorambucil）
- **KDIGO 2024 對 high/very-high risk MN 視 rituximab 與 cyclophosphamide-steroid 為對等可選**；RTX 多用於 moderate-high risk，CYC 方案對 very-high risk / 腎功能快速惡化者證據較強。
- 毒性大（骨髓抑制、感染、致癌、不孕）→ 需權衡。
- **RI-CYCLO trial**：rituximab 與 cyclophosphamide-steroid 在 MN 之 head-to-head 未顯著分出高下（competition remains open）；**STARMEN trial**：sequential tacrolimus→rituximab 不優於 cyclophosphamide-steroid（CNI-based 反應較慢、complete remission 較少）。（綜述：Ronco P, *J Clin Med* 2021;10:607. PMID: 33562791）

### VTE 預防
- Albumin <2.5 g/dL：**強烈考慮 anticoagulation**（LMWH or DOAC）(*KI* 2014;85:1412)
- Renal vein thrombosis 懷疑：影像確認 → anticoagulate

---

## 📈 預後（"Rule of Thirds"）
- 1/3 自行緩解
- 1/3 持續蛋白尿但腎功能穩定
- 1/3 緩慢進展至 ESRD（10–15 年）

**不良預後指標**：
- 高 anti-PLA2R titer
- 大量蛋白尿持續（>8 g/day）
- 男性
- 腎功能不全（eGFR ↓）
- Stage III-IV histology

---

## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Anti-PLA2R 陽性 → 幾乎確認 primary MN**：陽性率 70–80%，不一定需要立即 biopsy；可先 watchful waiting 6 個月，titer 可監測治療反應及預測復發。

2. **Rituximab 已取代 Ponticelli regimen**：MENTOR trial 明確顯示 rituximab 24 個月緩解率遠高於 cyclosporine（且毒性更少）。**KDIGO 2024 推薦 rituximab 為一線免疫治療。**

3. **老年 anti-PLA2R 陰性 MN → 排癌症**：Paraneoplastic MN（肺、大腸、胃、乳腺癌）多為 anti-PLA2R 陰性。>50 歲患者發現 anti-PLA2R (-) MN 需做年齡適當 cancer screening。

4. **MN 的 VTE 風險最高**：所有 nephrotic syndrome 中，MN 的腎靜脈血栓和系統性 VTE 風險最高。albumin < 2.5 g/dL → 主動考慮 anticoag，不要等到血栓再治療。

5. **HBV-related MN（小孩常見）**：治療 HBV（tenofovir/entecavir）→ MN 多隨之好轉。不用 immunosuppression（可能讓病毒複製↑）。

---

## 🔗 相關筆記

- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/nephrotic-syndrome/nephrotic-syndrome_overview|Nephrotic Syndrome 總覽]]
- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/lupus-nephritis/lupus-nephritis_overview|Lupus Nephritis（SLE class V MN）]]
- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease 總覽]]
- [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE（抗凝治療）]]

---

## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. | MGH | 2026 |
| Review | MN overview | *CJASN* 2017;12:938 | 2017 |
| Review | Anti-PLA2R update | *JASN* 2021;32:268 | 2021 |
| 🆕 RCT | MENTOR: Rituximab vs CsA | *N Engl J Med* 2019;381:36-46. PMID: 31269364 | 2019 |
| Review | Advances in MN（含 RI-CYCLO / STARMEN / 新抗原）| *J Clin Med* 2021;10:607. PMID: 33562791 | 2021 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases（含 MN risk-based Rx）| Kidney Int | 2024 |

> 📎 PubMed-derived 引用（MENTOR [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1814427)；Advances in MN [DOI](https://doi.org/10.3390/jcm10040607)）。

---

> [!note] 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（加入 KDIGO 2024 risk-based 治療、RI-CYCLO/STARMEN、PMID）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024*