Tropical Infections Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： WHO NTD Guidelines; 2022 CDC Yellow Book; 2023 IDSA Travel Medicine
一、瘧疾（Malaria）
致病菌
| 種類 | 特點 |
|---|---|
| P. falciparum | 最危險，可致Severe malaria；不形成Hypnozoites |
| P. vivax | 最廣泛分布；Hypnozoites（Radical cure需Primaquine） |
| P. ovale | 類似P. vivax；西非，較少見 |
| P. malariae | 最長潛伏期（可達數年）；Glomerular Disease |
| P. knowlesi | 猴瘧（East Asia, 台灣周邊）；高密度感染快速進展 |
臨床表現
典型三聯症：Paroxysm（陣發性發燒）= Cold stage → Hot stage → Sweating stage
- P. vivax/ovale：每48h一次（Tertian）
- P. malariae：每72h一次（Quartan）
- P. falciparum：不規則（感染RBC量高）
Severe malaria（P. falciparum）：
- 腦部瘧疾（Cerebral malaria）：意識改變、癲癇
- 嚴重貧血（Hb<5 g/dL）
- Respiratory distress、ARDS
- 低血糖（Quinine引起Hyperinsulinemia）
- Hemoglobinuria（Blackwater fever）
- Kidney Disease (CKD & AKI)
-
5%感染紅血球（High parasitemia）
診斷
- Blood smear（厚薄片）：Gold standard，每12-24h重複（敏感性可達100%）
- Rapid Diagnostic Test（RDT）：HRP-2抗原（P. falciparum）；快速但不能定量
- PCR：最敏感，低密度感染首選
- 全血球計數：血小板低下、溶血性貧血、WBC正常/低
治療（2022 CDC Yellow Book；WHO Guidelines for Malaria，持續更新；主要更新 Nov 2024 與 2025）
非複雜性瘧疾（Uncomplicated）：
| 菌種 | 治療 |
|---|---|
| P. falciparum（CQ-sensitive地區） | Chloroquine 1g loading → 500mg 6h, 24h, 48h後 |
| P. falciparum（CQ-resistant，大多數） | Artemether-Lumefantrine（Coartem）× 3天（首選）或 Atovaquone-Proguanil（Malarone） |
| P. vivax/ovale（CQ-sensitive） | Chloroquine + Primaquine 15mg QD × 14天（Radical cure，殺Hypnozoites） |
| P. vivax（CQ-resistant，巴布亞新幾內亞） | Artemether-Lumefantrine + Primaquine |
Primaquine前必須排除G6PD缺乏（溶血風險）
Tafenoquine（Krintaflam）：2018 FDA，單次劑量取代14天Primaquine（G6PD須正常）
新興 Artemisinin partial resistance（ART-R）於非洲：已驗證的 K13 突變（如 R561H、A675V、C469Y） 現已出現在東非（2023–2025 監測資料）。WHO/MPAG 正在討論 triple ACTs 作為因應策略。需持續關注區域抗藥性。
Severe malaria（P. falciparum）：
- 首選：IV Artesunate（不論地區）（2020 CDC更新，取代IV Quinine）
- Artesunate 2.4mg/kg IV於0, 12, 24h，之後每24h
- 美國若Artesunate未到 → Quinine + Doxycycline（橋接）
預防
| 藥物 | 用法 | 適用 |
|---|---|---|
| Atovaquone-Proguanil（Malarone） | 每日，出發前1天，返後7天 | 抗藥性地區首選 |
