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title: "Tropical Infections"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [tropical-infections]
updated: "2026"
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# Tropical Infections Overview

**分類：** Infectious Disease (INF)
**最後更新：** 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
**關鍵指引：** WHO NTD Guidelines; 2022 CDC Yellow Book; 2023 IDSA Travel Medicine

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## 一、瘧疾（Malaria）

### 致病菌

| 種類 | 特點 |
|------|------|
| **P. falciparum** | 最危險，可致Severe malaria；不形成Hypnozoites |
| **P. vivax** | 最廣泛分布；Hypnozoites（Radical cure需Primaquine）|
| **P. ovale** | 類似P. vivax；西非，較少見 |
| **P. malariae** | 最長潛伏期（可達數年）；[[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease]] |
| **P. knowlesi** | 猴瘧（East Asia, 台灣周邊）；高密度感染快速進展 |

### 臨床表現

**典型三聯症**：Paroxysm（陣發性發燒）= Cold stage → Hot stage → Sweating stage
- P. vivax/ovale：每48h一次（Tertian）
- P. malariae：每72h一次（Quartan）
- P. falciparum：不規則（感染RBC量高）

**Severe malaria（P. falciparum）**：
- 腦部瘧疾（Cerebral malaria）：意識改變、癲癇
- 嚴重貧血（Hb<5 g/dL）
- Respiratory distress、ARDS
- 低血糖（Quinine引起Hyperinsulinemia）
- Hemoglobinuria（Blackwater fever）
- [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]
- >5%感染紅血球（High parasitemia）

### 診斷

- **Blood smear（厚薄片）**：Gold standard，每12-24h重複（敏感性可達100%）
- **Rapid Diagnostic Test（RDT）**：HRP-2抗原（P. falciparum）；快速但不能定量
- **PCR**：最敏感，低密度感染首選
- 全血球計數：血小板低下、溶血性貧血、WBC正常/低

### 治療（2022 CDC Yellow Book；WHO Guidelines for Malaria，持續更新；主要更新 Nov 2024 與 2025）

**非複雜性瘧疾（Uncomplicated）**：

| 菌種 | 治療 |
|------|------|
| **P. falciparum（CQ-sensitive地區）** | Chloroquine 1g loading → 500mg 6h, 24h, 48h後 |
| **P. falciparum（CQ-resistant，大多數）** | **Artemether-Lumefantrine（Coartem）× 3天**（首選）或 Atovaquone-Proguanil（Malarone）|
| **P. vivax/ovale（CQ-sensitive）** | Chloroquine + **Primaquine 15mg QD × 14天**（Radical cure，殺Hypnozoites）|
| P. vivax（CQ-resistant，巴布亞新幾內亞）| Artemether-Lumefantrine + Primaquine |

> [!warning] **Primaquine前必須排除G6PD缺乏**（溶血風險）

> [!warning] **Tafenoquine（Krintaflam）**：2018 FDA，單次劑量取代14天Primaquine（G6PD須正常）

> [!warning] **新興 Artemisinin partial resistance（ART-R）於非洲**：已驗證的 **K13 突變（如 R561H、A675V、C469Y）** 現已出現在**東非**（2023–2025 監測資料）。WHO/MPAG 正在討論 **triple ACTs** 作為因應策略。需持續關注區域抗藥性。

**Severe malaria（P. falciparum）**：
- **首選：IV Artesunate（不論地區）**（2020 CDC更新，取代IV Quinine）
- Artesunate 2.4mg/kg IV於0, 12, 24h，之後每24h
- 美國若Artesunate未到 → Quinine + Doxycycline（橋接）

### 預防

| 藥物 | 用法 | 適用 |
|------|------|------|
| **Atovaquone-Proguanil（Malarone）** | 每日，出發前1天，返後7天 | 抗藥性地區首選 |
| Doxycycline | 每日，出發前1-2天，返後4週 | 廉價，廣效 |
| Mefloquine | 每週，出發前2-3週，返後4週 | CNS副作用（焦慮、惡夢、精神症狀）|
| Chloroquine | 每週（CQ-sensitive地區）| 中美洲、加勒比海 |

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## 二、登革熱（Dengue）

- **病原體**：Dengue virus（DENV 1-4型），Flavivirus
- **傳播**：Aedes aegypti蚊子（白天咬人）
- **地理**：熱帶/亞熱帶，台灣本土感染

