Pleural Effusion（肋膜effusion）
更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2023 BTS Pleural Disease Guideline）
一、定義
Pleural effusion：pleural space 內液體過度積聚（正常 <20 mL）
二、分類：Transudates vs Exudates
Light’s Criteria（最廣泛使用）
Exudate（至少符合一條）：
- Pleural protein / Serum protein ratio >0.5
- Pleural LDH / Serum LDH ratio >0.6
- Pleural LDH > 2/3 UNL（serum LDH 正常上限的 2/3）
Transudate（三條均不符合）
Light's criteria 的限制：
- 對 exudate 敏感性高（~98%）但特異性低
- 25-30% HF 病患（使用diuretic後）被 Light’s criteria 誤分為 exudate
- 若臨床懷疑 HF 但 Light’s criteria 呈 exudate → 計算 serum-pleural albumin gradient
- ≥1.2 g/dL → 真正 transudate（HF）
三、鑑別診斷
Transudates（蛋白質少，通液）
| 原因 | 機轉 |
|---|---|
| Heart Failure（最常見） | 靜水壓↑、PCWP↑ |
| Cirrhosis（cirrhosis） | Portal Hypertension → hepatic hydrothorax（右側多） |
| Glomerular Disease | 低蛋白 → 滲透壓↓ |
| Hypoalbuminemia | 同上 |
| PE（20%） | 機轉複雜（可以是 exudate 或 transudate） |
| Hypothyroidism | 罕見，液體稍黏稠 |
Exudates（蛋白質多，滲出液）
| 原因 | 額外特徵 |
|---|---|
| Pneumonia（pneumonia相關） | pH <7.2, glucose↓ → complicated → 引流 |
| Malignancy（malignant） | 細胞學陽性，最常見 lung、breast、lymphoma |
| TB（結核） | Lymphocyte-predominant，ADA↑（>40 U/L） |
| Pulmonary embolism（80%） | infarction性 exudate |
| Pancreatitis | Amylase↑（左側為主） |
| Rheumatoid（RA） | Glucose 極低（常 <30 mg/dL） |
| SLE（Lupus pleuritis） | ANA↑，LE cells 可見 |
| Chylothorax | TG >110 mg/dL（乳糜，外傷或lymphoma） |
| Hemothorax | Hematocrit pleural/serum ≥0.5 |
| Mesothelioma | 石棉暴露史，malignant間皮瘤 |
四、診斷評估流程
Step 1：CXR 確認
- 側位 CXR：effusion <250-300 mL 可能 CXR 看不到
- 側位（Lateral decubitus view）：75-100 mL 以上可見
- Loculated（包裹）effusion：局部固定，不隨體位移動 → ultrasound引導抽液
🎯 內專考點（114年）
- 「肺塌陷（atelectasis）」≠「大量肋膜effusion」——別反射性插管引流：CXR 上體積縮小的均質陰影（合併 fissure/橫膈/縱膈被拉向患側、肺門上移）較像葉塌陷，不是大量effusion（大量effusion應有 meniscus sign、肋膈角鈍化、且把縱膈推離患側）。看到右中葉 + 右下葉一起塌陷 → 想到 bronchus intermedius（中間支氣管）阻塞；長期吸菸者新發葉塌陷要高度懷疑 central lung cancer（也可為黏液栓/異物）。處置應安排 CT + 支氣管鏡找阻塞病灶並取樣，而非直接放 pigtail 引流。﹝考 114-027﹞
Step 2：胸部ultrasound
- 確認effusion存在和位置
- 引導 thoracentesis（安全性↑、氣胸incidence↓）
- 分辨複雜型（有間隔）vs 簡單型
Step 3：Thoracentesis（胸腔穿刺）
適應症：
- 單側effusion（排除 bilateral HF effusion → 先治療 HF）
- 診斷不明
- 大量effusion（>1.5 cm in decubitus）引起症狀
送檢項目：
| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| Protein、LDH（含同步血液） | Light’s criteria 分類 |
| Cell count & differential | Lymphocyte（TB/malignant）、Neutrophil（infection） |
| Glucose | 低 (<60 mg/dL) = infection、RA、malignant |
