Tropical Infections Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： WHO NTD Guidelines; 2022 CDC Yellow Book; 2023 IDSA Travel Medicine
一、瘧疾（Malaria）
致病菌
| 種類 | 特點 |
|---|---|
| P. falciparum | 最危險，可致Severe malaria；不形成Hypnozoites |
| P. vivax | 最廣泛分布；Hypnozoites（Radical cure需Primaquine） |
| P. ovale | 類似P. vivax；西非，較少見 |
| P. malariae | 最長潛伏期（可達數年）；Glomerular Disease |
| P. knowlesi | 猴瘧（East Asia, 台灣周邊）；高密度infection快速進展 |
臨床表現
典型三聯症：Paroxysm（陣發性fever）= Cold stage → Hot stage → Sweating stage
- P. vivax/ovale：每48h一次（Tertian）
- P. malariae：每72h一次（Quartan）
- P. falciparum：不規則（infected RBC 量高）
Severe malaria（P. falciparum）：
- Cerebral malaria：意識改變、seizure
- 嚴重 anemia（Hb<5 g/dL）
- Respiratory distress、ARDS
- hypoglycemia（Quinine 引起 hyperinsulinemia）
- Hemoglobinuria（Blackwater fever）
- Kidney Disease (CKD & AKI)
-
5% infected RBC（high parasitemia）
診斷
- Blood smear（厚薄片）：Gold standard，每12-24h重複（敏感性可達100%）
- Rapid Diagnostic Test（RDT）：HRP-2抗原（P. falciparum）；快速但不能定量
- PCR：最敏感，低密度infection首選
- CBC：platelet低下、hemolytic anemia、WBC正常/低
治療（2022 CDC Yellow Book；WHO Guidelines for Malaria，持續更新；主要更新 Nov 2024 與 2025）
非複雜性瘧疾（Uncomplicated）：
| 菌種 | 治療 |
|---|---|
| P. falciparum（CQ-sensitive地區） | Chloroquine 1g loading → 500mg 6h, 24h, 48h後 |
| P. falciparum（CQ-resistant，大多數） | Artemether-Lumefantrine（Coartem）× 3天（首選）或 Atovaquone-Proguanil（Malarone） |
| P. vivax/ovale（CQ-sensitive） | Chloroquine + Primaquine 15mg QD × 14天（Radical cure，殺Hypnozoites） |
| P. vivax（CQ-resistant，巴布亞新幾內亞） | Artemether-Lumefantrine + Primaquine |
Primaquine前必須排除G6PD缺乏（溶血風險）
Tafenoquine（Krintaflam）：2018 FDA，單次劑量取代14天Primaquine（G6PD須正常）
新興 Artemisinin partial resistance（ART-R）於非洲：已驗證的 K13 突變（如 R561H、A675V、C469Y） 現已出現在東非（2023–2025 監測資料）。WHO/MPAG 正在討論 triple ACTs 作為因應策略。需持續關注區域抗藥性。
Severe malaria（P. falciparum）：
- 首選：IV Artesunate（不論地區）（2020 CDC更新，取代IV Quinine）
- Artesunate 2.4mg/kg IV於0, 12, 24h，之後每24h
- 美國若Artesunate未到 → Quinine + Doxycycline（橋接）
預防
| 藥物 | 用法 | 適用 |
|---|---|---|
| Atovaquone-Proguanil（Malarone） | 每日，出發前1天，返後7天 | 抗藥性地區首選 |
| Doxycycline | 每日，出發前1-2天，返後4週 | 廉價，廣效 |
| Mefloquine | 每週，出發前2-3週，返後4週 | CNS副作用（焦慮、惡夢、精神症狀） |
| Chloroquine | 每週（CQ-sensitive地區） | 中美洲、加勒比海 |
二、登革熱（Dengue）
- 病原體：Dengue virus（DENV 1-4型），Flavivirus
- 傳播：Aedes aegypti蚊子（白天咬人）