| Doxycycline | 每日，出發前1-2天，返後4週 | 廉價，廣效 |
| Mefloquine | 每週，出發前2-3週，返後4週 | CNS副作用（焦慮、惡夢、精神症狀） |
| Chloroquine | 每週（CQ-sensitive地區） | 中美洲、加勒比海 |
二、登革熱（Dengue）
- 病原體：Dengue virus（DENV 1-4型），Flavivirus
- 傳播：Aedes aegypti蚊子（白天咬人）
- 地理：熱帶/亞熱帶，台灣本土感染
三期臨床病程：
| 期別 | 時間 | 特徵 |
|---|---|---|
| Febrile phase | 第1-3天 | 突然高燒（saddle-back pattern）、頭痛、眼眶後痛、全身肌肉骨骼疼痛（Breakbone fever） |
| Critical phase | 第4-6天（退燒後） | 血漿滲漏（Plasma leakage）→ 腹水、胸水、低血壓；血小板↓↓ |
| Recovery phase | 第7-10天 | 血漿回流、心動過緩、皮疹（Convalescent rash） |
Severe Dengue（Warning signs）：
- 腹部疼痛、持續嘔吐、臨床積液
- 粘膜出血、躁動/嗜睡、肝臟腫大>2cm
- 血小板<100K + Hematocrit上升≥20%（血漿滲漏）
診斷：
- 第1-5天：NS1抗原（+）、PCR
- 第5天後：IgM抗體（+）
- CBC：白血球低下、血小板低下、Hematocrit上升
治療：支持療法，謹慎輸液管理
- 退燒：Paracetamol（禁NSAID/Aspirin，出血風險）
- 輸液：等張液（Crystalloid），不可大量 → 加重血漿滲漏後期的超負荷
- 血小板輸注：只有活動性出血（不需預防性輸注）
疫苗（Dengue Vaccine）：
- Qdenga（TAK-003）：WHO SAGE 於 2023 年建議用於高傳播地區、6–16 歲兒童。與舊款 Dengvaxia（CYD-TDV）不同，TAK-003 接種前不需先確認既往 dengue 血清陽性。
- 與台灣本土感染情境相關（台灣有本土 dengue 流行）。
三、立克次體病（Rickettsial Diseases）
| 疾病 | 病原體 | 傳播 | 表現 |
|---|---|---|---|
| Rocky Mountain Spotted Fever（RMSF） | R. rickettsii | Dermacentor蜱 | 高燒、頭痛、皮疹（從手掌腳底往中心蔓延）、血小板低下 |
| Scrub typhus（恙蟲病） | Orientia tsutsugamushi | 恙蟎（台灣重要！） | 焦痂（Eschar）+ 發燒 + 皮疹；脾大 |
| Murine typhus | R. typhi | 鼠蚤 | 輕度，城市貧困地區 |
| Q fever | Coxiella burnetii | 空氣/動物（牛、羊、貓） | 急性：肺炎/Hepatitis；慢性：心內膜炎 |
| Ehrlichiosis/Anaplasmosis | Ehrlichia/Anaplasma | 蜱 | 發燒、頭痛、白血球↓、血小板↓、肝功能↑；無皮疹 |
治療：
- 所有立克次體病首選：Doxycycline 100mg BID × 7-14天（包括孕婦在嚴重感染時）
- RMSF：Doxycycline越快開始越好（不等確診）；延誤治療→死亡率高
四、其他重要熱帶感染
傷寒（Typhoid Fever）— Salmonella typhi/paratyphi
臨床特徵（Step-wise fever）：
- 第1週：逐漸升高體溫，相對性心跳緩慢（Relative bradycardia）
- 第2-3週：Faget’s sign，玫瑰疹（Rose spots，胸腹部），脾腫大
- 第4週：腸道穿孔、出血（最嚴重）
診斷：血培養（第1週最高）、骨髓培養（最敏感） 治療：
- Azithromycin 1g PO D1，500mg QD × 5-7天（門診輕度，FQ抗藥性↑）
- Ceftriaxone 1-2g IV QD × 10-14天（住院/重度）
- FQ：僅在確認敏感時使用（亞洲抗藥率高）
鉤端螺旋體病（Leptospirosis）
- 病原體：Leptospira interrogans
- 傳播：動物尿液→皮膚（泳水、洪水、農田）
- Weil’s disease（重症）：黃疸 + AKI + 出血（血小板低）