| pH | <7.2 = complicated parapneumonic / 結核 / malignant / 食道破裂 |
| Culture（細菌、AFB） | infection |
| Cytology（malignant？） | malignant（敏感性 60-70%） |
| Amylase | pancreatitis、食道破裂 |
| TG | >110 mg/dL = Chylothorax |
| ADA | >40 U/L 懷疑 TB（高 NPV 排除） |
| LDH | 高 LDH：高malignant或infection代謝 |
五、特定病因管理
Parapneumonic Effusion & Empyema（pneumonia旁effusion和膿胸）
分類（按 LIGHT 分型）：
- Uncomplicated（Light I-II）：Exudate，pH >7.2，glucose 正常，culture 陰性 → antibiotic治療，通常自行吸收
- Complicated（Light III-IV）：pH <7.2，glucose <60 mg/dL，culture 陽性 → 胸管引流
- Empyema（Light V）：膿性液體（pus）→ 立即胸管引流
胸管引流 + antibiotic：
- 輕中度 empyema：胸管 + antibiotic（通常 ≥4-6 週）
- 胸腔內 tPA/DNase（Intrapleural fibrinolytic therapy）：適合 loculated empyema / 引流不佳的 pleural infection（MIST2 trial 正確劑量：tPA（alteplase）10 mg + DNase 5 mg，分別灌注、每天 2 次（BD）× 3 天，共 6 doses）→ 減少 surgical referral、縮短住院；注意 tPA alone 或 DNase alone 均無效（DNase 單用反而增加手術轉介）
- 劑量去階梯（dose de-escalation）：ADAPT 系列研究探討較低 alteplase 起始劑量（如 2.5 mg）仍有效且可能減少hemorrhage風險（PMID 待查證）
- 引流不充分 → VATS 或開胸手術清創
Malignant Pleural Effusion
- 治療原發malignancy
- 症狀性：Therapeutic thoracentesis（2-3 週後復發）
- 反覆復發 → Pleurodesis（胸膜固定術）：talc 最有效（poudrage 或 slurry）
- 肺無法擴張（trapped lung / non-expandable lung）→ 不適合 pleurodesis → Indwelling pleural catheter（IPC，長期引流管）
- IPC（PleurX）：可在門診間歇性引流，生活品質佳；2023 BTS 將 IPC 列為 MPE 第一線選項之一（vs pleurodesis），尤其 trapped lung
- IPC vs talc pleurodesis：TIME2（JAMA 2012）緩解 dyspnea 相當、IPC 住院更短；AMPLE（JAMA 2017）IPC 總住院天數更少
- IPC + talc（IPC-PLUS, NEJM 2018）：經 IPC 灌注 talc 可提升 pleurodesis 率（day 35 約 43% vs 23% placebo），門診可行
- 每日引流（vs 隔天）可增加 spontaneous pleurodesis 率（AMPLE-2, Lancet Respir Med 2018）
HF-related Pleural Effusion
- 積極利尿治療（furosemide）
- 通常雙側（右側 > 左側）
- 若單側、抽液發現 exudate → 懷疑其他原因
Hepatic Hydrothorax
- cirrhosis → ascites通過橫膈裂孔進入胸腔
- 以右側為主（85%）
- 治療：TIPS、肝transplant（最終）
- 反覆 thoracentesis 為姑息性處置
Chylothorax（乳糜胸）
- TG >110 mg/dL，乳白色液體
- 原因：外傷（手術）損傷胸管、Lymphoma（非霍奇金最常見）
- 治療：低脂飲食（MCT oil）+ Octreotide；失敗 → 手術修補或 pleurodesis
🎯 內專考點（110年）
- 肺疾病三分類：bronchiectasis 與 bronchiolitis 屬「阻塞」、不是「限制」：肺疾病分為阻塞性（obstructive，FEV₁/FVC↓）、限制性（restrictive，TLC↓）、肺vascular。限制型四來源：①肺實質（ILD/sarcoidosis/IPF）②肋膜（chronic肋膜積水、fibrosis、增厚）③胸廓（脊柱側彎、僵直性脊椎炎）④neuromuscular（MG、ALS、橫膈麻痺）。支氣管擴張（bronchiectasis）與小支氣管炎（bronchiolitis）為阻塞性氣道疾病（氣流受阻、FEV₁/FVC↓），故屬「不屬於限制性」者。DLCO 區分限制型病因：肺實質病 DLCO↓、其餘多正常；肺容積與氣流正常但 DLCO 孤立下降 → 肺vessel病（PAH/CTEPH）。﹝考 110-020﹞