- 地理：熱帶/亞熱帶，台灣本土infection
三期臨床病程：
| 期別 | 時間 | 特徵 |
|---|---|---|
| Febrile phase | 第1-3天 | 突然高燒（saddle-back pattern）、頭痛、retro-orbital pain、全身 musculoskeletal 疼痛（Breakbone fever） |
| Critical phase | 第4-6天（退燒後） | plasma leakage → ascites、pleural effusion、hypotension；platelet↓↓ |
| Recovery phase | 第7-10天 | plasma 回流、bradycardia、rash（Convalescent rash） |
Severe Dengue（Warning signs）：
- 腹部疼痛、持續vomiting、臨床 effusion
- mucosal hemorrhage、restlessness/lethargy、hepatomegaly >2cm
- platelet<100K + Hematocrit上升≥20%（plasma滲漏）
診斷：
- 第1-5天：NS1抗原（+）、PCR
- 第5天後：IgM antibody（+）
- CBC：WBC低下、platelet低下、Hematocrit上升
治療：支持療法，謹慎輸液管理
- 退燒：Paracetamol（禁NSAID/Aspirin，hemorrhage風險）
- 輸液：等張液（Crystalloid），不可大量 → 加重plasma滲漏後期的超負荷
- platelet輸注：只有active hemorrhage（不需預防性輸注）
vaccine（Dengue Vaccine）：
- Qdenga（TAK-003）：WHO SAGE 於 2023 年建議用於高傳播地區、6–16 歲兒童。與舊款 Dengvaxia（CYD-TDV）不同，TAK-003 接種前不需先確認既往 dengue serum陽性。
- 與台灣本土infection情境相關（台灣有本土 dengue 流行）。
三、立克次體病（Rickettsial Diseases）
| 疾病 | 病原體 | 傳播 | 表現 |
|---|---|---|---|
| Rocky Mountain Spotted Fever（RMSF） | R. rickettsii | Dermacentor蜱 | 高燒、頭痛、rash（從手掌腳底往中心蔓延）、platelet低下 |
| Scrub typhus（恙蟲病） | Orientia tsutsugamushi | 恙蟎（台灣重要！） | 焦痂（Eschar）+ fever + rash；splenomegaly |
| Murine typhus | R. typhi | 鼠蚤 | 輕度，城市貧困地區 |
| Q fever | Coxiella burnetii | 空氣/動物（牛、羊、貓） | acute：pneumonia/Hepatitis；chronic：endocarditis |
| Ehrlichiosis/Anaplasmosis | Ehrlichia/Anaplasma | 蜱 | fever、頭痛、WBC↓、platelet↓、liver function↑；無rash |
治療：
- 所有立克次體病首選：Doxycycline 100mg BID × 7-14天（包括孕婦在嚴重infection時）
- RMSF：Doxycycline越快開始越好（不等確診）；延誤治療→mortality高
四、其他重要熱帶infection
傷寒（Typhoid Fever）— Salmonella typhi/paratyphi
臨床特徵（Step-wise fever）：
- 第1週：逐漸升高體溫，相對性心跳緩慢（Relative bradycardia）
- 第2-3週：Faget’s sign，玫瑰疹（Rose spots，胸腹部），splenomegaly
- 第4週：intestinal perforation、hemorrhage（最嚴重）
診斷：blood culture（第1週最高）、bone marrow culture（最敏感） 治療：
- Azithromycin 1g PO D1，500mg QD × 5-7天（門診輕度，FQ抗藥性↑）
- Ceftriaxone 1-2g IV QD × 10-14天（住院/重度）
- FQ：僅在確認敏感時使用（亞洲抗藥率高）
類鼻疽（Melioidosis）— Burkholderia pseudomallei
- 病原體：Burkholderia pseudomallei（環境腐生菌，土壤/地表水）；東南亞、北澳、台灣南部雨季/颱風後高發。
- 傳播/暴露：颱風淹水後清理家園、skin 傷口接觸污泥/污水、吸入；最重要宿主危險因子為 diabetes（DM）（其次 chronic kidney disease、alcoholism、thalassemia、corticosteroid use）。
- 臨床：可從局部 skin abscess 到 pneumonia、sepsis、多發 abscess（lung、liver、spleen、prostate），可潛伏後再發。
