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title: "Chronic Kidney Disease (CKD)"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, CKD, KDIGO2024, SGLT2i, finerenone, RAASi, DKD, CKD-MBD, RenalAnemia, ESA, HIF-PHI, RRT, AVF, dialysis]
updated: "2026"
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# Chronic Kidney Disease (CKD) — Clinical Overview

> 建立：2026-04-28
> 架構依據：Pocket Medicine 9th Ed. ｜ 補充 **KDIGO 2024 CKD Guideline**（正式版，2024-03）、EMPA-KIDNEY、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、CREDENCE、DAPA-CKD
> AKI / AKD 相關內容請見 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview\|AKI Overview]]

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## Background & Definition

### 定義（KDIGO 2024）

**CKD（Chronic Kidney Disease）**：腎臟結構或功能異常，持續 **>3 個月**，符合下列任一：

| 標準 | 閾值 |
|------|------|
| eGFR 下降 | **<60 mL/min/1.73m²**（G3a–G5）|
| Albuminuria | **uACR ≥30 mg/g**（A2–A3）|
| 腎臟結構異常 | 影像、病理（如多囊腎、腎臟縮小）|
| 腎小管功能異常 | Fanconi syndrome、RTA |
| 移植腎（任何 GFR）| 視為 CKD |

> [!warning] **CKD 不等於 eGFR <60**——有蛋白尿（ACR ≥30）但 eGFR 正常的患者同樣符合 CKD 定義！

### CGA 分類系統（KDIGO 2024）

**Cause（C）+ GFR category（G）+ Albuminuria category（A）**

**G 分期（GFR）**：

| GFR Category | eGFR（mL/min/1.73m²）| 說明 |
|-------------|---------------------|------|
| G1 | ≥90 | 正常或高（需有其他 CKD 標準）|
| G2 | 60–89 | 輕度下降 |
| G3a | 45–59 | 輕至中度下降 |
| G3b | 30–44 | 中至重度下降 |
| G4 | 15–29 | 重度下降 |
| G5 | <15 | 腎衰竭（ESRD）|

**A 分期（Albuminuria）**：

| 類別 | Urine ACR（mg/g）| 說明 |
|------|-----------------|------|
| A1 | <30 | 正常至輕度 ↑ |
| A2 | 30–300 | 中度 ↑（microalbuminuria）|
| A3 | >300 | 重度 ↑（macroalbuminuria）|

> **風險矩陣**：G × A 交叉決定進展風險（Green/Yellow/Orange/Red/Deep Red）。G3b A3 以上屬高風險，建議腎臟科轉介。

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## Epidemiology

- 全球 CKD 盛行率：**~10–13%**；台灣約 **12%**（約 280 萬人）
- 主要危險因子：**糖尿病（最常見）> 高血壓 > 慢性腎絲球腎炎 > 多囊腎**
- CKD 是 CVD 的獨立危險因子：G3b–G5 患者 CVD 死亡率高於進展至 ESRD 的機率
- ESRD（需透析）：台灣盛行率為全球最高之一（約 3,000 人/百萬）

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## Etiology

| 原因 | 備注 |
|------|------|
| **糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease, DKD）** | 全球最常見 CKD 原因；特徵為 albuminuria 先於 eGFR 下降 |
| **高血壓腎硬化** | 長期未控制 HTN → 腎小動脈硬化 |
| **慢性腎絲球腎炎** | IgA nephropathy（台灣最常見原發性 GN）、FSGS、MN |
| **多囊腎（ADPKD）** | 最常見遺傳性 CKD；tolvaptan 可延緩進展 |
| **Renovascular disease** | 腎動脈狹窄、缺血性腎病 |
| **AKI 後遺症** | 反覆或重度 AKI → AKD → CKD（見 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview\|AKI Overview]]）|
| **其他** | Lupus nephritis、myeloma、amyloidosis、obstructive uropathy |