- 診斷：血清學（MAT）、PCR
- 治療：輕度=Doxycycline 100mg BID × 7天；重度=Penicillin G IV 或 Ceftriaxone
阿米巴病（Amebiasis）
- 病原體：Entamoeba histolytica
- 腸阿米巴（Amebic Dysentery）：血便、Flask-shaped ulcer（結腸）
- 肝膿瘍（Amebic Liver Abscess）：右上腹痛、發燒
- 診斷：糞便O&P、血清學（肝膿瘍）、PCR
- 治療：Metronidazole 750mg TID × 10天 + Paromomycin 500mg TID × 7天（腸腔治療）
旋毛蟲病（Trichinellosis）
- 食用生豬肉/野豬肉
- 眼眶周水腫（Periorbital edema）、肌肉痛、嗜酸性球增多
- 治療：Albendazole + Prednisone（嚴重時）
Visceral Leishmaniasis（黑熱病）
- 病原體：Leishmania donovani（白蛉傳播）
- 表現：慢性發燒、脾大（巨脾）、體重減輕、嗜酸性球低（特殊）、Pancytopenia
- 診斷：骨髓切片（Leishman-Donovan bodies）
- 治療：Liposomal Amphotericin B（首選）; Miltefosine（口服，孕婦禁忌）
五、Travel Medicine（旅遊醫學重點）
回國旅客發燒評估
必須先排除的3大急症：
- 瘧疾：熱帶地區回國內72h，必做血片
- 傷寒：亞洲/非洲旅遊
- 登革熱/Zika/Chikungunya：熱帶亞熱帶
旅遊者腹瀉（Traveler’s Diarrhea）：
- 最常見旅遊感染
- 主要病原：ETEC（E. coli）
- 治療：補充水分；抗生素（中重度）：Rifaximin（非侵入性）或 Azithromycin（亞洲，FQ抗藥性高）
旅遊前疫苗
| 疫苗 | 適應症 |
|---|---|
| 黃熱病（Yellow Fever） | 非洲、中南美洲部分地區（必要） |
| Typhoid vaccine | 亞洲/南亞/非洲 |
| 腦膜炎疫苗（MenACWY） | 朝聖（Hajj）、前往Belt地區 |
| JE vaccine | 亞洲農村地區長期旅遊 |
| Rabies PrEP | 偏遠地區 |
六、Clinical Pearls
嚴重瘧疾首選IV Artesunate（2020 CDC，取代IV Quinine）
Primaquine前必須G6PD篩查（G6PD缺乏→溶血危機）
登革熱critical phase（退燒後）：反而最危險！血漿滲漏、出血、Shock
恙蟲病（Scrub typhus）：找焦痂（Eschar）是診斷關鍵，台灣重要感染
RMSF：皮疹從手掌腳底向心性擴散；Doxycycline是唯一有效藥，不要等確診
回國旅客發燒：前3項排除：瘧疾（血片必做）、傷寒、Dengue
Weil's disease（重症鉤端螺旋體）：黃疸 + AKI + 出血三聯症，IV Penicillin G
Visceral Leishmaniasis：嗜酸性球低下（不同一般感染）+ 巨脾 → 診斷線索
六-A、Lyme Disease（萊姆病）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病原體：Borrelia burgdorferi（蜱傳播，Ixodes蜱）
臨床分期：
| 期別 | 時間 | 表現 |
|---|---|---|
| 早期局限性（Early Localized） | 感染後3–30天 | Erythema migrans（牛眼狀皮疹，>5cm）；發燒、疲勞、關節痛 |
| 早期擴散性（Early Disseminated） | 數週–數月 | 多發性EM、Bell’s palsy（面神經麻痺）、心臟阻滯（AV block）、腦膜炎 |
| 晚期（Late Disseminated） | 數月–數年 | Lyme arthritis（大關節，尤其膝蓋）；Post-Lyme syndrome |
診斷：
- 兩步驟血清學：ELISA（初篩）→ Western blot（確認）
- 發疹期：臨床診斷（EM皮疹即可）
治療：
- 早期 Lyme（局限性）：Doxycycline 100mg BID × 14–21天（首選）；替代：Amoxicillin 500mg TID × 14–21天
- Lyme 腦膜炎/神經萊姆：Ceftriaxone 2g IV QD × 14–28天
