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title: "FSGS（Focal Segmental Glomerulosclerosis）"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, FSGS, nephrotic-syndrome, podocyte, ApoL1, HIVAN, collapsing-FSGS, glomerular-disease]
created: 2026-05-02
updated: "2026"
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# 🔬 FSGS（Focal Segmental Glomerulosclerosis）

> 📖 **來源**：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024
> ⚡ 資料更新至：2026

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## 🔑 核心概念

- **FSGS**：==Focal（<50% 腎絲球受影響）+ Segmental（<50% tuft）==+ Glomerulosclerosis（瘢痕）
- 佔==原發性== nephrotic syndrome ==**~40%**（最常見）==，==成人 #1==
- Podocyte injury → loss of structural integrity → scarring → progressive nephron loss
- ==**預後最差**==的原發性 nephrotic syndrome；對 steroids 反應差者快速進展 ESRD

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## 📊 病因分類（CJASN 2017;12:502）

### Primary FSGS
- **Circulating permeability factor**（未完全確認）→ podocyte injury
- 可在移植腎復發（提示循環因子的存在）

### Secondary FSGS — 適應性（Adaptive）
> 共同病理機制：**腎臟過濾負擔↑（hyperfiltration）** → 剩餘腎元代償性肥大 → 足細胞損傷

| 病因 | 說明 |
|------|------|
| **Hyperfiltration（减少腎元數量）** | 單腎、CKD、先天腎發育不全 |
| **Obesity / OSA** | ↑ 腎血流 → 高濾過 → adaptive FSGS |
| Sickle cell disease | 腎髓質梗塞 + 過濾壓↑ |
| 大量蛋白飲食 | ↑ 腎小球濾過 |
| Vesicoureteral reflux | 反流性腎病 → 瘢痕化 |
| Anabolic steroids | 特別是男性健美運動員 |

### Secondary FSGS — 藥物/毒素
| 藥物/毒素 | 說明 |
|---------|------|
| **Heroin** | Heroin nephropathy → collapsing FSGS |
| NSAIDs | 長期使用 |
| IFN（Interferon）| 治療 HCV/HBV/腫瘤 |
| Bisphosphonates（pamidronate）| IV pamidronate → collapsing FSGS |

### Secondary FSGS — 病毒
| 病毒 | 病理 |
|------|------|
| **HIV**（HIVAN）| Collapsing FSGS（最重要）；ApoL1 mutation 高危族群 |
| **COVID-19**（COVAN）| Collapsing FSGS；ApoL1 mutation 高危族群 |

### Genetic FSGS
- **ApoL1 mutations（G1/G2）**：African Americans 中 FSGS 和高血壓腎病 risk↑
- *JASN* 2015;26:1443
- Podocin（NPHS2）、α-actinin-4（ACTN4）mutation

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## 🩺 臨床表現

- **Nephrotic syndrome**：大量蛋白尿（>3.5 g/day）、hypoalbuminemia、edema、hyperlipidemia
- ± HTN（尤其 adaptive FSGS）
- ± Microscopic hematuria（20–30%）
- 可慢性無症狀蛋白尿多年後才診斷

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## 🔬 診斷

### 血液
- Scr / BUN / eGFR（腎功能）
- Albumin、lipid panel
- HIV test（排除 HIVAN）
- ANA / anti-dsDNA（排除 SLE-related FSGS）
- C3/C4（通常正常）
- ApoL1 genotyping（可選擇，African Americans）
- SPEP（排除 dysproteinemia）

### 尿液
- Spot UPCR：nephrotic range（>3500 mg/g）
- Oval fat bodies、fatty casts

### ==腎切片（確診必須）==
- **光鏡**：focal segmental glomerulosclerosis（局部節段性瘢痕）+ podocyte hyperplasia（collapsing variant）或 tip lesion 等
- **IF**：focal IgM、C3（非特異性，沉積在 sclerotic segment）
- **EM**：**diffuse foot process effacement**（廣泛足突融合）→ 足細胞損傷的特徵

### Columbia FSGS Classification（5 variants）
| 變異型 | 特徵 | 臨床意義 |
|--------|------|---------|
| **Collapsing** | Podocyte collapse + proliferation | 最差預後；HIV/COVID related |
| **Tip** | Tip of glomerulus 受影響 | 相對較好，類似 MCD |
| **Cellular** | Endocapillary hypercellularity | 中等 |
| **Perihilar** | Near vascular pole | 通常 adaptive（secondary）|
| **NOS（Not otherwise specified）** | 一般型 | 中等 |

