🔬 ANCA-associated GN（血管炎性腎炎）
📖 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 + UpToDate 2026 ⚡ 資料更新至：2026
🔑 核心概念
- ANCA-associated vasculitis (AAV)：pauci-immune crescentic GN（免疫螢光幾乎陰性），~40–45% 所有 GN
- 致病：infxn、drug（hydralazine, allopurinol, contaminated cocaine）(CJASN 2017;12:1680)
- 屬於 RPGN（rapidly progressive GN）：數天至數週內腎功能急速惡化 → 腎科急症
📊 三大疾病比較
| 疾病 | 肉芽腫 | 腎臟侵犯 | 肺臟侵犯 | 氣喘 | ANCA type | ANCA ⊕率 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GPA（Granulomatosis with polyangiitis；舊稱 Wegener’s） | ⊕ | 80% | 90%（+ ENT） | — | anti-PR3 | 90% |
| MPA（Microscopic polyangiitis） | — | 90% | 50% | — | anti-MPO | 70% |
| EGPA（Eosinophilic gran with polyangiitis；舊稱 Churg-Strauss） | ⊕ | 45% | 70% | ⊕ | anti-MPO | 50% |
注意：predominant type 可以是 anti-PR3 or anti-MPO；bGPA（Wegener’s）、EGPA（Churg-Strauss）
🩺 臨床表現
GPA（Wegener’s）
- 鼻竇炎 + 鼻出血（上呼吸道肉芽腫炎症，可有鞍鼻畸形）
- 肺部：cavitating nodules、pulmonary hemorrhage、subglottic stenosis
- 腎臟：pauci-immune crescentic GN → hematuria、RBC casts、rapid ↑Cr
MPA
- 主要累及腎臟（90%）和肺臟（50%，diffuse alveolar hemorrhage）
- 無肉芽腫 → 與 GPA 的鑑別點
EGPA（Churg-Strauss）
- 三階段：過敏期（asthma, allergic rhinitis）→ 嗜酸性血症期 → 血管炎期
- 哮喘是特徵（與 GPA/MPA 不同）
- 腎臟侵犯較輕（45%），但心臟（cardiomyopathy）侵犯是死亡主因
Pulmonary-Renal Syndrome
- 同時出現 diffuse alveolar hemorrhage + GN → 考慮 ANCA-GN 或 Anti-GBM disease
- 緊急評估：ANCA + anti-GBM Ab
🔬 診斷
Workup（JAMA 2017;318:1276）
- 急症！ Acute GN/RPGN ± 肺出血需立即評估
- UA + sediment：dysmorphic RBCs、RBC casts
- 血液：✓ c-ANCA/PR3-ANCA（GPA）、p-ANCA/MPO-ANCA（MPA/EGPA）
- Anti-GBM Ab（同時排除 Goodpasture’s）
- C3/C4（ANCA-GN 通常正常，與 immune complex GN 不同）
- CBC：EGPA 有明顯血嗜酸性球增多（>1500/µL）
- 腎切片 + 免疫螢光（IF）+ EM
- IF：pauci-immune（幾乎無 Ig 沉積）→ 特徵性
- 光鏡：crescentic GN（新月體）、necrotizing lesions
鑑別診斷
| IF pattern | 疾病 |
|---|---|
| Pauci-immune（陰性） | ANCA-GN → 看 c/p-ANCA |
| Linear | Anti-GBM / Goodpasture’s |
| Granular（顆粒狀） | Immune complex：IgAN、SLE、PSGN、MPGN |
💊 治療
急性期（RPGN）— 分秒必爭
治療前不必等腎切片結果 — empirical 先治療！
- Pulse methylprednisolone IV 500–1000 mg qd × 3 天（待切片結果前即開始）
- 誘導緩解（induction）：
- Rituximab（anti-CD20）± 低劑量 steroids → 首選（與 CYC 等效但毒性更少，NEJM 2010;363:221）
- Cyclophosphamide（CYC） IV + steroids：替代選擇，特別是在嚴重 RPGN 或有禁忌症時
- Avacopan（C5a receptor inhibitor）± 傳統 steroids → ADVOCATE 證實可大幅減少 steroid 暴露；FDA 2021 核准，KDIGO 2024 列為 steroid-sparing 選項（NEJM 2021;384:599）