**三期臨床病程**：

| 期別 | 時間 | 特徵 |
|------|------|------|
| **Febrile phase** | 第1-3天 | 突然高燒（saddle-back pattern）、頭痛、眼眶後痛、全身肌肉骨骼疼痛（Breakbone fever）|
| **Critical phase** | 第4-6天（退燒後）| 血漿滲漏（Plasma leakage）→ 腹水、胸水、低血壓；血小板↓↓ |
| **Recovery phase** | 第7-10天 | 血漿回流、心動過緩、皮疹（Convalescent rash）|

**Severe Dengue（Warning signs）**：
- 腹部疼痛、持續嘔吐、臨床積液
- 粘膜出血、躁動/嗜睡、肝臟腫大>2cm
- 血小板<100K + Hematocrit上升≥20%（血漿滲漏）

**診斷**：
- 第1-5天：NS1抗原（+）、PCR
- 第5天後：IgM抗體（+）
- CBC：白血球低下、血小板低下、Hematocrit上升

**治療**：支持療法，謹慎輸液管理
- 退燒：**Paracetamol**（禁NSAID/Aspirin，出血風險）
- 輸液：等張液（Crystalloid），不可大量 → 加重血漿滲漏後期的超負荷
- 血小板輸注：只有活動性出血（不需預防性輸注）

**疫苗（Dengue Vaccine）**：
- **Qdenga（TAK-003）**：WHO SAGE 於 **2023 年建議**用於**高傳播地區、6–16 歲兒童**。與舊款 Dengvaxia（CYD-TDV）不同，TAK-003 接種前**不需先確認既往 dengue 血清陽性**。
- 與**台灣本土感染**情境相關（台灣有本土 dengue 流行）。

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## 三、立克次體病（Rickettsial Diseases）

| 疾病 | 病原體 | 傳播 | 表現 |
|------|--------|------|------|
| **Rocky Mountain Spotted Fever（RMSF）** | R. rickettsii | Dermacentor蜱 | 高燒、頭痛、皮疹（從手掌腳底往中心蔓延）、血小板低下 |
| **Scrub typhus（恙蟲病）** | Orientia tsutsugamushi | 恙蟎（台灣重要！）| 焦痂（Eschar）+ 發燒 + 皮疹；脾大 |
| **Murine typhus** | R. typhi | 鼠蚤 | 輕度，城市貧困地區 |
| **Q fever** | Coxiella burnetii | 空氣/動物（牛、羊、貓）| 急性：肺炎/[[Gastroenterology(GI)/hepatitis/hepatitis_overview|Hepatitis]]；慢性：心內膜炎 |
| **Ehrlichiosis/Anaplasmosis** | Ehrlichia/Anaplasma | 蜱 | 發燒、頭痛、白血球↓、血小板↓、肝功能↑；無皮疹 |

**治療**：
- **所有立克次體病首選：Doxycycline 100mg BID × 7-14天**（包括孕婦在嚴重感染時）
- RMSF：Doxycycline越快開始越好（不等確診）；延誤治療→死亡率高

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## 四、其他重要熱帶感染

### 傷寒（Typhoid Fever）— Salmonella typhi/paratyphi

**臨床特徵**（Step-wise fever）：
- 第1週：逐漸升高體溫，相對性心跳緩慢（Relative bradycardia）
- 第2-3週：Faget's sign，玫瑰疹（Rose spots，胸腹部），脾腫大
- 第4週：腸道穿孔、出血（最嚴重）

**診斷**：血培養（第1週最高）、骨髓培養（最敏感）
**治療**：
- **Azithromycin 1g PO D1，500mg QD × 5-7天**（門診輕度，FQ抗藥性↑）
- **Ceftriaxone 1-2g IV QD × 10-14天**（住院/重度）
- FQ：僅在確認敏感時使用（亞洲抗藥率高）

### 鉤端螺旋體病（Leptospirosis）

- 病原體：Leptospira interrogans
- 傳播：動物尿液→皮膚（泳水、洪水、農田）
- **Weil's disease（重症）**：黃疸 + AKI + 出血（血小板低）
- 診斷：血清學（MAT）、PCR
- 治療：輕度=Doxycycline 100mg BID × 7天；重度=Penicillin G IV 或 Ceftriaxone