- 診斷：culture（血液/膿/痰）為主；本菌對多種一線antibiotic天生抗藥。
- 治療＝兩階段（療程不足易復發）：
- 密集期（intensive）：ceftazidime 或 meropenem IV ≥ 2 週（重症或 CNS/organ abscess 延長）。
- 根除期（eradication）：TMP-SMX PO ≥ 3 個月（口服）。
鉤端螺旋體病（Leptospirosis）
- 病原體：Leptospira interrogans
- 傳播：動物（鼠）尿液→skin/黏膜（泳水、洪水、颱風後淹水清理、農牧）
- Weil’s disease（重症）：jaundice + AKI + hemorrhage（platelet低）；可有結膜充血（conjunctival suffusion）
- 診斷：serology（MAT）為主（非以一般細菌culture確診；culture慢且困難）、PCR
- 治療：輕度=Doxycycline 100mg BID × 7天；重度=IV Penicillin G 或 Ceftriaxone（azithromycin 為替代，非重症首選）
阿米巴病（Amebiasis）
- 病原體：Entamoeba histolytica
- 腸阿米巴（Amebic Dysentery）：血便、Flask-shaped ulcer（colon）
- liver abscess（Amebic Liver Abscess）：右上腹痛、fever
- 診斷：糞便O&P、serology（liver abscess）、PCR
- 治療：Metronidazole 750mg TID × 10天 + Paromomycin 500mg TID × 7天（腸腔治療）
旋毛蟲病（Trichinellosis）
- 食用生豬肉/野豬肉
- 眼眶周 edema（Periorbital edema）、myalgia、eosinophilia
- 治療：Albendazole + Prednisone（嚴重時）
Visceral Leishmaniasis（黑熱病）
- 病原體：Leishmania donovani（白蛉傳播）
- 表現：chronic fever、splenomegaly（massive）、體重減輕、eosinopenia（特殊）、Pancytopenia
- 診斷：bone marrow biopsy（Leishman-Donovan bodies）
- 治療：Liposomal Amphotericin B（首選）; Miltefosine（口服，孕婦禁忌）
五、Travel Medicine（旅遊醫學重點）
回國旅客fever評估
必須先排除的3大急症：
- 瘧疾：熱帶地區回國內72h，必做 blood smear
- 傷寒：亞洲/非洲旅遊
- 登革熱/Zika/Chikungunya：熱帶亞熱帶
Traveler’s Diarrhea：
- 最常見旅遊infection
- 主要病原：ETEC（E. coli）
- 治療：補充水分；antibiotic（中重度）：Rifaximin（非侵入性）或 Azithromycin（亞洲，FQ抗藥性高）
旅遊前vaccine
| vaccine | 適應症 |
|---|---|
| 黃熱病（Yellow Fever） | 非洲、中南美洲部分地區（必要） |
| Typhoid vaccine | 亞洲/南亞/非洲 |
| meningitis vaccine（MenACWY） | 朝聖（Hajj）、前往Belt地區 |
| JE vaccine | 亞洲農村地區長期旅遊 |
| Rabies PrEP | 偏遠地區 |
六、Clinical Pearls
🎯 內專考點（114年）
- 類鼻疽（melioidosis, B. pseudomallei）：颱風後清理家園、腳部傷口 → abscess＋pneumonia要想到。治療＝密集期 ceftazidime/meropenem IV ≥ 2 週 ＋ 根除期 TMP-SMX PO ≥ 3 個月；最大宿主危險因子＝diabetes；療程不足易復發。 ﹝考 114-083﹞
- 鉤端螺旋體病（leptospirosis）：颱風淹水清理後 fever＋頭痛＋myalgia＋conjunctival suffusion＋jaundice＋AKI（Weil’s disease）。診斷主要靠 serology（MAT），非一般細菌culture；首選治療輕症 doxycycline/penicillin、重症 IV penicillin 或 ceftriaxone（非 azithromycin）。 ﹝考 114-084﹞
🎯 內專考點（110年）
- 鉤端螺旋體病（leptospirosis）暴露危險因子（病史線索）：經接觸受動物（尤其鼠類）尿液污染之水/土壤infection → 高風險情境包含洪水氾濫後、溪流河川戲水活動、農田/獸醫/畜牧工作；考題另將廚師納入（風險來自處理受鼠尿污染之食材/環境，屬較具爭議選項）。「三溫暖泡足部溫泉」非典型來源（熱水非傳播途徑）。問診時務必把上述水土暴露史視為sepsis病原的重要線索。 ﹝考 110-086﹞
🎯 內專考點（111年）