- Plasma exchange（PLEX）— 不再常規：
- PEXIVAS（NEJM 2020;382:622）：PLEX 對整體 death / ESKD 無顯著益處 → 不建議常規使用
- 仍可考慮的情境：嚴重 RPGN（如 Scr 顯著升高 / 需透析）、diffuse alveolar hemorrhage、合併 anti-GBM 陽性（dual positive）
- 同篇證實 reduced-dose glucocorticoid regimen 與標準劑量療效相當但感染↓ → 現多採減量 steroid taper
維持治療（maintenance）
- Rituximab ± 低劑量 steroids（首選，優於 azathioprine，JAMA 2019;321:432）
- Azathioprine（AZA）：替代選項
- 維持 18–24 個月以上（視 ANCA titer、臨床狀態）
EGPA 特殊考量
- Mepolizumab（anti-IL-5）：2017 FDA 批准，可降低復發（NEJM 2017;376:1921）
- Corticosteroids 仍是基礎治療
支持治療
- PCP prophylaxis（Bactrim DS）：CYC / Rituximab 免疫抑制期間
- 腎保護：RAASi（ACEi/ARB）、SGLT-2i（若 AKI 穩定後）
- 監測 ANCA titer 作為復發追蹤指標
📈 預後
- GPA/MPA（積極治療）：誘導緩解率 70–90%；5 年 renal survival >70–80%
- 復發率高：GPA 50–70% 在 5 年內復發；MPA 稍低
- 死亡主因：感染（免疫抑制相關）> 腎功能惡化
- EGPA：預後較好，5 年生存率 >80%
⚠️ Clinical Pearls
-
RPGN = 腎臟科急症：任何在數天至數週內急速進展的 AKI + nephritic sediment（hematuria + RBC casts + proteinuria）必須緊急排除 ANCA-GN / Anti-GBM。不等切片就開始 empirical pulse steroids，延誤 = 不可逆 ESRD。
-
Pauci-immune = ANCA-GN 直到證明相反：IF 幾乎陰性（少量或無 Ig 沉積）+ crescentic GN → 高度懷疑 ANCA-associated vasculitis，立即送 c-ANCA / p-ANCA。
-
Avacopan 是新選項：2021 FDA 批准，ADVOCATE trial 顯示在誘導緩解時可替代部分 steroid，減少類固醇副作用，KDIGO 2024 建議可作為 steroid-sparing 策略。
-
Rituximab vs. CYC：兩者誘導緩解療效相當（RAVE trial），但 rituximab 長期毒性較低（避免 CYC 的膀胱毒性、不孕）。現在多以 rituximab 為首選誘導 + 維持治療。
-
EGPA 的哮喘特徵：出現哮喘 + 嗜酸性球 + 血管炎症狀 → 想到 EGPA，anti-IL-5（mepolizumab）已成為 steroid-sparing 重要選項。
-
PLEX 觀念已轉變（PEXIVAS 之後）：以往對嚴重 AAV 常規做 plasma exchange，PEXIVAS 後不再常規；保留給 dual-positive（anti-GBM）、嚴重肺出血、極嚴重腎衰竭等個案。同時 reduced-dose steroid 成為新標準。
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Glomerular Disease | MGH | 2026 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerulonephritis Update | Kidney Int | 2024 |
| RCT | RAVE trial: Rituximab vs CYC in AAV | NEJM 2010;363:221 | 2010 |
| RCT | ADVOCATE trial: Avacopan in AAV | NEJM 2021;384:599 | 2021 |
| RCT | PEXIVAS: PLEX & reduced-dose steroids in AAV | NEJM 2020;382:622 | 2020 |
| RCT | Mepolizumab in EGPA | NEJM 2017;376:1921 | 2017 |
本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後審閱：2026-06-15 ｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 + PEXIVAS