- 結核性肋膜炎合併結核性心包炎：先抗結核，不可逕行心包切除術：肺癌病人肋膜積水為滲出液、lymphocyte為主、細胞學無癌細胞、culture出結核菌 = TB pleuritis；同時有心包積水＋心包增厚，在此脈絡應先歸因於同一個 TB pericarditis 並以抗結核（±corticosteroid）試療觀察，逕自斷言「非結核」並施行心包切除術屬過度的侵入處置（最不適當）。要點：① TB pericarditis 合併 prednisolone 可減少心包effusion與縮窄風險（尤 HIV 陰性者，IMPI），縮窄性才考慮心包切除；② INH 併 pyridoxine（vit B6）25–50 mg/day 防peripheral nerve病變；③ 隔離與否看痰（肺/喉結核、痰抹片陽性才具呼吸道傳染性）——單純肋膜/心包/lymph node結核傳染力低，痰抹片陰性不須呼吸道隔離。﹝考 110-026﹞
🎯 內專考點（113年）
- 氣胸(pneumothorax)分型與治療：①原發型自發性氣胸(PSP)——好發高瘦年輕男性，吸菸是最強危險因子(與胸膜下 bleb/bulla 相關)；症狀輕/量小可觀察+氧氣，較大或有症狀可 simple aspiration 或小口徑胸管(BTS/ERS 接受 aspiration 為起始治療)。②次發型(SSP)——發生於已有肺病(COPD、ILD)者，儲備差、後果嚴重，幾乎都需胸管引流並住院(不可只觀察)；復發/漏氣不止考慮 VATS，不適合手術者行 pleurodesis。③張力性氣胸——常見於使用呼吸器或 CPR 急救後，血行動力學崩潰/氣管偏移/頸靜脈怒張 → 不等影像，立即針刺減壓後置胸管。﹝考 113-025﹞
- malignant肋膜effusion = M1a = Stage IV，不開刀：肋膜effusion細胞學為腺癌、TTF-1(+) → 肺腺癌併malignant肋膜effusion(M1a/第四期)，屬非手術可治癒範疇，治療以systemic(標靶/免疫±chemotherapy) 為主，「身體許可就手術切除」是錯誤處置。分期須做胸腹 CT + brain MRI(優於 CT)；晚期 NSCLC 必驗分子標記(EGFR/ALK/ROS1/BRAF/KRAS G12C/MET/RET/NTRK 及 PD-L1)，有驅動基因 → 對應標靶。Cell block(細胞蠟塊)可做 IHC 與基因檢測，惟材料少、sensitivity略低於組織biopsy。﹝考 113-028﹞
- 乾酪性(caseating)肉芽腫 → 結核性肋膜炎：lymphocyte為主滲出液 + 肋膜腔鏡見米粒狀(白色)肋膜結節 + 病理為伴巨細胞與乾酪性變化的肉芽腫 = TB pleurisy(台灣為結核中度負擔地區，lymphocyte為主滲出液須優先想到 TB)。對比 sarcoidosis 為非乾酪性(non-caseating)肉芽腫。TB pleurisy 診斷率最高靠肋膜biopsy(ADA 升高、acid-fast 塗片常陰性、culture陽性率低)；治療標準抗結核 HRZE 2 個月 → HR 4 個月。﹝考 113-033﹞
🎯 內專考點（112年）
- 乳糜胸（chylothorax）難治時「不可長期持續胸管引流」：長期引流會大量流失脂肪、蛋白、脂溶性維生素與lymphocyte → 營養不良與免疫缺損。階梯式治療：禁食 + TPN 或低脂/中鏈脂肪（MCT）飲食 + 胸管引流 ± octreotide/somatostatin；保守失敗（引流量大、持續 >1–2 週）→ thoracic duct ligation 或經皮lymphaticembolism、肋膜固定、胸腹分流，而非無限期引流。診斷靠effusion TG >110 mg/dL（最常見原因為手術/外傷，非外傷以lymphoma最常見）。﹝考 112-026﹞
- 疑似自發性氣胸（瘦高年輕、胸悶、生命徵象穩定）門診優先檢查 = pulse oximetry：先以最快、非侵入的床邊血氧監測做分流評估有無低血氧、是否需立即介入，再決定後續；不需一開始就 CT、核醫掃描或往肺embolism方向過度檢查（D-dimer/perfusion scan 方向錯誤）。﹝考 112-029﹞
- 呼吸器使用中突發去飽和 + hypotension + 單側呼吸音減低 → 先排除張力性氣胸（DOPE）：處置為提高 FiO₂ 至 100% + 脫離呼吸器改 Ambu 手動通氣 + 立即床邊肺/心ultrasound + 安排 CXR；增加 PEEP 是禁忌（會加大漏氣、壓迫縱膈、↓回心血量、惡化hypotension）。鑑別用 DOPE：Displacement（管移位）、Obstruction（痰栓/扭折）、Pneumothorax（尤其張力性）、Equipment failure。臨床高度懷疑張力性氣胸合併shock時，先針刺減壓再等影像。﹝考 112-034﹞
🎯 內專考點（111年）
- 滲出 vs 漏出的「機轉導向」病因鑑別：漏出液源於靜水壓↑或膠體滲透壓↓ → 腹膜dialysis（dialysis液經橫膈缺損滲入，蛋白低）、SVC 阻塞（靜脈回流受阻） 屬漏出液；滲出液源於通透性↑或淋巴回流受阻 → 石綿暴露（benign石綿肋膜effusion，常帶血/嗜酸性球）、Meigs’ syndrome（benign卵巢瘤+ascites+胸水，多為滲出液、切瘤後緩解）、放射治療（放射性肋膜炎） 屬滲出液。以 Light’s criteria 區分。﹝考 111-026﹞