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## Clinical Presentation

### 依 GFR 分期的症狀演進

**G1–G2（eGFR ≥60）**
- 通常無症狀
- 以蛋白尿、血尿、高血壓、影像異常發現
- 此期積極治療效益最大（延緩進展）

**G3（eGFR 30–59）**
- 輕度疲倦、貧血開始出現（EPO 合成減少）
- 夜尿增多（腎臟濃縮功能下降）
- 血磷開始上升（PTH 代償性升高）
- 高血壓加重

**G4（eGFR 15–29）**
- 貧血明顯（需 ESA）
- 代謝性酸中毒（HCO₃ 下降）
- 高鉀血症風險升高
- CKD-MBD 進展（骨病、鈣磷代謝異常）
- 開始規劃 RRT（AVF 建立或 PD catheter）

**G5（eGFR <15）— Uremic Syndrome**

| 系統 | 表現 |
|------|------|
| 神經系統 | Uremic encephalopathy（asterixis、confusion）、周邊神經病變、restless legs |
| 心血管 | Uremic pericarditis（friction rub）、左心室肥大（volume/pressure overload）|
| 胃腸道 | 噁心嘔吐、食欲不振、metallic taste、uremic breath |
| 血液 | Renal anemia（normocytic normochromic）、platelet dysfunction（出血傾向）|
| 骨骼 | Renal osteodystrophy（CKD-MBD）|
| 皮膚 | 搔癢（uremic pruritus）、色素沉著、uremic frost（少見）|
| 免疫 | 免疫功能下降 → 感染風險升高 |

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## Diagnosis & Workup

### 初步評估
- **eGFR 計算**：使用 **2021 CKD-EPI Creatinine equation（race-free）**（KDIGO 2024）
- **🆕 eGFRcr-cys**（creatinine + cystatin C）：KDIGO 2024 建議在 eGFRcr 準確性不確定時使用（如肌少症、截肢、極端體型）；比單純 eGFRcr 更準確
- **Urine ACR**（albumin-to-creatinine ratio）：晨尿優先；需兩次確認
- **Urinalysis + microscopy**：排除 active GN
- **Renal ultrasound**：評估腎臟大小、結構、排除梗阻
  - 小腎（<9 cm）+ 皮質薄 → 慢性病變；大腎 → 糖尿病早期、澱粉樣變、多囊腎

### 鑑別病因的進一步檢查
- 血清補體（C3/C4）、ANA、ANCA、anti-GBM：排除自體免疫 GN
- 血清蛋白電泳（SPEP）、urine protein electrophoresis（UPEP）：排除 myeloma
- 腎臟切片（renal biopsy）：不明原因蛋白尿 > 1–2 g/day、疑似原發性 GN、AKI on CKD

### 定期監測（依 GFR + 風險分期）

| 監測項目 | G1–G2 | G3 | G4–G5 |
|---------|--------|-----|--------|
| Scr + eGFR | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Urine ACR | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| K⁺、HCO₃ | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Ca、P、PTH | — | 每年（G3b）| 每 3–6 個月 |
| Hb | 每年 | 每 6 個月 | 每 3 個月 |
| Vitamin D | 每年 | 每年 | 每 6 個月 |

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## Management

### 🆕 KDIGO 2024 — 四大腎保護藥物支柱

| 支柱 | 藥物 | 適應症 | 主要 Trial |
|------|------|-------|-----------|
| **1️⃣ RAASi** | ACEi 或 ARB | CKD + HTN 或 uACR ≥30 mg/g | RENAAL、IDNT、ADVANCE |
| **2️⃣ SGLT-2i（首要推薦）** | Empagliflozin、Dapagliflozin、Canagliflozin | eGFR ≥20 + uACR ≥200 mg/g；或 T2DM + CKD；或 CKD + HF | EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD、CREDENCE |
| **3️⃣ Finerenone（ns-MRA）** | Finerenone | T2DM + CKD（eGFR >25 + K⁺ 正常 + albuminuria）| FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD |
| **4️⃣ GLP-1 RA** | Semaglutide（首選，腎結局證據最強）、Liraglutide | T2DM + CKD（FLOW 後地位提升，不再限於肥胖；BMI 不再是必要條件）| FLOW trial（semaglutide，PMID: 38785209）|