- sepsis致病原 ↔ antibiotic配對（辨正確組合）：N. meningitidis → ceftriaxone（正確）；Group A Streptococcus → penicillin（正確）；Rickettsia → doxycycline，不是 clindamycin；Enterococcus → ampicillin／vancomycin，cephalosporin（ceftazidime）對 Enterococcus 天生無效。故正確配對＝ ceftriaxone–meningococcus ＋ penicillin–GAS。 ﹝考 111-091﹞
🎯 內專考點（113年）
- 登革熱（dengue）處置：境外移入（如東南亞返國）fever＋rash＋petechiae＋tourniquet test 陽性、WBC與platelet下降、NS1 抗原陽性 → 高度懷疑登革熱。處置＝支持性治療（補液監測）＋通報疾管署＋防蚊。禁用 aspirin/NSAID（增 hemorrhage/gastropathy，改用 acetaminophen）；platelet輸注依「是否顯著hemorrhage」而非單一數值（無顯著hemorrhage、僅疑似 petechiae 不預防性輸注）。infection一型僅對該型終生免疫，異型再infection有 ADE 重症風險。 ﹝考 113-082﹞
🎯 內專考點（112年）
- 動物咬傷 ↔ 致病原配對（常考陷阱）：猴咬 → B virus（herpes B / herpesvirus simiae），不是 Streptobacillus moniliformis（後者是「鼠咬熱 rat-bite fever」病原）。其餘正確配對：犬咬 — Pasteurella multocida（及 anaerobes）；人咬 — viridans streptococci（及 Eikenella corrodens）；蛇咬 — 口腔常在菌含 Pseudomonas、Aeromonas、anaerobes；鼠 — Leptospira。 ﹝考 112-093﹞
- 猴咬處置：需警覺 B virus → encephalitis 致死率高，儘早給 valacyclovir/acyclovir 預防；犬貓咬 → amoxicillin/clavulanate（涵蓋 Pasteurella ＋ anaerobes）。 ﹝考 112-093﹞
嚴重瘧疾首選IV Artesunate（2020 CDC，取代IV Quinine）
Primaquine前必須G6PDscreening（G6PD缺乏→溶血危機）
登革熱critical phase（退燒後）：反而最危險！plasma滲漏、hemorrhage、Shock
恙蟲病（Scrub typhus）：找焦痂（Eschar）是診斷關鍵，台灣重要infection
RMSF：rash從手掌腳底向心性擴散；Doxycycline是唯一有效藥，不要等確診
回國旅客 fever：前3項排除：瘧疾（blood smear 必做）、傷寒、Dengue
Weil's disease（重症鉤端螺旋體）：jaundice + AKI + hemorrhage三聯症，IV Penicillin G
Visceral Leishmaniasis：eosinopenia（不同一般 infection）+ massive splenomegaly → 診斷線索
六-A、Lyme Disease（萊姆病）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病原體：Borrelia burgdorferi（蜱傳播，Ixodes蜱）
臨床分期：
| 期別 | 時間 | 表現 |
|---|---|---|
| 早期局限性（Early Localized） | infection後3–30天 | Erythema migrans（牛眼狀rash，>5cm）；fever、疲勞、joint痛 |
| 早期擴散性（Early Disseminated） | 數週–數月 | 多發性EM、Bell’s palsy（facial nerve palsy）、heart block（AV block）、meningitis |
| 晚期（Late Disseminated） | 數月–數年 | Lyme arthritis（large joint，尤其 knee）；Post-Lyme syndrome |
診斷：
- 兩步驟 serology：ELISA（初篩）→ Western blot（確認）
- 發疹期：臨床診斷（EMrash即可）
治療：
- 早期 Lyme（局限性）：Doxycycline 100mg BID × 14–21天（首選）；替代：Amoxicillin 500mg TID × 14–21天
- Lyme meningitis/neurologic Lyme：Ceftriaxone 2g IV QD × 14–28天
- Lyme arthritis：Doxycycline 100mg BID × 28天（口服可能失敗者改IV Ceftriaxone）
- Lyme carditis（3rd-degree AV block）：住院 + IV Ceftriaxone
