---
title: "Pleural Effusion（肋膜積液）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [pleural-effusion]
updated: "2026"
---

# Pleural Effusion（肋膜積液）

**更新日期：** 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2023 BTS Pleural Disease Guideline）

---

## 一、定義

**Pleural effusion**：肋膜腔內液體過度積聚（正常 <20 mL）

---

## 二、分類：Transudates vs Exudates

### Light's Criteria（最廣泛使用）

**Exudate（至少符合一條）：**
1. Pleural protein / Serum protein ratio **>0.5**
2. Pleural LDH / Serum LDH ratio **>0.6**
3. Pleural LDH **> 2/3 UNL（血清 LDH 正常上限的 2/3）**

**Transudate（三條均不符合）**

> [!warning] **Light's criteria 的限制**：
> - 對 exudate 敏感性高（~98%）但特異性低
> - 25-30% HF 病患（使用利尿劑後）被 Light's criteria 誤分為 exudate
> - 若臨床懷疑 HF 但 Light's criteria 呈 exudate → 計算 **serum-pleural albumin gradient**
>   - ≥1.2 g/dL → 真正 transudate（HF）

---

## 三、鑑別診斷

### Transudates（蛋白質少，通液）

| 原因 | 機轉 |
|------|------|
| **[[Cardiology(CV)/heart-failure/heart-failure_overview|Heart Failure]]（最常見）** | 靜水壓↑、PCWP↑ |
| **Cirrhosis（肝硬化）** | Portal [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]] → hepatic hydrothorax（右側多）|
| [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease]] | 低蛋白 → 滲透壓↓ |
| Hypoalbuminemia | 同上 |
| [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]]（20%）| 機轉複雜（可以是 exudate 或 transudate）|
| Hypothyroidism | 罕見，液體稍黏稠 |

### Exudates（蛋白質多，滲出液）

| 原因 | 額外特徵 |
|------|---------|
| **Pneumonia（肺炎相關）** | pH <7.2, glucose↓ → complicated → 引流 |
| **Malignancy（惡性）** | 細胞學陽性，最常見 lung、breast、lymphoma |
| **TB（結核）** | Lymphocyte-predominant，ADA↑（>40 U/L）|
| Pulmonary embolism（80%）| 梗塞性 exudate |
| Pancreatitis | Amylase↑（左側為主）|
| Rheumatoid（RA）| Glucose 極低（常 <30 mg/dL）|
| [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]（Lupus pleuritis）| ANA↑，LE cells 可見 |
| Chylothorax | TG >110 mg/dL（乳糜，外傷或淋巴瘤）|
| Hemothorax | Hematocrit pleural/serum ≥0.5 |
| Mesothelioma | 石棉暴露史，惡性間皮瘤 |

---

## 四、診斷評估流程

### Step 1：CXR 確認

- 側位 CXR：積液 <250-300 mL 可能 CXR 看不到
- 側位（Lateral decubitus view）：75-100 mL 以上可見
- **Loculated（包裹）積液**：局部固定，不隨體位移動 → 超音波引導抽液

### Step 2：胸部超音波

- 確認積液存在和位置
- 引導 thoracentesis（安全性↑、氣胸發生率↓）
- 分辨複雜型（有間隔）vs 簡單型

### Step 3：Thoracentesis（胸腔穿刺）

**適應症：**
- 單側積液（排除 bilateral HF 積液 → 先治療 HF）
- 診斷不明
- 大量積液（>1.5 cm in decubitus）引起症狀

**送檢項目：**
| 檢查 | 目的 |
|------|------|
| Protein、LDH（含同步血液）| Light's criteria 分類 |
| **Cell count & differential** | Lymphocyte（TB/惡性）、Neutrophil（感染）|
| Glucose | 低 (<60 mg/dL) = 感染、RA、惡性 |
| **pH** | <7.2 = complicated parapneumonic / 結核 / 惡性 / 食道破裂 |
| Culture（細菌、AFB）| 感染 |
| **Cytology**（惡性？）| 惡性（敏感性 60-70%）|
| Amylase | 胰臟炎、食道破裂 |
| TG | >110 mg/dL = Chylothorax |
| ADA | >40 U/L 懷疑 TB（高 NPV 排除）|
| LDH | 高 LDH：高惡性或感染代謝 |

---

## 五、特定病因管理

### Parapneumonic Effusion & Empyema（肺炎旁積液和膿胸）

**分類（按 LIGHT 分型）：**
1. Uncomplicated（Light I-II）：Exudate，pH >7.2，glucose 正常，culture 陰性 → 抗生素治療，通常自行吸收
2. **Complicated（Light III-IV）**：pH <7.2，glucose <60 mg/dL，culture 陽性 → **胸管引流**
3. **Empyema（Light V）**：膿性液體（pus）→ **立即胸管引流**