- Lyme arthritis：Doxycycline 100mg BID × 28天（口服可能失敗者改IV Ceftriaxone）
- Lyme 心臟炎（III度房室阻滯）：住院 + IV Ceftriaxone
注意：Doxycycline亦可覆蓋Ehrlichiosis/Anaplasmosis（合併蜱感染時一藥多用）
六-B、Ehrlichiosis 和 Anaplasmosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病原體：Ehrlichia chaffeensis（Ehrlichiosis）、Anaplasma phagocytophilum（Anaplasmosis）
傳播：蜱叮咬（Amblyomma、Ixodes）；春夏季好發
臨床特徵（「無皮疹」的蜱傳疾病）：
- 發燒、頭痛、肌肉痛
- 白血球↓、血小板↓、肝功能↑（特徵性）
- 通常無皮疹（與RMSF相反，是重要鑑別點）
- 嚴重時：ARDS、腦膜炎、腎衰竭
診斷：血清學（急性/恢復期），PCR（急性期），血塗片（Morulae in WBC）
治療：Doxycycline 100mg BID × 7–14天（所有病例，勿等待確診）
六-C、回國旅客發燒（Fever in a Returned Traveler）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
依旅遊地區的常見病原（PM）：
| 地區/暴露 | 常見病原（依頻率排列） |
|---|---|
| 撒哈拉沙漠以南非洲 | 瘧疾 >> 登革熱及其他蟲媒病毒、立克次體病、腸道熱 |
| 南亞/東南亞 | 登革熱 > 瘧疾、腸道熱（S. typhi/paratyphi）、Chikungunya、立克次體病 |
| 中南美洲 | 登革熱、腸道熱、瘧疾 |
| 加勒比海/墨西哥 | 登革熱 >> Chikungunya及其他蟲媒 > 腸道熱、瘧疾 |
| 中東 | 中東呼吸症候群（MERS）、布氏桿菌病（Brucellosis） |
| 淡水游泳 | 血吸蟲病（Schistosomiasis）、鉤端螺旋體病（Leptospirosis） |
| 未淨化飲水 | 腸道疾病（ETEC >> S. typhi、Campylobacter、E型肝炎 > 霍亂） |
初步評估（PM建議）：
- CBC + diff、BMP、LFTs、血液培養、尿液分析
- 來自瘧疾流行區旅客：視為緊急情況 → 住院 + 經驗性治療（一次陰性血片不能排除）
- 選擇性檢查：便O&P、CXR、血片（filaria/Babesia/Borrelia）、血清學、STI/HIV、TST或IGRA
「3大急症」鑑別（PM強調）：
- 瘧疾：回熱帶地區後72h內，必做血片
- 傷寒/腸道熱：亞洲/非洲旅遊
- 登革熱：熱帶/亞熱帶，NS1抗原（第1–5天）
回國旅客皮疹的蜱傳感染暴露評估：
| 暴露 | 可能感染 |
|---|---|
| 蜱叮咬 | Lyme（Borrelia）、RMSF（Rickettsia）、Ehrlichia、Anaplasma |
| 恙蟎叮咬 | 恙蟲病（Orientia tsutsugamushi；台灣重要） |
| 蟎叮咬 | Rickettsialpox |
七、References
- 2022 CDC Yellow Book（Health Information for International Travel）
- WHO Guidelines for Malaria（continuously updated；major updates Nov 2024 & 2025）
- WHO Priority Neglected Tropical Diseases
- Checkley AM, et al. “A review of the pathogenesis, treatment and prevention of scrub typhus.” J Infect 2012
- Brady OJ, et al. “Refining the global spatial limits of dengue virus transmission.” PLoS NTD 2012
- Bern C. “Visceral Leishmaniasis.” NEJM 2015;373(10):951-959
- 2023 IDSA Practice Guidelines for Travelers — Clin Infect Dis 2023