### 阿米巴病（Amebiasis）

- 病原體：Entamoeba histolytica
- **腸阿米巴（Amebic Dysentery）**：血便、Flask-shaped ulcer（結腸）
- **肝膿瘍（Amebic Liver Abscess）**：右上腹痛、發燒
- 診斷：糞便O&P、血清學（肝膿瘍）、PCR
- 治療：Metronidazole 750mg TID × 10天 + Paromomycin 500mg TID × 7天（腸腔治療）

### 旋毛蟲病（Trichinellosis）

- 食用生豬肉/野豬肉
- 眼眶周水腫（Periorbital edema）、肌肉痛、嗜酸性球增多
- 治療：Albendazole + Prednisone（嚴重時）

### Visceral Leishmaniasis（黑熱病）

- 病原體：Leishmania donovani（白蛉傳播）
- 表現：慢性發燒、脾大（巨脾）、體重減輕、嗜酸性球低（特殊）、Pancytopenia
- 診斷：骨髓切片（Leishman-Donovan bodies）
- 治療：**Liposomal Amphotericin B**（首選）; Miltefosine（口服，孕婦禁忌）

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## 五、Travel Medicine（旅遊醫學重點）

### 回國旅客發燒評估

**必須先排除的3大急症**：
1. **瘧疾**：熱帶地區回國內72h，必做血片
2. **傷寒**：亞洲/非洲旅遊
3. **登革熱/Zika/Chikungunya**：熱帶亞熱帶

**旅遊者腹瀉（Traveler's Diarrhea）**：
- 最常見旅遊感染
- 主要病原：ETEC（E. coli）
- 治療：補充水分；抗生素（中重度）：Rifaximin（非侵入性）或 Azithromycin（亞洲，FQ抗藥性高）

### 旅遊前疫苗

| 疫苗 | 適應症 |
|------|--------|
| 黃熱病（Yellow Fever）| 非洲、中南美洲部分地區（必要）|
| Typhoid vaccine | 亞洲/南亞/非洲 |
| 腦膜炎疫苗（MenACWY）| 朝聖（Hajj）、前往Belt地區 |
| JE vaccine | 亞洲農村地區長期旅遊 |
| Rabies PrEP | 偏遠地區 |

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## 六、Clinical Pearls

> [!tip] **嚴重瘧疾首選IV Artesunate**（2020 CDC，取代IV Quinine）

> [!tip] **Primaquine前必須G6PD篩查**（G6PD缺乏→溶血危機）

> [!tip] **登革熱critical phase（退燒後）**：反而最危險！血漿滲漏、出血、[[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]

> [!tip] **恙蟲病（Scrub typhus）**：找焦痂（Eschar）是診斷關鍵，台灣重要感染

> [!tip] **RMSF**：皮疹從手掌腳底向心性擴散；Doxycycline是唯一有效藥，不要等確診

> [!tip] **回國旅客發燒**：前3項排除：瘧疾（血片必做）、傷寒、Dengue

> [!tip] **Weil's disease（重症鉤端螺旋體）**：黃疸 + AKI + 出血三聯症，IV Penicillin G

> [!tip] **Visceral Leishmaniasis**：嗜酸性球低下（不同一般感染）+ 巨脾 → 診斷線索

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## 六-A、Lyme Disease（萊姆病）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**病原體**：Borrelia burgdorferi（蜱傳播，Ixodes蜱）

**臨床分期**：

| 期別 | 時間 | 表現 |
|------|------|------|
| **早期局限性（Early Localized）** | 感染後3–30天 | Erythema migrans（牛眼狀皮疹，>5cm）；發燒、疲勞、關節痛 |
| **早期擴散性（Early Disseminated）** | 數週–數月 | 多發性EM、Bell's palsy（面神經麻痺）、心臟阻滯（AV block）、腦膜炎 |
| **晚期（Late Disseminated）** | 數月–數年 | Lyme arthritis（大關節，尤其膝蓋）；Post-Lyme syndrome |