> 🆕 **KDIGO 2026 Diabetes & CKD Guideline Update（Public Review Draft，2026-03，系統回顧納入至 2025-07）**：根據 FLOW，**GLP-1 RA（semaglutide）在 T2DM + CKD 的地位明顯提升**，建議用於已用 SGLT2i / RAASi 後殘餘風險仍高者，提供額外的 CV 與腎保護；finerenone 仍是「唯一」有 proven 腎臟與 CV benefit 的 nsMRA。此為**草稿**，正式版未發布，臨床仍以 KDIGO 2022 Diabetes 與 KDIGO 2024 CKD 為準。

#### SGLT-2i（重要細節）
- 腎保護機制：減少腎絲球高過濾（TGF）、抗炎、抗纖維化，**獨立於血糖控制**
- **開始使用後 eGFR 短暫下降（hemodynamic dip）→ 正常反應，不應停藥**（追蹤 2–4 週後 eGFR 通常穩定）
- 停用時機：eGFR 持續下降超過 30% 且無其他解釋，或 eGFR <20（EMPA-KIDNEY 繼續至 <20）
- ⚠️ 注意：eGFR <45 時降糖效果減弱，但腎保護效果保留至 eGFR ≥20

#### RAASi（使用注意）
- **不能同時使用 ACEi + ARB**（dual RAS blockade → 更多 hyperkalemia、AKI，ONTARGET trial）
- CKD + hyperkalemia：可用 **patiromer** 或 **SZC（sodium zirconium cyclosilicate）** 結合 K⁺，讓患者繼續使用 RAASi，不要因一次輕度 K⁺ 升高就停藥

#### Finerenone（vs. spironolactone）
- 非固醇類 MRA，選擇性更高，**hyperkalemia 風險低於 spironolactone/eplerenone**
- FIDELIO + FIGARO 合併分析：降低 CKD 進展 / 心衰竭住院 / CV 死亡 ~15–20%
- 使用前確認 K⁺ <5.0 mEq/L；定期監測

### 血壓控制
- **目標**：收縮壓 **<120 mmHg**（若耐受，SPRINT-derived；KDIGO 2024）
- 一線：**ACEi 或 ARB**（特別是有 albuminuria 者）
- 若 ACEi/ARB 不足：加 CCB（amlodipine）或利尿劑

### 血糖控制（DKD）
- 目標 HbA1c：**<7.0%**（一般）；高齡或 hypoglycemia 高風險者可放寬至 <8.0%
- 首選：SGLT-2i（腎保護）+ GLP-1 RA（心血管保護）
- Metformin：eGFR ≥30 可繼續使用（eGFR 30–45 劑量減半）；eGFR <30 停用

### CKD-MBD（Mineral & Bone Disease）管理

**監測目標**：

| 參數 | G3 | G4–G5 |
|------|-----|--------|
| Ca（維持正常）| 每年 | 每 6 個月 |
| P（目標正常）| 每年 | 每 3–6 個月 |
| PTH（目標 2–9× 正常上限）| 每年 | 每 3–6 個月 |
| Vitamin D 25-OH | 每年 | 每年 |

**治療**：
- **飲食限磷**：限制高磷食物（加工食品、碳酸飲料、乳製品）
- **磷結合劑（phosphate binders）**：
  - 鈣基：碳酸鈣（便宜，但避免高鈣血症）
  - 非鈣基：sevelamer（不影響鈣磷平衡，較貴）；lanthanum carbonate
- **Vitamin D 補充**：
  - Nutritional vitamin D（cholecalciferol / ergocalciferol）：補充 25-OH 缺乏
  - Active vitamin D（calcitriol / paricalcitol）：G4–G5 使用，直接抑制 PTH
- **Calcimimetics（cinacalcet）**：secondary hyperparathyroidism（透析患者）

