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Pleural Effusion（肋膜積液）

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Pleural Effusion（肋膜積液）

更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2023 BTS Pleural Disease Guideline）

一、定義

Pleural effusion：肋膜腔內液體過度積聚（正常 <20 mL）

二、分類：Transudates vs Exudates

Light’s Criteria（最廣泛使用）

Exudate（至少符合一條）：

  1. Pleural protein / Serum protein ratio >0.5
  2. Pleural LDH / Serum LDH ratio >0.6
  3. Pleural LDH > 2/3 UNL（血清 LDH 正常上限的 2/3）

Transudate（三條均不符合）

Light's criteria 的限制：

  • 對 exudate 敏感性高（~98%）但特異性低
  • 25-30% HF 病患（使用利尿劑後）被 Light’s criteria 誤分為 exudate
  • 若臨床懷疑 HF 但 Light’s criteria 呈 exudate → 計算 serum-pleural albumin gradient
    • ≥1.2 g/dL → 真正 transudate（HF）

三、鑑別診斷

Transudates（蛋白質少，通液）

原因機轉
Heart Failure（最常見）靜水壓↑、PCWP↑
Cirrhosis（肝硬化）Portal Hypertension → hepatic hydrothorax（右側多）
Glomerular Disease低蛋白 → 滲透壓↓
Hypoalbuminemia同上
PE（20%）機轉複雜（可以是 exudate 或 transudate）
Hypothyroidism罕見，液體稍黏稠

Exudates（蛋白質多，滲出液）

原因額外特徵
Pneumonia（肺炎相關）pH <7.2, glucose↓ → complicated → 引流
Malignancy（惡性）細胞學陽性，最常見 lung、breast、lymphoma
TB（結核）Lymphocyte-predominant，ADA↑（>40 U/L）
Pulmonary embolism（80%）梗塞性 exudate
PancreatitisAmylase↑（左側為主）
Rheumatoid（RA）Glucose 極低（常 <30 mg/dL）
SLE（Lupus pleuritis）ANA↑，LE cells 可見
ChylothoraxTG >110 mg/dL（乳糜，外傷或淋巴瘤）
HemothoraxHematocrit pleural/serum ≥0.5
Mesothelioma石棉暴露史，惡性間皮瘤

四、診斷評估流程

Step 1：CXR 確認

  • 側位 CXR：積液 <250-300 mL 可能 CXR 看不到
  • 側位（Lateral decubitus view）：75-100 mL 以上可見
  • Loculated（包裹）積液：局部固定，不隨體位移動 → 超音波引導抽液

Step 2：胸部超音波

  • 確認積液存在和位置
  • 引導 thoracentesis（安全性↑、氣胸發生率↓）
  • 分辨複雜型（有間隔）vs 簡單型

Step 3：Thoracentesis（胸腔穿刺）

適應症：

  • 單側積液（排除 bilateral HF 積液 → 先治療 HF）
  • 診斷不明
  • 大量積液（>1.5 cm in decubitus）引起症狀

送檢項目：

檢查目的
Protein、LDH（含同步血液）Light’s criteria 分類
Cell count & differentialLymphocyte（TB/惡性）、Neutrophil（感染）
Glucose低 (<60 mg/dL) = 感染、RA、惡性
pH<7.2 = complicated parapneumonic / 結核 / 惡性 / 食道破裂
Culture（細菌、AFB）感染
Cytology（惡性？）惡性（敏感性 60-70%）
Amylase胰臟炎、食道破裂
TG>110 mg/dL = Chylothorax
ADA>40 U/L 懷疑 TB（高 NPV 排除）
LDH高 LDH：高惡性或感染代謝

五、特定病因管理

Parapneumonic Effusion & Empyema（肺炎旁積液和膿胸）

分類（按 LIGHT 分型）：

  1. Uncomplicated（Light I-II）：Exudate，pH >7.2，glucose 正常，culture 陰性 → 抗生素治療，通常自行吸收
  2. Complicated（Light III-IV）：pH <7.2，glucose <60 mg/dL，culture 陽性 → 胸管引流
  3. Empyema（Light V）：膿性液體（pus）→ 立即胸管引流