**診斷**：
- 兩步驟血清學：ELISA（初篩）→ Western blot（確認）
- 發疹期：臨床診斷（EM皮疹即可）

**治療**：
- **早期 Lyme（局限性）**：Doxycycline **100mg BID × 14–21天**（首選）；替代：Amoxicillin 500mg TID × 14–21天
- **Lyme 腦膜炎/神經萊姆**：Ceftriaxone 2g IV QD × 14–28天
- **Lyme arthritis**：Doxycycline 100mg BID × 28天（口服可能失敗者改IV Ceftriaxone）
- **Lyme 心臟炎（III度房室阻滯）**：住院 + IV Ceftriaxone

> **注意**：Doxycycline亦可覆蓋Ehrlichiosis/Anaplasmosis（合併蜱感染時一藥多用）

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## 六-B、Ehrlichiosis 和 Anaplasmosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**病原體**：Ehrlichia chaffeensis（Ehrlichiosis）、Anaplasma phagocytophilum（Anaplasmosis）

**傳播**：蜱叮咬（Amblyomma、Ixodes）；春夏季好發

**臨床特徵**（「無皮疹」的蜱傳疾病）：
- 發燒、頭痛、肌肉痛
- **白血球↓、血小板↓、肝功能↑**（特徵性）
- **通常無皮疹**（與RMSF相反，是重要鑑別點）
- 嚴重時：ARDS、腦膜炎、腎衰竭

**診斷**：血清學（急性/恢復期），PCR（急性期），血塗片（Morulae in WBC）

**治療**：**Doxycycline 100mg BID × 7–14天**（所有病例，勿等待確診）

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## 六-C、回國旅客發燒（Fever in a Returned Traveler）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**依旅遊地區的常見病原（PM）**：

| 地區/暴露 | 常見病原（依頻率排列）|
|----------|---------------------|
| **撒哈拉沙漠以南非洲** | 瘧疾 >> 登革熱及其他蟲媒病毒、立克次體病、腸道熱 |
| **南亞/東南亞** | 登革熱 > 瘧疾、腸道熱（S. typhi/paratyphi）、Chikungunya、立克次體病 |
| **中南美洲** | 登革熱、腸道熱、瘧疾 |
| **加勒比海/墨西哥** | 登革熱 >> Chikungunya及其他蟲媒 > 腸道熱、瘧疾 |
| **中東** | 中東呼吸症候群（MERS）、布氏桿菌病（Brucellosis）|
| **淡水游泳** | 血吸蟲病（Schistosomiasis）、鉤端螺旋體病（Leptospirosis）|
| **未淨化飲水** | 腸道疾病（ETEC >> S. typhi、Campylobacter、E型肝炎 > 霍亂）|

**初步評估（PM建議）**：
- CBC + diff、BMP、LFTs、血液培養、尿液分析
- **來自瘧疾流行區旅客：視為緊急情況 → 住院 + 經驗性治療**（一次陰性血片不能排除）
- 選擇性檢查：便O&P、CXR、血片（filaria/Babesia/Borrelia）、血清學、STI/HIV、TST或IGRA

**「3大急症」鑑別**（PM強調）：
1. **瘧疾**：回熱帶地區後72h內，必做血片
2. **傷寒/腸道熱**：亞洲/非洲旅遊
3. **登革熱**：熱帶/亞熱帶，NS1抗原（第1–5天）

**回國旅客皮疹的蜱傳感染暴露評估**：

| 暴露 | 可能感染 |
|------|---------|
| 蜱叮咬 | Lyme（Borrelia）、RMSF（Rickettsia）、Ehrlichia、Anaplasma |
| 恙蟎叮咬 | 恙蟲病（Orientia tsutsugamushi；台灣重要）|
| 蟎叮咬 | Rickettsialpox |

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## 七、References

1. **2022 CDC Yellow Book（Health Information for International Travel）**
2. **WHO Guidelines for Malaria**（continuously updated；major updates Nov 2024 & 2025）
3. **WHO Priority Neglected Tropical Diseases**
4. Checkley AM, et al. "A review of the pathogenesis, treatment and prevention of scrub typhus." J Infect 2012
5. Brady OJ, et al. "Refining the global spatial limits of dengue virus transmission." PLoS NTD 2012
6. Bern C. "Visceral Leishmaniasis." NEJM 2015;373(10):951-959
7. **2023 IDSA Practice Guidelines for Travelers** — Clin Infect Dis 2023