- malignant肋膜間皮瘤（MPM）：sarcoidoid 型「細胞學常無法診斷」：①石綿暴露潛伏期可長達 20–50 年（約 80% 可溯及石綿）；②最常見組織型 epithelioid（預後最佳） > biphasic > sarcomatoid（最差）；③sarcomatoid 幾乎不脫落細胞至effusion，肋膜液細胞學常陰性 → 須胸腔鏡（VATS）或影像導引組織biopsy + 免疫組化（間皮標記 calretinin/WT1/CK5-6/D2-40 陽性）；④effusion控制可用導管引流 + talc pleurodesis 或 IPC；⑤放療僅用於症狀緩解，無法改善整體存活。﹝考 111-027﹞
- pneumonia旁effusion「需引流」的條件不含『WBC >1000/μL』：複雜性effusion/膿胸的引流指徵 = 膿液、Gram stain/culture陽性、pH <7.2、glucose 明顯偏低（<40–60 mg/dL）、惡臭（厭氧菌）、有分隔/包覆。effusionWBC計數specificity低（單純性effusion也常 >1000/μL），單憑此值不構成胸管指徵。﹝考 111-036﹞
六、Clinical Pearls
- Light’s criteria：對 exudate 敏感性高，不要因 Light 正確就停止思考
- HF 使用diuretic後：Light’s criteria 可能誤判 → 計算 serum-pleural albumin gradient（≥1.2 = transudate）
- pH <7.2：Complicated parapneumonic → 胸管引流，不等 culture 結果
- ADA >40 U/L：高度懷疑 TB effusion（NPV 非常高，低於此值可排除 TB 相關effusion）
- Glucose 極低（<30 mg/dL）+ exudate：Rheumatoid pleuritis 特徵（最低 glucose）
- Chylothorax = TG >110 mg/dL：乳白色 + TG 升高 = 胸管（thoracic duct）受損
- IPC（indwelling pleural catheter）：Malignant effusion + trapped lung 的首選（vs pleurodesis 失敗）
- Intrapleural tPA + DNase：Loculated empyema 的突破性治療（MIST2：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天）
- Pleural intervention 一律 ultrasound-guided（2023 BTS）：降低氣胸/dry tap 等併發症
References
| 來源 | 重點 | PMID |
|---|---|---|
| Roberts ME et al. Thorax 2023;78(11):1143-1156 | 2023 BTS Pleural Disease Guideline（取代 2010 版）；ultrasound-guided、IPC、pleural infection | 37553157 |
| Rahman NM et al. N Engl J Med 2011;365(6):518-526 | MIST2 trial：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天 for pleural infection | 21830966 |
| Davies HE et al. JAMA 2012;307(22):2383-2389 | TIME2：IPC vs talc pleurodesis（dyspnea 相當、IPC 住院短） | 22610520 |
| Thomas R et al. JAMA 2017;318(19):1903-1912 | AMPLE：IPC vs pleurodesis（IPC 總住院天數少） | 29164255 |
| Bhatnagar R et al. N Engl J Med 2018;378(14):1313-1322 | IPC-PLUS：經 IPC 灌注 talc 提升 pleurodesis 率 | 29617585 |
| Muruganandan S et al. Lancet Respir Med 2018;6(9):671-680 | AMPLE-2：每日引流增加 spontaneous pleurodesis | 30037711 |
| Light RW. Chest 1972（原始）/ 後續修正 | Light’s criteria（transudate/exudate） | — |
🔗 相關筆記
- Chest X-Ray — Basic Interpretation — pleural fluid 在 CXR 上約 200–300 mL 才顯影、整側 opacification ≈ 5 L；encysted fluid（“vanishing tumor”）、pleural opacities 與 pneumothorax（deep sulcus sign）判讀