胸管引流 + 抗生素：

  • 輕中度 empyema：胸管 + 抗生素（通常 ≥4-6 週）
  • 胸腔內 tPA/DNase（Intrapleural fibrinolytic therapy）：適合 loculated empyema / 引流不佳的 pleural infection（MIST2 trial 正確劑量：tPA（alteplase）10 mg + DNase 5 mg，分別灌注、每天 2 次（BD）× 3 天，共 6 doses）→ 減少 surgical referral、縮短住院；注意 tPA alone 或 DNase alone 均無效（DNase 單用反而增加手術轉介）
    • 劑量去階梯（dose de-escalation）：ADAPT 系列研究探討較低 alteplase 起始劑量（如 2.5 mg）仍有效且可能減少出血風險（PMID 待查證）
  • 引流不充分 → VATS 或開胸手術清創

Malignant Pleural Effusion

  • 治療原發惡性腫瘤
  • 症狀性：Therapeutic thoracentesis（2-3 週後復發）
  • 反覆復發 → Pleurodesis（胸膜固定術）：talc 最有效（poudrage 或 slurry）
  • 肺無法擴張（trapped lung / non-expandable lung）→ 不適合 pleurodesis → Indwelling pleural catheter（IPC，長期引流管）
  • IPC（PleurX）：可在門診間歇性引流，生活品質佳；2023 BTS 將 IPC 列為 MPE 第一線選項之一（vs pleurodesis），尤其 trapped lung
    • IPC vs talc pleurodesis：TIME2（JAMA 2012）緩解 dyspnea 相當、IPC 住院更短；AMPLE（JAMA 2017）IPC 總住院天數更少
    • IPC + talc（IPC-PLUS, NEJM 2018）：經 IPC 灌注 talc 可提升 pleurodesis 率（day 35 約 43% vs 23% placebo），門診可行
    • 每日引流（vs 隔天）可增加 spontaneous pleurodesis 率（AMPLE-2, Lancet Respir Med 2018）
  • 積極利尿治療（furosemide）
  • 通常雙側（右側 > 左側）
  • 若單側、抽液發現 exudate → 懷疑其他原因

Hepatic Hydrothorax

  • 肝硬化 → 腹水通過橫膈裂孔進入胸腔
  • 以右側為主（85%）
  • 治療：TIPS、肝移植（最終）
  • 反覆 thoracentesis 為姑息性處置

Chylothorax（乳糜胸）

  • TG >110 mg/dL，乳白色液體
  • 原因：外傷（手術）損傷胸管、Lymphoma（非霍奇金最常見）
  • 治療：低脂飲食（MCT oil）+ Octreotide；失敗 → 手術修補或 pleurodesis

六、Clinical Pearls

  • Light’s criteria：對 exudate 敏感性高，不要因 Light 正確就停止思考
  • HF 使用利尿劑後：Light’s criteria 可能誤判 → 計算 serum-pleural albumin gradient（≥1.2 = transudate）
  • pH <7.2：Complicated parapneumonic → 胸管引流，不等 culture 結果
  • ADA >40 U/L：高度懷疑 TB 積液（NPV 非常高，低於此值可排除 TB 相關積液）
  • Glucose 極低（<30 mg/dL）+ exudate：Rheumatoid pleuritis 特徵（最低 glucose）
  • Chylothorax = TG >110 mg/dL：乳白色 + TG 升高 = 胸管（thoracic duct）受損
  • IPC（indwelling pleural catheter）：Malignant effusion + trapped lung 的首選（vs pleurodesis 失敗）
  • Intrapleural tPA + DNase：Loculated empyema 的突破性治療（MIST2：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天）
  • Pleural intervention 一律 ultrasound-guided（2023 BTS）：降低氣胸/dry tap 等併發症

References

來源重點PMID
Roberts ME et al. Thorax 2023;78(11):1143-11562023 BTS Pleural Disease Guideline（取代 2010 版）；ultrasound-guided、IPC、pleural infection37553157
Rahman NM et al. N Engl J Med 2011;365(6):518-526MIST2 trial：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天 for pleural infection21830966
Davies HE et al. JAMA 2012;307(22):2383-2389TIME2：IPC vs talc pleurodesis（dyspnea 相當、IPC 住院短）22610520
Thomas R et al. JAMA 2017;318(19):1903-1912AMPLE：IPC vs pleurodesis（IPC 總住院天數少）29164255
Bhatnagar R et al. N Engl J Med 2018;378(14):1313-1322IPC-PLUS：經 IPC 灌注 talc 提升 pleurodesis 率29617585
Muruganandan S et al. Lancet Respir Med 2018;6(9):671-680AMPLE-2：每日引流增加 spontaneous pleurodesis30037711
Light RW. Chest 1972（原始）/ 後續修正Light’s criteria（transudate/exudate）—

關係圖譜