### Renal Anemia 管理

**評估**：Hb、iron stores（ferritin、TSAT）、排除其他出血原因

**治療**：
- **補鐵優先**：TSAT <30% 或 ferritin <500 ng/mL → 補 iron（IV iron 效果優於口服）
- **ESA（Erythropoiesis-Stimulating Agents）**：
  - 目標 Hb：**10–12 g/dL**（不超過 13 → VTE / CVD 風險升高，TREAT trial）
  - 常用：epoetin alfa、darbepoetin alfa
- **🆕 HIF-PHI（Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors）**：
  - 口服，如 roxadustat、daprodustat
  - 刺激內源性 EPO 合成 + 改善鐵利用率
  - 台灣、日本、中國已核准（美國 FDA 2023 roxadustat 核准）
  - 適用：透析依賴 CKD 或非透析依賴且 ESA 效果不佳者

### Metabolic Acidosis 管理
- 目標血清 HCO₃：**≥22 mEq/L**
- 治療：**Sodium bicarbonate（NaHCO₃）補充**
  - 劑量：起始 0.5–1 mEq/kg/day，依監測調整
  - 注意：NaHCO₃ 增加 Na 負擔，HTN 患者需監測血壓
- 🆕 植物性飲食（KDIGO 2024）：更多植物蛋白 → 減少酸負荷，同時減少高磷食物攝取

### Hyperkalemia 管理
- 急性（>6.5 mEq/L 或 ECG 變化）：IV calcium gluconate（穩定心肌）→ 葡萄糖 + insulin → NaHCO₃（若酸中毒）→ kayexalate / resonium（急性排鉀）→ 必要時透析
- 慢性：飲食限鉀 + **patiromer** 或 **SZC**（讓患者繼續使用 RAASi）

### 飲食建議（🆕 KDIGO 2024）
- **蛋白質**：G1–G3：0.8 g/kg/day（不需嚴格限蛋白）；G4–G5 非透析：0.6–0.8 g/kg/day
- **植物性飲食優先**：減少磷吸收、降低酸負荷、改善 CVD 風險、延緩 CKD 進展
- **限鹽**：<2 g Na/day（<5 g NaCl）
- **限鉀**：依血鉀值調整（G4–G5）

### Renal Replacement Therapy（RRT）準備

**時機**：G4（eGFR <30）開始討論；G5（eGFR <15）準備

**透析模式選擇**：

| 模式 | 適合族群 | 優點 |
|------|---------|------|
| **血液透析（HD）** | 有穩定血管通路；需監督 | 快速清除、醫療端監控 |
| **腹膜透析（PD）** | 殘餘腎功能較佳；希望居家 | 保留殘餘腎功能更好；血壓較穩定 |
| **腎臟移植** | 首選（任何 ESRD 患者）| 存活率最佳；生活品質最好 |

**血管通路準備（Lead time 重要！）**：
- **AVF（動靜脈廔管）**：eGFR ≤20–25 時建立；成熟需 4–6 週（建立越早越好）
- **PD catheter**：PD 前 2–4 週置入（讓傷口癒合）

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## Complications Summary

| 併發症 | 出現 GFR 時期 | 處理重點 |
|--------|-------------|---------|
| HTN | G1 起 | RAASi + 目標 SBP <120 |
| Albuminuria | G1 起 | RAASi + SGLT-2i |
| Anemia | G3 起 | Iron → ESA / HIF-PHI |
| CKD-MBD | G3b 起 | 限磷 + binders + vit D + cinacalcet |
| Metabolic acidosis | G4 起 | NaHCO₃；植物性飲食 |
| Hyperkalemia | G4 起 | 飲食 + patiromer/SZC；不停 RAASi |
| Fluid overload | G4–G5 | 限鹽 + 利尿劑 + 透析 |
| Uremia | G5 | RRT |
| CVD（all stages）| G1 起 | SGLT-2i、statin、血壓控制 |

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## Prognosis

- **EMPA-KIDNEY**（2023, NEJM）：Empagliflozin 在 eGFR 20–44 + 蛋白尿患者，降低腎衰竭或心血管死亡 28%（HR 0.72）
- **DAPA-CKD**（2020, NEJM）：Dapagliflozin 在非透析 CKD（含非糖尿病），降低 eGFR ≥50% 下降 / 腎衰竭 / 死亡 39%（HR 0.61）
- **CREDENCE**（2019, NEJM）：Canagliflozin 在 T2DM + CKD，降低腎衰竭 34%
- **FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD** 合併（FIDELITY）：Finerenone 降低 CV 死亡/非致命 MI-Stroke-HF 住院 14%，降低 CKD 進展 23%
- **FLOW trial**（2024, NEJM）：Semaglutide 2 mg 在 T2DM + CKD，降低主要腎事件 24%