**胸管引流 + 抗生素：**
- 輕中度 empyema：胸管 + 抗生素（通常 ≥4-6 週）
- **胸腔內 tPA/DNase（Intrapleural fibrinolytic therapy）**：適合 loculated empyema / 引流不佳的 pleural infection（MIST2 trial 正確劑量：**tPA（alteplase）10 mg + DNase 5 mg，分別灌注、每天 2 次（BD）× 3 天，共 6 doses**）→ 減少 surgical referral、縮短住院；注意 tPA alone 或 DNase alone 均無效（DNase 單用反而增加手術轉介）
  - 劑量去階梯（dose de-escalation）：ADAPT 系列研究探討較低 alteplase 起始劑量（如 2.5 mg）仍有效且可能減少出血風險（PMID 待查證）
- 引流不充分 → VATS 或開胸手術清創

### Malignant Pleural Effusion

- 治療原發惡性腫瘤
- 症狀性：Therapeutic thoracentesis（2-3 週後復發）
- 反覆復發 → **Pleurodesis（胸膜固定術）**：talc 最有效（poudrage 或 slurry）
- 肺無法擴張（trapped lung / non-expandable lung）→ 不適合 pleurodesis → **Indwelling pleural catheter（IPC，長期引流管）**
- **IPC（PleurX）**：可在門診間歇性引流，生活品質佳；2023 BTS 將 IPC 列為 MPE 第一線選項之一（vs pleurodesis），尤其 trapped lung
  - IPC vs talc pleurodesis：TIME2（JAMA 2012）緩解 dyspnea 相當、IPC 住院更短；AMPLE（JAMA 2017）IPC 總住院天數更少
  - **IPC + talc（IPC-PLUS, NEJM 2018）**：經 IPC 灌注 talc 可提升 pleurodesis 率（day 35 約 43% vs 23% placebo），門診可行
  - 每日引流（vs 隔天）可增加 spontaneous pleurodesis 率（AMPLE-2, Lancet Respir Med 2018）

### HF-related Pleural Effusion

- 積極利尿治療（furosemide）
- 通常雙側（右側 > 左側）
- 若單側、抽液發現 exudate → 懷疑其他原因

### Hepatic Hydrothorax

- 肝硬化 → 腹水通過橫膈裂孔進入胸腔
- 以右側為主（85%）
- 治療：TIPS、肝移植（最終）
- 反覆 thoracentesis 為姑息性處置

### Chylothorax（乳糜胸）

- TG >110 mg/dL，乳白色液體
- 原因：外傷（手術）損傷胸管、Lymphoma（非霍奇金最常見）
- 治療：低脂飲食（MCT oil）+ Octreotide；失敗 → 手術修補或 pleurodesis

---

## 六、Clinical Pearls

- **Light's criteria：對 exudate 敏感性高，不要因 Light 正確就停止思考**
- **HF 使用利尿劑後**：Light's criteria 可能誤判 → 計算 serum-pleural albumin gradient（≥1.2 = transudate）
- **pH <7.2**：Complicated parapneumonic → 胸管引流，不等 culture 結果
- **ADA >40 U/L**：高度懷疑 TB 積液（NPV 非常高，低於此值可排除 TB 相關積液）
- **Glucose 極低（<30 mg/dL）+ exudate**：Rheumatoid pleuritis 特徵（最低 glucose）
- **Chylothorax = TG >110 mg/dL**：乳白色 + TG 升高 = 胸管（thoracic duct）受損
- **IPC（indwelling pleural catheter）**：Malignant effusion + trapped lung 的首選（vs pleurodesis 失敗）
- **Intrapleural tPA + DNase**：Loculated empyema 的突破性治療（MIST2：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天）
- **Pleural intervention 一律 ultrasound-guided**（2023 BTS）：降低氣胸/dry tap 等併發症

---

## References

| 來源 | 重點 | PMID |
|------|------|------|
| Roberts ME et al. *Thorax* 2023;78(11):1143-1156 | **2023 BTS Pleural Disease Guideline**（取代 2010 版）；ultrasound-guided、IPC、pleural infection | 37553157 |
| Rahman NM et al. *N Engl J Med* 2011;365(6):518-526 | **MIST2 trial**：tPA 10 mg + DNase 5 mg BD × 3 天 for pleural infection | 21830966 |
| Davies HE et al. *JAMA* 2012;307(22):2383-2389 | **TIME2**：IPC vs talc pleurodesis（dyspnea 相當、IPC 住院短）| 22610520 |
| Thomas R et al. *JAMA* 2017;318(19):1903-1912 | **AMPLE**：IPC vs pleurodesis（IPC 總住院天數少）| 29164255 |
| Bhatnagar R et al. *N Engl J Med* 2018;378(14):1313-1322 | **IPC-PLUS**：經 IPC 灌注 talc 提升 pleurodesis 率 | 29617585 |
| Muruganandan S et al. *Lancet Respir Med* 2018;6(9):671-680 | **AMPLE-2**：每日引流增加 spontaneous pleurodesis | 30037711 |
| Light RW. *Chest* 1972（原始）/ 後續修正 | Light's criteria（transudate/exudate）| — |