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## 💊 治療

### 支持治療（所有 FSGS）
- **RAASi（ACEi / ARB）**：降蛋白尿，腎保護
- **SGLT-2i**：腎保護
- BP 控制 < 130/80 mmHg
- Edema：loop diuretics + 低鈉飲食
- Statin：高脂血症管理

### Primary FSGS（CJASN 2014;9:1386）

#### 第一線：Corticosteroids
- Prednisolone **1 mg/kg/day（max 80 mg）× 4–16 週**
- 緩解後緩量 taper（6–12 個月）
- 反應定義：完全緩解 = 蛋白尿 <300 mg/day，部分緩解 = >50% 降低
- **約 50–60% 成人 steroid-sensitive**

#### 治療抵抗（Steroid-resistant FSGS）
若 steroids ×16 週後無反應：
- **Calcineurin inhibitors（CNI）**：tacrolimus 或 cyclosporine（*CJASN* 2017;12:502）
  - 約 45–60% 達到部分 or 完全緩解
  - 需監測 CNI 腎毒性（定期 Scr, drug level）
- **Rituximab**：某些 steroid/CNI 依賴或 steroid-resistant 患者
- **🆕 Sparsentan（dual ERA/ARB）— DUPLEX trial 已完成（*N Engl J Med* 2023;389:2436-2445）**：
  - 36 週 partial remission of proteinuria 42.0% vs irbesartan 26.0%（p=0.009），蛋白尿降幅較佳
  - **但 108 週 eGFR slope（primary endpoint）兩組無顯著差異** → **未達主要腎功能終點**
  - 故 sparsentan **目前 FDA 僅核准用於 IgAN，FSGS 尚未取得適應症**；可降蛋白尿但長期腎保護證據不足，非常規一線

#### 頻繁復發 / 類固醇依賴
- CNI（tacrolimus/cyclosporine）長期維持
- Rituximab（減少依賴）
- Mycophenolate mofetil（MMF）：部分患者有效

### Secondary FSGS
- **去除致因**（停 heroin、NSAIDs、IFN、治療 HIV/COVID）
- **RAASi 優化**：降低 hyperfiltration
- 通常不使用 immunosuppression
- Adaptive FSGS：治療原發疾病（obesity → weight loss）

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## 📈 預後

- **最差**的原發性 nephrotic syndrome
- Steroid-sensitive：多數緩解，復發仍常見
- **Steroid-resistant FSGS**：5–10 年內 50% 進展至 ESRD
- Collapsing variant（HIV/COVID）：預後最差
- Adaptive FSGS：去除誘因後可穩定，但不如 MCD 可完全緩解
- **移植後復發率**：~20–30%（primary FSGS）→ 考慮換腎前 risk stratification

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **FSGS ≠ 一種病**：是 final common pathway，分 primary、adaptive、viral、genetic。治療前必須區分（biopsy + 臨床病史），secondary FSGS 不需 immunosuppression。

2. **HIV/COVID + FSGS = Collapsing variant**：African Americans + ApoL1 G1/G2 mutation → HIVAN 和 COVAN 高危，需篩檢 HIV、詢問 COVID 病史。

3. **Foot process effacement on EM ≠ FSGS 特異**：MCD 也有，差異在於 light microscopy（FSGS 有 segmental sclerosis，MCD 正常）。

4. **Steroid resistance 定義**：16 週 prednisolone 1 mg/kg 後無 complete or partial remission → 進入 CNI 治療。不要無限期繼續 steroids。

5. **Adaptive FSGS → 不用打免疫抑制**：hyperfiltration 引起的 adaptive FSGS（obesity、sickle cell、CKD）治療是 RAASi + 去除誘因，類固醇反而有害。

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## 🔗 相關筆記

- [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/nephrotic-syndrome/nephrotic-syndrome_overview|Nephrotic Syndrome 總覽]]
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- [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview|CKD（後期進展）]]

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrotic Syndrome | MGH | 2026 |
| Review | FSGS | *CJASN* 2017;12:502 | 2017 |
| RCT | FSGS treatment | *CJASN* 2014;9:1386 | 2014 |
| 🆕 RCT | DUPLEX: sparsentan vs irbesartan in FSGS | *N Engl J Med* 2023;389:2436-2445. PMID: 37921461 | 2023 |
| Guideline | KDIGO 2024 Glomerular Diseases | Kidney Int | 2024 |

> 📎 PubMed-derived 引用（DUPLEX [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2308550)）。

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> [!note] 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後更新：2026-06-15（DUPLEX trial 結果更新：sparsentan 未達 FSGS eGFR 主要終點）｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024*