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## ⚡ Clinical Pearls

1. **🆕 SGLT-2i 是 CKD 的「首要推薦」，不再只是糖尿病用藥**（KDIGO 2024）：非糖尿病 CKD 患者只要 eGFR ≥20 + ACR ≥200 mg/g，或合併心衰竭，均應使用。開始後 eGFR 短暫下降屬正常 hemodynamic effect，不要停藥。

2. **eGFR + uACR 缺一不可**：只看 eGFR 正常就以為沒有 CKD 是常見錯誤。uACR ≥30 mg/g 持續 >3 個月即符合 CKD；而且蛋白尿量本身就是獨立的 CVD 和腎臟進展預測因子。

3. **Hyperkalemia ≠ 停用 RAASi**：CKD 患者需要 RAASi 保護腎臟，現有 patiromer 和 SZC 可以讓患者在 K⁺ 偏高時仍繼續使用。輕度高鉀（5.0–5.5 mEq/L）不應輕易停 ACEi/ARB，這對長期腎保護弊大於利。

4. **透析通路要提早規劃**：AVF 建立和成熟需要時間（4–6 週成熟，實際理想情況是更早），eGFR <25 就該轉介外科。很多患者因為太晚規劃，緊急透析只能暫用臨時 catheter（感染風險高）。

5. **CKD 患者的 CVD 管理同等重要**：G3b+ 患者死於心血管疾病的機率往往高於進展到需要透析的機率。statin、SGLT-2i、血壓控制是三個最重要的 CVD 預防工具。

6. **植物性飲食一舉多得**（KDIGO 2024 新強調）：減少磷吸收（植物磷利用率低）、降低酸負荷（鹼性食物）、改善 CVD 風險、減少蛋白尿——但要注意植物蛋白中的鉀含量，G4–G5 患者仍需監測 K⁺。

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## 📚 References

| 類型 | 標題 | 年份 |
|------|------|------|
| Guideline | [KDIGO 2024 CKD Guideline（PDF）](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf) | 2024 |
| Summary | [KDIGO 2024 Executive Summary](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Executive-Summary.pdf) | 2024 |
| Pharmacist Review | [KDIGO 2024 CKD: What Pharmacists Need to Know（AJHP）](https://academic.oup.com/ajhp/article/82/12/660/8107680) | 2025 |
| AIM Synopsis | [Synopsis of KDIGO 2024 CKD Guideline（Ann Intern Med）](https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-01926) | 2024 |
| RCT | EMPA-KIDNEY（empagliflozin in CKD, NEJM 2023）| 2023 |
| RCT | DAPA-CKD（dapagliflozin in CKD, NEJM 2020）| 2020 |
| RCT | CREDENCE（canagliflozin in DKD, NEJM 2019）| 2019 |
| RCT | FIDELIO-DKD（finerenone, NEJM 2020）| 2020 |
| RCT | FIGARO-DKD（finerenone, NEJM 2021）| 2021 |
| RCT | FLOW（semaglutide in T2DM + CKD, NEJM 2024；PMID: 38785209；DOI: 10.1056/NEJMoa2403347）| 2024 |
| 🆕 Draft Guideline | KDIGO 2026 Diabetes & CKD Guideline Update — Public Review Draft（2026-03）| 2026 |
| Text | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrology Chapter | 2024 |

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> [!note] 本筆記為學習輔助，臨床決策請以最新正式 guideline 及個別 patient 情況為準。
> 急性腎損傷相關內容見 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview\|AKI Overview]]。

*建立：2026-04-28 ｜ 最後更新：2026-06-15（補 FLOW PMID、KDIGO 2026 Diabetes & CKD update 草稿）｜ 資料截止：2026-06*