注意：Doxycycline亦可覆蓋Ehrlichiosis/Anaplasmosis（合併蜱infection時一藥多用）
六-B、Ehrlichiosis 和 Anaplasmosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病原體：Ehrlichia chaffeensis（Ehrlichiosis）、Anaplasma phagocytophilum（Anaplasmosis）
傳播：蜱叮咬（Amblyomma、Ixodes）；春夏季好發
臨床特徵（「無rash」的蜱傳疾病）：
- fever、頭痛、myalgia
- WBC↓、platelet↓、liver function↑（特徵性）
- 通常無rash（與RMSF相反，是重要鑑別點）
- 嚴重時：ARDS、meningitis、renal failure
診斷：serology（acute/恢復期），PCR（acute期），blood smear（Morulae in WBC）
治療：Doxycycline 100mg BID × 7–14天（所有病例，勿等待確診）
六-C、回國旅客fever（Fever in a Returned Traveler）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
依旅遊地區的常見病原（PM）：
| 地區/暴露 | 常見病原（依頻率排列） |
|---|---|
| 撒哈拉沙漠以南非洲 | malaria >> dengue 及其他 arbovirus、rickettsial disease、enteric fever |
| 南亞/東南亞 | dengue > malaria、enteric fever（S. typhi/paratyphi）、Chikungunya、rickettsial disease |
| 中南美洲 | dengue、enteric fever、malaria |
| 加勒比海/墨西哥 | dengue >> Chikungunya 及其他 arbovirus > enteric fever、malaria |
| 中東 | MERS、Brucellosis |
| 淡水游泳 | Schistosomiasis、Leptospirosis |
| 未淨化飲水 | enteric disease（ETEC >> S. typhi、Campylobacter、hepatitis E > cholera） |
初步評估（PM建議）：
- CBC + diff、BMP、LFTs、blood culture、urinalysis
- 來自瘧疾流行區旅客：視為緊急情況 → 住院 + 經驗性治療（一次陰性 blood smear 不能排除）
- 選擇性檢查：便O&P、CXR、blood smear（filaria/Babesia/Borrelia）、serology、STI/HIV、TST或IGRA
「3大急症」鑑別（PM強調）：
- 瘧疾：回熱帶地區後72h內，必做 blood smear
- 傷寒/enteric fever：亞洲/非洲旅遊
- 登革熱：熱帶/亞熱帶，NS1抗原（第1–5天）
回國旅客rash的蜱傳infection暴露評估：
| 暴露 | 可能infection |
|---|---|
| 蜱叮咬 | Lyme（Borrelia）、RMSF（Rickettsia）、Ehrlichia、Anaplasma |
| 恙蟎叮咬 | 恙蟲病（Orientia tsutsugamushi；台灣重要） |
| 蟎叮咬 | Rickettsialpox |
🔗 相關筆記
- Leptospirosis（鉤端螺旋體病） — 颱風淹水後fever、Weil’s disease、MAT/PCR 診斷
- Scrub Typhus（恙蟲病） — 恙蟎叮咬、eschar 焦痂、台灣本土法定傳染病
- Hantavirus — 鼠類排泄物吸入、HFRS / HPS、台灣法定傳染病
七、References
- 2022 CDC Yellow Book（Health Information for International Travel）
- WHO Guidelines for Malaria（continuously updated；major updates Nov 2024 & 2025）
- WHO Priority Neglected Tropical Diseases
- Checkley AM, et al. “A review of the pathogenesis, treatment and prevention of scrub typhus.” J Infect 2012
- Brady OJ, et al. “Refining the global spatial limits of dengue virus transmission.” PLoS NTD 2012
- Bern C. “Visceral Leishmaniasis.” NEJM 2015;373(10):951-959
- 2023 IDSA Practice Guidelines for Travelers — Clin Infect Dis 2023